Suplemento 1 - Colegio de Medicina Interna de México AC | CMIM

Consensogrado de hipertensión arterial pulmonar ni en losdiámetros del ventrículo derecho o izquierdo. Sinembargo, el transesofágico mostró mayor hipocinesiade ventrículo derecho (23 comparado con15; p = 0.05), trombos en el ventrículo o aurículaderecha (22 comparado con 11; p = 0.009), vena cavasuperior (9 comparado con 0; p = 0.001), tronco (6comparado con 0, p = 0.01) y ramas principales de laarteria pulmonar (11 comparado con 0; p = 0.0002),sin eventos adversos. Hay buena relación entre ladisfunción del ventrículo derecho ecocardiográficacon hallazgos electrocardiográficos de sobrecargade presión. Es el estudio de elección en sospechaclínica de tromboembolia pulmonar alta si el pacientetiene ventilación mecánica, choque de origen nopreciso o paro cardiorrespiratorio. Sus limitacionesson: se pierde la continuidad de la arteria pulmonarizquierda por efecto del bronquio principal izquierdo,se desconoce su sensibilidad y especificidaden centros no experimentados, ya que se requiereexperiencia y destreza, y no es accesible.Diagnóstico diferencialEn pacientes sin cardiopatía o neumopatía previa seencuentra directamente relacionado con el grado deobstrucción vascular, disfunción del ventrículo derechoy grado de inestabilidad. En casos de tromboemboliapulmonar submasiva o masiva y, al considerar la gravedadde los diagnósticos diferenciales, es importantehacer hincapié en que todos tienen mortalidad mayordel 50% en la primera hora, por lo que se requierenabordajes de estratificación y diagnóstico rápidos quepermitan establecer un tratamiento definitivo.Cardiopatía y neumopatía previasEn este grupo de pacientes la estratificación y el diagnósticoson un reto de la medicina contemporánea. Sedistingue por alto índice de tromboembolia pulmonar,eventos adversos secundarios, mala función respiratoriay daño miocárdico. Una obstrucción vascularmayor del 20% tendrá comportamiento muy similar alde una tromboembolia pulmonar masiva o submasiva.El problema radica en que, hasta donde se sabe, en estegrupo no se ha revalidado ninguna prueba, invasora ono invasora, de estratificación o diagnóstico. Además,este grupo no fue considerado en las guías para el tratamientoy diagnóstico de la tromboembolia pulmonarde la Sociedad Europea de Cardiología.El diagnóstico debe sospecharse en todo pacienteambulatorio u hospitalizado de alto riesgo, con o sinprofilaxis, con exacerbación súbita de la enfermedadpulmonar o cardiovascular crónica y sin claro factordesencadenante. En el grupo con daño miocárdico elecocardiograma pierde valor, a menos que se identifiqueun trombo en tránsito o adherido a estructurascardiovasculares. Los estudios diseñados para identificartrombos en la circulación pulmonar pierdensensibilidad y especificidad en casos con hipertensiónarterial pulmonar crónica. Aunque los estudios deperfusión pulmonar pueden ser útiles en cardiopatías,neumopatías crónicas obstructivas o intersticiales pierdensensibilidad y especificidad. El comportamientoclínico relacionado con la detección de trombosisvenosa profunda y marcador de trombosis positivopodría ser una estrategia interesante a estudiar. 49,50En la figura 1 se propone el algoritmo para eldiagnóstico de tromboembolia pulmonar aguda enpacientes sin neumopatía crónica.IMAGENOLOGÍA EN LA TROMBOEMBOLIAPULMONARImagenología de la tromboembolia pulmonarAntes del decenio de 1990, las rutas diagnósticas paraevaluar la posibilidad de tromboembolia pulmonarvariaban con la capacidad tecnológica de la unidadhospitalaria, y tomaban como ejes la telerradiografíade tórax, la radiografía lateral de tórax, el gammagramaventilatorio-perfusorio y la arteriografía pulmonar;cada uno tenía sus ventajas y limitaciones. 54 En la prácticaprofesional racional debe seleccionarse la técnicadiagnóstica más precisa, inocua, accesible, aceptada,menos invasora y con el mejor costo-efectividad.Durante más de 30 años, la relación de estudios radiológicosy los de medicina nuclear fue la primera líneapara la investigación de tromboembolia pulmonar. 54La arteriografía pulmonar, la prueba de referencia enel sistema de salud, se utiliza excepcionalmente si seconsidera la cantidad de posibles tromboemboliaspulmonares que existen.Radiografía de tórax. Con tromboembolia pulmonarmasiva o submasiva la radiografía normal es pocoS18 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006