Suplemento 1 - Colegio de Medicina Interna de México AC | CMIM

Consensoheparina. Las alternativas de tratamiento comprenden:warfarina de 5 mg o acenocumarina de 3 mg cada 24horas o una dosis de impregnación con 10 a 15 mg dewarfarina o 6 a 9 mg de acenocumarina en 72 horaspara obtener INR entre 2.0 y 3.0. La heparina no sesuspende hasta tener dos INR terapéuticos consecutivos.127 En pacientes con factores de riesgo transitoriosse recomienda anticoagulación durante seis meses y entromboembolia pulmonar idiopática se recomienda durante12 a 24 meses. Para reducir el riesgo hemorrágico,se sugiere reducir el INR entre 1.5 y 2.0 después de seismeses de tratamiento. Si existe neoplasia o recurrencia opermanencia de los factores de riesgo debe considerarsetratamiento antitrombótico indefinidamente.Tratamiento fibrinolítico trombolíticoLos pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa,con tromboembolia pulmonar masiva, deben recibirtratamiento fibrinolítico si no existe contraindicaciónabsoluta. En la tromboembolia pulmonar, sin deteriorohemodinámico, el tratamiento fibrinolítico no tieneutilidad hemodinámica. La trombólisis no es útil; sinembargo, en pacientes con tromboembolia pulmonarsubmasiva es controvertida, ya que no existen estudiosque demuestren reducción en la mortalidad ni diferenciacon la heparina no fraccionada. Sin embargo, existenalgunos marcadores de gravedad como la hipoxemia noresistente, signos de disfunción del ventrículo derechoy aumento del trabajo respiratorio, los cuales sugierenque acelerar la reperfusión con trombolisis podría mejorarla evolución. 49Las dosis de los principales fibrinolíticos son: a)estreptoquinasa: 1, 500,000 UI en infusión de 1 h ó 2 hy b) activador tisular del plasminógeno alteplasa: 100mg en infusión periférica continua durante 2 h o 20 mgen bolo y 80 mg en infusión durante 1 h. Las infusionesrápidas (“embolectomía farmacológica”) mejoran lahemodinámica cardiopulmonar y la remodelación delventrículo derecho, con menor índice de hemorragiaen comparación con las infusiones largas (12 a 72 h).La trombolisis de rescate es quizá una alternativa enpacientes bien seleccionados. 49Embolectomía con catéterDada la heterogeneidad de criterios de inclusión,catéteres y aditamentos utilizados, no es posible darrecomendaciones. Sin embargo, existen informes aisladosy series que muestran éxito en manos expertas.En el futuro, el desarrollo de nuevos dispositivos paratrombectomía para tromboembolia pulmonar quizácoloque al intervencionismo pulmonar percutáneo enla estrategia de reperfusión.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSATrombectomía venosaEstá indicada para remover trombos del segmentoileofemoral o venas inferiores, y con ello se previenela tromboembolia pulmonar y se reduce la gravedaddel síndrome postrombótico. Está indicada también enpacientes a los que no se les puede realizar tratamientofibrinolítico directo por catéter. Se hace con anestesiageneral y previa a la organización del trombo (antesde 72 h). El abordaje es a través de la vena femoral yhaciendo una fístula arterio-venosa para aumentarel flujo a la vena trombectomizada. La flebografíapostrombectomía es obligatoria. Deben realizarsefasciotomías en la pantorrilla en caso de flegmasia ogangrena venosa.La extracción quirúrgica de un trombo venoso debeconsiderarse en los pacientes con trombosis ileofemoralextensa, en los cuales la pérdida de la extremidad esinminente, como ocurre en la flegmasia cerulea dolens.No debe realizarse en pacientes con trombosis venosaprofunda sin afectación ileofemoral o en los que tienenriesgo quirúrgico alto; generalmente se reserva parapacientes jóvenes. La mortalidad temprana comúnmentees del 1% aplicando los criterios de selección.La eficacia acumulada se mantiene en 75% a cuatroaños; si el trombo no está adherido la eficacia llega al92%, pero si lo está disminuye al 45%. La re-trombosispuede ser del 13% de los casos y provoca recurrenciade síntomas y algunas complicaciones. Por ejemplo, latromboembolia pulmonar puede ocurrir hasta en 60%de los pacientes (con base en el resultado del gammagramaventilatorio/perfusorio). Las complicacionesmás comunes son hematomas y fugas linfáticas. El 37%de los casos con trombectomía exitosa permanece librede síntomas en comparación con 18% de los pacientesque reciben tratamiento conservador. Los pacientesasintomáticos tienen presiones venosas significativa-S32 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006