Enfermedad tromboembólica venosacuando se corrobora por flebografía o necropsia. 93 Latromboembolia pulmonar tiene frecuencia <strong>de</strong> 700,000casos por año y la mortalidad alcanza 200,000 enfermossi no se aplica tromboprofilaxis. 94,95 Los enfermosa los que se les realizan intervenciones quirúrgicasortopédicas <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra o rodilla, y sin tromboprofilaxis,tienen inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> trombosis venosa profunda <strong>de</strong>l45 al 60%. En ellos, la tromboembolia pulmonar semanifiesta <strong>de</strong>l 4 al 7% <strong>de</strong> los casos. La tromboprofilaxisextendida disminuye la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> trombosis venosaprofunda sintomática hasta en 1.3% comparadocon 3.3% <strong>de</strong> los enfermos sin tromboprofilaxis. Entre20 y 25% <strong>de</strong> los enfermos, a quienes se les realizó intervenciónquirúrgica general, tuvieron trombosis venosaprofunda. La tromboembolia pulmonar moral es <strong>de</strong>l0.1 al 0.8% y, en estos enfermos, el diagnóstico no serealiza <strong>de</strong>l 40 al 60% <strong>de</strong> los casos. De los enfermos quefallecen por tromboembolia pulmonar el diagnósticono se realiza clínicamente <strong>de</strong>l 40 al 70% <strong>de</strong> los casos.Las siguientes son recomendaciones <strong>de</strong> importanciasignificativa en la tromboprofilaxis <strong>de</strong>l pacientequirúrgico:a) Con tromboprofilaxis la ocurrencia <strong>de</strong> trombosisvenosa profunda disminuye a 4.8% comparado con12% en enfermos sin estas medidas. En la intervenciónquirúrgica electiva <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra, sin tromboprofilaxis, latrombosis venosa profunda ocurre en 51% <strong>de</strong> los casosy la tromboembolia pulmonar en 4%. En la operaciónortopédica traumática la tromboembolia pulmonarocurre en 6.9% <strong>de</strong> los enfermos. 96 La tromboemboliapulmonar recurrente ocurre hasta en 30% <strong>de</strong> loscasos. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la enfermedad tromboembólicavenosa disminuye en el paciente quirúrgico contromboprofilaxis.b) Consi<strong>de</strong>rar que todo paciente quirúrgico tieneriesgo <strong>de</strong> trombosis venosa profunda y, por lo tanto,<strong>de</strong>be evaluarse su nivel <strong>de</strong> riesgo.c) La tromboprofilaxis <strong>de</strong>be utilizarse en todo pacientequirúrgico.d) La tromboprofilaxis <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> riesgo.e) En ciertos grupos <strong>de</strong> pacientes se requiere consi<strong>de</strong>rarlas medidas mecánicas: DCM y MCG.Des<strong>de</strong> 1982 se <strong>de</strong>stacó la importancia <strong>de</strong> la tromboprofilaxisy se recomendó categorizar el riesgo <strong>de</strong>tromboembolia pulmonar en diferentes grados, como:bajo, mo<strong>de</strong>rado y alto. Un consenso internacional<strong>de</strong>stacó la importancia <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los factores<strong>de</strong> riesgo, 97 la cual fue ratificada y reforzada por elAmerican College of Chest Physicians 98 y se agregóun grado <strong>de</strong> riesgo muy alto.Recomendaciones para la tromboprofilaxis enenfermos quirúrgicosA los enfermos quirúrgicos es necesario realizarles unaevaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> enfermedad tromboembólicavenosa, que será útil para estimar el riesgo, lo cualpermite <strong>de</strong>finir la intensidad y la duración <strong>de</strong> la tromboprofilaxis(cuadro 7). Algunos factores <strong>de</strong> riesgo paratener trombosis venosa profunda compren<strong>de</strong>n: cetoacidosisdiabética, síndrome nefrótico, insuficienciacardiaca o respiratoria e infección pulmonar. Son másimportantes la neoplasia, edad avanzada, obesidad,antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> trombosis, inmovilización, embarazoy concentraciones elevadas <strong>de</strong> estrógenos. 99 También,son muy importantes el tiempo <strong>de</strong> transoperatorio yel tipo <strong>de</strong> anestesia. Es conveniente consi<strong>de</strong>rar la magnitud<strong>de</strong>l trauma quirúrgico y, por tanto, la operaciónlaparoscópica, ya que pue<strong>de</strong> disminuir el riesgo <strong>de</strong>trombosis venosa profunda. 100,101 La edad, como factor<strong>de</strong> riesgo para trombosis venosa profunda, no es perse significativa, <strong>de</strong>bido a que se ha <strong>de</strong>mostrado queen enfermos <strong>de</strong> edad avanzada el riesgo <strong>de</strong> trombosisvenosa profunda está más relacionado con la morbilidad,especialmente cardiovascular, pero también conla duración y magnitud <strong>de</strong> la intervención quirúrgicay la efectividad <strong>de</strong> la tromboprofilaxis en los primeroscuatro meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la operación. 102Movilización tempranaEs el recurso clínico más importante. No tiene ningúncosto, por lo tanto, es esencial contra la enfermedadtromboembólica venosa. Para realizarla se requiere queel cirujano aplique todos los recursos perioperatoriosnecesarios: hidratación óptima, trauma quirúrgicomínimo incluyendo el uso <strong>de</strong> procedimientos endoscópicoscuando sea viable y acortar el tiempo quirúrgicorazonablemente. Así, los enfermos a los que se lesrealizó intervención quirúrgica tendrán parcialmenteinhibidos los procesos <strong>de</strong> hipercoagulabilidad: dañoendotelial, estasis venosa y aumento en la viscosidad<strong>de</strong> la sangre.<strong>Medicina</strong> <strong>Interna</strong> <strong>de</strong> <strong>México</strong> Volumen 22, <strong>Suplemento</strong> 1, 2006S27
ConsensoCuadro 7. Clasifi cación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicosRiesgo Bajo Mo<strong>de</strong>rado Alto Muy altoTrombosis venosa profundadistal miembros pélvicos (%)Trombosis venosa profundaproximal (%)Tromboembolia pulmonarclínica (%)Tromboembolia pulmonarmortal (%)Intervenciónquirúrgica menorno complicada enpacientes < 40años sin factor<strong>de</strong> riesgoIntervención quirúrgicamenor o mayoren pacientes <strong>de</strong> 40 a60 años con ningúnotro factor clínico <strong>de</strong>riesgoIntervención quirúrgicamayor en pacientes< 40 años sin otrofactor <strong>de</strong> riesgoIntervención quirúrgicamenor en pacientescon factores <strong>de</strong> riesgoIntervenciónquirúrgica mayoren pacientes > 60años con factoresclínicos <strong>de</strong> riesgo2 10 a 20 20 a 40 40 a 800.4 2 a 4 4 a 8 10 a 200.2 1 a 2 2 a 4 4 a 100.002 0.1 a 0.4 0.4 a 1.0 1 a 5Éxito DT + H DT + HDBHNF cada 12hHBPM, CNI y MECGH +DBHNF cada 8hHBPM, CNIMCGIntervención quirúrgica mayor enpacientes
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