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Enfermedad tromboembólica venosafrecuente, pero algunos estudios refieren este datoentre 16 y 34%. La hipertensión arterial pulmonar grave,debida a tromboembolia pulmonar, se manifiestacon dilatación del ventrículo derecho, amputación dela rama vascular pulmonar involucrada, oligohemiay elevación del hemidiafragma. También es posibleidentificar derrame pleural o edema pulmonar unilateral.GAMMAGRAMA VENTILATORIO-PERFUSORIOTiene bajo costo, no es invasor, puede evaluar elgrado de perfusión pulmonar en forma repetida, nose contraindica por hipertensión arterial pulmonargrave, tiene bajo índice de reacciones alérgicas y enlas últimas dos décadas ha sido el estudio de elección,principalmente en pacientes con radiografía de tóraxnormal. En relación con la angiografía pulmonar tienevalor pronóstico positivo del 88% (IC 95% = 84 al 91%).El diagnóstico se establece por defectos de perfusiónque reproducen uno o más segmentos pulmonares.Estos pueden ser subsegmentarios, segmentarios olobulares, múltiples y bilaterales. Los trombos grandesy centrales pueden eliminar por completo la perfusiónde varios segmentos, lóbulos y hasta de un pulmón.La fase ventilatoria se agregó por la hipótesis de quela ventilación pulmonar debe ser normal en las áreasno perfundidas; las áreas ventiladas-no perfundidasestablecen el diagnóstico. 55Para la estratificación de las alteraciones de la perfusión,la clasificación del PIOPED requiere analizarel número y tamaño de segmentos mal perfundidoso mal ventilados, y califica al gammagrama ventilatorio-perfusoriocomo de probabilidad alta, intermedia,baja, muy baja y normal. Ciertos autores proponen, enun gammagrama ventilatorio-perfusorio de alta probabilidado diagnóstico, clasificar la tromboemboliapulmonar de acuerdo con el número de segmentos(menor: < 3; mediana: 3 a 6; grande: 6 a 9; y masiva:>9).Las limitaciones del procedimiento comprenden lafalta de validación de signos indirectos, como hipoperfusiónglobal, lobular o segmentaria, que traducenflujo lento en reperfusión u obstrucción vascularpulmonar; un trombo central recanalizado (permite elpaso de material radioactivo) puede ser un falso negativoy subestimar el grado de obstrucción vascular.El PIOPED no contempla enfermos con neumopatía ocardiopatía. En el grupo con probabilidad intermediao baja se demuestra tromboembolia pulmonar entre 3y 12%, respectivamente, y refleja que, desafortunadamente,casi 50% de los pacientes tendrán una pruebano diagnóstica.Angiografía pulmonar selectiva. Es el patrón dereferencia para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar.Su indicación depende de la disponibilidad depruebas no invasoras, estado clínico y necesidad dediagnóstico de certeza. Tiene sensibilidad del 98% yespecificidad del 95 al 98%. El diagnóstico se establecepor defectos constantes de llenado intra-arterial oamputación del conducto de una arteria. Los criteriosindirectos son para las áreas de oligohemia, para flujolento del medio de contraste y disminución del flujovenoso. No debe inyectarse medio de contraste enel tronco de la arteria pulmonar cuando la presióntelediastólica del ventrículo derecho es mayor de 20mmHg o la tensión media de la arteria pulmonar esmayor de 50 mmHg por el riesgo de rotura vascular.Tiene limitaciones: a) no distingue un trombo no organizadode uno organizado, b) no detecta trombosmenores de 3 mm, c) pierde sensibilidad y especificidadcon hipertensión arterial pulmonar crónica, d) escara, e) no es accesible en todos los centros hospitalarios,f) es difícil de realizar en pacientes críticos, g)induce arritmias ventriculares y perforación cardiacay h) no está exento de hemorragias mayores o menoresen los sitios de punción, principalmente si se utilizatrombolisis farmacológica. Sin embargo, en manosexperimentadas la angiografía pulmonar selectivaes inocua.Tomografía computada de tórax. Esta técnica concontraste intravenoso es capaz de diagnosticar tromboemboliapulmonar central, y de gran tamaño, enequipos de sistema rotación–rotación en 60% de loscasos; en las exploraciones con tomógrafos helicoidalestiene, en promedio, 80% de eficacia diagnóstica yel diagnóstico de precisión de tromboembolia pulmonares cercano al 100% en los equipos de tomografíamultidetector.Angiotomografía. En la actualidad, la arteriografíapulmonar invasora está en desuso, ya que la investigacióndel embolismo pulmonar se sustenta cada vezMedicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006S19
Consensomás en las arteriografías pulmonares no invasoras contomógrafos helicoidales (ATPH) o multidetectores(ATPMD). 57 La limitación temporal de la ATPH paradiagnosticar émbolos pulmonares pequeños en lasarterias subsegmentarias limitó la aceptación unánimecomo referencia en el diagnóstico de tromboemboliapulmonar a finales del siglo pasado. Desde 1999, cadavez más hospitales tienen equipos de tomografía computadacon sistema de multidetectores que permitenangiotomografías pulmonares volumétricas de altaresolución en segundos y exploraciones regionaleso corporales totales. Esta técnica, a diferencia de laarteriografía pulmonar invasora, cubre volúmenesanatómicos en alta resolución isotópica, lo que facilitala identificación de todas las estructuras del tórax ensegunda y tercera dimensión. Por lo tanto, se amplíanlas ventajas de la angiotomografía pulmonar,ya que trasmite la información anatómica y funcionalintuitivamente y facilita que el diagnóstico detromboembolia pulmonar sea concluyente. Con estaresolución isotópica se evalúan arterias pulmonaresde sexta a octava división. Este refinamiento se debea la reducción del volumen promedio en espesoresde corte muy delgados que facilitan el análisis exactode arterias pulmonares de calibre reducido. Diversosestudios comprobaron que con colimación de 5 mm,en las ATPH, la sensibilidad varía del 53 al 100% y laespecificidad entre 67 y 100%. Si se estrecha la colimacióna 2 mm, la sensibilidad mejora entre 94 y 96%y la especificidad entre 94 y 100%. En exploracionescon ATPMD es posible cubrir el tórax con resoluciónvolumétrica y submilimétrica en un periodo brevede apnea, y se controla a la vez la sincronía conelectrocardiografía y se reducen los artificios por lapulsatilidad cardiaca. 58 Por ello, los estudios son de calidaddiagnóstica alta, es decir, son 100% concluyentesy con concordancia interobservador alta. Este estudiopermite, también, diagnosticar del 6 al 30% émbolospequeños como único hallazgo. Los émbolos tienenpronóstico adicional cuando concurren con restriccióncardiopulmonar o forman parte de la evolución de lahipertensión arterial pulmonar crónica. 59A pesar de los progresos tecnológicos de la tomografíacomputada, existen factores de error y fallasdebidas a: movimiento voluntario o involuntario delpaciente, “ruido” en la formación de la imagen (particularmenteen obesos), opacidad insuficiente o faltade sincronía en la inyección del medio de contrasteradiológico (no iónico) y otros factores; todo esto contribuyea que el estudio sea subóptimo y pueda haberdiagnósticos erróneos. La experiencia es indispensablepara saber si el estudio tiene la calidad requerida osi tiene fallas que provoquen el diagnóstico erróneo.Desde el inicio de la ATPMD mejoraron la velocidady calidad de los estudios, y se amplió su uso aun encondiciones de urgencia. La eficiencia también mejoróal utilizar el mismo equipo en un segundo tiempopara explorar la pelvis y los miembros inferiores (flebografíaindirecta), con retardo de tres minutos paraindagar trombosis venosa profunda como causa detromboembolia pulmonar. Otra ventaja de la ATPH ode la ATPMD es proporcionar diagnósticos adicionalesque pueden ser responsables de los síntomas y que,por otros métodos de imagen, no es posible precisarlos.Demuestran alteraciones pleurales, pulmonares omediastinales que explican 57% de las alteraciones enel gammagrama ventilatorio-perfusorio de probabilidadintermedia o baja. Ambos métodos proporcionancientos de imágenes que pueden reconstruirse endiferentes planos; además, detectan y dividen lamagnitud multisistémica de la tromboembolia pulmonar,morfológica y funcionalmente, al estratificarcada caso para el pronóstico y al medir la extensióny su resolución. 60Su disponibilidad es mayor que los de medicinanuclear o los de resonancia magnética. El resultadose obtiene minutos después de la exploración y tienela mejor relación costo-eficiencia.Arteriografía pulmonar por resonancia magnéticanuclear. Se utiliza en el cuadro agudo de tromboemboliapulmonar y mejora rápidamente la resoluciónespacial de las arterias periféricas. En comparacióncon la ATPMD tiene algunas deficiencias, sobre todoen la investigación de diagnósticos de enfermedadpulmonar. Además, la disponibilidad es menor y eltiempo de exploración y el costo son mayores.FARMACOLOGÍA DE LOS ANTITROMBÓTICOSLos antitrombóticos son algunos de los medicamentosmás útiles. No existe rama de la medicina actual queno utilice en algún momento estos medicamentos. AlS20 Medicina Interna de México Volumen 22, Suplemento 1, 2006
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