Manual de Endodoncia. Patología pulpo- periapical.

Manual de Endodoncia. Patología pulpoperiapical.Roser Queralt Mort**Fernando Durán-Sindreu Terol**Joan de Ribot Porta**Miguel Roig Cayón** Jefe de Área de Restauración Dental** Profesor del Máster en EndodonciaUniversitat Internacional de CatalunyaBarcelona,España1.1. EL COMPLEJO PULPO-DENTINARIOLa pulpa dental es un tejido conectivo que está situado en unambiente único ya que se encuentra encerrada en una cámararígida de dentina mineralizada. La composición y estructura de lapulpa son bastante diferentes de las de la dentina. Sin embargo,los dos tejidos están en relación íntima embriológica yfuncionalmente; por ello son considerados como un complejofuncional indisociable, el complejo pulpo-dentinario.El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante paraentender la patobiología de la dentina y de la pulpa. Durante el

desarrollo, las células pulpares producen dentina, nervios, yvasos sanguíneos. Aunque la dentina y la pulpa tienen diferentesestructuras y composiciones, una vez formadas reaccionan frenteal estímulo como una unidad funcional. La exposición de ladentina a través de la atrición, el trauma, o la caries producereacciones pulpares profundas que tienden a reducir lapermeabilidad dentinal y a estimular la formación de dentinaadicional. Estas reacciones son llevadas a cabo con cambios enlos fibroblastos, nervios, vasos sanguíneos, odontoblastos,leucocitos, y el sistema inmune.La relación funcional entre la pulpa y la dentina se puedeobservar en varios aspectos:La pulpa es capaz de crear dentina fisiológicamente y enrespuesta a un estímulo externo.La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidaddentinaria.El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesionesdentinarias, sin ser estimulado directamente.La encapsulación de la pulpa dentro de la dentina crea unambiente que influencia negativamente su potencial dedefensa.1.2. FACTORES QUE ALTERAN LA RESPUESTAINFLAMATORIA PULPARAunque la pulpa dental comparte muchas propiedades con otrostejidos conectivos del organismo, su peculiar localización la dota

de importantes características especiales.Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamación.Como parte de esta reacción, habrá un aumento de lapermeabilidad vascular y una filtración de líquidos hacia lostejidos circundantes. A diferencia de la mayoría de tejidosblandos, la pulpa carece de espacio para hincharse.La pulpa dental dispone de una irrigación muy rica que, gracias alintercambio dinámico de líquidos entre los capilares y los tejidos,genera y mantiene una presión hidrostática extravascular en elinterior de esta cámara rígida. La presión intrapulpar puede verseaumentada en una zona aislada de la pulpa y sobrepasar elumbral de las estructuras sensitivas periféricas de la zona; deesta manera se generaría el dolor.La fuente principal de irrigación sanguínea de la pulpa seencuentra a una distancia considerable de la masa principal detejido coronario. Además, en la pulpa dental no existe unacirculación colateral eficaz que permita contrarrestar unairritación intensa, un fenómeno que es fundamental para lasupervivencia de cualquier órgano (no pueden ser llevadasnutrición adicional ni defensas a la zona).Debido a una serie de características y restricciones en suentorno, las lesiones pulpares son a menudo irreversibles ydolorosas:Un entorno bastante rígido.Un tejido conjuntivo elástico.Una circulación colateral ineficaz.

1.3. ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPARLas causas de la patología pulpar pueden clasificarse en:1. Naturales:a. Cariesb. Traumatismos (fractura, luxación, bruxismo...)c. Atriciónd. Abrasióne. Anomalías morfológicas dentales (diente invaginado, dens indente...)f. Envejecimientog. Idiopáticas (reabsorción interna...)h. Enfermedades generales (hipofosfatemia hereditaria...)2. Yatrógenas (provocadas por el dentista)a. Preparación de cavidades (calor, secado, exposición pulpar...)b. Colocación de materiales irritantesc. Colocación de sustancias medicamentosasd. Microfiltracióne. Movimientos ortodóncicosf. Raspado periodontalLa reacción inflamatoria que se desencadena puede serprovocada de una forma directa, por un contacto directo deirritantes con la dentina expuesta (productos bacterianos,elementos de la dentina careada, productos químicos dealimentos...). También puede darse una reacción inmunitaria

humoral o celular. En ambos casos se produce una liberación demediadores químicos que inician la inflamación pulpar.1.4. PATOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICALAl ser imposible determinar el diagnóstico histológico de la pulpa,sin extraerla y examinarla, se ha desarrollado un sistema declasificación clínica. Este sistema se basa en los síntomas delpaciente y los resultados de las pruebas clínicas; y pretendeayudar al clínico a decidir el tratamiento.1.4.1. PATOLOGÍA PULPAR1.4.1.1 Pulpa sanaEl término pulpa sana se refiere a una pulpa vital, libre deenfermedades; puede presentar una gran variación en suestructura histológica según su edad y funciones. Es una pulpaasintomática que produce una respuesta de débil a moderadafrente a estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos. La respuestacesa casi inmediatamente (1-2 segundos) cuando el estímulodesaparece. El diente y su aparato de sostén no tienen unarespuesta dolorosa a la percusión o palpación. En lasradiografías no existe evidencia de reabsorción radicular, y lalámina dura está intacta.Los dientes con calcificaciones pulpares, en ausencia de otrossíntomas y signos adicionales, se consideran dentro de loslímites normales.

1.4.1.2 Hipersensibilidad dentinariaUn diente hipersensible es aquel que reacciona exageradamentea estímulos diversos a causa de dentina expuesta.1.4.1.2.1 Clínica:La hipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un dolor agudo,breve y localizado inmediatamente después de actuar unestímulo. Presumiblemente el dolor de la dentina se debe almovimiento de líquidos dentro de los túbulos dentinarios (segúnla teoría hidrodinámica). Si la dentina está expuesta por abrasión,erosión, atrición, recesión gingival, tratamiento periodontal, odefectos anatómicos, la pulpa puede reaccionar con dolor agudoy bien localizado, de corta duración a los estímulos osmóticos,térmicos, químicos o mecánicos. Cuando existe un factoretiológico específico que causa la sensibilidad (caries, fracturas,microfiltraciones, tratamiento restaurador reciente), los dientescon pulpa vital pueden tener síntomas idénticos a lahipersensibilidad dentinaria. Aunque, si aparecen en estassituaciones, es apropiado un diagnóstico de pulpitis reversible.1.4.1.2.2 Diagnóstico:Es necesaria una historia clínica detallada, junto a un examenclínico y radiográfico. El diagnóstico definitivo es más difícilcuando coexisten causas clínicas de pulpitis reversible y unadentina expuesta.1.4.1.2.3 Tratamiento:Podemos reducir la hipersensibilidad dentinaria:

Disminuyendo la permeabilidad de los túbulos expuestos(aplicación de resinas, fluoruros y una fina capa de barniz,sales de oxalato, radiación láser...);Reduciendo la sensibilidad de las fibras nerviosasdentinarias con geles, dentífricos o colutoriosdesensibilizantes (con nitrato potásico, flúor...).1.4.1.2.4 Teoría hidrodinámica de la hipersensibilidad dentinaria(de Brännström)La zona de túbulos dentinarios mejor inervada se encuentra cercade los cuernos pulpares; muchos de ellos contienen fibrasnerviosas. Estas fibras nerviosas están muy próximas a losodontoblastos pulpares, aunque las conexiones directas no sonevidentes. Estos dos tipos de células podrían estar relacionadoscon conexiones biomecánicas y participar en la transmisión deestímulos sensoriales.La teoría hidrodinámica de Brännström postula que el movimientode fluidos a través de los túbulos dentinarios provoca dolor.Estímulos como el frío, el desecado o los dulces, pueden producirmovimiento del fluido dentinario. Este movimiento provocaría laestimulación de las fibras nerviosas nocioceptivas localizadas enla interfase pulpa-dentina.1.4.1.2.5 Efectos de la inflamación pulpar en la sensibilidaddentinariaLa respuesta a la estimulación dentinaria no sólo aumenta con laexposición de los túbulos dentinarios; también aumenta con lapresencia de mediadores inflamatorios. Por ello, la inflamación

pulpar (pulpitis) por caries, traumatismos o microfiltracionespredispondría al diente a incrementar su sensibilidad dentinaria,reduciendo el umbral de activación nerviosa y aumentando elárea de túbulos dentinarios inervados.1.4.1.3 Pulpitis reversibleLa pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva lavitalidad, y que mantiene la capacidad reparadora suficiente pararecuperar la salud si se elimina el irritante que la causa.1.4.1.3.1 Clínica:Dolor agudo a la aplicación de estímulos térmicos o/y osmóticos.Al quitar el estímulo la pulpa permanece asintomática.1.4.1.3.2 Diagnóstico:Evidencia de caries dental, restauración fracturada, tratamientorestaurador reciente o cúspides fisuradas. Durante las pruebas devitalidad la pulpa reacciona más al frío que los dientes normales,y con mayor rapidez que al calor. La percusión suele ser negativa.Radiográficamente el espacio del ligamento periodontal y lalámina dura son normales.1.4.1.3.3 Tratamiento:La eliminación de la causa de irritación debe hacer que cedan lainflamación de la pulpa y los síntomas.Caries: eliminación de la caries y restauración del diente.Tratamiento restaurador reciente: Se debe ajustar laoclusión para eliminar el traumatsimo oclusal como causa

de molestias (no es causa de pulpitis irreversible). Debemospermitir que el diente se recupere durante varias semanasantes de considerar la necesidad de un tratamientoendodóntico.Microfiltración o fractura de la restauración: eliminación dela antigua restauración y realización de una nueva.1.4.1.4 Síndrome del diente fisurado:Consiste en la fractura incompleta de un diente cuya pulpaconserva la vitalidad. Afecta a esmalte y dentina, y en algunoscasos, a la pulpa dental.Una fractura incompleta fina del diente puede dar lugar a dolorpulpar.Cuando algunas partes de la corona se separan por las fuerzas dela oclusión, la dentina queda expuesta de forma momentánea ycomo resultado del movimiento hidrostático del líquido dentro delos túbulos, el paciente experimenta dolor. Según el nivel de lafisura, el paciente puede tener síntomas de hipersensibilidad, depulpitis irreversible, o la pulpa puede experimentar necrosis.1.4.1.4.1 Clínica:Dolor a la masticación, con patrones variables de dolor referido ysensibilidad a los cambios térmicos. El síntoma más común es eldolor agudo que ocurre al liberar la presión al dejar de morder.1.4.1.4.2 Diagnóstico: Es un diagnóstico difícil ya que no se veuna causa evidente de patología. Nos ayudará hace morder alpaciente una cuña; el dolor al soltar la presión constituye una

indicación fuerte de la presencia de un diente fisurado. Se puedecomplementar con la ayuda de una luz de fibras ópticas quetransilumine la línea de fractura, o con el empleo de colorantes(azul de metileno) que tiñan la fisura. Raramente se detectan lasfisuras radiográficamente. Si la fisura se extiende a nivel radicularse puede observar un defecto periodontal, en forma de una bolsaestrecha y profunda adyacente a la fractura. Tendremos unsondaje periodontal aumentado en un solo punto. Seguramente lapulpa ya se habrá necrosado.1.4.1.4.3 Tratamiento:El tratamiento urgente consiste en la eliminación inmediata de loscontactos oclusales del diente. El tratamiento definitivo intentaconservar su vitalidad con un recubrimiento cuspídeo completopara evitar la extensión de la fisura hacia la pulpa y la raíz. Si notratamos el diente, la patología puede avanzar hacia una pulpitisirreversible o una necrosis; así como dar lugar a una fracturavertical radicular. En principio el síndrome del diente fisuradocursa con una patología pulpar reversible, por lo que eltratamiento de conductos está contraindicado. De hecho, cuandoel proceso evoluciona a una patología pulpar irreversible(formalmente ya no sería un síndrome de diente fisurado), eltratamiento obliga ya a un tratamiento de conductos, y elpronóstico empeora notablemente, al perder la capacidadreparadora de la pulpa dental. Si el tratamiento de conductos serealiza sin ser necesario, lo cual es relativamente común por ladificultad diagnóstica de la entidad, el pronóstico es igual de malo

que en los casos en que existe patología pulpar irreversible. Si sehace tratamiento de conductos, el diente se acabará, con muchaprobabilidad, rompiendo, en el lapso de meses a un par de años,y cabe por ello plantearse la idoneidad de proceder con el mismo.Figura 1. No debe confundirse el síndrome del diente fisurado,que cursa con pulpitis reversible, con la fase siguiente, en la queya existe muerte pulpar. Cuando existe una muerte pulpar en undiente con una fisura, el pronóstico endodóncico pasa a ser muymalo, por lo que realizar el tratamiento de conductos sólo sejustifica como tratamiento temporal.1.4.1.5 Pulpitis irreversibleLa pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda (exacerbaciónleve de una pulpitis crónica) o crónica. La pulpa con inflamaciónaguda es sintomática, mientras que la pulpa con inflamacióncrónica es asintomática en la mayoría de casos.

1.4.1.6 Pulpitis irreversible sintomáticaA causa del entorno en que se encuentra la pulpa, una respuestainflamatoria intensa puede conducir a un aumento perjudicial dela presión tisular, que sobrepase la capacidad de los mecanismoscompensadores de la pulpa vital, impidiendo la recuperación desu salud. El proceso inflamatorio se extiende de formacircunferencial y progresiva a través de la pulpa, perpetuando elciclo destructor.1.4.1.6.1 Clínica:La intensidad de los síntomas clínicos varía según vaaumentando la respuesta inflamatoria; dependerá del grado depresión intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas.La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con laaplicación de estímulos térmicos, que persiste después deeliminar el estímulo (afectación inflamatoria de las fibrasnerviosas A-delta).Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una molestiasorda de carácter pulsátil (afectación inflamatoria de las fibrasnerviosas C nocioceptivas). El dolor espontáneo (no provocado)es también característico de la pulpitis irreversible. Si el dolor dela pulpa es prolongado e intenso, los efectos excitadorescentrales pueden producir dolor referido. Cuando el dolor de lasfibras C predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es másdifuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causalmediante pruebas de vitalidad.En un diente con pulpitis irreversible a veces, el frío proporciona

alivio del dolor intenso (por la vasoconstricción y disminución dela presión tisular). En ocasiones, los cambios de postura(tenderse o inclinarse hacia delante) provocan dolor (por aumentode la presión), lo que puede llegar a causar interrupciones delsueño.Cuando, además, hay hipersensibilidad a la mordida, la pulpitisirreversible se acompaña de una periodontitis apical aguda. Eneste caso, la inflamación de la pulpa se ha extendido a los tejidosperirradiculares para producir una combinación de síntomaspulpares y perirradiculares.Zona de dolor referidoRegión frontal (frente)Zona nasolabialRegión maxilar porencima de los molaressuperioresRegión temporalZona mandibular pordebajo de los molaresinferioresOídoPulpa dental que inicia el dolorIncisivos superioresCaninos superiores, premolaressuperioresSegundos premolares superiores,primeros molares superioresSegundos premolares superioresSegundo y tercer molares superioresMolares inferiores. Ocasionalmentelos segundos y terceros molaressuperiores

Región mentonianaZona media de la ramamandibularÁngulo mandibularZona laríngea superiorPremolares superioresMolares superioresPremolares inferioresPrimer premolar inferiorIncisivos, caninos y premolaresinferioresSegundos premolares inferioresPrimer y segundo molares inferioresTerceros molares inferioresCaninos superioresCaninos superiores, premolaresinferioresCaninos superiores, premolaressuperioresPrimeros y segundos molaresinferioresTabla 1. Zonas donde suele referirse el dolor de los diferentestipos dentarios1.4.1.6.2 Diagnóstico:La respuesta a las pruebas de vitalidad con estimulación térmicapuede ser igual que en la pulpitis reversible, pero el dolor persistedespués de quitar el estímulo. El calor intensifica la respuesta alprogresar la inflamación, y el frío tiende a aliviar el dolor en lasfases avanzadas de la pulpitis (Fibras A-delta no viables). Lasensibilidad a la percusión indica una pulpitis irreversible con

periodontitis apical aguda. Radiográficamente la zona periapicalsuele tener una configuración normal, aunque podemos observarun ligero ensanchamiento en las fases avanzadas de la pulpitis.1.4.1.6.3 Tratamiento:La pulpitis irreversible requiere el tratamiento endodóntico. Elajuste de la oclusión reduce el dolor postoperatorio en pacientescuyos dientes tienen inicialmente sensibilidad a la percusión,vitalidad pulpar, y dolor preoperatorio.1.4.1.6.4 Dolor reflejoLa extensión de la respuesta inflamatoria al periápice facilita lalocalización del diente causal ya que el tejido periapical contienereceptores para el dolor y la presión (propiorreceptores). Encambio, el paciente tiene problemas para localizar el origen deuna pulpitis aguda y crónica. La pulpitis irreversible puedereferirse a otras zonas de la misma arcada o de la arcada opuesta,o también a estructuras alejadas del diente afectado.Características del dolor referido:El dolor es referido a la arcada opuesta del mismo ladoúnicamente por los dientes posteriores.No se registra dolor referido de los incisivos a los dientesposteriores, y viceversa.El dolor referido raramente procede de los dientesanteriores.El dolor referido no atraviesa la línea media.1.4.1.7 Pulpitis irreversible asintomática

La pulpitis irreversible asintomática es una respuesta inflamatoriadel tejido pulpar a un irritante. No produce dolor debido a ladisminución de la presión intrapulpar por debajo del umbral delos receptores para el dolor. Esto es debido a que los productosde la zona exudativa:Drenan hacia la lesión cariosa.Son absorbidos por la circulación venosa o linfática.Se diseminan a una zona de tejido adyacente.Usan cualquier combinación de estas vías para no elevar lapresión.Puede representar la conversión de la pulpitis irreversiblesintomática a un estado latente.1.4.1.7.1 Tratamiento:El tratamiento de las pulpitis irreversibles asintomáticas, igualque el de las sintomáticas, es la endodoncia.Pulpitis reversibleSensibilidad o molestia ligeraDuración corta o sensación delatigazoNo severoEpisodios de molestia pocofrecuentesSólo raramente molesta al morder,Pulpitis irreversiblePuede haber o no dolorSuele existir una historiade dolor previoEl dolor suele ser demoderado a severoCon frecuencia el dolor eesespontáneo

salvo que el diente esté ademásfracturado, o bien la restauraciónesté suelta y afecte a la oclusiónPuede acabar en irreversible si no seelimina la causaLos síntomas suelen desaparecerinmediatamente o a poco de eliminarla causaLas causas más comunes sondentina expuesta, restauracionesfracturadas, restauracionesrecientes, ataque inicial de caries ocaries rápidamente progresiva,oclusión alterada.El dolor se hace cada vezmás frercuente, hastallegar a ser continuoEl dolor con frecuencia sereduce, con episodios dereagudizaciónEl paciente con frecuenciaprecisa de analgésicosLa estimulación térmicacon frecuenciadesencadena un dolorsordo severoSuelen identificarseestímulos específicos omúltiplesEl dolor irradia, o es difuso,o puede ser localizadoHay historia detraumatismos,restauraciones grandes,enfermedad periodontal ocaries extensa recurrentePuede no haber cambiosradiográficos, o presentarcalcificaciones,reabsorciones o

adiolucidecesTabla 2. Principales diferencias entre las pulpitis reversibles eirreversibles1.4.1.8 Pulpitis irreversible asintomática abiertaInflamación pulpar crónica que se caracteriza por la formación deun absceso en el punto de exposición cariosa.No produce dolor. Aunque éste puede aparecer si los alimentosimpactados dificultan el drenaje o se produce una inoculaciónrepentina de contaminantes en el tejido pulpar. Esto daría lugar auna pulpitis sintomática.1.4.1.9 Pulpitis hiperplásicaA veces, la irritación crónica de bajo grado, con abundantevascularización, típica de personas jóvenes, da lugar a uncrecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de la pulpa através y alrededor de una exposición cariosa. Esta proliferaciónde tejido granulomatoso se conoce como pólipo pulpar, y suelerecubrirse por epitelio de la mucosa oral.El pólipo contiene pocas fibras nerviosas, por lo que esrelativamente insensible al tacto. Aunque sangra fácilmente alsondar la cavidad. Es indoloro. Las pruebas térmicas y eléctricaspueden dar respuestas normales. Y tampoco se aprecian signosradiográficos periapicales. Antes de iniciar el tratamiento de

conductos es necesaria la eliminación del pólipo con una curetaafilada.1.4.1.10 Pulpitis asintomática cerradaPulpitis secundaria a una intervención operatoria, un traumatismoo una lesión periodontal. No hay por tanto exposición por caries.Si el daño pulpar es mínimo, la pulpitis crónica incipiente puederemitir.1.4.1.11 Reabsorción internaSituación indolora, originada por células osteoclásticas, queproducen destrucción de la dentina. Se desconoce su etiologíaexacta (se consideran los traumatismos, pulpitis crónicapersistente...).Suele ser un hallazgo radiográfico casual. Si no se identifica atiempo puede perforar la raíz. Antes de perforar la corona, lareabsorción se puede detectar como una mancha rosada en lazona. Sólo la necrosis pulpar o el tratamiento endodónticoprevendrán la destrucción del diente, ya que la reabsorcióninterna cesa una vez que muere el tejido pulpar.1.4.1.12 NecrosisSignifica muerte de la pulpa. Es la evolución de una pulpititsirreversible no tratada, una lesión traumática o cualquiercircunstancia que origine interrupción prolongada del suministro

de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar puede ser total o parcial(más común en dientes multirradiculares).1.4.1.12.1 Clínica:No existen verdaderos síntomas de necrosis pulpar ya que, enesta fase, las fibras sensoriales de la pulpa están destruídas. Sinembargo, se puede originar dolor en los tejidos perirradiculares,inflamados a causa de la degeneración pulpar.Cuando la necrosis es parcial, pueden existir varios síntomas,debido a la persistencia de tejido vital en una porción delconducto radicular.1.4.1.12.2 Diagnóstico:La necrosis total no produce dolor en el diente. No existemovilidad. La palpación y la percusión son negativas, y loshallazgos radiográficos normales (a no ser que exista unainflamación periapical concomitante). Las pruebas de vitalidad nodan ninguna respuesta. Puede observarse un cambio en lacoloración del diente.1.4.1.12.3 Tratamiento:La necrosis pulpar requiere el tratamiento endodóntico del diente.1.4.2. PATOLOGÍA PERIAPICAL1.4.2.1 Periodontitis periapical sintomática

Son respuestas inflamatorias del tejido conjuntivo periapical airritantes pulpares. Se produce dolor como consecuencia del granaumento de presión intraperiapical.1.4.2.2 Periodontitis apical agudaInflamación incipiente dolorosa de los tejidos periapicalesproducida por contaminantes que proceden del conductoradicular (También puede ser una inflamación resultado deltraumatismo mecánico o químico causado por instrumentos omateriales endodónticos, o el traumatismo de las superficiesoclusales provocado por hiperoclusión o bruxismo.)1.4.2.2.1 Clínica:Dolor sensible a la percusión. En estas fases iniciales no sueleobservarse hinchazón, pero si se presiona con fuerza sobre elextremo radicular se puede obtener una respuesta dolorosapositiva.Las pruebas de vitalidad son negativas, aunque en las fasesiniciales, podemos obtener respuestas positivas debido a laresistencia de las fibras nerviosas tipo C.; en dientesmultirradiculares también pude suceder ya que diferentesconductos se pueden encontrar en diferentes grados deafectación.Aunque exista periodontitis periapical aguda, el ligamentopriodontal puede estar dentro de los límites normales, o mostrarsolo un ensanchamiento ligero, radiográficamente.

Tabla 3. Tipos de patología periapical de origen endodóncico.1.4.2.2.2 Tratamiento:Tratamiento endodóntico. Después de la endodoncia se puedeproducir una periodontitis apical, como resultado del traumatismode los tejidos perirradiculares, o de la respuesta inflamatoriafrente a los detritus extruidos al periápice. Si se ha eliminado todoel tejido del sistema de conductos es preferible administraranalgésicos. La periodontitis apical causada por oclusióntraumática, origina con frecuencia dolor al morder, comer o alocluir los dientes. Muchas veces se habrá colocado unarestauración reciente con contacto alto. El tratamiento incluye elajuste de la oclusión para eliminar el contacto prematuro.1.4.2.3 Absceso apical agudoRespuesta inflamatoria avanzada, con exudado, de los tejidosperiapicales causada por contaminantes procedentes delconducto pulpar que producen cantidades constantementecrecientes de exudado inflamatorio (edema), infiltraciónleucocitaria y supuración. Constituye el resultado de laexacerbación de la periodontitis apical aguda en una pulpanecrótica.

1.4.2.3.1 Clínica:Dolor palpitante, frecuentemente intenso y continuo, que seacompaña a menudo de una sensación localizada de plenitud. Elpaciente puede presentar fiebre. A menos que se establezca unavía de drenaje, la respuesta exudativa puede extenderse de formadifusa, creando zonas periféricas de celulitis.La inflamación periapical de los incisivos puede producir unahinchazón de los tejidos blandos labiales; en los caninossuperiores puede afectar a los tejidos del ala e la nariz; y en lospremolares superiores puede producir hinchazón palpebral.1.4.2.3.2 Diagnóstico:Los tejidos blandos vestibulares pueden inflamarse y volversesensibles a la palpación. La reabsorción del hueso corticalsuperpuesto y la localización de la masa supurante bajo lamucosa producen una hinchazón. La tumefacción puede serlocalizada o difusa (celulitis), fluctuante o firme.El diente responsable es sensible a la percusión, puede tener unligero aumento de la movilidad y las pruebas de vitalidad sonnegativas. Radiográficamente se puede observar desde unaausencia total de cambios, si la inflamación es muy rápida, hastauna radiolucidez delimitada.1.4.2.3.3 Tratamiento:Siempre que sea posible, debemos dejar drenar el absceso através del conducto (a veces es necesario instrumentar hasta unalima nº 30 para que drene). El drenaje se facilitará mediante unapresión digital suave en la mucosa adyacente a la tumefacción y

la aspiración positiva de la cámara de la pulpa Si no es posibleterminar el tratamiento de conductos, debemos dejar unamedicación intraconducto y cerrarlo con una obturaciónprovisional. La incisión y el drenaje a través de los tejidos tienenpocas indicaciones (inaccesibilidad al ápice a través de losconductos). Y siempre que la hinchazón esté localizada y tengauna consistencia fluctuante.Si se consigue el drenaje se considera innecesario el tratamientoantibiótico en pacientes con tumefacciones localizadas. Seconsidera apropiado usar un antibiótico sistémico para cualquiertumefacción difusa; en pacientes inmunodeprimidos y enpacientes con signos sistémicos de enfermedad (fiebre, malestargeneral...).1.4.2.4 Absceso fénixAbsceso doloroso que deriva de una periodontitis apical crónicapreexistente al quedar contaminada o infectada por elementosprocedentes del conducto radicular necrótico o endodonciado.1.4.2.4.1 Diagnóstico:Los síntomas del absceso fénix y los del absceso apical agudoson idénticos. Cuando se aprecia una radiotransparenciaperiapical extensa, la lesión se denomina absceso fénix.1.4.2.5 Periodontitis periapicales asintomáticas

Respuestas defensivas inflamatorias del tejido periapical ante unirritante pulpar. No producen dolor debido a la disminución de lapresión intraperiapical, por debajo del umbral.1.4.2.5.1 Clínica:Lesión periapical asintomática, que sólo se manifiesta en lasradiografías.1.4.2.5.2 Diagnóstico:Tanto la percusión como las pruebas de movilidad dan resultadonegativo. Muchas veces, el paciente dirá que aunque el diente nole duele, lo siente “diferente” o “hueco” a la percusión. A vecesse observa movilidad debido a una gran pérdida de huesoperirradicular. Con frecuencia se observa un cambio decoloración debido a la pérdida de translucidez, la hemolisis deeritrocitos o la descomposición de tejido pulpar. Todas laspruebas de vitalidad son negativas, ya que las fibras nerviosasson inviables. Los dientes polirradiculares pueden dar respuestaspositivas cuando conservan tejido nervioso viable en uno de susconductos. Radiográficamente se puede observar una zonaradiolúcida grande o pequeña, difusa o circunscrita. Lainflamación y destrucción son siempre mayores que lo que seobserva en las radiografias. Es imposible diagnosticar lesionesperiapicales con mayor o menor exactitud sin una biopsia,aunque los quistes son más frecuentes entre las lesiones demayor tamaño.

1.4.2.5.3 Tratamiento:Endodoncia. A veces será necesario el abordaje quirúrgico(quistes verdaderos).1.4.2.6 Periodontitis apical crónica incipienteEsta respuesta crónica del tejido conjuntivo periapical a algúnirritante pulpar se caracteriza por un ligero ensanchamiento delespacio periodontal apical.1.4.2.6.1 TratamientoEndodoncia. Su objetivo consiste en suprimir el irritante delconducto y mantenerlo alejado mediante una obturacióntridimensional.Si no se suprimen los contaminantes pulpares, la respuesta seintensifica hasta convertirse en una de las formas agudas ocrónicas avanzadas.1.4.2.7 Granuloma periapicalForma más avanzada de periodontitis apical crónica. Desarrollode un tejido de granulación como respuesta a la irritación pulparmantenida. Si los contaminantes pulpares invaden este tejido seforma un absceso agudo (a. Fénix).1.4.2.7.1 Tratamiento:Endodoncia. Si eliminamos la necrosis y la infección de losconductos radiculares, el granuloma puede completar sucicatrización y reparación.

Figura 2. Granuloma apical en el ápice de un diente extraído1.4.2.8 Absceso periapical crónico (periodontitis apicalsupurante)Aparición de un flemón y formación activa de pus que drena através de un trayecto sinusal. Se suele desarrollar a partir de unaperiodontitis apical crónica, aunque también puede sersecundario a un absceso periapical agudo que ha encontrado unavía de salida y drena a través de la mucosa oral.1.4.2.8.1 Diagnóstico:Se realizará una radiografía con una gutapercha del nº 35 a travésde la fístula para conocer el origen de la lesión.1.4.2.8.2 Tratamiento:Endodoncia.

Fig. 3. Molar superior que presenta una fístula palatina y unaimagen radiolúcida periapical. Se coloca una punta de gutaperchadel calibre 30 en el trayecto fistuloso, y se toma una radiografía,para ratificar que el origen de dicho trayecto está en el periápicaaparentemente causal.1.4.2.9 QuisteRespuesta inflamatoria crónica del periápice que se desarrolla apartir de lesiones crónicas con tejido granulomatosopreexistente. Pero no todas las lesiones de periodontitis apicalcrónica se transforman en quistes. Se caracteriza por la presenciade una cavidad central recubierta por epitelio y llena de líquido,rodeada por tejido granulomatoso y una cápsula fibrosa

periférica.Existen dos categorías distintas de quistes radiculares:Quiste apical verdadero: cavidad completamente encerradadentro de una mucosa epitelial.Quiste apical en bolsa: cavidad revestida por epitelio, peroabierta a los conductos radiculares.1.4.2.9.1 Tratamiento:Es probable que un quiste periapical en bolsa cicatrice después ela terapia endodóntica convencional. Sin embargo, la presenciade un quiste periapical verdadero puede ser una de las causas defracaso endodóntico (este tipo de lesiones tienden a laautoperpetuación ya que no dependen de la presencia deirritantes en el conducto radicular). En estos casos será necesariala cirugía periapical.

Fig. 4. Lesión periapical en el diente 2.2. Pese a que la aparienciapuede inducir a pensar en un quiste, la existencia de éste sólopuede ser confirmada por medio del estudio anatomopatológico.Jamás puede ser diagnosticado sólo en base a la radiografía.1.4.2.10 Osteítis condensante (osteítis esclerosante,osteosclerosis periapical)Respuesta del hueso periapical a una irritación pulpar de bajogrado y prolongada, que se manifiesta como un aumento en ladensidad del hueso periapical. Esta patología se observa conmayor frecuencia en personas jóvenes alrededor de los ápices dedientes mandibulares con caries extensas, grandesrestauraciones; y pulpas vitales crónicamente inflamadas, onecróticas.

1.4.2.10.1 Clínica:La osteítis condensante puede manifestarse con síntomas ysignos diversos debido a que se relaciona con una gran variedadde lesiones pulpoperiapicales. Según la intensidad de la causaque la provoca puede ser asintomática, o estar asociada a unahistoria de dolor y molestias.1.4.2.10.2 Diagnóstico:Con frecuencia se trata de una lesión asintomática que sedescubre en exámenes radiográficos rutinarios. Según el gradode afectación pulpar las pruebas de vitalidad podrán sernormales, aumentadas o negativas (en casos de necrosis pulpar).1.4.2.10.3 Tratamiento:Dependiendo de la causa de la patología se debe seguir unprotocolo de tratamiento, basado en los signos y síntomas delpaciente. Si es asintomática y benigna no requiere tratamiento deconductos.El tratamiento endodóncico puede producir la recuperación de latrabeculación ósea normal, con desaparición de la zonaradiopaca.

Fig. 5. En la aleta de mordida se aprecia una obturación oclusalque pudiera ser cercana a las astas pulpares. Al tomar unaradiografía periapical, se aprecia una imagn osteocondensantealrededor de la raíz distal del diente 3.6. Decidio un diagnósticode osteitis condensante, se opta por realizar un tratamiento deconductos. A los seis meses del tratamiento se observa unareducción significativa de la zona radiodensa.