Noviembre-Diciembre - Colegio de Medicina Interna de México

Alduenda Bernal O y Ramírez Aceves Rantecedentes de hipertensión arterial sistémica deun año y había sido tratado con hidroclorotiazida ylisinopril. El padecimiento comenzó tres meses antescon disnea progresiva, a medianos esfuerzos, y 48horas previas a su ingreso hospitalario tenía dificultadrespiratoria progresiva y rápida que requirió asistenciamecánico-ventilatoria y datos clínicos de choque.Se trató con aminas por hipotensión persistente y lareacción no fue favorable.Figura 2. HE. Los septos alveolares muestran engrosamiento pordepósito de colágeno en la infl amación intersticial crónica (10X).A su ingreso, la radiografía del tórax demostróaumento importante de la trama intersticial y unazona de mayor densidad parahiliar derecha y enrelación con probable condensación. Sus estudiosde laboratorio iniciales tenían los siguientes datos:hemoglobina 13.7, leucocitos totales 9,600, neutrofiliade 8,400 y linfopenia de 900, neutrófilos en banda del2%, plaquetas 385,000, el resto de la diferencial estabanormal, glucosa 176, creatinina 1.47, nitrógeno ureico29, ácido úrico 7.2, sodio 142, potasio 4.4, cloro 109,albúmina 2.1, globulinas 4.0, bilirrubinas totales 0.29,AST 35, ALT 31, FA 137, GGT 30, TP 13.5 y TTP 35.El examen general de orina mostró: leucocitos 15-20por campo, eritrocitos 15-20 por campo, eritrocitoseumórficos del 75% y eritrocitos dismórficos 25%,cilindros granulosos 1-2 por campo, proteinurianegativa, IgA 110, IgG 616, IgM 74, C3 142, C4 30 yFR 42. La gasometría mostró acidosis respiratoria yel electrocardiograma imagen de bloqueo de ramaderecha del haz de His.Se realizó biopsia pulmonar a cielo abierto, quedemostró bronquiolitis obliterante y neumonía organizadarelacionada con inflamación crónica. Pormedio de inmunohistoquímica se demostraron anticuerpospoliclonales antiherpes virus, anticuerposantiinfluenza virus tipo A y levaduras gemantes. Elcultivo del tejido pulmonar y el examen en frescopara hongos no reportaron elementos fúngicos.Resultaron negativos la tinción de BAAR de tejido,el cultivo para micobacterias y para aerobios y anaerobiosde tejido pulmonar.Se administraron cefalosporinas de tercera generacióny, posteriormente, carbapenems, macrólidosy anfotericina B, por sospecha inicial de micosisfúngica. El paciente reaccionó mal al tratamiento ysu evolución fue tórpida. El cultivo de líquido dederrame pleural reportó S. simulans resistentes a meticilina-vancomicinay S. epidermidis en expectoraciónresistente a meticilina. El paciente tuvo: síndromede insuficiencia respiratoria aguda con relaciónPaO 2/FiO 2menor de 80, distensibilidad pulmonarpersistentemente menor de 15, acidosis mixta conretención de CO 2hasta 68 y SatO 285% a pesar deFiO 2al 100%. Falleció y en la autopsia se encontróneumonía intersticial y carcinoma renal de célulasclaras multicéntrico en el riñón derecho.Figura 3. Tricrómico de Masson. Demuestra, en color azul, eldepósito de colágeno en el intersticio.DISCUSIÓNEl cáncer de riñón se ha considerado tradicionalmente“el gran simulador” o “tumor del internista” por su556 Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 6, noviembre-diciembre, 2006