CAMBIOS CUANTITATIVOS EN LOS TEJIDOS BLANDOS ...

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 – www.ortodoncia.wsPágina | 4Puntos:• Columella (Cm)• Subnasal (Sn)• Labrale superior• Labrale inferior• Stomion superior• Stomion inferior• Pogonio blando (Pg´)• Nasion (N)• Pogonio (Pg)Planos:• Plano Horizontal (HP)• Línea E o Plano Estético de Ricketts• Plano de Frankfurt• Plano N-Pg (plano de proyección)Medidas:• Ángulo Nasolabial• Stomion superior- Incisivo• Espacio Interlabial• Surco Labio-mental• Línea E o Plano Estético de Ricketts• Ángulo H (Holdaway)• Ángulo Z (Merrifield)• Labrale superior- Stomion superior• Labrale inferior- Stomion inferiorPara evaluar la variación del grosor del bermellón se utilizó un plano vertical de referencia que fue obtenido mediante la unióndel punto Nasión con el punto Pogonio. Entonces se proyectaron líneas perpendiculares desde los puntos labrale y stomionhacia este plano y la distancia existente entre ambas proyecciones es la que determinó el grosor del bermellón labial antes ydespués de la retracción incisiva. Esto se aplicó tanto para el labio superior como para el labio inferior.Las cefálicas laterales fueron trazadas por el mismo investigador (A.Ch), siendo reevaluadas posteriormente para disminuir elmargen de error.Posteriormente los resultados del estudio en pacientes latinos fueron comparados con muestras de razas puras (caucásicos yafro-americanos) obtenidos de otras investigaciones, para establecer diferencias entre los distintos grupos étnicos 23,24,25 .RESULTADOSPara visualizar con fines didácticos los cambios ocurridos a nivel del perfil facial en los pacientes latinos, se construyó unatabla individual con el valor inicial, el valor final y la diferencia de cada medida. El resultado de la sustracción del valor inicialcon el valor final representa la variación que presentó cada paciente y de la muestra total se obtuvo la media aritmética(promedio) para obtener los resultados del estudio. La desviación estándar de cada medida fue calculada utilizando la fórmula:. Todos los cálculos fueron obtenidos mediante el uso del programa Microsoft Excel 5.0.La tabla I muestra los resultados finales del estudio. Se pueden observar el menor y mayor valor de variación de cada medidapara visualizar el rango de modificación, el promedio de la muestra total y su desviación estándar.FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/tejidos_blandos_extraccion.aspRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 – www.ortodoncia.wsPágina | 5Medidas Menor Valor Mayor valor PromedioÁngulo Nasolabial(°)EspacioInterlabial(mm)SurcoLabiomental(mm)Distancia Incisivo-Stomion superior(mm)Desviaciónestándar1 17 5,11 4,101 -5 -1,41 1,66-1 -2 -1,28 0,48-1 -4 1,71 1,11Ángulo H (°) 0 -7 -2,41 2,26Ángulo Z (°) 0 16 7,77 4,60Línea E Superior(mm)Línea E Inferior(mm)Labrale Superiorstomionsuperior(mm)Labrale inferiorstomioninferior(mm)0 -5 -2,27 1,17-1 -8 -3,86 1,99-0,25 -1,5 -0,81 0,40-0,25 -2 -1,07 0,48• Ángulo nasolabial: Se observó un incremento promedio de 5,1°. La desviación estándar obtenida fue de 4,1°.• Espacio interlabial: Se observó una disminución promedio de 1,3 mm con una desviación estándar de 1,6 mm.• Surco labio mental: El 50% de la muestra total (8 niñas y 1 niño) mostraron una disminución promedio de 1,3 mmcon una desviación estándar de 0,5 mm. Seis (6) pacientes niños del otro 50% de la muestra tuvieron el efectocontrario y los 3 restantes no presentaron variación. El incremento y la estabilidad en las medidas del surcolabiomental fueron atribuidas al crecimiento del mentón.• Distancia incisivo-stomion superior: En 7 pacientes se obtuvo una disminución promedio de 1,7 mm con unadesviación estándar de 1,1 mm. En 4 pacientes se observó un aumento promedio de 1mm y 7 de ellos no variaron.• Ángulo H: Se observó una disminución promedio de 2,4° con una desviación estándar de 2,3°.• El ángulo Z: Se observó un incremento promedio de 7, 7° con una desviación estándar de 4,6°.• Labio superior y labio inferior con respecto a la línea E: Se observó una retracción de ambos labios, siendo elvalor promedio de 2,3 y 3,8 mm, respectivamente. De igual manera, la desviación estándar de ambas medidasfueron 1,2 y 2 mm, respectivamente.• Labrale superior-stomion superior: El bermellón superior disminuyó su grosor un promedio de 0,81 mm con unadesviación estándar de 0,40 mm.• Labrale inferior-stomion inferior: El bermellón inferior disminuyó también su grosor, pero la variación fue unpoco más marcada. El valor promedio de la misma fue 1,07 mm con una desviación estándar de 0,48 mm.FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/tejidos_blandos_extraccion.aspRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 – www.ortodoncia.wsPágina | 6Para efecto de secuencia del plan de tratamiento y la mecánica aplicada se presenta un paciente femenino delgrupo de los 18 de la muestra:Figura 1Paciente femenino de 11 años de edad, origen latino, padre español y madre mulataindia nativa, con maloclusión clase I, apiñamiento moderado, incompetencia labial ybiprotrusión.Fotos Pre-tratamientoFUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/tejidos_blandos_extraccion.aspRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 – www.ortodoncia.wsPágina | 7Figura 2Biomecánica utilizada para la retracción de los segmentos anteriores superior e inferior,con anclaje moderado:Fotos Biomecánica aplicadaFigura 3Después de 22 meses de tratamiento, con extracción de los cuatro primeros premolaresy cerrando los espacios utilizando la técnica de retracción en masa de los seis dientesanteriores con mecánica de anclaje moderado, se corrigen los problemas funcionales yestéticos del paciente.Fotos post-tratamientoFUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/tejidos_blandos_extraccion.aspRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 – www.ortodoncia.wsPágina | 9Trazado Pre-tratamientoSuperposición Pre y Post tratamientoFigura 6Los resultados muestran una variación significativa en el perfil del pacientePre-tratamientoPost-tratamiento• El ángulo nasolabial incrementó en 17°, pasando ser de un ángulo muy agudo (83°) a un ángulo calificado comoestético (100°)• La distancia interlabial disminuyó en 4 mm, corrigiéndose la incompetencia labial.• Se observó una retracción del labio superior e inferior de 3 mm y 8 mm a la línea E, respectivamente.• El ángulo H disminuyó 3° y el ángulo Z aumentó 16°.• El surco labiomental se hizo menos profundo 1 mm después del tratamiento.• La distancia Stm S-I disminuyó 4 mm.• El grosor del bermellón superior e inferior disminuyó 1 y 2 mm, respectivamente, modificándose la línea de lasonrisa.DISCUSIÓNControversias sobre tratamientos de extracciones versus no extracciones han sido discutidos ampliamente. La extracción delos primeros premolares proporciona aproximadamente unos 7 mm de espacio en cada cuadrante que se utilizan parasolucionar el apiñamiento, retraer incisivos y mesializar molares.En los casos de anclaje máximo el espacio de extracción es necesario para solucionar los problemas en el segmento anterior.Sin embargo, en los casos de anclaje leve o moderado utilizados en el presente estudio, el espacio de extracción se empleópara corregir problemas de apiñamiento, inclinación y relación molar en pacientes con características faciales de biprotusiónmoderada.FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/tejidos_blandos_extraccion.aspRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 – www.ortodoncia.wsPágina | 10Con los tratamientos de extracciones observamos cambios dentoalveolares que modifican el perfil del paciente. El labio seapoya sobre la cara vestibular de los incisivos, por lo tanto la retracción de los mismos genera que se modifique su forma yposición. Este simple cambio produce variación de sus medidas en el análisis de los tejidos blandos.Para el estudio, la muestra obtenida fue de 18 pacientes latinos, entendiendo por paciente latino aquel individuo mezcladocaucásico, negroide, mulato e indio, los cuales presentan características morfológicas muy diferentes a las razas puras en loque se refiere a grosor de los tejidos blandos, tamaño dental, proyección del mentón, morfología- tamaño de la nariz y tipo demaloclusiones, siendo la biprotusión dental una de las características más resaltantes de esta raza. Por ende, los cambios enlos tejidos blandos al realizar extracciones dentales son favorables a la estética facial de esta mezcla racial teniéndose ennuestro medio una alta proporción de tratamientos con extracciones dentales.El rango de modificación del ángulo nasolabial obtenido de la muestra total osciló entre 1° y 17° con una variación promediode 5.1°, siendo un valor significativo que debemos tomar en consideración al momento de planificar un tratamiento conextracciones.En un 50% de la muestra se produjo una disminución de la profundidad del surco, siendo en su mayoría del sexo femenino. Enel otro 50% de los casos no se observaron cambios significativos, debido a que la retracción del labio inferior es enmascaradapor el crecimiento anteroposterior del mentón. Este crecimiento del mentón mayormente en la muestra masculina se analizódetalladamente mediante el análisis cefalométrico de Ricketts comparando su crecimiento antes y después del tratamiento.Cuando se emplea una biomecánica específica para el cierre de espacios hay que ejercer control sobre los efectos colateralesque se producen. Los movimientos de cierre deben ser mayormente traslación en sentido anteroposterior. Sin embargo, en elsistema de fuerzas utilizado se producen fuerzas verticales y trasversales que generan movimientos extrusivos y de torqueindeseables. El control en los tres planos del espacio es imprescindible para la obtención de los resultados específicos de cadatratamiento. Cuando el momento beta es superior al momento alfa actúa una fuerza intrusiva sobre los dientes anteriores yuna fuerza extrusiva sobre los dientes posteriores. Cuando el momento alfa es superior al momento beta actúan fuerzasextrusivas sobre los dientes anteriores y fuerzas intrusivas sobre los dientes posteriores. También estas fuerzas verticalespueden originar efectos colaterales no deseados de tercer orden (vestibulolingual). Al comparar cefalometricamente la variableStm S-I en 7 pacientes de la muestra pudimos observar un movimiento de intrusión aplicado en el momento de la retracciónen masa de los seis dientes anteriores, la cual presentan una disminución promedio en esta medida de 1,7 mm. Otros 4pacientes presentaron el efecto contrario (extrusión) mostrando un aumento promedio de 1 mm. Los 7 restantes de lamuestra total no variaron en la medida, lográndose la traslación pura del sector anterior sin movimientos verticales.El espacio interlabial disminuyó un promedio de 1.4 mm. Este valor se debe al cambio de la inclinación axial de los incisivosdebido a la retracción en masa del sector anterior, dándole una posición menos tensa al labio.El ángulo H disminuyó un promedio de 2,4°. Está disminución se debe a la retracción del labio superior y en algunos casos, alcrecimiento del mentón.El ángulo Z aumentó en un promedio de 7,7°. Esto se debe a los mismos factores que determinaron la disminución del ánguloH, con la diferencia que la línea que pasa por Pogonio blando y labio más protuído se hace más perpendicular al plano deFrankfurt, obteniéndose así un ángulo menos agudo.Tanto el labio superior como el labio inferior se posicionaron hacia atrás con respecto a la línea E con un valor de 2,3 y 3,9 mmrespectivamente. Esto nos permite visualizar la cantidad de milímetros que debemos tener en consideración al momento deplanificar un tratamiento con extracciones.El grosor del bermellón superior e inferior disminuyó 0,81 mm y 1,07 mm respectivamente. La línea de la sonrisa se modifica,ya que junto con la retracción incisiva el labio se reposiciona cambiando la cantidad de exposición gingival del paciente.Los cambios en los tejidos blandos han sido estudiados en la población latina, pero estos han sido escasamente comparadoscon la población negra y blanca catalogada como razas puras existiendo un alto porcentaje en Latinoamérica. Es por ello que acontinuación se presentan como grupo control los resultados de otros estudios para establecer diferencias de los cambios enlos tejidos blandos entre estas distintas razas que conforman nuestro continente.Según un estudio realizado por Bravo 23 en una muestra de 16 pacientes caucásicos tratados con terapia de extracción decuatro premolares se observaron los siguientes resultados: el labio superior y el labio inferior se retrajeron 3.4 mm y 3.8 mmde la línea E, respectivamente. El surco superior y el surco inferior se movieron hacia atrás 1.6 mm y 2.3 mm de la línea E,respectivamente. El cambio en el ángulo labiomental fue casi nulo (0,1°). El ángulo nasolabial después del tratamiento mostróun incremento de 3.7°. El labio superior e inferior se retrajeron 2.4 mm y 3.1 mm, de la línea Sn-Pg´, respectivamente. Bravocomparó los cambios de las variables usadas con valores estéticamente aceptables y observó que el 12% de los pacientes dela muestra terminaron el tratamiento con un perfil claramente más achatado.Drobocky y Smith 24 examinaron los cambios de los tejidos blandos en una muestra de 160 pacientes caucásicos. Losresultados del estudio fueron los siguientes: el ángulo nasolabial incrementó 5.2° y el labio superior e inferior se retrajeron 3.4FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/tejidos_blandos_extraccion.aspRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 – www.ortodoncia.wsPágina | 11y 3.6 mm de la línea E, respectivamente. Ellos compararon estos cambios con los valores "ideales" de la estética facial, y fueevidente que la extracción de los cuatro primeros premolares generalmente no resulta en un perfil indeseable.Aproximadamente el 15% de los casos podrían ser definidos excesivamente achatados después de realizado el tratamientoortodóncico.Perkins y Staley 25 evaluaron el cambio del grosor del bermellón durante el tratamiento ortodóncico en 40 pacientescaucásicos. Los resultados del estudio demostraron una disminución del bermellón del labio superior e inferior que osciló entre0.75-0.88 mm y 0.60-0.95 mm, respectivamente, dependiendo del tipo de maloclusión que presentaban los pacientes. Ellosconcluyeron que el grosor del bermellón influyó marcadamente en el resultado estético final del paciente y que unadisminución del mismo podría ser placentera para un individuo con exceso de bermellón, pero podría resultar desastroso paraotro con labios delgados. Es por ello que estadísticamente este tipo de tratamiento tiene mejores resultados en las razasnegras o latinas, que tienden mayormente a la biprotusión.Según una investigación realizada por Diels y asociados 26 los cambios en los tejidos blandos obtenidos después del tratamientoortodóncico con extracción de los 4 primeros premolares en una muestra de 60 pacientes Afro americanos (30 mujeres y 30hombres) fueron los siguientes: El ángulo nasolabial incrementó en 9.1° en pacientes masculinos y 7.1° en pacientesfemeninos. El labio superior y el labio inferior se retrajeron 1.5 mm y 2.7 mm de la línea Sn-Pg´ en la muestra masculina. Enla muestra femenina se observó una retracción de 1.7 y 2.5 mm, respectivamente.Es importante destacar que la raza negra genéticamente presenta caracteres fenotípicos dominantes sobre la raza blanca. Espor ello que en una población resultante de una mezcla racial, las personas tienen rasgos similares a los de la raza dominante.En Latinoamérica existe una amplia diversificación, pero el tipo facial más común tratado frecuentemente por los ortodoncistases la protrusión bimaxilar.Esta claro que los negros americanos difieren significativamente de los blancos americanos en los parámetros dentales,esqueletales y de los tejido blandos. Es por ello que antes de tomar una decisión terapéutica con respecto al tipo detratamiento que vamos a seguir, es necesario observar los rasgos faciales del paciente y diferenciar a que prototipo de raza seasemeja más, para seguir normas establecidas para cada caso en particular. Por tal motivo se considera que es menesterextender o adecuar los estudios ya establecidos a la población latina y que es necesario una extensa representación de lasrelaciones dentofaciales para las distintas poblaciones que conforman el resto del mundo.CONCLUSIONESPor mucho tiempo, los ortodoncistas han enfocado la posición horizontal del labio como la más importante característica endeterminar la belleza. Aunque el concepto de belleza haya cambiado a través de los siglos y difiera de una población a otra, hasido siempre un tema de interés e importancia para las personas de todas las culturas. Es importante considerar los valorescefalométricos y su relación con los tejidos blandos al decidir la terapia con o sin extracciones para no comprometer la estéticadel paciente, ya que mediante la comparación cefalométrica obtenida de una muestra de 18 pacientes latinos con una edadmedia de 13 años y 4 meses, 50% hombres, 50 % mujeres pudimos observar cambios significativos en el perfil facial.También es importante considerar las variaciones entre los diferentes grupos raciales que conforman nuestra población almomento de la evaluación diagnóstica.Existen en la actualidad más de 10 diferentes tipos de análisis cefalométricos que no representan las características generalesde la población latina, debido a que esta última presenta caracteres diferentes, por el mestizaje. Es aquí donde surge lanecesidad de adecuar estas normas o parámetros a la población de nuestro continente. Es por ello que se estudiaron loscambios en los tejidos blandos como resultado de la retracción incisiva en las poblaciones que han sido poco documentadascomo lo es la Afro-Americana y la latina resultante de la mezcla entre diferentes grupos étnicos. Con esto no se pretende crearo modificar los estudios cefalométricos existentes, pero si se cree que es necesario conocer y tener presente las tendencias ovariaciones cefalométricas dependiendo de la raza de procedencia, cuando se realice una valoración para tratamientoortodóncico con extracciones.Esto conlleva a que en pacientes con perfil recto, ángulo nasolabial muy obtuso, tejidos blandos muy delgados, carascóncavas, etc; no sea considerada la opción de extracciones como tratamiento ideal y se tomen en cuenta otras alternativasque cumplan con el objetivo principal de mejorar la función y estética en el paciente, siempre tomando en cuenta el criterio deellos, tratando de seguir unas normas que se adecuen a su tipo facial o raza.AGRADECIMIENTOSA la Dra. Gisela Contasti por brindarme su apoyo incondicional y conocimientos en el área ortodóncica, que me fueron demucho provecho para realizar esta investigación y me serán para seguir adelante con mis metas establecidas.FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/tejidos_blandos_extraccion.aspRevista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatríaDepósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

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