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La pelvis femenina tiene la particularidad estructural,
respecto al varón, de tener el ”canal del parto”,
orificio natural a través de la vagina que se dilata
enormemente durante el alumbramiento para poder
permitir el paso del feto.
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Patología de suelo pélvico
Cirugía de la incontinencia urinaria y patología
del suelo pélvico
La pelvis femenina tiene la particularidad estructural,
respecto al varón, de tener el ”canal del parto”, orificio
natural a través de la vagina que se dilata enormemente
durante el alumbramiento para poder permitir el paso del
feto. El suelo pélvico es una estructura fibromuscular que
cierra la pelvis debiendo soportar el peso de las vísceras
abdominales y que es atravesado por la uretra, el recto y la
vagina. Esta estructura, formada por músculos y ligamentos,
permite desde el punto de vista anatómico que todos los
órganos pélvicos (vejiga, uretra, útero, vagina y recto)
permanezcan correctamente situados en la pelvis y estables.
El útero es la piedra angular sobre el que se sustentan el
resto de las vísceras pélvicas estando firmemente sujeto por
potentes ligamentos: uterosacros y cardinales.
La uretra es sostenida por los ligamentos pubouretrales y la
vejiga por la fascia pubocervical, que a modo de hamaca se
extiende desde el pubis hasta el cuello uterino. Finalmente el
recto es sostenido por la fascia pre rectal que también a
modo de hamaca se fija en el núcleo central del periné y en el
cuello uterino. (Figuras 1 y 2)
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Fig.1 - Estructuras ligamentosas que sostienen los
órganos pélvicos
Fig.2 - Estructuras musculares que conforman el suelo
pélvico.
Pero el suelo pélvico no solamente tiene un papel estructural
sino que tiene un importantísimo papel funcional en el
aparato urinario, genital y digestivo. Una correcta situación
de vejiga y uretra permitirá realizar las funciones de
almacenamiento y vaciamiento vesical con normalidad, así
como mantener la continencia. Desde el punto de vista
genital, una correcta situación de vagina y útero permite el
mantenimiento de una sexualidad correcta y evita la
aparición de dolores pélvicos. Finalmente la normalidad de
las estructuras intestinales evita el estreñimiento y la
incontinencia fecal.
Las estructuras musculares y fasciales que componen el
suelo pélvico se ven dañadas y debilitadas por múltiples
factores: la distensión y lesión de las mismas durante el
parto, sobre todo si son múltiples o no se realiza
rehabilitación adecuada del suelo pélvico tras los mismos, las
episiotomías o el propio deterioro de los tejidos generado
por la deprivación hormonal de la menopausia y el
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envejecimiento. Y también causas individuales como
debilidad intrínseca de la musculatura pélvica y del tejido
colágeno que conforman las estructuras ligamentosas.
Estas lesiones del suelo pélvico van a generar desde el punto
de vista anatómico la aparición de prolapsos, que es el
descenso de los órganos pélvicos fuera de la cavidad
abdominal. El descenso de la uretra se denomina uretrocele
y el de vejiga cistocele. Cuando es el útero el descendido se
denomina prolapso uterino y el del recto, rectocele. En casos
de extirpación previa del útero, es frecuente la aparición de
un descenso de la cúpula vaginal, lugar donde estaba
ubicado este órgano, conformando lo que se denomina
prolapso de cúpula y si se acompaña de salida del contenido
intestinal, enterocele (Fig.3)
Fig.3 - En la imagen izquierda, salida del útero de la cavidad abdominal por debilidad de las estructuras de sostén
que arrastra en su salida a la vejiga y recto. En la imagen derecha, enterocele (contenido intestinal) que protruye
por vagina.
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En el IAUA tenemos una dilatada y amplia experiencia en el
tratamiento de la patología del suelo pélvico: Incontinencia
urinaria y prolapsos.
Los tratamientos tradicionales se basaban el reparar los
defectos titulares mediante suturas y aproximaciones de
estos tejidos para “sujetar” los órganos descendidos. La
experiencia ha permitido conocer que las intervenciones
quirúrgicas realizadas con los propios tejidos, fallaban con el
tiempo debido a que se realizaba una reparación con tejidos
dañados que habían sido precisamente los causantes de la
patología. Se ha demostrado en la reparación de las hernias
abdominales que el empleo de “mallas” sintéticas mejoran
enormemente los resultados siendo muy duraderos en el
tiempo.
Actualmente se usan generalmente materiales sintéticos
realizados con polipropileno poroso o materiales naturales
como dermis o mucosa intestinal acelulares. Estos materiales
son bien integrados por el cuerpo siendo ocupados los poros
por fibroblastos que producen una capa de colágeno,
sustancia de la que están constituidos los ligamentos y las
fascias. De este modo, al colocar este tipo de mallas en el
mismo lugar que las dañadas, se generan unos nuevos
elementos de sostén que recomponen la estructura y función
del suelo pélvico (fig 4)
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Fig 4. Aspecto de una malla de polipropileno (izquierda) muy porosa que es ocupada por fibroblastos que generan
colágeno,constituyendo un tejido similar a ligamentos (derecha).
Para el tratamiento de la incontinencia urinaria se colocan
unas finas cintillas por debajo de la uretra, denominadas
“slings libres de tensión” que a modo de hamaca, impiden
que descienda la uretra con los esfuerzos, tos, etc evitando
los escapes de orina (fig 5)
Fig 5. Cintilla suburetral para el tratamiento de la incontinencia urinaria.
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Para el tratamiento de los diferentes tipos de prolapsos,
existen mallas específicamente diseñadas para reparar todos
los defectos. De este modo las lesiones del compartimiento
anterior (Cistocele) son reparadas con mallas que
recomponen la fascia pubocervical, sujetadas al arco
tendineo (fig 6).
Fig 6. Malla especialmente diseñada para la reparación del compartimento anterior,
sujetadas en el arco tendineo.
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Las lesiones del compartimiento posterior (Rectocele) y
medio (Prolapso uterino, enterocele, prolapso de cúpula) son
reparadas con mallas sujetadas al ligamento sacroespinosos
(fig 7 y 8)
Fig 7. Malla insertada en el ligamento sacroespinoso para tratamiento
del prolapso uterino y enteroceles.
Fig 8. Malla que repara todo tipo de prolapsos.
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