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http://www.revistanefrologia.com © 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología originales breves Ver comentario editorial en página 147 La determinación del Kt por dialisancia iónica es una herramienta útil para la evaluación de la dosis de diálisis en pacientes críticos G.J. Rosa Diez, P. Bevione, M.S. Crucelegui, G. Bratti, W. Bonfanti, F. Varela, S. Algranati, S. Giannasi, E. San Román, R. Heguilen, G. Greloni Servicios de Nefrología y Terapia Intensiva e Instituto Universitario. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires Nefrologia 2010;30(2):227-31 RESUMEN Objetivo: Evaluar la determinación de Kt (KtOCM) por dialisancia iónica en los pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal (TRR) por insuficiencia renal aguda (IRA) atendidos en una unidad de cuidados intensivos (UCI), comparándola con el Kt obtenido mediante el cálculo del índice de remoción de urea obtenido por recogida del dializado (Kturea). Materiales y métodos: Se incluyeron 18 pacientes adultos, con IRA oligúrica ingresados en la UCI, con requerimiento de TRR, tratados con hemodiálisis intermitente y/o diálisis extendida. Las TRR fueron realizadas con equipos Fresenius 4008E equipados con un monitor de aclaramiento «on-line» (OCM Fresenius). La determinación de KtOCM fue realizada automáticamente por el monitor. Se efectuaron la correlación y la comparación entre KtOCM y Kturea utilizando el análisis de correlación de Spearman y el test de la t, respectivamente. Resultados: Sobre 35 tratamientos efectuados, la media de KtOCM no fue estadísticamente diferente de la del Kturea (34,9 ± 10,69 frente a 32,78 ± 11,31; NS). Se obtuvo una importante correlación y una relación lineal significativa entre los dos métodos (r = 0,87; p
originales breves insuficiencia renal crónica terminal, la dosis obtenida no se controla y, en general, no logramos la dosis prescrita 4,5 . La fórmula de Kt/V empleada sistemáticamente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presenta limitaciones para su aplicación en pacientes críticos, dado que éstos tienen un volumen de distribución de urea variable y no predecible 6 . La determinación del porcentaje de reducción de urea (PRU), si bien es simple, se calcula de forma retrospectiva y no permite monitorizar durante el tratamiento el objetivo alcanzado de la dosis prescrita 7 . El cálculo de la dosis de diálisis mediante la cuantificación directa del líquido de diálisis constituiría la técnica más fiable para aplicar en la IRA en comparación con otros métodos 8 . La medición del Kt, que evita el uso del volumen de distribución de urea 9 , puede obtenerse por cuantificación de la concentración de urea en el líquido de diálisis, pero requiere la recogida del líquido de diálisis, lo que resulta difícil de llevar a cabo en la práctica diaria. La determinación del Kt por dialisancia iónica provee una cuantificación directa de la dosis de diálisis sin el uso de muestras de sangre o recogida del líquido de diálisis para la determinación de urea, y se ha aplicado con éxito en pacientes con ERC 10 . Nuestro objetivo ha sido, pues, evaluar la determinación de Kt por dialisancia iónica en los pacientes con IRA ingresados en la UCI, comparándola con el Kt obtenido mediante el cálculo del índice de depuración de urea obtenido por recogida del líquido de diálisis. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio prospectivo en el que se incluyeron pacientes adultos, con IRA oligúrica, internados en la UCI, con requerimiento de TRR, tratados con hemodiálisis intermitente y/o con hemodiálisis extendida. Se registraron las características basales de los pacientes, incluyendo la gravedad de la IRA, utilizando el índice de gravedad individualizada 11 . El tipo y la duración de la diálisis no se modificaron para la realización del estudio, y se hicieron de acuerdo con la indicación del médico responsable del tratamiento. Los pacientes fueron dializados con monitores Fresenius 4008 S equipados con los biosensores OCM (on-line clearance monitoring, Fresenius Medical Care AG), dispositivo que mide de forma no invasiva, utilizando dos sondas de conductividad, la dialisancia iónica efectiva. El agua tratada para hemodiálisis fue provista por ósmosis inversa portátil (Apema S.R.L. ® ). Los flujos de baño de diálisis para la hemodiálisis intermitente y para la diálisis extendida fueron de 500 y de 300 ml/min, respectivamente. Se empleó bicarbonato estéril en polvo. En todas las TRR se utilizaron filtros de helixona de 1,4 m 2 . Como accesos vasculares se usaron catéteres venosos centrales no tunelizados de 11,5 Fr, colocados por técnica de Seldinger en las venas femoral o yugular interna, de 19 o 16 cm de longitud, respectivamente. De no existir contraindicación, los pacientes fueron sometidos a anticoagulación con heparina sódica en infusión 228 G.J. Rosa Diez et al. Uso y medición directa del Kt en pacientes críticos continua con una dosis de carga de 1.000 U y una dosis de mantenimiento de 500 U/h. En cada sesión de diálisis se tomaron muestras de sangre para la determinación de urea sérica (Up) y proteínas totales al inicio y al final del tratamiento (según la técnica slow-stop flow), para calcular el promedio de la concentración de urea en el componente acuoso de la sangre (Upmedia) 12 . Upmedia = (Upinicio-Upfinal)/ln(Upinicio/Upfinal) siendo Upinicio y Upfinal la concentración de urea en el componente acuoso de la sangre al inicio y al final del tratamiento. La recogida del baño del líquido de diálisis se obtuvo con el método de recogida parcial del líquido de diálisis 13 . Se midieron los niveles de urea (Ud) y el volumen (Vd) del líquido de diálisis. Para el cálculo del Kt mediante el índice de depuración de urea obtenido por recogida del líquido de diálisis (Kturea), empelamos la siguiente fórmula: Kturea = (Vd Ud)/Upmedia siendo Vd = volumen del líquido de diálisis; Ud = urea del líquido de diálisis, y Upmedia = concentración promedio de urea en el componente acuoso de la sangre. La determinación del Kt por OCM (KtOCM) fue realizada automáticamente por el monitor al final de la diálisis. Los datos utilizados para el análisis estadístico se expresan como media ± desviación estándar (DE). Se efectuaron la correlación y la comparación entre KtOCM y Kturea utilizando el análisis de correlación de Spearman y el test de la t, respectivamente. RESULTADOS Se incluyeron 18 pacientes que recibieron 35 tratamientos. Los pacientes tenían 69 ± 16 años de edad, y 14 eran hombres. La etiología más frecuente de IRA fue el shock séptico, seguida por la posquirúrgica asociada con cirugía cardiovascular. Los pacientes tenían una gravedad medida por ISI score de 0,67 ± 0,38; 13 precisaban asistencia respiratoria mecánica y 12 estaban recibiendo inotrópicos en el momento de la consulta. Del total de los tratamientos realizados, 24 fueron hemodiálisis intermitentes y 11 fueron hemodiálisis extendidas. Las hemodiálisis extendidas tuvieron una duración promedio de 428 ± 36 minutos (rango, 390-480 minutos). Las características de los pacientes y de los tratamientos se presentan en la tabla 1. Nefrologia 2010;30(2):227-31
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