1. Toiminnan suunnittelu, tavoitteet ja arvot - Folkhälsan
1. Toiminnan suunnittelu, tavoitteet ja arvot - Folkhälsan
1. Toiminnan suunnittelu, tavoitteet ja arvot - Folkhälsan
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
4.3. Dokumentointi, hoitosuunnitelma <strong>ja</strong> muut potilasasiakir<strong>ja</strong>t<br />
Dokumentointiin kuuluvat potilaskertomukset, hoitosuunnitelma <strong>ja</strong> muut potilasasiakir<strong>ja</strong>t.<br />
Dokumentoinnin tavoitteena on edistää hoidon <strong>ja</strong>tkuvuutta <strong>ja</strong> sujuvuutta sekä<br />
turvata hoidon kannalta tarpeellisten tietojen saanti, hoidon toteuttaminen <strong>ja</strong><br />
seuranta.<br />
Hyvän dokumentoinnin kriteerinä on, että se antaa selkeän kuvan asiakkaan<br />
kokonaisvaltaisesta hoidon tarpeesta, hoitotyön tavoitteista <strong>ja</strong> menetelmistä sekä<br />
saavutetuista tuloksista.<br />
Dokumentoinnin yleiset lähtökohdat ovat:<br />
<strong>1.</strong> Asiakkaan tarpeita arvioidaan yksilöllisesti <strong>ja</strong> monipuolisesti.<br />
2. Toimintakyvyn arvioinnissa <strong>ja</strong> hoidon <strong>suunnittelu</strong>ssa käytetään RAI-arvioinnissa<br />
<strong>ja</strong> MMSE-testissä (dementiatesti) saatu<strong>ja</strong> tuloksia. (RAI-arviointi tehdään<br />
kahdesti vuodessa.)<br />
3. Jokaiselle asiakkaalle laaditaan hoitotyön tueksi yksilöllinen hoitosuunnitelma.<br />
Hoitosuunnitelman laatiminen aloitetaan heti asiakkaan tultua osastolle/yksikköön.<br />
4. Hoitosuunnitelma tehdään asiakkaan, omaisten <strong>ja</strong> tiimin yhteistyönä.<br />
5. Päivittäisen dokumentoinnin tavoitteena on kuvailla asiakkaan tilaa <strong>ja</strong> arvioida<br />
hänen resursse<strong>ja</strong>an mahdollisimman monipuolisesti.<br />
6. Kaikki tiedot asiakkaasta <strong>ja</strong> hoidosta merkitään potilasasiakirjoihin.<br />
7. Tarvittaessa käydään läpi asiakkaan kokonaistilanne <strong>ja</strong> tarkistetaan hoitosuunnitelmaa.<br />
8. Hoitosuunnitelmaa käytetään hoitotyön kehittämisen välineenä.<br />
Hoidon dokumentointi tarkoittaa sitä, että kaikki hoitotyön kokonaisuuden<br />
kannalta merkittävät tiedot kir<strong>ja</strong>taan. Dokumentointia on mm. tietojen merkitseminen<br />
potilasasiakirjoihin <strong>ja</strong> hoitotyötä koskevien kokousten pöytäkir<strong>ja</strong>t. Samoin<br />
dokumentointiin kuuluvat mm. hoitosuunnitelma, asiakkaan kliinisen tilan seuranta,<br />
merkinnät hoitotyön toteuttamisesta, asiakkaan kliinisen tilan kuvaukset<br />
sekä muut hoitotyön kannalta tärkeät asiat.<br />
Potilasasiakirjoilla*** tarkoitetaan paperisia tai sähköisessä muodossa olevia<br />
asiakirjo<strong>ja</strong>, joita käytetään, laaditaan tai saadaan hoidon yhteydessä <strong>ja</strong> jotka<br />
sisältävät tieto<strong>ja</strong> asiakkaan terveydestä, hoidosta <strong>ja</strong> elämäntilanteesta tai muista<br />
henkilökohtaisista asioista.<br />
Kun Folkhälsan tekee palvelusopimuksen kunnan kanssa, noudatetaan yleensä<br />
kunnan dokumentointia <strong>ja</strong> arkistointia koskevia sääntöjä. Seuraavassa esimerkkinä<br />
ote ostopalvelusopimuksesta:<br />
Palveluntuotta<strong>ja</strong> noudattaa dokumenttien säilyttämisen, tuhoamisen <strong>ja</strong> arkistoinnin<br />
osalta niitä sääntöjä <strong>ja</strong> ohjeita, jotka koskevat vastaavaa kunnallista<br />
toimintaa. Potilasasiakirjojen osalta noudatetaan sosiaali- <strong>ja</strong> terveysministeriön<br />
asetusta potilasasiakirjojen laatimisesta <strong>ja</strong> niiden <strong>ja</strong> muun potilasasiakirjojen hoitamisen<br />
yhteydessä olevan aineiston säilyttämisestä.<br />
4.3.<strong>1.</strong> Dokumentoinnin juridinen merkitys<br />
Tietojen merkitseminen potilasasiakirjoihin on tärkeää asiakkaan <strong>ja</strong> henkilöstön<br />
oikeusturvan kannalta. Dokumentointi perustuu sosiaali- <strong>ja</strong> terveysministeriön<br />
asetukseen 99/200<strong>1.</strong><br />
Asetuksessa ovat säännökset tietojen rekisteröinnin periaatteista, asiakkaan hoitoa<br />
koskevista päätöksistä sekä oikeudesta saada <strong>ja</strong> luovuttaa asiakkaan hoitoa<br />
koskevia tieto<strong>ja</strong>.<br />
*** Potilasasiakir<strong>ja</strong>t, ruotsiksi ”journalhandlingar”<br />
Folkhälsanin vanhustyön käsikir<strong>ja</strong><br />
– 20 –
Change language