Le chirurgien digestif - Fédération française de chirurgie viscérale et ...

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vivement contestés à l’époque par les CPAM… Mais la valeur de la lettre-clé KC reste vissée à 13,7 Francs. Une refonte de la nomenclature en 1995 a permis une réévaluation de certains actes mais toujours sans toucher à la valeur de la lettre-clé KC. Le législateur a de plus accordé des suppléments, intitulés KFA (pour des actes de valeur < 120 KC) ou KFB (actes > 120 KC) et dont la valeur était respectivement de 200 FF et 400 FF. Les « bricolages » continuent en 2004, le législateur se refusant obstinément à réévaluer la lettre-clé KC. Suite à un large mouvement de contestation, il accorde une nouvelle lettre, « majoration temporaire de chirurgie » (MTC), d’une valeur de 11,5 %, utilisable pour les actes qui peuvent prétendre déjà à la cotation KFA/KFB. Le ministre de la santé de l’époque fait alors la promesse de réévaluer les honoraires des chirurgiens de 25 % lors de la mise en place de la nouvelle nomenclature, « classification commune des actes médicaux », ou CCAM. La mise en œuvre de cette CCAM ouvre une nouvelle ère dans la rémunération des chirurgiens. À chaque acte est maintenant assigné un code et aussi un tarif qui est donc spécifique : c’est très simple. Simple en apparence seulement, car il est prévu des « modificateurs », de nouvelles lettresclés qui permettent là encore des majorations… Le modificateur « J », dit de majoration transitoire permet d’augmenter les tarifs de 6,5 %, pour tous les chirurgiens. Le modificateur « K » autorise une majoration supplémentaire de 11,5 %, mais est réservée aux chirurgiens restés en secteur 1, et à une nouvelle catégorie, dite de « secteur 2 optionnel » (nous en reparlerons plus loin). Notre but est donc d’évaluer le chiffre d’affaires obtenu par notre chirurgien-type, en comparant cinq possibilités de rémunération : secteur 1 conventionnel, secteur 2 avec des taux moyens de dépassement de 0, 15, 40 et 100 %. Ces cinq revenus seront comparés au chiffre d’affaires réalisé par le même chirurgien, avec les mêmes actes, en 1970, sur lequel sera appliqué un coefficient correcteur annuel indexé sur le coût de la vie et publié par l’INSEE. Cet index a été recalculé pour une base 100 en 1970 (ce qui donne, au passage, un indice 615,13 en 2007). Résultats : l’évolution des recettes Cette évolution est résumée dans le graphique suivant : les recettes sont exprimées en % par rapport à la recette de notre chirurgien de 1970 indexée au coût de la vie. La lecture directe est donc très facile. EVOLUTION DES RECETTES RAPPORTÉES À CELLES DE 1970 INDEXÉES sect 2 / 0% sect 2 / 15% sect 2 / 40% sect 2 / 100% Revenus 1970 indexé Secteur 1 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 4 60 40 20 0 -20 -40 -60
On voit bien la chute régulière des recettes du secteur 1 qui ont perdu la moitié de leur valeur en 1989… Selon le coût de la vie les recettes fluctuent jusqu’en 1995 où les adaptations de nomenclature portent leurs fruits (KFA / KFB). Depuis 2004, on assiste à une amélioration plus sensible, avec le supplément « MTC » (qui profite aussi au secteur 2), et surtout en 2005, la mise en œuvre de la CCAM qui permet aux recettes en secteur 1 de repasser la barre des – 40 % d’écart. Néanmoins, le déficit actuel reste très important, de plus d’un tiers en moins, en francs constants par rapport à ce que seraient ces recettes si elles avaient été indexées au coût de la vie. Pour ce qui concerne le secteur 2, les recettes sont évidemment fonction du taux moyen de dépassement d’honoraires. Les effets bénéfiques de la CCAM sont beaucoup moins marqués que pour le secteur 1, ce qui est normal puisque nos chirurgiens n’ont pas droit au modificateur « K ». On notera enfin l’effet pervers de la CCAM sur tous les honoraires qui perdent encore 2 % depuis 2005, malgré les timides ajustements en 2007. Pour obtenir des recettes du même ordre que celles de 1970, il serait nécessaire à notre chirurgien de prendre un dépassement d’honoraire moyen de 72 %. Mais les recettes, ou « chiffre d’affaires » ne résument bien sûr pas le pouvoir d’achat ! Il est nécessaire de lui retrancher les charges obligatoires qui vont très singulièrement modifier ces chiffres. L’évolution des charges Nous limiterons notre étude sur les charges à trois catégories : la CARMF (assurance invalidité retraite des médecins), l’URSSAF (cotisation personnelle pour les allocations familiales et d’assurance maladie) et la RCP (assurance responsabilité civile professionnelle). Nous allons suivre nos cinq chirurgiens-type, dont les taux de cotisation sont assez complexes… La CARMF Elle comprend les cotisations aux régimes suivants : le régime de base, le régime complémentaire, le régime de prévoyance, l’ASV (allocation supplémentaire de vieillesse) à partir de 1980 et l’ADR (allocation de remplacement de revenu) à partir de 1988. Les cotisations à ces régimes peuvent être forfaitaires, proportionnelles plafonnées ou non, ou encore prises en charge par l’Assurance Maladie. Et tout cela varie bien sûr selon les époques… Nous nous sommes donc astreint à recalculer les cotisations historiques de nos différents chirurgiens-types, ce qui donne le tableau suivant : Sect 1 Sect 2 / 0% Sect 2 / 15% Sect 2 / 40% Sect 2 / 100% INDEXÉ Evolution des cotisations CARMF (Source CARMF, valeur absolue, en FF) 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 5 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 160 000 140 000 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0
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Page 7 and 8: la cotisation à partir de 1995, po
Page 9 and 10: d’honoraires moyens de + 25 %, co
Page 11 and 12: moment, les avantages consentis son

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