Les suites opératoires des pancréatites aigues Nécrotico
Les suites opératoires des pancréatites aigues Nécrotico
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<strong>Les</strong> <strong>suites</strong> <strong>opératoires</strong><br />
<strong>des</strong> <strong>pancréatites</strong> <strong>aigues</strong><br />
<strong>Nécrotico</strong>-hémorragiques étendues<br />
I.- Préparation de la chambre du malade par l’Infirmière :<br />
Pendant l'intervention, elle prépare la chambre en tenant compte du confort du malade et<br />
<strong>des</strong> besoins en matériel que nécessite la pathologie :<br />
- Un monitoring (scope) comprenant différents modules :<br />
- trace de l'E.C.G<br />
- saturation en oxygène<br />
- module pour les mesures de la sonde de Swan-Ganz<br />
- prise de la tension artérielle automatique par brassard<br />
- module de la pression artérielle en continu par un cathéter artériel (radial ou<br />
fémoral)<br />
- Un respirateur<br />
- Un manodétendeur pour aspirations bronchiques à raccorder sur une prise de vide<br />
et sur le matériel d'aspiration à usage unique (type BAXTER).<br />
- Une table avec le matériel d’aspiration :<br />
- <strong>des</strong> son<strong>des</strong> d'aspiration trachéales souples et <strong>des</strong> son<strong>des</strong> rigi<strong>des</strong> pour<br />
l'aspiration <strong>des</strong> secrétions buccales et laryngées.<br />
- 2 flacons de sérum physiologique versable (500ml) :<br />
un avec de la Bétadine ORL (sauf allergie iode) pour sonde intubation<br />
ou trachéo.<br />
un avec du Givalex pour la bouche et l’arrière gorge.<br />
- Compresses stériles, gants à usage unique, masques et lunettes de protection,<br />
flacons uni dose de Bicar à 14 ‰ ou de sérum physiologique pour fluidifier les<br />
sécrétions bronchiques.<br />
- Manodétendeur pour aspiration gastrique à raccorder sur une prise de vide et sur le<br />
matériel pour l'aspiration à usage unique (type BAXTER).<br />
- Seringues électriques et infusomats<br />
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- Matériel pour les différents pansements : compresses, sparadrap, désinfectants,<br />
poches de recueil, bocaux, tuyaux stériles pour les différents drainages.<br />
Tout le matériel est individuel et à usage unique. Il ne sortira pas de la chambre du<br />
malade.<br />
Ces mesures de prévention sont appliquées pour éviter les infections nosocomiales.<br />
- Le matelas du lit est recouvert de coussins à eau pour éviter les problèmes de<br />
décubitus.<br />
- Une couverture chauffante, car le malade est souvent en Hypothermie en retour de<br />
bloc.<br />
TOUT DOIT ETRE PRÊT et VÉRIFIER, avant l'arrivée du patient.<br />
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II.- Rôle de l’infirmière à l’arrivée du patient :<br />
- Installation du malade en position fonctionnelle sur le dos, la tête légèrement<br />
surélevée pour éviter la stagnation <strong>des</strong> sécrétions buccales et nasales.<br />
- Branchement du respirateur sur la trachéotomie ou la sonde d’intubation.<br />
- Branchement du monitoring de surveillance.<br />
1.- La sonde naso gastrique :<br />
Elle permet de mettre le tube digestif supérieur au repos et évite l'inhalation <strong>des</strong><br />
sécrétions digestives. Elle est branchée en aspiration douce.<br />
L’infirmière surveille l'aspect, la couleur, la quantité du liquide, en prévention de pertes<br />
importantes ou d’une hémorragie. Cette sonde sera vérifiée pour contrôler sa perméabilité et sa<br />
position.<br />
2.- Le cathéter jugulaire interne ou sous clavier à double voies :<br />
- Sur la voie proximale :<br />
On injecte, à l'aide de seringues électriques, les médicaments qui traitent<br />
l'insuffisance cardio-vasculaire. On utilise <strong>des</strong> tonicardiaques : Noradrénaline, Dopamine,<br />
Dobutrex…etc qui normalisent la tension artérielle.<br />
Ces seringues sont seules sur cette voie pour que le débit perfusé soit régulier et<br />
permettre un bon relais lors du changement <strong>des</strong> seringues. On évite ainsi <strong>des</strong> hausses et<br />
<strong>des</strong> chutes tensionnelles, <strong>des</strong> tachycardies qui seraient dues à un débit irrégulier en<br />
relation avec le reste de la réanimation parentérale.<br />
- Sur la voie distale :<br />
On branche les autres seringues électriques et les perfusions.<br />
Elle est utilisée pour traiter entre autre :<br />
<strong>Les</strong> troubles hydro électrolytiques :<br />
Le cathéter permet un remplissage vasculaire, un apport et un<br />
équilibre hydro-électrolytique, acido-basique, vitaminique ainsi qu’un apport<br />
calorique et azoté suffisant. Cette alimentation parentérale tient compte <strong>des</strong><br />
entrées et <strong>des</strong> sorties; (diurèse, aspiration digestive, drainages, pertes<br />
insensibles).<br />
<strong>Les</strong> pertes digestives et la diurèse forcée seront compensées par <strong>des</strong><br />
solutés.<br />
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La douleur : La sédation et les antalgiques :<br />
Ces médicaments permettent d’éviter l'agitation, de supprimer la<br />
douleur et les contractures musculaires. Cette sédation permet une<br />
meilleure oxygénation. Le malade est calme, endormi : il est dans un coma<br />
médicamenteux semi vigil. (généralement une seringue électrique Fentanyl +<br />
Hypnovel qui sera remplacée par de la Morphine lors du réveil du patient)<br />
L’insuffisance rénale :<br />
Une seringue électrique de diurétique (Lasilix) à forte dose<br />
provoque une diurèse forcée pour traiter l'insuffisance rénale.<br />
L’infection et le choc septique:<br />
Par les antibiotiques qui peuvent perfusés à la seringue électrique<br />
par exemple la Vancomycine (antibiotique à large spectre) qui peut être<br />
associée à deux ou trois autres. Ils combattent le choc septique dû à<br />
plusieurs germes dont les anaérobies.<br />
Une alimentation entérale progressive commencera dés le début du transit<br />
intestinal. Elle prendra le relais de l'alimentation parentérale. Une hyper-alimentation<br />
sera administrée (2000 à 3000 calories/jour) riche en aci<strong>des</strong> aminés, lipi<strong>des</strong>, et oligoéléments.<br />
3.- La sonde de SWAN GANZ :<br />
Elle reste en place 24 heures. Elle permet de mesurer :<br />
o le débit cardiaque,<br />
o la pression veineuse centrale,<br />
o les pressions du ventricule droit et de l'oreillette droite,<br />
o la pression de l'artère pulmonaire.<br />
Cette sonde permet de détecter et de contrôler :<br />
o un état d’hypovolémie,<br />
o une insuffisance cardiaque,<br />
o l’apparition d'un oedème pulmonaire.<br />
4.- La trachéotomie :<br />
Elle est pratiquée avant l'intervention chirurgicale, au bloc opératoire. Elle est faite si le<br />
malade a une insuffisance respiratoire et si il est longtemps sous ventilation assistée.<br />
5.- Le catheter radial ou fémoral :<br />
Il permet de prendre en continu la pression artérielle, il sert pour les prélèvements<br />
sanguins et la gazométrie.<br />
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6.- La sonde vésicale :<br />
Elle permet de surveiller la diurèse horaire. <strong>Les</strong> urines sont compensées lors d'une<br />
diurèse forcée sous LASILIX heure par heure à l'aide d'un infusomat au delà d'un seuil prescrit<br />
par le médecin.<br />
<strong>Les</strong> urines sont gardées pour calculer la diurèse <strong>des</strong> 24 heures. Un iono, une créatinine<br />
urinaires sont faits tous les jours. Une amylasurie et une lipasurie sont dosées une fois par<br />
semaine sur <strong>des</strong> urines fraîches. On peut aussi, contrôler la glycosurie.<br />
7.- L' iléostomie :<br />
Elle est faite après résection <strong>des</strong> parties nécrosées ou sténosées, attaquées par les<br />
fusées <strong>des</strong> enzymes pancréatiques. <strong>Les</strong> segments iléal et colique sont amenés à la peau en<br />
stomies.<br />
La poche de recueil est découpée aux dimensions exactes de la stomie pour éviter que la<br />
peau soit irritée par les selles. Le transit intestinal reprend entre le 3 ème et 5 ème jour.<br />
8.- La sigmoidostomie, colostomie :<br />
Elle secrète un peu de mucus et elle n'est pas fonctionnelle. Elle est faite si une partie du<br />
colon a été attaquée par le liquide pancréatique provoquant <strong>des</strong> sténoses, <strong>des</strong> nécroses, <strong>des</strong><br />
perforations de la lumière colique.<br />
9.- La sonde de jéjunostomie :<br />
Cette sonde en élastomère de silicone permettra d'alimenter le malade. Elle prendra le<br />
relais de l'alimentation parentérale.<br />
Elle est bien fixée à la peau, protégée par un pansement sec. La sonde est vérifiée pour<br />
contrôler sa perméabilité une fois par jour en injectant 50 ml de sérum physiologique.<br />
En attendant la reprise du transit et le début de l'alimentation entérale, la sonde de<br />
jéjunostomie est laissée en débit libre sur une poche de recueil.<br />
10.- <strong>Les</strong> drains abdominaux simples :<br />
Ils sont en silicone transparent d'un diamètre de 25 à 30 mm. Ces drains sont munis de<br />
perforations latérales vers l'extrémité.<br />
Ils sont placés sous les coupoles diaphragmatiques ou hépatiques. Ils permettent<br />
l'évacuation <strong>des</strong> épanchements purulents localisés dans les zones déclives.<br />
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Ils sont reliés à <strong>des</strong> bocaux stériles sans aspiration, en débit libre. Ils sont protégés par<br />
un pansement sec fixé avec de l'élastoplaste.<br />
11.- <strong>Les</strong> modules drains lames :<br />
<strong>Les</strong> drains et les lames sont peu traumatiques, ils sont placés dans les zones ou il existe<br />
un risque d'ulcération, prés <strong>des</strong> organes. Ils drainent <strong>des</strong> espaces abdominaux plus importants<br />
comme les parties latérales de l'abdomen.<br />
Ces modules sont constitués d'une ou deux lames et de un à trois drains en silicone d'un<br />
diamètre variable. Ils sont multi-perforés à l'extrémité et un petit drain en silicone sert de prise<br />
d'air.<br />
<strong>Les</strong> trajets de ces modules sont placés dans les zones déclives par un trajet direct et<br />
sortent de l'abdomen par les flancs. Le malade est souvent porteur de un à quatre modules de<br />
ce genre. Ils drainent les écoulements purulents, séro-sanglants, lymphatiques.<br />
Ils sont utilisés dans les cas de cavités abdominales septiques. Ils permettent<br />
l'évacuation <strong>des</strong> épanchements purulents diffus ou localisés.<br />
Dans le cas de fistule digestive post opératoire, ils permettent de la reconnaître par la<br />
couleur, l'aspect du liquide digestif. Ils dirigent la fistule vers l'extérieur de l'abdomen.<br />
Ils sont placés dans <strong>des</strong> poches stériles (type draina S Biotrol) qui permettent d'isoler<br />
chaque drainage et empêcher une irritation de la peau ainsi qu'une contamination.<br />
On peut ainsi surveiller l'aspect du liquide et comptabiliser les pertes. <strong>Les</strong> pertes <strong>des</strong><br />
drainages importantes sont compensées.<br />
11.- <strong>Les</strong> mickuliczs :<br />
Le mickulicz est un drainage par capillarité. Il draine les cavités profon<strong>des</strong> péritonéales. Il<br />
est utilisé aussi pour drainer la cavité pelvienne dans les cas de péritonites. Nombreux dans les<br />
<strong>pancréatites</strong> <strong>aigues</strong>, ils sont placés au contact du pancréas et dans les espaces d’extension de<br />
la nécrose (en avant ou en arrière du pancréas, en sus ou sous mésocolique).<br />
Un mickulicz se compose d'un grand sac en gaze entièrement ourlé de 75cm de<br />
diamètre, d'un drain en élastomère de silicone de 3 mm de qui est mis en place dans l'axe du<br />
sac jusqu'à son pôle inférieur. Autour de lui sont entassés 2 à 5 mèches à prostate. Ce<br />
drainage va combler les différentes parties laissées vacantes par l'évacuation <strong>des</strong> abcès<br />
pancréatiques ou par les nécrosectomies.<br />
<strong>Les</strong> mickuliczs sortent à travers l'incision qui est médiane ou préférentiellement<br />
transversale. L'orifice respecté pour la sortie du sac ne dépasse pas 7cm pour éviter<br />
l’éviscération.<br />
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Ils sont placés dans <strong>des</strong> poches de recueil ouvertes pour éviter la prolifération <strong>des</strong><br />
germes anaérobies. Ils sont étalés en corolle pour assurer un bon drainage par capillarité.<br />
En cas de saturation du sac capillaire par les sécrétions intra péritonéales qui ne<br />
dépassent pas en général 150ml/ jour à l'air ambiant, on exerce une aspiration douce, continue,<br />
dans le tube situé au centre du sac.<br />
12.- La plaque de vicryl : Elle permet d'éviter l'éviscération, elle est résorbable.<br />
13.- <strong>Les</strong> drains biliaires :<br />
• Dans les cas de lithiases vésiculaires :<br />
On pratique une cholécystectomie et on ferme le canal cystique au niveau du moignon.<br />
• Pour les lithiases biliaires avec un doute sur un calcul dans la voie biliaire<br />
principale : c’est la cholécystite aigue lithiasique.<br />
On pratique une cholécystectomie et on place un drain transcystique.<br />
Dans les <strong>suites</strong> normales ce drain est enlevé au bout de 6 semaines.<br />
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• Lithiases biliaires dans la voie biliaire principale (dans le cholédoque) : c’est<br />
l'angiocholite.<br />
On pratique une cholécystectomie puis on ouvre le cholédoque pour extraire les calculs:<br />
c'est une cholédocotomie. On suture la voie biliaire sur un drain Kehr. C'est un drain en T qui<br />
permet la cicatrisation de l'incision du cholédoque et le libre passage de la bile vers l'extérieur.<br />
Ultérieurement, Le kehr sera mis à l'échelle ce qui permettra à la bile de reprendre son<br />
trajet normal dans les voies biliaires et pourra être clampé. L’ablation du drain se fait un mois<br />
après l'intervention. Ce délai permet l’organisation d’adhérences autour du drain ce qui évite à la<br />
bile de s’écouler dans l’abdomen lorsqu’on enlève le drain.<br />
On surveillera la température qui peut révéler une complication.<br />
• Cholécystite dans la région du canal cystique inabordable chirurgicalement<br />
On pratiquera une cholécystectomie partielle.<br />
On introduit dans le moignon restant de la vésicule une sonde de pezzer : c'est une<br />
Cholécystotomie. L'ablation se fait au bout de 6 semaines.<br />
• Dans le cas <strong>des</strong> <strong>pancréatites</strong> <strong>aigues</strong> nécrotico hémorragique :<br />
Il y a une surinfection <strong>des</strong> coulées de nécrose et une réaction inflammatoire de toute la<br />
région. Le passage de la bile par la voie biliaire principale est gêné.<br />
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On pratique une Cholécystotomie simple avec un drainage biliaire. Une sonde de Pezzer<br />
est introduite dans la vésicule. Cette sonde sera enlevée seulement quand le patient sera guéri<br />
de sa pancréatite aigue.<br />
Ce geste se fait pour les <strong>pancréatites</strong> dont l'origine n'est pas lithiasique.<br />
Il est impératif d’éviter les reflux et manipuler ces drains stérilement. Ces drains sont<br />
raccordés à <strong>des</strong> poches stériles en débit libre. Ils sont protégés par un pansement sec non<br />
occlusif.<br />
14.- L’incision chirurgicale :<br />
Elle est médiane ou sous-costale. La peau est fermée par <strong>des</strong> fils, protégée par un<br />
pansement sec. Elle sera nettoyée avec de la BETADINE comme tout les drainages.<br />
III.- La surveillance <strong>des</strong> premières heures :<br />
1.- <strong>Les</strong> constantes :<br />
Le pouls, la tension et la SaO2 sont pris par le scope. On notera les constantes toutes les<br />
heures ainsi que la diurèse.<br />
2.- La température :<br />
Elle est prise toute les 6 heures. Si elle monte à plus de 38° 5, on fera trois hémocultures.<br />
En général le malade est en choc septique, on luttera pour diminuer la fièvre en<br />
appliquant <strong>des</strong> vessies de glace sur le corps et du Perfalgan est souvent prescrit.<br />
3.- Le glucotest :<br />
Il est fait toutes les quatre heures. Un protocole d'insuline à faire en sous cutané est<br />
prescrit.<br />
<strong>Les</strong> mala<strong>des</strong> ont souvent une glycémie élevée et l'insuline peut être passée à la seringue<br />
électrique avec <strong>des</strong> HGT horaires ou toutes les 2 heures.<br />
4.- Un bilan sanguin :<br />
Il est fait en post opératoire et comprend :<br />
- <strong>des</strong> gaz du sang avec <strong>des</strong> lactates *<br />
- une NFS avec plaquettes<br />
- un ionogramme sanguin avec glycémie, créatinémie, transaminases…<br />
- une hémostase complète<br />
* : Lors d'un choc septique un dosage <strong>des</strong> lactates est prescrit : il est le témoin de<br />
l’évolution du choc septique.<br />
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5.- Une Radio Pulmonaire :<br />
Pour vérifier l'état du parenchyme pulmonaire, elle permet contrôle la position :<br />
- du cathéter posé au bloc,<br />
et<br />
- de la sonde orotrachéale.<br />
6.- <strong>Les</strong> aspirations trachéales :<br />
Elles sont faites en fonction de l'encombrement pulmonaire et de la saturation en<br />
oxygène. <strong>Les</strong> constantes du respirateur sont vérifiées.<br />
7.- <strong>Les</strong> yeux :<br />
<strong>Les</strong> yeux sont protégés car le malade est endormi par la sédation. Si ses yeux restent<br />
ouverts, il y a <strong>des</strong> risques de sécheresse, de conjonctivite, d'ulcération oculaire.<br />
Ils sont nettoyés, humidifiés (larmes artificielles) désinfectés et fermés, si ils restent<br />
ouverts, avec du MEPORE.<br />
8.- Surveillance du bon fonctionnement :<br />
du cathéter,<br />
<strong>des</strong> seringues électriques,<br />
<strong>des</strong> infusomats<br />
et <strong>des</strong> perfusions.<br />
9.- Position du patient et prévention cutanée :<br />
On met les bras, les mains en position de fonction. On évite les pieds en équins en<br />
mettant <strong>des</strong> atelles ou <strong>des</strong> oreillers.<br />
On évite les points de compressions cutanées dues à la position de décubitus dorsal et à<br />
l'état semi comateux du malade. La prévention d'escarres est indispensable: DUODERM sur les<br />
points d'appui ou pansement préventif aux talons de BIAFINE sur TULLE GRAS.<br />
10.- Surveillance <strong>des</strong> pertes digestives et <strong>des</strong> drainages :<br />
Un bilan <strong>des</strong> pertes est fait toutes les 4 heures. Elles seront compensées suivant la<br />
prescription médicale.<br />
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11.- <strong>Les</strong> prescriptions médicales :<br />
Elles seront suivies scrupuleusement et planifiées sur les 24 heures et réajustées suivant<br />
l'évolution clinique du malade.<br />
Tous changements importants sur l'état du patient sont signalés au médecin<br />
réanimateur.<br />
IV.- <strong>Les</strong> soins et la surveillance du 1 er jour opératoire :<br />
- Le matin un bilan <strong>des</strong> entrées (perfusion, compensation <strong>des</strong> pertes) et sorties<br />
(diurèse <strong>des</strong> 24heures aspiration gastrique pertes <strong>des</strong> drainages).<br />
- Un bilan sanguin et urinaire est fait<br />
- Nursing important<br />
- Pansement<br />
- La surveillance voir les surveillances de 1 à 11.<br />
V.- Soins et surveillances <strong>des</strong> drains entre le 5 ème et le 6 ème<br />
jour :<br />
Quel que soit le système de drainage utilisé, il doit être retiré le plus rapidement possible<br />
en raison <strong>des</strong> risques infectieux et de nécrose. Le drainage expose à l'infection de son trajet<br />
pariétal et même dans la cavité abdominale.<br />
La durée du drainage est variable selon le type de drains et de l'intervention pratiquée.<br />
<strong>Les</strong> drainages <strong>des</strong>tinés à recueillir <strong>des</strong> liqui<strong>des</strong> septiques ne doivent pas être retirés tant qu'ils<br />
ramènent du pus.<br />
On distingue :<br />
- <strong>Les</strong> drains simples abdominaux placés sous les coupoles :<br />
Ils sont enlevés rapidement vers le 4 ème - 6 ème jour post <strong>opératoires</strong>.<br />
Ils ramènent généralement un liquide sérosanglant peu important qui se tarit vers<br />
le 3 ème jour post opératoire.<br />
Si un écoulement persiste, on posera un petit drain en élastomère de silicone à la<br />
place.<br />
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- <strong>Les</strong> modules lames drains :<br />
L'ablation <strong>des</strong> lames est faite vers le 6 ème jour post opératoire. Elles sont retirées<br />
entièrement ou mobilisées et tirées progressivement.<br />
<strong>Les</strong> drains restent en place jusqu’à tarissement de l'écoulement.<br />
- <strong>Les</strong> plus gros drains :<br />
Ils sont enlevés et sous calibrés par <strong>des</strong> drains en élastomère de silicone. On<br />
évite ainsi les ulcérations traumatiques dues aux drains.<br />
Ces drainages sont manipulés stérilement lors <strong>des</strong> pansements et ils sont enlevés quand ils ne<br />
sont plus productifs et après l'ablation <strong>des</strong> mickuliczs.<br />
Ces actes sont prescrits par le chirurgien.<br />
On surveille l'aspect, la couleur, la quantité du liquide qui peut montrer :<br />
- une infection (pus)<br />
- un saignement<br />
- une fistule (liquide digestif)<br />
VI.- L’évolution entre le 5 ème au 7 éme jour post-opératoire :<br />
1.- Reprise du transit par l'iléostomie :<br />
Pour éviter l'invagination de la stomie, elle porte une baguette qui la maintient au niveau<br />
de la peau. Cette baguette est enlevée vers le 6 ème 7 ème jour.<br />
2.- On commence l'alimentation entérale par la sonde de jéjunostomie :<br />
Une instillation continue sur 24heures de glucose ou sérum physiologique. On débutera<br />
par 500ml puis par un litre /24heures.<br />
Un mélange nutritif commercial (nutrison) ou artisanal prend le relais.<br />
L'alimentation entérale est progressive, elle atteindra 3000 calories par jour. Cette<br />
alimentation est indispensable car le malade perd beaucoup de poids qui se traduit par une<br />
fonte musculaire. Cet amaigrissement est du à l'infection.<br />
Le tube digestif supérieur (estomac duodénum) est au repos car l’inflammation<br />
pancréatique comprime les viscères.<br />
3.- La sonde naso gastrique :<br />
Elle est mise en débit libre puis enlevée si elle n'est pas productive.<br />
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4.- Si le débit de la bile par le drain est important (> à 500 ml /jour) :<br />
Progressivement on réinstillera la bile par la sonde de jéjunostomie en Y avec la nutrition<br />
entérale. On pratiquera avant une culture de la bile.<br />
Cette méthode permet de faciliter une meilleure absorption de l'alimentation entérale et<br />
évite les troubles de l'hémostase. (voir chapitre Bile ).<br />
La bile contient de la bilirubine, le cholestérol, les phospholipi<strong>des</strong>, et <strong>des</strong> sels biliaires.<br />
5.- Si les fonctions respiratoires s'améliorent :<br />
Le malade est débranché du respirateur après arrêt de la sédation depuis plus de 12<br />
heures.<br />
Une sonde à oxygène est introduite dans la canule de trachéotomie et un aérosol est<br />
branché. Dans les jours qui suivent on pourra mettre une canule parlante.<br />
6.- La sonde de Swan est enlevée dans les 24 à 48 heures post opératoire.<br />
7.- Le cathéter radial est enlevé dans la première semaine.<br />
8.- Le cathéter central sera retiré dés que l'alimentation entérale est correcte et que l'état du<br />
malade ne nécessite plus <strong>des</strong> médicaments par voie veineuse.<br />
9.- Le malade ne se lève pas avant le 17 ème jour.<br />
Un traitement anti coagulant, un bon nursing et une bonne kinésithérapie sont indispensables.<br />
VII.- Au 14 ème jour post opératoire :<br />
On commence à irriguer les mickuliczs avec du sérum physiologique à 9 ‰.<br />
Cette irrigation se fait par le petit drain en élastomère de silicone placé au centre du sac de<br />
mickulicz. On instille rapidement un litre de sérum physiologique et on vérifie le bon retour du<br />
liquide.<br />
Cette irrigation est renouvelée 3 fois par jour. Si le mickulicz est très adhérant à la paroi, on<br />
rajoutera dans l'irrigation de l’eau oxygénée.<br />
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VIII.- Au 15 ème jour post opératoire, ablation <strong>des</strong><br />
mickuliczs par le médecin :<br />
1.- Le malade aura auparavant reçu un calmant (morphine en s/c) ou si la douleur est<br />
forte, il sera endormi avec du DIPRIVAN et ventilé au masque si sevré du respirateur.<br />
2.- Le médecin retire les mèches puis les sacs de mickuliczs.<br />
3.- L'ablation du sac entraîne l'élimination <strong>des</strong> débris de nécroses pancréatiques et du<br />
pus. On désinfecte la cavité avec de la BETADINE .<br />
4.- Il devient dés lors essentiel de maintenir une cheminée de drainage suffisamment<br />
large pendant au moins 3 semaines, grâce à l'introduction dans la cavité d'un drain spiralé par le<br />
médecin à la place de chaque mickuliczs.<br />
Il persiste souvent un petit saignement que l'on stoppera à l'aide hémostatique:<br />
HEMOCAPROL, EXACYL<br />
<strong>Les</strong> drains spiralés :<br />
C'est un drain tronçonique de 18 cm de longueur et de 2 cm de diamètre à son extrémité<br />
distale et de 3 cm à son extrémité proximale.<br />
Il est fait en élastomère de silicone qui le rend souple.<br />
Il n'est pas traumatique pour les tissus.<br />
Le pas de vis hélicoïdal externe facilite la mise en place et le retrait de ce drain.<br />
Il se positionne bien dans la cheminée de drainage et il est autofixant.<br />
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<strong>Les</strong> sécrétions purulentes et les débris de nécroses sortent par le corps du drain.<br />
L'irrigation est branchée par l'une <strong>des</strong> tubulures hélicoïdale, l'autre servant de prise d'air.<br />
Cette irrigation est branchée sur 24h en continu : environ 2 litres d'irrigation par chaque<br />
drain. Elle se compose d'hémostatiques et d'anti-enzymes parfois d'un antiseptique si les<br />
sécrétions sont très purulentes.<br />
Le corps du drain est branché à une aspiration douce -20 cm de mercure.<br />
<strong>Les</strong> drains restent en place 48 heures sans être mobilisés, pour permettre un<br />
acollemment, une cicatrisation autour du drain de la parois de la cheminée de drainage.<br />
VII.- A partir du 17 ème jour post opératoire : les grands<br />
lavages :<br />
1.- On enlève les drains spiralés<br />
On les nettoie avec du savon HIBISCRUB,<br />
On les décontamine avec du DAKIN<br />
On les rince avec du sérum physiologique ou de l'eau distillée.<br />
2.- On procède à un grand lavage dans les emplacements laissés par les<br />
drains.<br />
Cette irrigation à forte pression décolle et ramène à la surface le pus les débris de<br />
nécroses non évacués par les drains spiralés.<br />
On procède ainsi à une irrigation d'environ 10 litres de sérum physiologique jusqu’à un retour<br />
propre de l'irrigation.<br />
3.- On remet les drains spiralés et on rebranche les irrigations en continu<br />
sur 24 heures.<br />
Cette opération se fait environ pendant 40 jours.<br />
C'est la période où se termine l'inflammation du pancréas.<br />
<strong>Les</strong> cavités sont propres, en voie de cicatrisation.<br />
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<strong>Les</strong> drains spiralés sont remplacés par <strong>des</strong> petits drains en élastomère, enlevés si non<br />
productifs.<br />
La grande irrigation à forte pression arrêtée.<br />
Le malade sort de la réanimation avec une cicatrisation complète <strong>des</strong> cavités.<br />
Il est guéri de sa pancréatite.<br />
La remise de la continuité digestive se fera 2 mois après.<br />
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