Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

SOMMAIRE 

Modérateurs : 

D. ELIAS (Villejuif) 

O. GLEHEN (Lyon) 

C. HONORE (Liège) 

Rappel des conclusions du rapport 2008 

O. GLEHEN (Lyon) 

Quoi de neuf dans la littérature sur les carcinoses péritonéales d’origine 

digestive et primitive depuis le rapport de l’AFC ? 

C. HONORE (Liège - Belgique) 

Chimiothérapie intrapéritonéale per-opératoire : challenges et pistes à 

explorer. 

B. CHAUFFERT (Amiens) 

Techniques de chirurgie et chimiohyperthermie intra-péritonéale : points 

importants ou particuliers à retenir 

P. DUBE ou L. SIDERIS (Montréal - 

Canada) 

Réflexions sur trois problématiques des CHIP en 2011 : 

M. POCARD (Paris) 

Second look : pourquoi ? pour qui ? 

D. GOERE (Villejuif) 

CHIP: les essais thérapeutiques en cours 

D. ELIAS (Villejuif) 

FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le 

rapport de l'AFC en 2008 ?

Original Article 

Toward Curative Treatment of Peritoneal 

Carcinomatosis From Nonovarian Origin by 

Cytoreductive Surgery Combined With 

Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy 

A Multi-Institutional Study of 1290 Patients 

Olivier Glehen, MD, PhD 1 ; François N. Gilly, MD, PHD 1 ; Florent Boutitie 2 ; Jean M. Bereder, MD 3 ; 

François Quenet, MD 4 ; Lucas Sideris, MD 5 ; Baudouin Mansvelt, MD 6 ;Gérard Lorimier, MD 7 ; 

Simon Msika, MD, PhD 8 ; Dominique Elias, MD, PhD 9 ; and the French Surgical Association 

BACKGROUND: Peritoneal carcinomatosis (PC) from nonovarian malignancies long has been regarded as a terminal 

disease. Over the past decade, new locoregional therapeutic approaches combining cytoreductive surgery with perioperative 

intraperitoneal chemotherapy (PIC) have evolved that have demonstrated improved survival. METHODS: A 

retrospective, multicenter cohort study was performed in French-speaking institutions to evaluate toxicity and principal 

prognostic factors after cytoreductive surgery and PIC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy [HIPEC] and/or 

early postoperative intraperitoneal chemotherapy [EPIC]) for PC from nongynecologic malignancies. RESULTS: The 

study included 1290 patients from 25 institutions who underwent 1344 procedures between February 1989 and December 

2007. HIPEC was performed in 1154 procedures. The principal origins of PC were colorectal adenocarcinoma (N ¼ 

523), pseudomyxoma peritonei (N ¼ 301), gastric adenocarcinoma (N ¼ 159), peritoneal mesothelioma (N ¼ 88), and 

appendiceal adenocarcinoma (N ¼ 50). The overall morbidity and mortality rates were 33.6% and 4.1%, respectively. In 

multivariate analysis, patient age, the extent of PC, and institutional experience had a significant influence on toxicity. 

The overall median survival was 34 months; and the median survival was 30 months for patients with colorectal PC, not 

reached for patients with pseudomyxoma peritonei, 9 months for patients with gastric PC, 41 months for patients with 

peritoneal mesothelioma, and 77 months for patients with PC from appendiceal adenocarcinoma. Independent prognostic 

indicators in multivariate analysis were institution, origin of PC, completeness of cytoreductive surgery, extent of 

carcinomatosis, and lymph node involvement. CONCLUSIONS: A therapeutic approach that combined cytoreductive 

surgery with PIC was able to achieve long-term survival in a selected group of patients who had PC of nonovarian origin 

and had acceptable morbidity and mortality. The current results indicated that this treatment should be centralized 

to institutions with expertise in the management of PC. Cancer 2010;116:5608–18. VC 2010 American Cancer Society. 

KEYWORDS: peritoneal carcinomatosis, intraperitoneal chemotherapy, hyperthermia, cytoreductive surgery, 

peritonectomy. 

Corresponding author: Olivier Glehen, MD, PhD, Surgical Oncology Department, Centre Hospitalo-Universitaire Lyon Sud, 69495, Pierre Bénite Cedex, France; 

Fax: (011) 33-478-863-343; olivier.glehen@chu-lyon.fr 

1 2 

Surgical Oncology Department, Lyon Civil Hospices, South Lyon University Hospital Center, Lyon, France; Biostatistics Service, Lyon Civil Hospices, Lyon, France; 

3 4 

Surgical Oncology Department, l’Archet Hospital, Nice University Hospital Center, Nice, France; Surgical Oncology Department, Val d’Aurelle Center, Montpellier, 

France; 5 Surgical Oncology Department, Maisonneuve-Rosemont Hospital, Montreal, Canada; 6 Surgical Oncology Department, Jolimont Hospital, Haine St. Paul, 

Belgium; 7 Surgical Oncology Department, Paul Papin Center, Angers, France; 8 Surgical Oncology Department, Louis Mourier Hospital, Collombes, France; 9 Surgical 

Oncology Department, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France 

We acknowledge Faheez Mohamed for help with English editing, Nadine Bossard for statistical analysis, and other authors of the Association Française de Chirurgie 

(Abboud Karine, Bellevue Hospital, St. Etienne, France; Turrini Olivier, Padi Calmetteo Centre, Marseilles, France; Arvieux Catherine, Michallon Hospital, Grenoble, 

France; Rat Patrick, Bocage Hospital, Dijon, France; Gertsch Philippe, San Giovanni Hospital, Bellinzana, Switzerland; Ferron Gwenael, Claudias Regaud Centre, 

Toulouse, France; Meeus Pierre, Leon Berard Center, Lyon, France; Brigand Cécile, Hautepierre Hospital, Strausbourg, France; Marchal Frederic, Alexis Vautrin Center, 

Nancy, France; Tuech Jean Jacques, Charles Nicolle Hospital, Rouen, France; Pocard Marc, Lariboisiére Hospital, Paris, France; Loungnarath Rasmy, Saint Luc 

Hospital, Montreal, Canada; Saint Luc Hospital, Montreal, Canada; Tasseti Vincent, Emile Muller Hospital, Mulhouse, France; Lermite Emily, Angers Hospital, Angers, 

France; Durand Sylvaine, Dupuytren Hospital, Limoges, France; Van der Speeten Kurt, Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgium). 

DOI: 10.1002/cncr.25356, Received: August 17, 2009; Revised: November 14, 2009; Accepted: December 28, 2009, Published online August 24, 2010 in Wiley 

Online Library (wileyonlinelibrary.com) 

5608 Cancer December 15, 2010

The primary peritoneal malignancies, such as peritoneal 

mesothelioma or papillary serous carcinoma, are rare. In 

contrast, peritoneal dissemination from digestive cancers 

is common. In the past, carcinomatosis was regarded as a 

terminal disease, and most oncologists viewed it as a condition 

only to be palliated. However, recent reports 

describe curative treatment options for selected patients 

with carcinomatosis from nongynecologic cancer. 1-5 

Over the past 2 decades, novel therapeutic approaches 

to peritoneal carcinomatosis (PC) have emerged that combine 

cytoreductive surgery and peritonectomy procedures 6 

with perioperative intraperitoneal chemotherapy (PIC), 

including hyperthermic intraperitoneal chemotherapy 

(HIPEC) and/or early postoperative intraperitoneal chemotherapy 

(EPIC). 7-9 Theoretically, cytoreductive surgery is 

performed to treat macroscopic disease, and PIC is used to 

treat microscopic residual disease with the objective of 

removing disease completely in a single procedure. Many 

consider it the standard of care for diseases like pseudomyxoma 

peritonei or peritoneal mesothelioma. 2,5,10 Moreover, 

it is the only plan that has produced curative results for 

carcinomatosis in international registries, 11 in several phase 2 

trials, and in 1 phase 3 trial. 3,12-14 Despite all of these studies 

suggesting a survival benefit, oncologists remain skeptical 

regarding this combined therapeutic approach partly because 

of its perceived high toxicity. A collaborative effort of 25 

French-speaking institutions involved in the treatment of 

peritoneal surface malignancies was performed on a large 

number of patients with PC from nongynecologic carcinomatosis 

to evaluate the tolerance and the efficacy of this 

Treatment of Peritoneal Carcinomatosis/Glehen et al 

treatment, to answer questions regarding patient selection, 

and to identify principal prognostic indicators. 

MATERIALS AND METHODS 

Patient Population 

One thousand two hundred ninety patients who had 

undergone 1344 procedures combining cytoreductive 

surgery and PIC for the treatment of PC from nonovarian 

origin between February 1989 and December 2007 made 

up the study population. The inclusion criteria were 

primary PC or PC of nonovarian origin confirmed by 

pathologic examination with HIPEC, EPIC, or both 

administered within 7 days of surgery. The exclusion 

criteria were PIC performed >7 days after the surgery and 

the presence of extra-abdominal metastases. 

Standardized clinical data on consecutive patients 

from each of 25 institutions involved in the management of 

peritoneal surface malignancies (France, 20 institutions; 

Belgium, 2 institutions; Quebec, Canada, 2 institutions; 

and Switzerland, 1 institution) were received and entered 

into a central database. Institutions provided data on 

between 1 and 400 patients. Figure 1 lists the periods during 

which patients were studied. The same author reviewed all 

data sheets before their entry into the database in an effort 

to make this a uniform interpretation of retrospective data. 

Data Forms 

A standard data form was created to retrieve information 

on the origin of PC and the status of the patient before 

undergoing the combined procedure, including age, sex, 

Figure 1. This chart illustrates the evolution of 1 year’s inclusions of procedures combining cytoreductive surgery and 

perioperative intraperitoneal chemotherapy for the treatment of peritoneal carcinomatosis. 

Cancer December 15, 2010 5609


extent of PC, and previous treatment with systemic chemotherapy. 

The extent of PC was assessed intraoperatively. 

Institutions used 2 different tools, the Gilly classification 

15 and the Sugarbaker Peritoneal Cancer Index 

(PCI), 16 to assess the extent of PC. By using the Gilly 

classification, carcinomatosis was classified into 5 stages: 

stage 0, positive peritoneal cytology; stage I, malignant 

tumor nodules 2 cm in greatest dimension). For the descriptive 

analysis, 4 subgroups according to the PCI score were 

created: 1 to 6, 7 to 12, 13 to 19, and >19. Information 

recorded about the combined procedure included the 

date, the completeness of cytoreductive surgery, the 

simultaneous resection of primary tumor or of liver metastases, 

the presence or absence of lymph node metastases, 

the type of perioperative intraperitoneal chemotherapy 

(HIPEC or EPIC) and its modalities (drugs used, 

‘‘closed’’ or ‘‘open’’ HIPEC, temperatures, duration), and 

treatment with adjuvant systemic chemotherapy. The 

assessment of the completeness of the cancer resection 

(CCR) by cytoreductive surgery was performed by the 

surgeon at the end of the procedure and was classified in 3 

categories 4 : CCR-0 (no macroscopic residual cancer 

remaining), CCR-1 (no residual nodule >2.5 mm), and 

CCR-2 (residual nodules >2.5 mm in greatest dimension). 

The institutions were classified regarding their 

length of experience with performing cytoreductive 

surgery at the time of the procedure (0-3 years, 3-7 years, 

7-11 years, and >11 years). Four groups also were analyzed 

regarding the period of the procedure (before 1997, 

between 1997 and 1999, between 2000 and 2002, 

between 2003 and 2004, and after 2005). Information 

was obtained regarding the postoperative course, including 

postoperative death (within 30 postoperative days) 

and its cause, major complications (grade 3 and 4 complications 

according to the National Cancer Institute’s 

Common Toxicity Criteria), and reoperations. Follow-up 

data recorded included the date of the most recent followup, 

the status of the patient (alive with disease, alive 

without disease, dead with disease, or dead without 

disease), the site of initial recurrence, and all other 

subsequent sites of recurrence. 

Statistical Analysis 

The descriptive analyses of the patients who were included 

in the registry and the survival analyses were performed on 

a patient basis (1 record per patient). However, all procedures 

were considered for the analyses of postoperative 

morbidity or mortality events (death or major complications 

that occurred within 30 days after surgery). Categorical 

variables are described in terms of frequency and 

percentages. The distributions of continuous variables are 

described as the mean, standard error, median, and first 

and third quartiles. The influence of patient, disease, and 

treatment characteristics was related to the risk of postoperative 

morbidity or mortality events using univariate 

and multivariate logistic regression models that were 

adjusted by institution. The analysis of long-term mortality 

censored information after the cutoff date of December 

31, 2006, because an active enquiry was performed in 

all institutions to collect the status (dead/alive) of the 

patients at that date. There were 72 patients included after 

the cutoff date, 4 patients had an unknown date of death, 

and 46 patients were lost to follow-up (the last follow-up 

before the cutoff date). The analysis of total mortality 

considered the interval from the first procedure to the 

date of death, the date of last follow-up, or the cutoff date, 

whichever came first. The analysis of recurrence or death 

was based on the interval from the first procedure to the 

date of first recurrence, the date of death, the date of last 

follow-up, or the cutoff date, whichever came first. When 

the date of recurrence was unknown in patients who died, 

the date of death was used instead. For this analysis, 32 

patients were lost to follow-up. Kaplan-Meier survival 

estimates were calculated and compared between strata 

with the log-rank test. The influence of baseline risk factors 

on the hazard of death was assessed using a multiple 

proportional hazards regression model stratified by institution. 

Stratification was justified by a large heterogeneity 

of hazards between institutions and by a strong potential 

confounding effect on other risk factors. In all multivariate 

analyses, age and PCI were entered as continuous 

variables. Completeness of cytoreduction (4 categories) 

also was entered as a continuous variable when justified by 

a linear trend across categories. Risk factors with a significance 

degree .10 were retained in the final model. SAS 

statistical software for Windows (version 9.1; SAS Institute, 

Inc., Cary, NC) was used for all analyses. 

RESULTS 

Twenty-5 institutions treated 1290 patients who underwent 

1344 procedures. One institution recorded >403 

patients, 3 institutions recorded 100 to 300 patients, 3 

institutions recorded 50 to 100 patients, 4 institutions 


Table 1. Origin of Carcinomatosis in Patients Who 

Underwent Cytoreductive Surgery Combined With 


Etiology No. of 

Patients 

Colorectal cancer 523 40.5 

Pseudomyxoma peritonei 301 23.3 

Gastric cancer 159 12.3 

Peritoneal mesothelioma 88 6.8 

Appendiceal adenocarcinoma 50 3.9 

Small bowel adenocarcinoma 45 3.5 

Primary peritoneal serous carcinoma 30 2.3 

Peritoneal sarcomatosis 28 2.2 

Others 66 5.1 

Uterine adenocarcinoma 13 

Unknown primary adenocarcinoma 8 

Biliary 7 

Small bowel carcinoid 7 

Urachal fold 4 

Uterine epidermoid carcinoma 4 

Appendiceal carcinoid 3 

Desmoplastic tumor (small round cell) 3 

Adrenal 3 

GIST 3 

Hepatocellular carcinoma 2 

Kidney 2 

Breast 2 

Malignant teratoma 2 

Bladder 1 

Pheochromacytoma 1 

Esophagus 1 

Total 1290 

GIST indicates gastrointestinal stromal tumor. 

recorded 20 to 50 patients, 5 institutions recorded 10 to 

20 patients, and 9 institutions recorded


Table 3. Types of Drugs and Regimens Used for 

Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy 

and Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy 

HIPEC (1154 procedures; 86.4%) 

1. Mitomycin C-based regimens 

Mitomycin 30-50 mg/m 2 with or without cisplatin 

50-100 mg/m 2 delivered over 60-120 min at 41-42.5 C 

2. Oxaliplatin-based regimens 

Oxaliplatin 360-460 mg/m 2 with or without irinotecan 

100-200 mg/m 2 with or without intravenous 5-fluouracil 

and leucovorin delivered over 30 min at 43 C 

EPIC (190 procedures; 13.6%) 

Abdominal cavity filled at the end of surgery with 1 L/m 2 

Ringer lactate 

EPIC lasted 5 days (Days 1-5), drains clamped at 23 h/24 h 

Day 1, Mitomycin C 10 mg/m 2 

Days 2-5, 5-fluorouracil 600 mg/m 2 

HIPEC indicates hyperthermic intraperitoneal chemotherapy; EPIC, early 

postoperative intraperitoneal chemotherapy. 

Table 4. Details of Major Complications (Grade 3/4 

According to the National Cancer Institute Common 

Toxicity Criteria) 

Type of Complication No. of 

Patients 

Grade 3-4 complications 422 33.6 

Reoperations 178 14 

Neutropenia 161 13.3 

Digestive fistula 123 9.7 

Pneumonia 115 9.1 

Postoperative bleeding 95 7.7 

Intra-abdominal abscess 90 7 

Systemic sepsis 32 2.3 

Bowel obstruction 20 1.5 

Renal insufficiency 14 1 

perioperative surgery, and 4 patients underwent a third 

procedure. Four hundred seventeen patients (34.8%) 

received postoperative adjuvant systemic chemotherapy 

when they demonstrated an objective response to preoperative 

chemotherapy (if administered) or when they had 

bad prognostic features (CCR-1 or CCR-2 reduction, 

involved lymph nodes, or liver metastases), with a mean 

SD of 7.6 4.5 cycles. 

Postoperative Mortality and Morbidity 

Fifty-two patients (4.1%) died postoperatively. The main 

causes of death were multiorgan failure (11 patients), 

septic shock (10 patients), respiratory complications 

(10 patients), digestive fistula or peritonitis (4 patients), 

cardiorespiratory failure (3 patients), pulmonary embolism 

(2 patients), cardiac arrhythmia (2 patients), hemorrhagic 

shock (2 patients), hematologic toxicity (2 patients), 

and acute renal insufficiency (2 patients). 

% 

Figure 2. Overall and disease-free survival rates are illustrated 

for 1290 patients who had peritoneal carcinomatosis of 

digestive or primary origin. 

Major complications (grade 3 and 4 complications) 

occurred in 403 patients (33.6%). Details of postoperative 

complications are reported in Table 4. A reoperation was 

necessary in 173 patients (14%). Neutropenia was the principal 

complication and occurred in 157 patients (13.3%). 

Digestive fistula occurred in 119 patients (9.7%). The mean 

SD duration of hospitalization was 24.1 17.4 days. 

In univariate analysis, several factors had no significant 

influence on postoperative complications: sex, origin 

of carcinomatosis, performance status, treatment with a 

second or third procedure, treatment with neoadjuvant 

systemic chemotherapy, synchronous resection of liver 

metastasis, and period of the procedure. The impact of 

the PIC techniques (drugs, drug concentration, temperature, 

duration) could not be analyzed because of significant 

variations across centers. The logistic multiple 

regression analysis of factors that significantly increased 

the risk of postoperative morbidity and mortality revealed 

3 important factors: an increased risk of death or postoperative 

complication with increasing age (P ¼ .02), the 

extent of carcinomatosis assessed by the PCI (P < .0001), 

and the institution where the treatment was performed 

(P < .0001). 

Survival 

The median follow-up was 45.3 months (first to third 

quartiles, 20.3-90.9 months). The overall 1-year, 3-year, 

and 5-year survival rates were 77%, 49%, and 37%, 

respectively; and the corresponding disease-free survival 

rates were 55%, 28%, and 22%, respectively (Fig. 2). The 

overall median survival was 34 months, and it was 30 


Figure 3. Overall survival rates are illustrated for patients 

with colorectal peritoneal carcinomatosis (PC), pseudomyxoma 

peritonei, peritoneal mesothelioma, gastric PC, and 

PC from appendiceal adenocarcinoma. 

months for colorectal PC, not reached for pseudomyxome 

peritonei, 9 months for gastric PC, 41 months for peritoneal 

mesothelioma, and 77 months for PC from appendiceal 

adenocarcinoma (Fig. 3). 

In univariate analysis, the only factor that did not 

have prognostic impact was treatment with EPIC and the 

PCI. All other clinical and therapeutic factors had a significant 

prognostic impact (Tables 5 and 6). Patients aged 

>61 years had a significantly shorter survival than 

younger patients (P < .001). There was a strong prognostic 

influence of the center at which procedures were performed 

(P < .001). Institutions with experience >7 years 

produced significantly improved survival (P < .001) 

(Fig. 4). There was a significant improvement in survival 

from 1989 to 2004 (Fig. 5). The impact of PIC techniques 

(drugs and concentrations used, temperature, duration) 

could not be analyzed because of marked variations 

between institutions. 

In multivariate analysis, the principal independent 

prognostic factors in addition to the effects of treatment 

center were the etiology of PC (P < .001), the carcinomatosis 

extent assessed with the Sugarbaker PCI (P < .001), the 

completeness of cytoreduction (P < .001) (Fig. 6), and the 

presence of lymph node involvement (P ¼ .001) (Table 7). 

The multivariate analysis of disease-free survival selected 

the same prognostic factors plus the presence of liver metastases 

(P ¼ .008) with an increased risk of recurrence of 

44% (95% confidence interval, 9.8%-88.8%). 

We also specifically studied the prognostic factors in 

patients who had undergone complete cytoreductive 


surgery (CC-0 resection). The multivariate analysis identified 

3 significant prognostic factors: the extent of carcinomatosis 

assessed by the PCI (P < .001), the etiology of 

PC (P < .001), and age >52 years (P ¼ .029), with an 

increased risk of death of 10.7% for every 5-year increase 

in age (95% confidence interval, 1.1%-21.2%). 

DISCUSSION 

Peritoneal carcinomatosis of gastrointestinal or primary 

origin long has been considered a fatal clinical entity to be 

treated palliatively. Since the 1980s, the development of 

new surgical techniques (cytoreductive surgery and peritonectomy 

procedures) combined with PIC (and, preferentially, 

HIPEC) have provided new hope of a potential 

cure for patients with PC. Now, curing PC is a realistic 

goal. The experiences of many single institutions, combined 

with phase 2 studies, 12-14,17,18 an international 

registry, 11 and a phase 3 trial, 3 have produced encouraging 

survival results after treatment of PC with this therapeutic 

strategy. This has led to the development of new 

specialized centers for the management of peritoneal 

surface malignancies that are treating increasing numbers 

of patients (Fig. 1). This collaborative effort of 25 institutions 

collected data from 1290 patients and, to our knowledge, 

represents the largest experience in the treatment 

of PC published to date. With a median follow-up of 

45.3 months and a low rate of patients lost to follow-up 

(4%), the overall median survival was 34 months, and the 

disease-free survival rate at 5 years was 22%. For rare 

diseases like pseudomyxoma peritonei or peritoneal mesothelioma, 

the combination of cytoreductive surgery with 

PIC already is considered by many as the standard of 

care 2,5,10 The current large, retrospective experience 

confirms that 5-year survival rates >70% may be obtained 

for patients with pseudomyxoma peritonei, and a median 

survival of >40 months may be obtained for patients with 

peritoneal mesothelioma. Both of these etiologies have a 

very different biology than other malignancies and represent 

the best indication for such a therapeutic strategy. 

For patients with PC from colorectal cancers, a median 

survival of 30 months and a 5-year survival rate of 26% 

were observed with this combined treatment. Palliative 

systemic chemotherapy reportedly produces a median 

survival between 7 months and 24 months; and, in these 

patients, long-term survival is rarely, if ever, achieved. 13,19,20 

These results are similar to those obtained in a previous 

multicenter retrospective study. 11 For PC from gastric 

cancer, the median survival reported was only 9 months, 

reflecting either a more aggressive disease process that was 

Cancer December 15, 2010 5613


Table 5. Prognostic Impact of Clinical Factors on Overall Survival by Univariate Analysis 

Clinical Factor No. 

Analyzed 

less responsive to this combined treatment modality or the 

need for better patient selection. 

One of the most important issues arising from our 

analysis is the strong influence of the institution not only 

on survival but also on morbidity and morbidity rates. 

Median 

Survival, mo 

3-Year 

Survival, % 

Age, y 

Table 6. Prognostic Impact of Clinical Factors on Overall Survival by Univariate Analysis 

Therapeutic Factor No. 

Analyzed 

months to 42 months, but that effect was not replicated 

when the analysis was adjusted based on the center. 

However, it is reasonable to assume that experience may 

provide better patient selection, surgical expertise, and 

postoperative management. A learning curve already 

had been reported by several authors. Moran reported a 

decreased mortality rate from 18% down to 3%, 21 The 

Netherlands Cancer Institute reported a decrease in 

mortality from 8% to 4%, 22 and Yan et al reported a 

decrease from 7% to 1%. 23 All interventional complex 

procedures have an inherent risk, and experience 

undoubtedly diminishes but can never abolish this 

risk. 24 

Median 

survival, 

mo 


3-Year 

Survival, 

% 

Preoperative systemic chemotherapy 

Yes 633 31 43 30 

No 580 45 55 43 

5-Year 

Survival, 

% 

Synchronous resection of liver metastasis .003 

Yes 117 21 34 25 

No 955 36 51 39 

CCR category


Figure 4. Overall survival is illustrated according to the extent 

of institutional experience. 

Figure 5. Overall survival is illustrated according to the period 

when the procedure was performed. 

of cisplatin) and may have increased the rate of some 

surgical complications (fistula), most complications that 

we observed were caused by the surgery itself (digestive 

fistula, intraperitoneal hemorrhage, and abscesses). 

The extent of carcinomatosis also had a significant 

influence on survival and was correlated strongly with the 

completeness of cytoreduction (ie, the size of residual 

tumor nodules). For intraperitoneal chemotherapy to be 

effective, residual disease after attempted cytoreductive 

surgery must be of low volume. For colorectal or gastric 

carcinomatosis, long-term survival was obtained only by 

patients who underwent complete macroscopic resection 

(CCR-0). Elias et al 13 recently reported a 5-year survival 

rate of >50% and a median survival of 63 months for 

Figure 6. Overall survival is illustrated according to the 

completeness of cytoreduction achieved. 

Table 7. Multivariate Analysis of Prognostic Factors for 

Overall Survival in 1290 Patients With Peritoneal 

Carcinomatosis of Digestive or Primary Origin Who 

Underwent Cytoreductive Surgery Combined With 


Variable RR 95% CI P 

Colorectal cancer 1.000 — — 

Pseudomyxoma peritonei 0.157 0.104-0.237

CCR-1 resection (residual tumor nodules


oxaliplatin for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. 

J Clin Oncol. 2009;27:681-685. 

14. Shen P, Thai K, Stewart JH, et al. Peritoneal surface disease 

from colorectal cancer: comparison with the hepatic metastases 

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Surg Oncol. 2008;15:3422-3432. 

15. Gilly FN, Carry PY, Sayag AC, et al. Regional chemotherapy 

(with mitomycin C) and intra-operative hyperthermia 

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1994;41:124-129. 

16. Jacquet P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies 

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QUOI DE NEUF DANS LA LITTERATURE SUR LES CARCINOSES PERITONEALES 

D’ORIGINE DIGESTIVE ET PRIMITIVE DEPUIS LE RAPPORT DE L’AFC ? 

Charles Honoré 

Service de Chirurgie - CHU Sart Tilman - BATIMENT B 35 

B-4000 – liege – Belgique 

Tél : 00 32 43 66 76 45 

Email : chhonore@hotmail.com 

Introduction 

Le rapport de l’Association Française de Chirurgie sur les carcinoses péritonéales (CP) d’origine digestive et 

primitive a établi une base référentielle dans le domaine, dont ont été tirés la plupart des publications 

majeures récentes [1-5]. Depuis sa parution en 2008, 475 articles traitant des CP ont été publiés, dont plus 

d’une centaine concernant exclusivement les CHIP. Cette vaste littérature peut néanmoins être organisée en 

plusieurs thèmes. 

Traitement des carcinoses péritonéales 

L’efficacité du traitement curatif des CP d'origine digestive ou primitive, associant une cytoréduction 

chirurgicale complète (CRCC) à une chimiothérapie intra-péritonéale (IP) immédiate administrée selon une 

technique de CHIP ou de CIPPI, a été clairement établie par le rapport de l’AFC. Néanmoins, les modalités 

pratiques de ce traitement complexe varient selon les équipes et la part de la cytoréduction, de la 

chimiothérapie ou de l’hyperthermie dans l’efficacité du traitement reste inconnue. En attendant les résultats 

des grandes études cliniques randomisées en cours, la recherche expérimentale, grâce notamment à une 

modélisation animale reproductible, tente d’apporter des réponses à cette question. Klaver et al [6] ont ainsi 

étudié quatre groupes de rats avec une CP d’origine colorectale ayant bénéficié respectivement d’une 

cytoréduction seule, associée à une chimiothérapie IP, associée à une hyperthermie seule et associée à une 

CHIP pour conclure que la survie était étroitement liée à l’administration IP de chimiothérapie mais pas à 

l’hyperthermie associée. Concernant le type de chimiothérapie IP, aucune donnée comparative récente n’est 

disponible. Néanmoins, de nouvelles classes de molécules ont fait leur apparition tel le catumaxomab, un 

anticorps trifonctionnel dirigé contre les antigènes CD3 et Ep-CAM exprimé à la surface de la plupart des 

tumeurs. Utilisé IP par Ströhlein et al [7] dans des CP d'origine gastrique, pancréatique ou colorectale sans 

cytoréduction, il a permis d’obtenir une réponse globale de 65% ainsi qu'un cas de réponse complète. Sur le 

plan purement technique et sans qu’aucune données sur leurs résultats à long terme ne soit disponible, citons 

la réalisation des premières CRCC plus CHIP sous laparoscopie par Esquivel et al [8]. 

Détection, diagnostic et évaluation des carcinose péritonéale 

Dans le domaine de l'imagerie, Dromain et al [9] ont profité de la réalisation quasi systématique, dans le bilan 



d’extension avant CRCC plus CHIP, d'un TEP-scanner au 18-FDG pour étudier sa valeur dans la détection et 

l’évaluation de l’extension des CP. Les auteurs ont comparé ses résultats à ceux du CT-scanner préopératoire et 

aux découvertes peropératoires pour trouver que la sensibilité du TEP-scanner était nettement moindre que 

celle du CT-scanner dans la détection de la CP (57% vs 82%) et que les deux examens sous-estimaient 

systématiquement l’étendue de la CP (quantitativement, le PCI passait de 5,4 au CT-scanner à 10,2 lors de la 

chirurgie). Les auteurs concluaient qu’aucune méthode d’imagerie n’était fiable dans l’évaluation de l’étendue 

de la CP en préopératoire. Sur base de ces résultats et afin d’améliorer la détection précoce des CP, Elias et al 

[10] ont évalué la réalisation d’une laparotomie systématique à 1 ans chez des patients ayant un cancer 

colorectal à haut risque de récidive péritonéale et chez qui le bilan clinique, biologique (marqueurs tumoraux) 

et radiologique (CT-scanner +/- TEP-scanner) était négatif. Une CP à un stade précoce a ainsi pu être 

diagnostiqué chez 55% des patients à la chirurgie de "2nd look", confirmant le manque de fiabilité de l'imagerie 

actuelle. Malgré des capacités de détection et d'évaluation morphologique médiocres, Passot et al [11] ont 

décidé d'utiliser le potentiel d’imagerie fonctionnelle du TEP-scanner en cas de pseudomyxome péritonéal 

(PMP). Ils ont pu établir une forte corrélation entre la fixation du 18-FDG et le grade histologique avec une 

probabilité de 83% d’avoir un PMP de grade I si le TEP-scanner était négatif et de 86% d’avoir un PMP de grade 

II ou III si le TEP-scanner était positif. Les auteurs ont également essayé de corréler la prédiction d’une CRCC à 

cette fixation mais sans succès. 

Carcinose péritonéale et fertilité 

Avec l’amélioration de la survie après traitements curatif des CP d’origine digestive et primitive, la question de 

la fertilité postopératoire est de plus en plus souvent soulevée. Aucune étude n’est disponible à ce jour sur les 

risques liés à la préservation utérine. Concernant la préservation ovarienne, Evers et al [12] y ont retrouvé la 

présence de métastases dans 52% des patients opéré de CRCC plus CHIP pour CP d’origine colorectale ou PMP. 

Les auteurs ont également rapporté qu'un aspect ovarien macroscopiquement pathologique était associé à un 

envahissement métastatique dans 92% des cas mais qu'en cas d'aspect normal, l'ovaire était le siège de micro- 

métastases dans 40 à 46% des cas. Les auteurs recommandaient donc une ovariectomie bilatérale 

systématique peut importe l’âge et l’aspect macroscopique de l'ovaire. Néanmoins, et passant outre les 

principes de précaution, la conception naturelle après CRCC plus CHIP est techniquement possible. Ortega- 

Deballon et al [13] ont retrouvé, par sondage auprès des centre experts dans le traitement des CP, 7 patientes 

ayant mené à terme une grossesse spontanée après CRCC (ayant préservé les organes génitaux internes) plus 

CHIP pour un PMP (n=5) ou mésothéliome péritonéal malin (n=2). Les auteurs ont également identifié 2 

patientes chez qui le diagnostic de grossesse avait été posé en même temps que celui de PMP et chez qui le 

traitement de la CP avait été différé avec succès jusqu'après l'accouchement. Enfin, ils citaient le cas d’une 

patiente ayant eu recours, après hystérectomie et annexectomie bilatérale avec cryopréservation d’ovaire, à 

une insémination d’ovule chez une mère porteuse qui avait mené à terme cette grossesse. Rappelons toutefois 

que ce dernier cas de figure est illégal en France. 



Références 

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Childbearing After Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy: Results From an International Survey. 

Ann Surg Oncol. 2011 Feb 11. 



CHIMIOTHERAPIE INTRAPERITONEALE PER-OPERATOIRE : CHALLENGES ET 

Bruno CHAUFFERT 

Oncologie Médicale. CHU d’Amiens 

Olivier FACY , Pablo ORTEGA DEBALLON 

Chirurgie Digestive et Oncologique. CHU de Dijon. 

PISTES A EXPLORER. 

Nul ne peut contester les avancées thérapeutiques obtenues dans le traitement des carcinomatoses 

péritonéales (CP). La sélection attentive des patients pouvant bénéficier d’une cytorréduction 

macroscopiquement complète suivie d’une chimiothérapie hyperthermie intrapéritonéale peropératoire 

(CHIP) permet d’obtenir des survies longues pour un bon nombre d’entre eux. On peut affirmer aujourd’hui 

que les pseudo-myxomes d’origine appendiculaire (Sugarbaker, 2001) et les mésothéliomes péritonéaux, 

maladies insidieuses longtemps considérées comme mortelles de façon constante, peuvent guérir après un 

traitement péritonéal combiné (Yan, 2011 ; Sugarbaker, 2003). Une fraction significative des patients ayant une 

CP d’origine colique, variant de 15 à 50 %, peut survivre à 5 ans (Elias 2001; Glehen, 2004). L’essai français 

multicentrique PRODIGE 7 en cours évalue l’intérêt de la chimiothérapie intrapéritonéale sur la cytoréduction 

seule pour les carcinoses d’origine colorectale. Cet essai pourrait confirmer les données expérimentales qui 

sont en faveur de l’association de la CHIP/cytoréduction par rapport la cytoréduction seule chez le rat (Klaver, 

2010) Des résultats récents sont aussi en faveur d’une approche combinée pour les carcinoses d’origine 

gastrique, même si les études sont moins nombreuses. Glehen et coll. (2010b) rapportent une survie de 18 % 

à 3 ans et de 13 % à 5 ans dans une série de 159 patients porteurs de CP d’origine gastrique. Une étude 

randomisée en cours de publication conforte l’indication de la CHIP/résection par rapport à la seule résection 

pour les CP gastriques (Yang, in press). Par contre, l’apport du traitement combiné n’a pas pu être clairement 

établi pour les cancers de l’ovaire, un modèle pourtant quasi-expérimental de la diffusion maligne 

intrapéritonéale. Ce bilan contrasté amène à se poser des questions sur les mécanismes des échecs des 

techniques actuelles afin de proposer de nouvelles pistes. 

Influence du mode d’invasion et d’extension tumorale. 

Comme les métastases hépatiques isolées, les CP sont une étape régionale de la diffusion métastatique. La 

maladie peut encore être enrayée à ce stade dans les cas favorables. 

La propagation des cellules cancéreuses dépend de paramètres cellulaires et immunologiques complexes, en 

grande partie liés à l’histologie et au degré de différenciation. Ainsi la croissance ‘’en boule’’ des métastases 

hépatiques des cancers coliques permet plus facilement leur exérèse que celles des métastases de cancer du 

sein, du pancréas ou du poumon qui sont plus évolutives, plus invasives et plus diffuses. La curabilité des 

pseudo-myxomes et de certains mésothéliomes péritonéaux tient beaucoup à leur malignité locale 

prédominante. 



Les facteurs moléculaires de l’invasivité péritonéale sont en cours de démembrement (revue par Ceelen, 

2009). Les processus d’adhésion, d’invasion, de mobilité cellulaire en rapport avec la transition épithélio- 

mésenchymateuse, d’immunologie locale et d’angiogénèse sont complexes. Des outils moléculaires intégrés 

(dissection du transcriptome, analyse des microRNA...) pourront sans doute être utilisés pour mieux décrire le 

potentiel évolutif local ou général et pour mieux sélectionner les patients candidats à un traitement 

intrapéritonéal. Pour l’instant le clinicien ne peut s’appuyer que sur des critères simples (simplistes !) pour le 

guider : histologie, différenciation, index d’extension péritonéale, envahissement ganglionnaire, métastases 

extra-péritonéales. 

Influence pronostique de la masse tumorale initiale 

Il s’agit d’un facteur majeur du pronostic (Glehen, 2004, 2010). Il conditionne la résécabilité de l’iceberg 

tumoral visible mais il influe aussi sur l’importance du contingent cellulaire qui a diffusé vers le sanctuaire des 

tissus péritumoraux non résécables. C’est ce compartiment résiduel post chirurgical que vise la chimiothérapie 

IP. On comprend bien que la curabilité est plus facilement obtenue pour des carcinoses sectorielles, extirpées 

soigneusement par le chirurgien avec une large collerette de tissu péritumoral que pour les CP volumineuses 

qui demandent des résections complexes péritonéales et viscérales, laissant nécessairement de nombreux 

résidus microscopiques, voire millimétriques en place. Le concept classique de résection R0 n’est plus adapté 

dans le cadre la chirurgie péritonéale et il a été remplacé par celui de CC-0 (cytoréduction macroscopiquement 

complète). De plus, le volume tumoral est étroitement lié au potentiel métastatique lymphatique et viscéral qui 

conditionne la survie sans progression. La diminution de la masse tumorale péritonéale donc est un objectif 

majeur d’une stratégie thérapeutique intégrant un traitement péritonéal. L’aboutissement ultime de ce 

raisonnement serait celui de ne réaliser la CHIP que sur des carcinoses au stade purement microscopique, ce 

qui a été appelé la CHIP prophylactique. La validation de ce concept fait appel à la notion de réintervention 

programmée avec CHIP chez les patients présentant des facteurs de risque de carcinose (perforation, 

métastases ovariennes, résection de foyer de carcinomatose péritonéale) (Lefevre, 2009). 

Comme pour les métastases hépatiques, une chimio-biothérapie néo-adjuvante pourrait permettre de 

‘’downstager’’ la carcinose et de diminuer le risque métastatique. Ceci dit, le rôle du traitement systémique, 

pourtant couramment utilisé, n’est pas aussi bien évalué dans les CP que dans les métastases hépatiques où il 

participe du contrôle tumoral. Néanmoins, un traitement général est un facteur très significatif dans l’analyse 

des facteurs pronostiques de survie après cytoréduction complète et CHIP. 

Choix des médicaments 

Le but de la C(H)IP est de tuer toutes les cellules malignes résiduelles pour éviter la récidive locale péritonéale. 

Elle est fondée sur le concept simple de la relation proportionnelle entre la concentration et l’effet antitumoral 

des médicaments cytotoxiques. Une faible concentration intratumorale, comme celle qui est obtenue après un 

traitement intraveineux, est souvent insuffisante pour tuer toutes les cellules ayant un certain niveau de 

chimiorésistance intrinsèque (en d’autres termes, les cellules ayant la capacité de détruire le médicament 



et/ou de réparer les dommages à l’ADN). L’avantage de l’administration systémique est cependant la relative 

homogénéité de la distribution du médicament dans la masse tumorale par une vascularisation intacte. 

La C(H)IP aboutit à cette forte concentration locale qui peut détruire les cellules tumorales en saturant les 

processus cellulaire de détoxification ou de réparation. Certaines cellules sont néanmoins naturellement hyper- 

résistantes –résistance intrinsèque). Ainsi les lignées cancéreuses coliques humaines HT29 et HCT8 ne sont pas 

totalement tuées in vitro après une exposition de 30 à 60 minutes aux concentrations de cisplatine, de 

mitomycine, d’oxaliplatine ou d’irinotécan atteinte lors d’une C(H)IP. L’augmentation de la température de 37 

°C à 42 ° C est donc logique car elle accroit la cytotoxicité d’un facteur 2 en termes d’ IC50 (Facy, 2011). 

Il faut cependant relativiser la portée des résultats obtenus in vitro car les lignées de cancer colique ne sont pas 

des indicateurs fidèles de la sensibilité des cellules cancéreuses des patients tout-venant. L’efficacité clinique 

de la CHIP montre qu’une partie au moins des patients sont sensibles aux médicaments utilisés aux doses 

atteignables en C(H)IP. Néanmoins, il y a des maladies humaines qui sont résistantes d’emblée à toute forme 

de chimiothérapie systémique ou locale (environ 30 % de cancers coliques, la majorité des linites gastriques, les 

cancers de l’ovaire de type mucineux). Les lignées à fort niveau de résistance intrinsèque ou acquise pourraient 

aider à sélectionner des nouveaux médicaments contre ces maladies réfractaires. 

Choix de la technique de C(H)IP 

Si les cellules sont sensibles au médicament choisi et donné à la concentration maximale tolérée, la technique 

même de la C(H)IP devient primordiale pour que toutes les cellules soient bien exposées au médicament et à 

l’hyperthermie. Il faut notamment que le médicament pénètre en profondeur dans les nodules tumoraux 

résiduels et dans le tissu péritonéal microscopiquement contaminé. Les travaux de Los (1990) avaient montré 

que la pénétration du cisplatine n’était que de l’ordre du mm, expliquant pourquoi la cytoréduction 

chirurgicale CC-0 est si importante. Cette pénétration tumorale limitée s’explique par la conjonction de deux 

barrières. L’une d’ordre histologique est liée aux connections intercellulaires qui s’opposent à la diffusion des 

médicaments de la cavité péritonéale vers le centre des nodules. L’autre barrière est fonctionnelle ; elle est en 

rapport avec le drainage rapide des médicaments hors des nodules tumoraux par le flux capillaire. De plus, la 

circulation des fluides dans une tumeur, qui se fait des vaisseaux vers les tissus, et l’absence de drainage 

lymphatique des tissus tumoraux qui provoque une augmentation de la pression interstitielle, gênent la 

pénétration des substances de la cavité péritonéale vers le tissu tumoral, comme le montrent bien les 

expériences utilisant un colorant vital injecté par voie péritonéale à des rats porteurs de carcinoses 

péritonéales. 

Une question qui se pose de prime abord quand une équipe décide d’utiliser une technique de CIP est celle du 

choix entre une technique de C(H)IP ouverte ou fermée. Ce choix peut être guidé par les études 

expérimentales. Une technique ouverte permet une distribution plus homogène du médicament dans la cavité 

abdominale et pénétration tissulaire supérieure par rapport à une technique fermée (Elias, 2000 ; Ortega 

Deballon, 2010) . Il faut cependant remarquer qu’aucune étude clinique n’a pour l’instant validé ces données 

expérimentales en termes de différence d’efficacité clinique. 



Malgré de nombreuses études montrant l’absence de risque pour le personnel en cours de CHIP ouverte 

(Stuart, 2002 ; Gonzalez Bayon, 2006 ; Schmid, 2006 ; Guerbet, 2007, Nasslund-Andreasson, 2010 ; Pocard, 

2011), le choix d’une technique fermée est souvent fait par crainte d’un risque hypothétique. Les systèmes de 

CHIP semi-ouverte permettent de marier l’intérêt du patient (en termes de distribution de chimiothérapie) et 

celui du personnel (en termes d’exposition et sentiment de sécurité) (Benoit, 2008 ; Ortega Deballon, 2010). 

Les pistes possibles 

1- choisir des médicaments plus actifs par voie péritonéale. 

Il n’ y a pas de règle pharmacologique simple pour choisir les médicaments efficaces par voie péritonéale. Ce 

choix résulte d’un compromis entre l’efficacité antitumorale, la tolérance locale du péritoine et des organes 

abdominaux et la toxicité générale entrainée par la fraction du médicament qui va circuler dans l’organisme. Il 

est souvent considéré que les médicaments à faible clairance péritonéale et à haut poids moléculaire comme 

les taxanes doivent être privilégiés pour maintenir une forte concentration intrapéritonéale pendant la durée 

de la C(H)IP (Yan, 2010). La contrepartie est une faible diffusion tissulaire. D’autre part, les taxanes ne sont pas 

efficaces sur toutes les cellules cancéreuses, notamment celles d’origine digestive ayant une résistance 

multidrogue. Une autre approche classique est de choisir des médicaments qui sont actifs par voie générale 

contre les tumeurs visées. Ainsi le paclitaxel et le cisplatine sont proposés par voie IP pour les cancers de 

l’ovaire; les fluoropyrimidines, la mitomycine, l’oxaliplatine ou l’irinotécan sont employés pour les cancers 

colorectaux. Cette approche pragmatique a été validée des résultats cliniques favorables mais elle reste 

insuffisante, notamment parce que la relation entre la cytotoxicité et la concentration n’est pas 

proportionnelle, en d’autres termes, il y a dans les populations tumorales des clones hyperrésistants qui ne 

sont tués que par des concentrations inatteignables de médicaments, même par voie locale. 

L’approche expérimentale sur les cultures cellulaires, puis chez les animaux, permet de tester d’autres 

molécules, pas forcément efficaces par systémique du fait de leur dilution dans l’ensemble de l’organisme mais 

fortement cytototoxiques quand ils sont maintenus dans le compartiment péritonéal. Un candidat médicament 

particulièrement intéressant pour les traitements loco-régionaux est l’idarubicine, une anthracycline très 

lipophile à pénétration cellulaire rapide utilisée pour le traitement des leucémies. L’idarubicine est le 

médicament le plus cytotoxique parmi onze molécules courantes chimiothérapie testées in vitro sur 3 lignées 

de carcinome hépatocellulaire à forte chimiorésistance intrinsèque (Boulin, 2011). L’idarubicine est très 

cytotoxique in vitro sur des lignées de cancers coliques ou de cancer ovarien humains ayant une résistance 

intrisèque ou acquise aux dérivés du platine (données personnelles non publiées). Du fait de sa pénétration 

intracellulaire forte et rapide, l’idarubicine dépassent la résistance multidrogue associée aux protéines 

transporteuses qui rejettent les autres cytotoxiques. Chez le rat Fischer ayant reçu en IP des cellules ovariennes 

NuTU19 intrinsèquement résistantes au cisplatine et à l’oxaliplatine, l’idarubicine par voie IP est le seul 

médicament qui stérilise la carcinose péritonéale microscopique (traitement fait à 72 heures après l’injection IP 

des cellules) . Dans ce modèle, le cisplatine et l’oxaliplatine IP sont inefficaces, le paclitaxel, la gemcitabine, la 

mitomycine ne sont que partiellement efficaces. Nous prévoyons de tester l’idarubicine chez des souris nude 

porteuses de cellules cancéreuses coliques humaines d’origine colique ou ovarienne. L’utilisation 



d’anthracycline comme la doxorubicine par voie IP est possible chez l’homme (Sugarbaker, 2011) ; la 

substitution de la doxorubicine IP par l’idarubicine IP mérite donc une évaluation préclinique soigneuse. 

contaminé. 

péritonéale. 

2- augmenter la pénétration des médicaments dans les nodules cancéreux et dans le tissu péritonéal 

Il faut lutter contre les freins à la diffusion en profondeur des molécules administrées dans la cavité 

- l’hyperthermie augmente la perméabilité de la membrane plasmique et sensibilise les cellules à 

l’apoptose chimioinduite. L’hyperthermie augmente l’efficacité de certains médicaments 

(oxaliplatine, mitomycine, melphalan) mais pas d’autres (docetaxel, paclitaxel) (Yan, 2010). Le 

rôle de l’hyperthermie sur la pénétration intratumorale des médicaments est très controversé. 

Jaquet (1998) a montré que l’hyperthermie augmente l’accumulation de la la doxorubicine IP dans 

les tissus péritonéaux. Par contre, nous n’avons pas mesuré d’augmentation du cisplatine dans les 

nodules cancéreux péritonéaux (Facy, 2011). Klaver et coll. ont montré une efficacité semblable 

de la mitomycine avec ou sans hyperthermie (Klaver, 2011). Ceci est logique car la température de 

42 °C n’est pas suffisante pour disjoindre les jonctions intracellulaires des tumeurs. D’autre part, 

l’hyperthermie entraine une vasodilatation qui peut accentuer la fuite des médicaments hors des 

nodules par voie vasculaire. Il faut cependant noter que l’hyperthermie avec chimiothérapie n’est 

utilisée que chez des patients n’ayant plus de nodules péritonéaux ou ayant des nodules 

péritonéaux inframillimétriques après chirurgie, ce qui favoriserait son activité sur une maladie 

résiduelle de très faible volume faites de cellules quasiment isolées ou en tout petit amas. 

- la péritonectomie large est souvent réalisée même si le péritoine parait localement sain. La 

péritonectomie pourrait permettre une meilleure diffusion dans le tissu sous péritonéal. 

Cependant la séreuse saine est aussi une barrière relative contre l’invasion des cellules 

cancéreuses. L’intérêt de l’ablation étendue du péritoine quand il est sain n’est donc pas évident. 

Une étude expérimentale mériterait d’être conduite chez le rat pour évaluer son intérêt. 

- les vasoconstricteurs par voie IP, comme l’adrénaline, diminuent d’environ 80 % le flux sanguins 

dans les nodules tumoraux péritonéaux, limitent la pression interstitielle, augmentent ainsi 

l’accumulation tumorale du cisplatine et de l’oxaliplatine et accroissent l’effet antitumoral dans un 

modèle de CP chez le rat (Chauffert, 2003). Il est possible d’utiliser l’adrénaline avec le cisplatine 

par voie IP chez la femme pour le traitement des rechutes de cancer ovarien (Guardiola, 2010). La 

preuve d’une augmentation de l’activité antitumorale du cisplatine IP par l’adrénaline IP 

nécessiterait la mise en place d’un essai randomisé qui est difficile à organiser et à financer. 

- L’augmentation de la pression abdominale est un moyen simple et bien toléré pour augmenter la 

pénétration tumorale et tissulaire du cisplatine IP. Son efficacité antitumorale a été montrée dans 



En conclusion : 

notre modèle de CP chez le rat (Esquis, 2006). La pression est plus efficace que l’utilisation 

d’adrénaline IP que nous ne préconisons donc plus. Il est par ailleurs possible de générer une 

pression abdominale contrôlée lors d’une CHIP ouverte avec oxaliplatine, et de la coupler à une 

hyperthermie. L’étude pharmacologique montre une synergie des techniques sur la pénétration 

tissulaire du médicament (Facy, en préparation). Cela rend cette technique très intéressante, car 

elle obtient les meilleures concentrations tissulaires connues jusqu'à présent dans la CHIP avec la 

qualité de distribution qui est propre aux techniques ouvertes. 

Il reste une large marge de progression pour faire de la chirurgie de réduction tumorale combinée à la 

chimiothérapie intrapéritonéale une arme plus régulièrement efficace et acceptable en termes de tolérance et 

de coût. On pourrait alors en élargir les indications aux cancers ovariens qui sont fréquents et encore 

inguérissables dans 2/3 des cas par le traitement conventionnel. L’approche expérimentale doit être 

développée en parallèle de l’approche clinique, l’une et l’autre se fertilisant mutuellement. Une piste à 

explorer est celle de l’idarubicine IP sous pression abdominale. L’utilisation de modèles expérimentaux 

pertinents permettrait de savoir si cette approche originale est supérieure à l’association oxaliplatine 

hyperthermie qui est la référence clinique actuelle. 

Dans cette présentation, nous avons discuté essentiellement de nos travaux personnels mais d’autres 

approches sont en développement au niveau expérimental et clinique. Le Catumaxomab (Linke 2010) 

(Removab) est le premier anticorps bispécifique à avoir reçu une AMM pour le traitement symptomatique des 

ascites néoplasiques. Son efficacité sur la partie solide de la tumeur est limitée quand il est étudié seul. Il 

pourrait être complémentaire de la chimiothérapie par voie IV ou IP. Le bévacizumab (Avastin) est un anticorps 

monoclonal antiVEGF qui est efficace par voie IV, en combinaison avec la chimiothérapie IV dans les cancers du 

colon et de l’ovaire. Il a une certaine activité sur les ascites réfractaires par voie IP ; sa combinaison avec la 

chimiothérapie est aussi une piste à suivre (Shak, 2011). . 

On ne peut pas tester en clinique toutes les opportunités, toutes les hypothèses, toutes les techniques. 

L’approche préclinique est à la disposition des cliniciens pour rechercher des solutions plus efficaces. Il est 

infiniment plus simple et plus rapide de conduire une étude expérimentale dans un modèle pertinent chez le 

rat, avec une valeur statistique forte, que de mettre en place une étude randomisée multicentrique pour tester 

un nouveau paramètre. On peut regretter la faiblesse de l’approche préclinique dans le développement des 

techniques de chimiothérapie loco-régionale jusqu’à présent ; la constitution de réseau de recherche associant 

cliniciens et expérimentalistes est indispensable pour progresser. C’est à ce prix qu’on pourra convaincre les 

sceptiques qui contestent l’apport la C(H)IP et rapportent les progrès en survie uniquement à la sélection 

draconienne des patients, à la cytoréduction et à l’amélioration des traitements généraux (Khatri, 2010 ; Ryan, 

2011). 



Références 

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TECHNIQUES DE CHIRURGIE ET CHIMIOHYPERTHERMIE INTRA-PERITONEALE : 

Pierre Dubé et Lucas Sidéris, 

POINTS IMPORTANTS OU PARTICULIERS A RETENIR 

Université de Montréal, Montréal, Canada 

Introduction 

En matière de traitement de la carcinose péritonéale (CP), la stratégie chirurgicale est le plus souvent élaborée 

à partir d’opinions d’experts et d’études de cohortes mais parfois à partir d’études de phase II et plus 

exceptionnellement à partir d’études de phase III. Les habitudes locales, le faible volume relatif de patients et 

les attentes de ces derniers expliquent la vulnérabilité des évidences qui supportent le développement de cette 

science. En dépit de cela, il est désormais accepté par la communauté médicale que la chirurgie de 

cytoréduction tumorale combinée à la chimiohyperthermie intra-péritonéale (CHIP) est avantageuse par 

rapport aux traitements conventionnels dans certains cas sélectionnés. Par contre, la grande variabilité 

observée dans la technique opératoire est très certainement un obstacle supplémentaire à une meilleure 

compréhension et à une meilleure justification de cette approche thérapeutique. 

Grâce à cette présentation, nous souhaitons forcer la discussion à propos de certaines conduites dogmatiques 

préconisées car nous voulons questionner la pertinence de certains gestes opératoires que nous semblons 

avoir accepté collectivement à force de nous en convaincre, mais assez souvent peu supportés par des données 

probantes. 

L’installation du patient 

L’installation du patient est dictée par l’éventualité d’une chirurgie pelvienne qui ne peut jamais être 

complètement éliminée en matière de CP. A cause du risque de syndrome de loges ou de compression 

nerveuse, sauf si une rare anastomose colo-anale était envisagée (ex : primaire en place), les étriers allant du 

pied à la mi-jambe sont à éviter. Idéalement, on devrait utiliser une table qui permette l’abduction des 

membres inférieurs sur des coussinets plats afin de permettre l’insertion d’agrafeuses circulaires via l’anus. 

Une alternative privilégiée par notre équipe à toutes les fois ou le segment à abaisser est suffisamment long 

consiste à utiliser l’agrafeuse circulaire par voie abdominale en plaçant l’enclume dans le rectum résiduel de 

façon à créer une anastomose latéro-terminale sur le rectum. Cela nous évite un temps périnéal ainsi que de 

devoir manipuler les membres inférieurs. 

Les péritonectomies complètes ou radicales 

Les inconvénients des péritonectomies complètes sont nombreux : allongement du temps chirurgical, pertes 

sanguines per et post-opératoire, formation d’adhérences et ré-intervention plus difficile. 

Bien que de pratique assez répandue dans les cas de pseudomxome peritonei et de mésothéliome péritonéal, 

peu de données supportent son utilisation sur du péritoine normal à titre préventif, par opposition aux 



péritonectomies sélectives, réalisées dans le but de réséquer la CP macroscopique et qui sont une nécessité 

pour parvenir à une cytoréduction maximale (1). 

La résection des anastomoses digestives réalisées au moment de la chirurgie du primaire 

Un débat existe à propos de la résection des anastomoses digestives faites au moment de la chirurgie du 

primaire. La rationnelle de cette approche étant évidemment de réséquer une éventuelle maladie 

microscopique capturée dans la ligne d’anastomose. 

Bien qu’impossible à prouver, nous pensons que la résection systématique des anastomoses est une mesure 

trop radicale dans un certain nombre de cas car elle n’est pas sans risque. Les anastomoses à faible risque de 

contenir de la CP devraient être laissée en place. Une anastomose sera considérée à faible risque si : 1. la 

résection du primaire fut réalisée en marges saines, 2. l’investigation pré-CHIP ne laisse pas suspecter la 

présence de récidive anastomotique, 3. si l’intervalle entre le primaire et la maladie est long et 4. les trouvailles 

opératoires confirment le faible risque. Lorsque ces 4 critères sont présents, l’anastomose ne devrait pas être 

réséquée. 

Points techniques sur la création des anastomoses digestives 

Doit-on faire les anastomoses digestives avant ou après la CHIP ? En révisant la littérature, rien ne nous permet 

de conclure que la création des anastomoses avant la CHIP soit délétère pour le pronostic des patients. Par 

contre, la création d’anatomoses sur un intestin plus inflammatoire et oedématié par la CHIP augmente le 

risque de fuite anastomotique ou la nécessité de devoir créer des stomies de protection (1). Depuis 2006, nous 

préconisons la création des anastomoses digestives avant la CHIP. 

En ce qui concerne la technique des anastomoses digestives, nous favorisons la création d’anastomoses 

manuelles plutôt qu’à l’agrafeuse car il nous semble plus facile de contrer les effets néfastes de l’œdème de la 

paroi intestinale qui est toujours présent après une longue chirurgie, même si l’anastomose est réalisée avant 

la CHIP. Cependant, dans le cas des anastomoses rectales et oesophago-jéjunales, nous préconisons l’utilisation 

d’une agrafeuse circulaire. Dans les autres situations, l’utilisation d’agrafeuse est une option acceptable si 

l’œdème de la paroi intestinal est limité. Il est alors important de respecter une pause entre l’application de 

l’agrafeuse en position fermée et l’enclenchement du mécanise de l’appareil afin de permettre a l’œdème de la 

paroi intestinale d’être évacué à l’extérieur de la zone d’installation des agrafes et de coupe. 

Les stomies temporaires de dérivation devraient être utilisées de façon libérale, surtout dans les cas 

d’anastomoses digestives basses ou difficiles à réaliser. Elles sont à notre avis obligatoires dans les cas 

d’irradiation pelvienne antérieure si une anastomose sur le rectum est nécessaire. L’iléostomie en boucle nous 

apparaît un premier choix lorsque requis (1). 

Le choix de l’agent cytotoxique pour la CHIP 

Probablement équivalents en terme d’efficacité, la mitomycine (MMC) et l’oxaliplatine (OX) sont les 2 agents 

les plus fréquemment utilisés par voie intra-péritonéale en hyperthermie dans le traitement des CP d’origine 

colorectale et appendiculaire. 



Les arguments pour la MMC sont la longue expérience de plusieurs centres avec cette molécule, son profil 

pharmacocinétique intéressant, son faible coût, et un profil de toxicité acceptable. Les arguments contre la 

MMC sont la grande variabilité inter-équipe en terme de dose administrée, du durée de perfusion et de 

température de perfusion. Malgré les différences observées, il est habituellement reconnu que la MMC doit 

être perfusée plus longtemps que l’OX, en général pendant 90 minutes, ce qui en soit est un inconvénient 

(temps opératoire prolongé et risque d’hyperthermie centrale plus élevé). 

Les arguments militant en faveur de l’OX sont : une efficacité reconnue dans le traitement des cancers 

colorectaux, une plus grande uniformité dans la dose utilisée (460 mg/m2) (2), la durée de la perfusion (30 

minutes) et la température de perfusion (42-43°C). De plus, nous avons démontré chez le rat certains 

avantages théoriques à l’utilisation de l’OX pour la CHIP. Lors d’une CHIP à l’OX à dose constante, 

l’augmentation de la température de perfusion de 37°C à 43°C augmente la pénétration péritonéale de la 

molécule tout en diminuant son absorption systémique, résultant en une possible limitation de toxicité 

systémique (3). 

CHIP à ventre ouvert ou fermé ? 

L’exposition du personnel de la salle d’opération à des agents cytotoxiques à haute dose lors de la CHIP peut 

poser un problème de biorisque. Lors d’une CHIP à ventre ouvert (Coliseum technique), toutes les surfaces 

péritonéales sont exposées de façon assez homogène à l’agent cytotoxique par le brassage manuel de la 

solution péritonéale, conférant ainsi un avantage thérapeutique théorique. En contrepartie, le risque 

d’exposition du personnel est augmenté. Lors de la CHIP à ventre fermé, cette exposition est minimisée, aux 

dépends d’une distribution intra-péritonéale de l’agent possiblement inhomogène. L’approche à ventre ouvert 

a longtemps été la plus populaire (4,5), mais un nombre croissant d’institutions opte pour une technique 

fermée ou hybride « ouvert-fermé » (6). Il faut également noter que le profil pharmacocinétique des agents 

cytotoxiques utilisés dans la CHIP peut varier entre une technique à ventre ouvert versus fermé. Dans une 

étude animale pharmacocinétique comparant la CHIP à l’oxaliplatine à ventre ouvert versus fermé, l’absorption 

systémique et péritonéale d’oxaliplatine fut supérieure dans le groupe à ventre ouvert (7). Cependant, il n’y a 

aucune évidence dans la littérature démontrant l’avantage d’une approche par rapport à une autre en ce qui 

concerne les résultats thérapeutiques (morbidité et survie des patients) et la sécurité du personnel de la salle 

d’opération. Dans notre institution, nous préconisons désormais l’approche à ventre fermé, essentiellement 

pour des considérations de biorisque. 

Contrôle de l’hémostase 

Les hémorragies intra-abdominales post CHIP nécessitant une réintervention chirurgicale font partie des 

complications rapportées dans toutes les grandes séries. Dans la majorité des cas, aucune zone claire de 

saignement n’est identifiée, mais plutôt un suintement diffus des zones de péritonectomies. L’utilisation de 

l’oxaliplatine, bien qu’avantageuse à de nombreux égards, semble augmenter le risque de saignement post- 

opératoire (8). Afin de diminuer au minimum ce risque, nous limitons l’étendue des péritonectomies qu’aux 



zones atteintes de maladie macroscopique, contrôlons avec rigueur la température du patient et appliquons du 

gel hémostatique (type flosealMD, Baxter) sur toutes les surfaces à risque de saignement. 

Conclusion 

Au cours des deux dernières décennies, d’importants progrès ont été réalisés dans le traitement des carcinoses 

péritonéales. La cytoréduction chirurgicale suivie de CHIP est devenue un standard de traitement dans de 

nombreux pays pour des indications précises. L’aspect technique de ce traitement demeure une pierre 

angulaire de l’approche, et tout progrès en ce sens permettra d’augmenter les bénéfices cliniques tout en 

minimisant la morbidité. 

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intraperitoneal chemotherapy: nomenclature and modalities of perfusion. J Surg Oncol 2008 ;98 :242- 

6. 

7. Ortega-Deballon, Facy O, Jambet S, Magnin G, Cotte E, Beltramo JL, Chauffert B, Rat P. Which method 

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of open and closed techniques. Ann Surg Oncol 2010 ;17 :1957-63. 

8. Ceelen WP, Peeters M, Houtmeyers P, Breusegem C, De Somer F, Pattyn P. Safety and efficacy of 

hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion with high-dose oxaliplatin in patients with peritoneal 

carcinomatosis. Ann Surg Oncol 2008;15:535-41. 



Marc Pocard 

Hôpital Lariboisière 

REFLEXIONS SUR TROIS PROBLEMATIQUES DES CHIP EN 2011 : 

Département Médico-Chirurgical de Pathologie Digestive Chirurgie 

2 rue Ambroise Paré - 75475 – PARIS 

Tél : 01 49 95 82 58 

Fax : 01 49 95 82 58 

Email: marc.pocard@lrb.aphp.fr 

Alors que la chirurgie d’exérèse de la carcinose est actuellement codifiée, que l’importance de l’exérèse totale 

est démontrée et que l’apport de la CHIP semble se confirmer, certaines questions restent en suspens. 

L’occasion de cette réunion nous a semblé opportune pour proposer des réflexions sur trois de ces questions 

non résolues. 

Place de la coelioscopie et CHIP ? 

Coelioscopie et cancérologie 

En soi, elle ne représente qu’une voie d’abord et doit donc pouvoir être utilisée pour la quasi totalité de la 

chirurgie si on respecte ses interdictions en cancérologie. 

Evidemment, l’existence d’une carcinose est considérée classiquement comme une contre-indication du fait de 

3 éléments, un peu oubliés depuis dix ans : un risque d’ensemencement de la cavité péritonéale (effet spray), 

un risque de croissance tumorale accrue (rare et uniquement décrit oralement) et un risque d’envahissement 

des trajets de trocarts. 

Le risque d’ensemencement est laissé de côté puisque la question est ici de traiter cette carcinose et non de la 

craindre. 

Le risque de croissance tumorale accrue doit être très faible. Dans ma pratique, il est survenu à l’évidence dans 

2 à 4% des cas. De façon associée, une évolution tumorale très rapide en cas d’arrêt de la chimiothérapie, que 

ce soit avec ou sans biothérapie existe et est survenu dans mon expérience avec une même fréquence. Ces 

évènements survenant avec une fréquence plus faible que 5% ne seront jamais mis en évidence dans des 

études. Enfin, la progression d’une carcinose n’est pas linière comme celle d’une métastase et des à-coups sont 

habituels ce qui va rendre impossible la réponse à la question : effet véritable mais rare ou biais d’analyse dû à 

l’évolution clinique chaotique. 

Le risque d’avoir à effectuer la résection des orifices de trocarts implique de limiter ceux-ci et à ne placer des 

trocarts que sur la ligne médiane. Il y a ici un intérêt manifeste à utiliser une technique à trocart unique. 

La coelioscopie a été proposée dans plusieurs circonstances : CHIP par coelio considérée comme une simple 

voie d’abord – CHIP a minima pour contrôler une ascite et ce sans résection associée – exploration de 

l’abdomen pour faire un bilan de la carcinose en matière de résécabilité. 



Une équipe grecque a proposé après avoir réalisé par laparotomie une proctectomie et constaté sur l’histologie 

que la lésion est de stade III (a priori T4) de reprendre le patient par coelioscopie. Lors de la reprise, une CHIP a 

été réalisée (Lygidakis NJ, et al). 

Cette attitude n’est pas validée et probablement très loin du concept classique de la CHIP. Dans cette attitude, 

il n’y a pas d’omentectomie totale, les organes (foie, estomac et rate) ne sont pas mobilisés pour vérifier 

l’absence de petit nodule de carcinose non palpé en per-opératoire car derrière un recessus. L’idée est ici de 

considérer la CHIP comme prophylactique d’une future carcinose induite par l’effraction tumorale 

peropératoire d’un T4. Ce concept n’est pas illogique et correspond à une des situations admises dans l’étude 

ProphyloCHIP. Il serait en fait probablement plus pertinent de valider celui-ci après chirurgie initiale par 

coelioscopie puisque des collègues prônent la coelioscopie pour les côlons T4 sans analyse du risque de 

carcinose. La difficulté va ici venir du nombre considérable de patients à inclure pour démontrer l’intérêt de 

cette CHIP coelio prophylactique, a priori plusieurs milliers. Et qui s’inquiète d’un événement survenant à 

moins de 5%, pas ceux qui prônent la coelioscopie pour les tumeurs coliques T4, mais peut-être à juste titre ? 

La seule équipe qui essaye de réaliser des résections d’organes par coelioscopie suivies d’une CHIP coelio est 

dirigée par J Esquivel et n’a inclus dans ce projet qu’une dizaine de cas en deux ans. Le critère de sélection a été 

porté sur le caractère très limité de la carcinose et sur le fait que les résections étaient très limitées (Esquivel J 

et al.). 

Il n’y a pas encore eu de proposition sur l’homme d’essayer d’utiliser le fait que la concentration plasmatique 

d’une CHIP coelio pourrait être plus rapide ou plus importante. Des travaux expérimentaux ont été publiés sur 

ce sujet et d’autres sont en cours (Gesson-Paute A et al). 

D’autres auteurs ont proposé la CHIP coelioscopique pour ne traiter de façon palliative, sans résection 

d’organe, qu’une carcinose symptomatique de part son ascite. L’indication princeps du fait de l’absence de 

chirurgie abdominale a donc été la carcinose des cancers lobulaires du sein. Les séries sont très petites, mais 

l’efficacité semble potentielle, comme pour les mésothéliomes avec exérèse incomplète. La difficulté vient bien 

évidemment de la balance risque-bénéfice ici bien complexe à évaluer. J’ai déjà été informé d’un décès pour 

cette indication, ce qui est logique puisque les patients sont à ce stade très affaiblis. Il faut probablement poser 

une telle indication avec une RCP très habituée à la cancérologie d’organe et non par une RCP de carcinose 

habituée aux CHIP qui ne connaitrait pas ou mal, l’apport d’autres traitements y compris par injection 

d’anticorps dans l’ascite (Facchiano E et al; ). 

La coelioscopie pour explorer la carcinose et évaluer soit son existence soit sa résécabilité ? 

Cette situation a déjà été étudiée et trouve un écho grandissant devant l’échec des techniques d’imagerie de la 

carcinose puisque malgré diverses études le TDM spiralé reste l’imagerie de référence avec une sensibilité et 

une spécificité jugées cliniquement peu puissantes. 

Le groupe de Lariboisière a rapporté des études animales pour comparer diverses voies d’abord de la cavité 

abdominale, y compris par NOTES en trans-gastrique et conclut que la meilleure solution est d’utiliser une voie 

trans-abdominale à trocart unique mais avec un endoscope souple. Ce système permet de ne pas faire de 

dissection en naviguant entre les adhérences et d’explorer la majeure partie de l’abdomen. L’absence de 



dissection des adhérences postopératoires ou des adhérences de la carcinose devrait en partie limiter l’effet 

potentiel « spray » et peut-être d’éventuelles complications. 

Actuellement, l’étude est faite chez l’homme et a été présentée avec un taux de complication très faible et un 

rendement qui semble intéressant. Le taux de faux négatif en cas de suspicion de carcinose n’est pas 

actuellement connu, car la technique est débutante et le recul insuffisant. 

La chirurgie en deux temps des volumineux pseudomyxomes ? 

La morbidité des CHIP pour carcinose colique est aujourd’hui contrôlée et a permis de passer d’une chirurgie 

« héroïque » à une activité standardisée. De fait, la prise en charge des volumineux pseudomyxomes 

péritonéaux (PMP) paraît donc de plus en plus anachronique. 

Difficile de défendre une prise en charge qui conduit à près de 50% de complications de grade 3 ou 4 et à près 

de 15% de décès. D’autant que la morbidité de cette chirurgie est liée à de nombreux facteurs non modifiables, 

sauf pour la nutrition. 

Renutrire ces patients en préopératoire est un impératif majeur, mais peut-être impossible du fait de la masse 

du PMP. 

Il a donc été proposé, de discuter deux approches en deux temps : 

i) Une approche première copiée sur le modèle de la chirurgie d’urgence (Pocard M et al). Dans cette approche 

une première intervention doit diminuer la masse tumorale, avoir une morbidité limitée. L’hypothèse d’une 

colectomie totale avec ou sans anastomose a été proposée. 

ii) Un autre approche est de traiter un étage, sus ou sous-mésocolique et de faire la CHIP en ignorant l’autre 

étage. La seconde intervention devant a priori traiter l’étage restant sans forcément re-disséquer le premier 

étage et de nouveau avec une CHIP. 

Aucune de ces deux possibilités n’a été à ma connaissance réellement évaluée, mais cela semble nécessaire, 

d’autant que ces patients peuvent être programmés longtemps à l’avance et ces dossiers évalués par plusieurs 

équipes. 

La CHIP à l’eau pour les pseudomyxomes ? 

La chimiothérapie doit en principe agir de deux manières différentes dans la CHIP : par contact direct et par 

accumulation si la molécule ne traverse pas le péritoine et y reste concentrée. De façon associée, 

l’hyperthermie aurait une action directe sur la survie des cellules. 

Dans une maladie strictement localisée au péritoine, où les adénopathies tumorales sont inhabituelles et où 

l’état général des patients est précaire, il a été proposé de n’utiliser la CHIP que comme un lavage continu de la 

cavité péritonéale. On peut faire le parallèle avec le lavage de la péritonite qui doit diminuer la concentration 

bactérienne pour rendre efficace le traitement. 

Les cellules tumorales sont habituellement incapables de survivre en dilution limite, c'est-à-dire isolée les unes 

des autres. Seule, une cellule sur un millier ou même sur un million a habituellement la propriété de survivre et 

de se multiplier si elle est isolée (test de clonogénicité). L’hypothèse est ici de détruire un maximum de cellules 

par le lavage, puisque elles sont détruites dans le filtre de la machine. 



Il peut donc être utile, en cas de PMP important et ce dans un pays où le coût de la chimiothérapie est le coût 

le plus important de la technique (ce qui est loin de notre pays) de proposer des CHIP à l’eau. C’est ce qu’a 

proposé une équipe brésilienne lors du dernier congrès international. 

Et si nous faisions la CHIP en deux temps pour les PMP avec une des deux CHIP, à l’eau ? 

M Pocard avril 2011 

Références 

1. Esquivel J, Averbach A, Chua TC. Laparoscopic cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal 

chemotherapy in patients with limited peritoneal surface malignancies: feasibility, morbidity and 

outcome in an early experience. Ann Surg. 2011 Apr;253(4):764-8 

2. Facchiano E, Scaringi S, Kianmanesh R, et al. Laparoscopic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy 

(HIPEC) for the treatment of malignant ascites secondary to unresectable peritoneal carcinomatosis 

from advanced gastric cancer. Eur J Surg Oncol. 2008; 34:154-8. 

3. Gesson-Paute A, Ferron G, Thomas F et al. Pharmacokinetics of oxaliplatin during open versus 

laparoscopically assisted heated intraoperative intraperitoneal chemotherapy (HIPEC): an 

experimental study. Ann Surg Oncol 2008; 15:339-44. 

4. Lygidakis NJ, Patil A, Giannoulis K, Fukuda T, Kumar R. Laparoscopic hyperthermic intraperitoneal 

chemotherapy as adjuvant modality following radical surgery for advanced rectal cancer a new look to 

an old problem. Hepatogastroenterology. 2010 ;57:73-5. 

5. Pocard M, Eveno C, Valleur P. Regarding "two steps procedure for pseudomyxoma". Ann Surg Oncol. 

2011 Jan;18(1):282-3. 



Goéré D 

SECOND LOOK CHIRURGICAL CHEZ LES PATIENTS A HAUT RISQUE DE 

DEVELOPPER UNE CARCINOSE PERITONEALE D’ORIGINE COLO-RECTALE 

Département de Chirurgie Oncologique - Institut Gustave Roussy, 

114 Avenue Edouard Vaillant, 94805, Villejuif, Cedex, France 

Tél : 01 42 11 44 39 

e-mail: goere@igr.fr 

Concept 

Initialement développé en 1949 (1), le but du second look chirurgical est de diagnostiquer une récidive intra- 

abdominale à un stade précoce, accessible à un traitement curatif. Puis, avec les progrès de l’imagerie, de plus 

en plus performante, ce concept de second look chirurgical est apparu de moins en moins rentable. 

Cependant, il persiste des localisations tumorales pour lesquelles l’imagerie reste décevante, telles que le 

péritoine. En effet, la sensibilité de la tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne pour le diagnostic de 

carcinose péritonéale est de 90% pour des lésions mesurant plus de 5 cm, mais chute à moins de 25% pour des 

lésions de taille inférieure à 5 mm (2). De nombreux facteurs influencent la sensibilité de la TDM : la taillle des 

lésions, leur aspect (nodulaire ou en plage), leur localisation (en périphérie des organes pleins ou au centre des 

anses digestives) et l’expérience du radiologue (3). La tomographie par émission de positron (PET) au 

18FluoroDeoxyglucose (18FDG) est encore moins performante, cet examen est utile pour caractériser une 

image vue au scanner ou rechercher des lésions à distance, mais il est moins sensible que le scanner pour la 

détection de carcinose (4). La résolution est améliorée lorsque l’examen est couplé à un scanner (PET-CT). Il est 

important de souligner que les lésions mucineuses, fréquentes dans les carcinoses péritonéales, ne fixent pas le 

traceur radioactif 18FDG, ne sont donc pas visibles sur le PET. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est 

en cours d’évaluation, la sensibilité semblerait plus élevée que celle du scanner (5). 

Ainsi, le diagnostic de carcinose est le plus souvent fait à un stade avancé, inaccessible à un traitement à visée 

curative comprenant une chirurgie de cytoréduction complète (CCRS) suivie de chimiohyperthermie intra- 

péritonéale (CHIP). Actuellement, seuls 10% des patients atteints de carcinose d’origine digestive ont une 

maladie accessible à un traitement à visée curative. 

Par conséquent, l’exploration chirurgicale de la cavité abdominale pourrait permettre de diagnostiquer 

précocement une carcinose, de la traiter et d’améliorer ainsi la survie de ces patients. Mais, l’exploration est un 

geste invasif, que l’on ne peut pas proposer à tous les patients opérés d’un adénocarcinome colorectal ; il 

convient donc d’identifier des groupes de patients à haut risque de développer une carcinose. 

Patients à haut risque de développer une carcinose péritonéale 

• Travaux préliminaires 



Le second look chirurgical a été décrit pour la première fois par Wangensteen en 1949 (1). Le principe était 

basé sur l’exploration chirurgicale de l’abdomen chez des patients opérés de tumeur maligne à haut risque 

de développer une récidive (tumeur avec envahissement ganglionnaire, ou de résection incomplète ou 

occlusive). Cette laparotomie exploratrice était réalisée 6 mois après la résection de la tumeur primitive, 

avec résection de la récidive chaque fois que possible. Un programme de second-look systématique tous les 

6 mois chez ces patients définis comme a haut risque de développer une récidive a été conduit jusque dans 

les années 60 (6). Parmi 234 patients asymptomatiques opérés initialement d’un cancer abdominal N+ 

(colon, rectum, estomac, ovaires), une récidive était diagnostiquée dans 51% des « second look ». La 

mortalité postopératoire était de 6,8%, et seuls 10% des patients ont eu une résection à visée curative de la 

récidive. La définition des patients à haut risque de récidive, le délai arbitraire de 6 mois, et le traitement 

réalisé en cas de récidive (chirurgie seule) ne semblent pas optimaux de nos jours. 

• Sélection des patients 

Depuis, de nombreux travaux ont été réalisés afin d’analyser les patients à risque de développer une 

carcinose péritonéale après résection d’un adénocarcinome colorectale. Ce sont les patients ayant une 

carcinose limitée synchrone, les patientes ayant des métastases ovariennes synchrones, les patients opérés 

d’une tumeur perforée, ou de stade T4 ou en occlusion. Ainsi, le risque de développer une carcinose varie de 

14 à 58% lorsque la tumeur primitive est perforée (7-9), de 27 à 56% lorsqu’elle est associée à des métastases 

ovariennes (10,11) et de 64 à 91% lorsqu’il existe une carcinose minime synchrone réséquée (12,13). 

Concernant le caractère péjoratif de la cytologie péritonéale, les résultats des nombreuses études sont 

contradictoires, conduisant à ne pas réaliser de façon systématique une cytologie lors de la résection d’un 

adénocarcinome colorectal. 

Expérience de Gustave Roussy 

Depuis les années 1990, le traitement de la carcinose péritonéale a été bouleversé, par le principe de 

cytoréduction complète suivie de chimiohyperthermie intra-péritonéale. Ce traitement permet d’obtenir, chez 

des patients sélectionnés, des survies à 5 ans proche de 50%, et une médiane de survie de 63 mois (14). 

L’extension de la maladie péritonéale est un des principaux facteurs pronostiques après CCRS+CHIP. De plus, la 

morbi-mortalité post-opératoire est étroitement corrélée à l’extension de la maladie et à l’extension de la 

résection. Par conséquent, un diagnostic précoce de la récidive péritonéale suivi d’un traitement par 

CCRS+CHIP devrait améliorer la survie de ces patients. 

Seule l’exploration chirurgicale peut permettre de diagnostiquer une carcinose à un stade précoce, chez ces 

patients asymptomatiques, sans aucun signe de récidive radiologique ou biologique. 

Nous avons donc réalisé une étude à l’Institut Gustave Roussy, dont le but était d’évaluer les résultats d’un 

second look chirurgical chez des patients à haut risque de récidive péritonéale (15). Il s’agissait : 

1. de patients ayant une carcinose localisée synchrone réséquée avec la tumeur primitive, 

2. de patientes ayant des métastases ovariennes synchrones et 



3. de patients ayant une tumeur initialement perforée. 

Après une chimiothérapie adjuvante d’une durée de 6 mois, le second look était programmé 6 mois plus tard, 

soit un an après la chirurgie initiale. Les patients ne présentaient aucun signe clinique de récidive. Les dosages 

sériques des marqueurs tumoraux (ACE et CA 19-9) étaient normaux. Aucun signe de récidive était présent sur 

la TDM thoraco-abdo-pelvienne. Le PET et l’IRM n’étaient pas réalisés de façon systématique. 

Le second look consistait en une exploration complète de l’abdomen avec réouverture de tous les plans de 

dissection antérieurement ouverts. Lorsqu’une carcinose était constatée et confirmée à l’examen histologique 

extemporané, la résection complète des lésions suivie de CHIP était réalisée. Pour les patients initialement 

opérés d’une tumeur avec carcinose localisée synchrone, la CHIP était réalisée de façon systématique (et 

arbitraire) même en l’absence de carcinose visible. Pour les 2 autres groupes de patients, seule l’exploration 

chirurgicale était effectuée en l’absence de carcinose. 

Ving-neuf patients à haut risque de récidive péritonéale ont eu un second look chirurgical. Il s’agissait de 16 

patients ayant une tumeur avec une carcinose localisée initialement réséquée, de 4 patientes ayant une 

tumeur avec métastase ovarienne synchrone et de 9 patients ayant une tumeur colorectale perforée 

initialement. 

Une carcinose péritonéale a été découverte durant l’exploration et traitée par CCRS+CHIP chez 16 patients 

(55%). L’index péritonéal était faible (moy 10,2), comparativement aux index rapportés dans les séries de la 

littérature. Une carcinose était présente chez 10/16 (62%) des patients initialement atteints de carcinose 

localisée, chez ¾ des patients ayant des métastases ovariennes synchrones et chez 3/9 patients opérés d’une 

tumeur perforée (figures 1,2,3). Parmi les 13 patients sans carcinose visible lors du second look, 6 patients ont 

reçu une HIPEC de façon systématique, seuls 7 patients (24%) ont eu uniquement une exploration chirurgicale. 

Il n’a pas eu de décès post-opératoires, et une complication grave (grades III et IV) est survenue chez 14% des 

patients. Le taux de morbi-mortalité était inférieur à ceux rapportés dans la littérature après CCRS+CHIP pour 

carcinose colorectale. 

Après un suivi médian court de 27 mois (9-96), la survie à long terme n’était pas disponible, mais les résultats 

étaient encourageants, puisque parmi les patients 16 patients traités par CHIP, 8 étaient vivants sans récidive, 4 

avaient récidivé dans le péritoine et 4 en dehors du péritoine (figure 4) 

Perspectives 

• Un essai randomisé 

Après ces résultats préliminaires encourageants, un essai randomisé de phase III multicentrique a débuté en 

2010, comparant une attitude standard de surveillance clinique, biologique et morphologique, à une 

exploration chirurgicale associée à une CHIP systématique, qu’il y ait ou non une carcinose visible. Les patients 

recoivent tous une chimiothérapie systémique adjuvante après la résection de la tumeur primitive, pendant 6 

mois, puis seront randomisés dans l’un des 2 bras. 

Les critères d'inclusion sont : 



a) patients présentant une carcinose péritonéale minime (réséquée) lors de la chirurgie de la tumeur 

primitive, ou des métastases ovariennes, ou une perforation de la tumeur primitive, ou une effraction 

« iatrogènique » de cette tumeur, 

b) patients ne présentant aucun signe décelable de récidive tumorale au bilan réalisé à la fin des 6 mois 

de chimiothérapie adjuvante suivant l’exérèse du primitif 

Cent trente patients devront être inclus, sur une durée de 3 ans. 

Références 

1. Gunderson LL, Sosin H. Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look) following 

curative surgery for adenocarcinoma of the rectum. Cancer 1974; 34:1278-92 

2. Archer A, Sugarbaker PH, Jelinel JS. Radiology of peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res. 1996;82:263- 

88 

3. de Bree E, Koops W, Kröger R, van Ruth S, Witkamp AJ, Zoetmulder FAN. Peritoneal carcinomatosis from 

colorectal origin: correlation of preoperative CT with intraoperative findings and evaluation of 

interobserver agreement. J Surg Oncol 2004;86:64-73 

4. Dromain C, Leboulleux S, Auperin A, et al. .Staging of peritoneal carcinomatosis: enhanced CT vs. PET/CT. 

Abdom Imaging. 2008 ; 33:87-93 

5. Low RN. Extrahepatic abdominal imaging in patients with malignancy: comparaison of MR imaging and 

helical CT in 164 patients. J Magn Reson Imaging 2000;12:269-77 

6. Gilberstsen VA, Wagensteen OH. A summary of thirteen years’ experience with the second look program. 

Surg Gynecol Obstet 1962;114:438-42 

7. Willett C, Tepper JE, Cohen A, et al. Obstructive and perforative colonic carcinoma : patterns of failure. J 

Clin Oncol 1985; 3:379-84 

8. Cheynel N, Cortet M, Lepage C, et al. Incidence, patterns of failure, and prognosis of perforated colorectal 

cancers in a well-defined population. Dis Colon Rectum 2009; 52:406-11 

9. Ogawa M, Watanabe M, Eto K, et al. Clinicopathological features of perforated colorectal cancer. 

Anticancer Res. 2009; 29:1681-4 

10. Chung TS, Chang HJ, Jung KH, et al. Role of surgery in the treatment of ovarian metastases from colorectal 

cancer. J Surg Oncol 2009 ; 100:570-4 

11. Tan KL, Tan WS, Lim JF, et al. Krukenberg tumors of colorectal origin: a dismal outcome--experience of a 

tertiary center. Int J Colorectal Dis 2010; 25:233-8 

12. Gunderson LL, Sosin H, Levitt S. Extrapelvic colon--areas of failure in a reoperation series: implications for 

adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; 11:731-41 

13. Sugarbaker PH, Gianola FJ, Speyer JC, et al. Prospective, randomized trial of intravenous versus 

intraperitoneal 5-fluorouracil in patients with advanced primary colon or rectal cancer. Surgery 1985; 

98:414-22, 



14. Elias D, Lefevre JH, Chevalier J, et al. Complete cytoreductive surgery plus intraperitoneal 

chemohyperthermia with oxaliplatin for peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. J Clin Oncol. 2009 

;27:681-5. 

15. Elias D, Goéré D, Di Pietrantonio D, et al. Results of systematic second-look surgery in patients at high risk 

of developing colorectal peritoneal carcinomatosis.Ann Surg. 2008;247:445-50 

16. Esquivel J, Sugarbaker PH.Second-look surgery in patients with peritoneal dissemination from appendiceal 

malignancy: analysis of prognostic factors in 98 patients. Ann Surg. 2001;234:198-205. 



CHIP: LES ESSAIS THERAPEUTIQUES EN COURS 

Dr Dominique Elias 

Département de Chirurgie Générale - Institut Gustave Roussy 

39 Rue Camille Desmoulins 

94800 – VILLEJUIF 

Tél : 01 42 11 44 39 

Email: elias@igr.fr 

Pour les Cancers du colon-rectum: 2 essais randomisés multicentriques sont en cours : 

1. L’essai Prodige 7, randomisé, FFCD + FNCLCC qui s’adresse aux carcinoses péritonéales (CP) en place. 

Il compare CHIP versus pas de CHIP après exérèse complète de la CP. 

CHIP (oxali) + Chimio IV 

Résection R1 (complète) R 6 mois (avt , 

ou R2 > 1 mm 

Pas de CHIP après, ou les 2) 

But : Augmenter la survie globale de 30 à 48 mois. 

Nb de patients à randomiser : 264 

Mai 2011 : 115 patients randomisés.15 centres participant L’essai se poursuit… 

2. L’essai « Prophylochip », Prodige 19, randomisé, FFCD + FNCLCC 

Il s’adresse aux patients à haut risque de développer une CP après exérèse de leur primitif. 

Haut risque = 1) perforation du primitif, 2) présence de métas ovariennes, 3) CP débutante réséquée 

totalement avec le primitif. 

Il compare : attitude classique (6 mois de chimio systémique) à l’attitude expérimentale (6 mois de 

chimio IV idem) suivi d’une chirurgie de second-look + CHIP. 

Bilan négatif Second-look + CHIP 

Haut risque Après les 6 mois R 

De chimio IV Surveillance (= standard) 

Le but : augmenter la survie sans récidive à 3 ans de 40%à 65% 

Nb de patients : 130 patients devront être randomisés. 



Mai 2011 : Une vingtaine de patients ont été randomisés en juillet 2011. Dix-neuf centres ont déclaré leur 

participation. 

Pour les cancers de l’ovaire : 2 essais en cours. 

CHIPOR : Etude randomisée testant la CHIP dans les Récidives des cancers de l’ovaire. 

Patients présentant une récidive péritonéale. 

Compare chirurgie de réduction maximale, avec ou sans CHIP (faite avec de l’oxaliplatine). 

But : améliorer la survie médiane globale à 12 mois (de 29 mois à 29+12 mois). 

Nb de patientes à inclure : 444 

Coordinateur : JM Classe, Promoteur : FNCLCC 

CHIPASTIN : Phase 1-2 d’escalade de dose du platine en IP après chirurgie macroscopiquement complète chez 

des patientes non résécables d’emblée traités par 6 cycles de Carbo-taxol, suivi de 12 mois de bévacizumab. 

Promoteur : IGR. Multicentrique (7 centres). 

Objectif principal : déterminer la dose de platine à utiliser en CHIP. 

Nb de patientes : 30 

Participez à ces essais (+++), soit en tant qu’investigateur, soit en référant vos patients dans un centre 

investigateur. C’est un devoir citoyen…

Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

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