Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

Marc Pocard
Hôpital Lariboisière
REFLEXIONS SUR TROIS PROBLEMATIQUES DES CHIP EN 2011 :
Département Médico-Chirurgical de Pathologie Digestive Chirurgie
2 rue Ambroise Paré - 75475 – PARIS
Tél : 01 49 95 82 58
Fax : 01 49 95 82 58
Email: marc.pocard@lrb.aphp.fr
Alors que la chirurgie d’exérèse de la carcinose est actuellement codifiée, que l’importance de l’exérèse totale
est démontrée et que l’apport de la CHIP semble se confirmer, certaines questions restent en suspens.
L’occasion de cette réunion nous a semblé opportune pour proposer des réflexions sur trois de ces questions
non résolues.
Place de la coelioscopie et CHIP ?
Coelioscopie et cancérologie
En soi, elle ne représente qu’une voie d’abord et doit donc pouvoir être utilisée pour la quasi totalité de la
chirurgie si on respecte ses interdictions en cancérologie.
Evidemment, l’existence d’une carcinose est considérée classiquement comme une contre-indication du fait de
3 éléments, un peu oubliés depuis dix ans : un risque d’ensemencement de la cavité péritonéale (effet spray),
un risque de croissance tumorale accrue (rare et uniquement décrit oralement) et un risque d’envahissement
des trajets de trocarts.
Le risque d’ensemencement est laissé de côté puisque la question est ici de traiter cette carcinose et non de la
craindre.
Le risque de croissance tumorale accrue doit être très faible. Dans ma pratique, il est survenu à l’évidence dans
2 à 4% des cas. De façon associée, une évolution tumorale très rapide en cas d’arrêt de la chimiothérapie, que
ce soit avec ou sans biothérapie existe et est survenu dans mon expérience avec une même fréquence. Ces
évènements survenant avec une fréquence plus faible que 5% ne seront jamais mis en évidence dans des
études. Enfin, la progression d’une carcinose n’est pas linière comme celle d’une métastase et des à-coups sont
habituels ce qui va rendre impossible la réponse à la question : effet véritable mais rare ou biais d’analyse dû à
l’évolution clinique chaotique.
Le risque d’avoir à effectuer la résection des orifices de trocarts implique de limiter ceux-ci et à ne placer des
trocarts que sur la ligne médiane. Il y a ici un intérêt manifeste à utiliser une technique à trocart unique.
La coelioscopie a été proposée dans plusieurs circonstances : CHIP par coelio considérée comme une simple
voie d’abord – CHIP a minima pour contrôler une ascite et ce sans résection associée – exploration de
l’abdomen pour faire un bilan de la carcinose en matière de résécabilité.
FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le
rapport de l'AFC en 2008 ?