Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

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dissection des adhérences postopératoires ou des adhérences de la carcinose devrait en partie limiter l’effet potentiel « spray » et peut-être d’éventuelles complications. Actuellement, l’étude est faite chez l’homme et a été présentée avec un taux de complication très faible et un rendement qui semble intéressant. Le taux de faux négatif en cas de suspicion de carcinose n’est pas actuellement connu, car la technique est débutante et le recul insuffisant. La chirurgie en deux temps des volumineux pseudomyxomes ? La morbidité des CHIP pour carcinose colique est aujourd’hui contrôlée et a permis de passer d’une chirurgie « héroïque » à une activité standardisée. De fait, la prise en charge des volumineux pseudomyxomes péritonéaux (PMP) paraît donc de plus en plus anachronique. Difficile de défendre une prise en charge qui conduit à près de 50% de complications de grade 3 ou 4 et à près de 15% de décès. D’autant que la morbidité de cette chirurgie est liée à de nombreux facteurs non modifiables, sauf pour la nutrition. Renutrire ces patients en préopératoire est un impératif majeur, mais peut-être impossible du fait de la masse du PMP. Il a donc été proposé, de discuter deux approches en deux temps : i) Une approche première copiée sur le modèle de la chirurgie d’urgence (Pocard M et al). Dans cette approche une première intervention doit diminuer la masse tumorale, avoir une morbidité limitée. L’hypothèse d’une colectomie totale avec ou sans anastomose a été proposée. ii) Un autre approche est de traiter un étage, sus ou sous-mésocolique et de faire la CHIP en ignorant l’autre étage. La seconde intervention devant a priori traiter l’étage restant sans forcément re-disséquer le premier étage et de nouveau avec une CHIP. Aucune de ces deux possibilités n’a été à ma connaissance réellement évaluée, mais cela semble nécessaire, d’autant que ces patients peuvent être programmés longtemps à l’avance et ces dossiers évalués par plusieurs équipes. La CHIP à l’eau pour les pseudomyxomes ? La chimiothérapie doit en principe agir de deux manières différentes dans la CHIP : par contact direct et par accumulation si la molécule ne traverse pas le péritoine et y reste concentrée. De façon associée, l’hyperthermie aurait une action directe sur la survie des cellules. Dans une maladie strictement localisée au péritoine, où les adénopathies tumorales sont inhabituelles et où l’état général des patients est précaire, il a été proposé de n’utiliser la CHIP que comme un lavage continu de la cavité péritonéale. On peut faire le parallèle avec le lavage de la péritonite qui doit diminuer la concentration bactérienne pour rendre efficace le traitement. Les cellules tumorales sont habituellement incapables de survivre en dilution limite, c'est-à-dire isolée les unes des autres. Seule, une cellule sur un millier ou même sur un million a habituellement la propriété de survivre et de se multiplier si elle est isolée (test de clonogénicité). L’hypothèse est ici de détruire un maximum de cellules par le lavage, puisque elles sont détruites dans le filtre de la machine. FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le rapport de l'AFC en 2008 ?
Il peut donc être utile, en cas de PMP important et ce dans un pays où le coût de la chimiothérapie est le coût le plus important de la technique (ce qui est loin de notre pays) de proposer des CHIP à l’eau. C’est ce qu’a proposé une équipe brésilienne lors du dernier congrès international. Et si nous faisions la CHIP en deux temps pour les PMP avec une des deux CHIP, à l’eau ? M Pocard avril 2011 Références 1. Esquivel J, Averbach A, Chua TC. Laparoscopic cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with limited peritoneal surface malignancies: feasibility, morbidity and outcome in an early experience. Ann Surg. 2011 Apr;253(4):764-8 2. Facchiano E, Scaringi S, Kianmanesh R, et al. Laparoscopic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for the treatment of malignant ascites secondary to unresectable peritoneal carcinomatosis from advanced gastric cancer. Eur J Surg Oncol. 2008; 34:154-8. 3. Gesson-Paute A, Ferron G, Thomas F et al. Pharmacokinetics of oxaliplatin during open versus laparoscopically assisted heated intraoperative intraperitoneal chemotherapy (HIPEC): an experimental study. Ann Surg Oncol 2008; 15:339-44. 4. Lygidakis NJ, Patil A, Giannoulis K, Fukuda T, Kumar R. Laparoscopic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy as adjuvant modality following radical surgery for advanced rectal cancer a new look to an old problem. Hepatogastroenterology. 2010 ;57:73-5. 5. Pocard M, Eveno C, Valleur P. Regarding "two steps procedure for pseudomyxoma". Ann Surg Oncol. 2011 Jan;18(1):282-3. FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le rapport de l'AFC en 2008 ?
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