Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

péritonectomies sélectives, réalisées dans le but de réséquer la CP macroscopique et qui sont une nécessité
pour parvenir à une cytoréduction maximale (1).
La résection des anastomoses digestives réalisées au moment de la chirurgie du primaire
Un débat existe à propos de la résection des anastomoses digestives faites au moment de la chirurgie du
primaire. La rationnelle de cette approche étant évidemment de réséquer une éventuelle maladie
microscopique capturée dans la ligne d’anastomose.
Bien qu’impossible à prouver, nous pensons que la résection systématique des anastomoses est une mesure
trop radicale dans un certain nombre de cas car elle n’est pas sans risque. Les anastomoses à faible risque de
contenir de la CP devraient être laissée en place. Une anastomose sera considérée à faible risque si : 1. la
résection du primaire fut réalisée en marges saines, 2. l’investigation pré-CHIP ne laisse pas suspecter la
présence de récidive anastomotique, 3. si l’intervalle entre le primaire et la maladie est long et 4. les trouvailles
opératoires confirment le faible risque. Lorsque ces 4 critères sont présents, l’anastomose ne devrait pas être
réséquée.
Points techniques sur la création des anastomoses digestives
Doit-on faire les anastomoses digestives avant ou après la CHIP ? En révisant la littérature, rien ne nous permet
de conclure que la création des anastomoses avant la CHIP soit délétère pour le pronostic des patients. Par
contre, la création d’anatomoses sur un intestin plus inflammatoire et oedématié par la CHIP augmente le
risque de fuite anastomotique ou la nécessité de devoir créer des stomies de protection (1). Depuis 2006, nous
préconisons la création des anastomoses digestives avant la CHIP.
En ce qui concerne la technique des anastomoses digestives, nous favorisons la création d’anastomoses
manuelles plutôt qu’à l’agrafeuse car il nous semble plus facile de contrer les effets néfastes de l’œdème de la
paroi intestinale qui est toujours présent après une longue chirurgie, même si l’anastomose est réalisée avant
la CHIP. Cependant, dans le cas des anastomoses rectales et oesophago-jéjunales, nous préconisons l’utilisation
d’une agrafeuse circulaire. Dans les autres situations, l’utilisation d’agrafeuse est une option acceptable si
l’œdème de la paroi intestinal est limité. Il est alors important de respecter une pause entre l’application de
l’agrafeuse en position fermée et l’enclenchement du mécanise de l’appareil afin de permettre a l’œdème de la
paroi intestinale d’être évacué à l’extérieur de la zone d’installation des agrafes et de coupe.
Les stomies temporaires de dérivation devraient être utilisées de façon libérale, surtout dans les cas
d’anastomoses digestives basses ou difficiles à réaliser. Elles sont à notre avis obligatoires dans les cas
d’irradiation pelvienne antérieure si une anastomose sur le rectum est nécessaire. L’iléostomie en boucle nous
apparaît un premier choix lorsque requis (1).
Le choix de l’agent cytotoxique pour la CHIP
Probablement équivalents en terme d’efficacité, la mitomycine (MMC) et l’oxaliplatine (OX) sont les 2 agents
les plus fréquemment utilisés par voie intra-péritonéale en hyperthermie dans le traitement des CP d’origine
colorectale et appendiculaire.
FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le
rapport de l'AFC en 2008 ?