Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

Une équipe grecque a proposé après avoir réalisé par laparotomie une proctectomie et constaté sur l’histologie
que la lésion est de stade III (a priori T4) de reprendre le patient par coelioscopie. Lors de la reprise, une CHIP a
été réalisée (Lygidakis NJ, et al).
Cette attitude n’est pas validée et probablement très loin du concept classique de la CHIP. Dans cette attitude,
il n’y a pas d’omentectomie totale, les organes (foie, estomac et rate) ne sont pas mobilisés pour vérifier
l’absence de petit nodule de carcinose non palpé en per-opératoire car derrière un recessus. L’idée est ici de
considérer la CHIP comme prophylactique d’une future carcinose induite par l’effraction tumorale
peropératoire d’un T4. Ce concept n’est pas illogique et correspond à une des situations admises dans l’étude
ProphyloCHIP. Il serait en fait probablement plus pertinent de valider celui-ci après chirurgie initiale par
coelioscopie puisque des collègues prônent la coelioscopie pour les côlons T4 sans analyse du risque de
carcinose. La difficulté va ici venir du nombre considérable de patients à inclure pour démontrer l’intérêt de
cette CHIP coelio prophylactique, a priori plusieurs milliers. Et qui s’inquiète d’un événement survenant à
moins de 5%, pas ceux qui prônent la coelioscopie pour les tumeurs coliques T4, mais peut-être à juste titre ?
La seule équipe qui essaye de réaliser des résections d’organes par coelioscopie suivies d’une CHIP coelio est
dirigée par J Esquivel et n’a inclus dans ce projet qu’une dizaine de cas en deux ans. Le critère de sélection a été
porté sur le caractère très limité de la carcinose et sur le fait que les résections étaient très limitées (Esquivel J
et al.).
Il n’y a pas encore eu de proposition sur l’homme d’essayer d’utiliser le fait que la concentration plasmatique
d’une CHIP coelio pourrait être plus rapide ou plus importante. Des travaux expérimentaux ont été publiés sur
ce sujet et d’autres sont en cours (Gesson-Paute A et al).
D’autres auteurs ont proposé la CHIP coelioscopique pour ne traiter de façon palliative, sans résection
d’organe, qu’une carcinose symptomatique de part son ascite. L’indication princeps du fait de l’absence de
chirurgie abdominale a donc été la carcinose des cancers lobulaires du sein. Les séries sont très petites, mais
l’efficacité semble potentielle, comme pour les mésothéliomes avec exérèse incomplète. La difficulté vient bien
évidemment de la balance risque-bénéfice ici bien complexe à évaluer. J’ai déjà été informé d’un décès pour
cette indication, ce qui est logique puisque les patients sont à ce stade très affaiblis. Il faut probablement poser
une telle indication avec une RCP très habituée à la cancérologie d’organe et non par une RCP de carcinose
habituée aux CHIP qui ne connaitrait pas ou mal, l’apport d’autres traitements y compris par injection
d’anticorps dans l’ascite (Facchiano E et al; ).
La coelioscopie pour explorer la carcinose et évaluer soit son existence soit sa résécabilité ?
Cette situation a déjà été étudiée et trouve un écho grandissant devant l’échec des techniques d’imagerie de la
carcinose puisque malgré diverses études le TDM spiralé reste l’imagerie de référence avec une sensibilité et
une spécificité jugées cliniquement peu puissantes.
Le groupe de Lariboisière a rapporté des études animales pour comparer diverses voies d’abord de la cavité
abdominale, y compris par NOTES en trans-gastrique et conclut que la meilleure solution est d’utiliser une voie
trans-abdominale à trocart unique mais avec un endoscope souple. Ce système permet de ne pas faire de
dissection en naviguant entre les adhérences et d’explorer la majeure partie de l’abdomen. L’absence de
FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le
rapport de l'AFC en 2008 ?