Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

Le second look chirurgical a été décrit pour la première fois par Wangensteen en 1949 (1). Le principe était
basé sur l’exploration chirurgicale de l’abdomen chez des patients opérés de tumeur maligne à haut risque
de développer une récidive (tumeur avec envahissement ganglionnaire, ou de résection incomplète ou
occlusive). Cette laparotomie exploratrice était réalisée 6 mois après la résection de la tumeur primitive,
avec résection de la récidive chaque fois que possible. Un programme de second-look systématique tous les
6 mois chez ces patients définis comme a haut risque de développer une récidive a été conduit jusque dans
les années 60 (6). Parmi 234 patients asymptomatiques opérés initialement d’un cancer abdominal N+
(colon, rectum, estomac, ovaires), une récidive était diagnostiquée dans 51% des « second look ». La
mortalité postopératoire était de 6,8%, et seuls 10% des patients ont eu une résection à visée curative de la
récidive. La définition des patients à haut risque de récidive, le délai arbitraire de 6 mois, et le traitement
réalisé en cas de récidive (chirurgie seule) ne semblent pas optimaux de nos jours.
• Sélection des patients
Depuis, de nombreux travaux ont été réalisés afin d’analyser les patients à risque de développer une
carcinose péritonéale après résection d’un adénocarcinome colorectale. Ce sont les patients ayant une
carcinose limitée synchrone, les patientes ayant des métastases ovariennes synchrones, les patients opérés
d’une tumeur perforée, ou de stade T4 ou en occlusion. Ainsi, le risque de développer une carcinose varie de
14 à 58% lorsque la tumeur primitive est perforée (7-9), de 27 à 56% lorsqu’elle est associée à des métastases
ovariennes (10,11) et de 64 à 91% lorsqu’il existe une carcinose minime synchrone réséquée (12,13).
Concernant le caractère péjoratif de la cytologie péritonéale, les résultats des nombreuses études sont
contradictoires, conduisant à ne pas réaliser de façon systématique une cytologie lors de la résection d’un
adénocarcinome colorectal.
Expérience de Gustave Roussy
Depuis les années 1990, le traitement de la carcinose péritonéale a été bouleversé, par le principe de
cytoréduction complète suivie de chimiohyperthermie intra-péritonéale. Ce traitement permet d’obtenir, chez
des patients sélectionnés, des survies à 5 ans proche de 50%, et une médiane de survie de 63 mois (14).
L’extension de la maladie péritonéale est un des principaux facteurs pronostiques après CCRS+CHIP. De plus, la
morbi-mortalité post-opératoire est étroitement corrélée à l’extension de la maladie et à l’extension de la
résection. Par conséquent, un diagnostic précoce de la récidive péritonéale suivi d’un traitement par
CCRS+CHIP devrait améliorer la survie de ces patients.
Seule l’exploration chirurgicale peut permettre de diagnostiquer une carcinose à un stade précoce, chez ces
patients asymptomatiques, sans aucun signe de récidive radiologique ou biologique.
Nous avons donc réalisé une étude à l’Institut Gustave Roussy, dont le but était d’évaluer les résultats d’un
second look chirurgical chez des patients à haut risque de récidive péritonéale (15). Il s’agissait :
1. de patients ayant une carcinose localisée synchrone réséquée avec la tumeur primitive,
2. de patientes ayant des métastases ovariennes synchrones et
FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le
rapport de l'AFC en 2008 ?