Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

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3. de patients ayant une tumeur initialement perforée. Après une chimiothérapie adjuvante d’une durée de 6 mois, le second look était programmé 6 mois plus tard, soit un an après la chirurgie initiale. Les patients ne présentaient aucun signe clinique de récidive. Les dosages sériques des marqueurs tumoraux (ACE et CA 19-9) étaient normaux. Aucun signe de récidive était présent sur la TDM thoraco-abdo-pelvienne. Le PET et l’IRM n’étaient pas réalisés de façon systématique. Le second look consistait en une exploration complète de l’abdomen avec réouverture de tous les plans de dissection antérieurement ouverts. Lorsqu’une carcinose était constatée et confirmée à l’examen histologique extemporané, la résection complète des lésions suivie de CHIP était réalisée. Pour les patients initialement opérés d’une tumeur avec carcinose localisée synchrone, la CHIP était réalisée de façon systématique (et arbitraire) même en l’absence de carcinose visible. Pour les 2 autres groupes de patients, seule l’exploration chirurgicale était effectuée en l’absence de carcinose. Ving-neuf patients à haut risque de récidive péritonéale ont eu un second look chirurgical. Il s’agissait de 16 patients ayant une tumeur avec une carcinose localisée initialement réséquée, de 4 patientes ayant une tumeur avec métastase ovarienne synchrone et de 9 patients ayant une tumeur colorectale perforée initialement. Une carcinose péritonéale a été découverte durant l’exploration et traitée par CCRS+CHIP chez 16 patients (55%). L’index péritonéal était faible (moy 10,2), comparativement aux index rapportés dans les séries de la littérature. Une carcinose était présente chez 10/16 (62%) des patients initialement atteints de carcinose localisée, chez ¾ des patients ayant des métastases ovariennes synchrones et chez 3/9 patients opérés d’une tumeur perforée (figures 1,2,3). Parmi les 13 patients sans carcinose visible lors du second look, 6 patients ont reçu une HIPEC de façon systématique, seuls 7 patients (24%) ont eu uniquement une exploration chirurgicale. Il n’a pas eu de décès post-opératoires, et une complication grave (grades III et IV) est survenue chez 14% des patients. Le taux de morbi-mortalité était inférieur à ceux rapportés dans la littérature après CCRS+CHIP pour carcinose colorectale. Après un suivi médian court de 27 mois (9-96), la survie à long terme n’était pas disponible, mais les résultats étaient encourageants, puisque parmi les patients 16 patients traités par CHIP, 8 étaient vivants sans récidive, 4 avaient récidivé dans le péritoine et 4 en dehors du péritoine (figure 4) Perspectives • Un essai randomisé Après ces résultats préliminaires encourageants, un essai randomisé de phase III multicentrique a débuté en 2010, comparant une attitude standard de surveillance clinique, biologique et morphologique, à une exploration chirurgicale associée à une CHIP systématique, qu’il y ait ou non une carcinose visible. Les patients recoivent tous une chimiothérapie systémique adjuvante après la résection de la tumeur primitive, pendant 6 mois, puis seront randomisés dans l’un des 2 bras. Les critères d'inclusion sont : FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le rapport de l'AFC en 2008 ?
a) patients présentant une carcinose péritonéale minime (réséquée) lors de la chirurgie de la tumeur primitive, ou des métastases ovariennes, ou une perforation de la tumeur primitive, ou une effraction « iatrogènique » de cette tumeur, b) patients ne présentant aucun signe décelable de récidive tumorale au bilan réalisé à la fin des 6 mois de chimiothérapie adjuvante suivant l’exérèse du primitif Cent trente patients devront être inclus, sur une durée de 3 ans. Références 1. Gunderson LL, Sosin H. Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look) following curative surgery for adenocarcinoma of the rectum. Cancer 1974; 34:1278-92 2. Archer A, Sugarbaker PH, Jelinel JS. Radiology of peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res. 1996;82:263- 88 3. de Bree E, Koops W, Kröger R, van Ruth S, Witkamp AJ, Zoetmulder FAN. Peritoneal carcinomatosis from colorectal origin: correlation of preoperative CT with intraoperative findings and evaluation of interobserver agreement. J Surg Oncol 2004;86:64-73 4. Dromain C, Leboulleux S, Auperin A, et al. .Staging of peritoneal carcinomatosis: enhanced CT vs. PET/CT. Abdom Imaging. 2008 ; 33:87-93 5. Low RN. Extrahepatic abdominal imaging in patients with malignancy: comparaison of MR imaging and helical CT in 164 patients. J Magn Reson Imaging 2000;12:269-77 6. Gilberstsen VA, Wagensteen OH. A summary of thirteen years’ experience with the second look program. Surg Gynecol Obstet 1962;114:438-42 7. Willett C, Tepper JE, Cohen A, et al. Obstructive and perforative colonic carcinoma : patterns of failure. J Clin Oncol 1985; 3:379-84 8. Cheynel N, Cortet M, Lepage C, et al. Incidence, patterns of failure, and prognosis of perforated colorectal cancers in a well-defined population. Dis Colon Rectum 2009; 52:406-11 9. Ogawa M, Watanabe M, Eto K, et al. Clinicopathological features of perforated colorectal cancer. Anticancer Res. 2009; 29:1681-4 10. Chung TS, Chang HJ, Jung KH, et al. Role of surgery in the treatment of ovarian metastases from colorectal cancer. J Surg Oncol 2009 ; 100:570-4 11. Tan KL, Tan WS, Lim JF, et al. Krukenberg tumors of colorectal origin: a dismal outcome--experience of a tertiary center. Int J Colorectal Dis 2010; 25:233-8 12. Gunderson LL, Sosin H, Levitt S. Extrapelvic colon--areas of failure in a reoperation series: implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; 11:731-41 13. Sugarbaker PH, Gianola FJ, Speyer JC, et al. Prospective, randomized trial of intravenous versus intraperitoneal 5-fluorouracil in patients with advanced primary colon or rectal cancer. Surgery 1985; 98:414-22, FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le rapport de l'AFC en 2008 ?
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