Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

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Les arguments pour la MMC sont la longue expérience de plusieurs centres avec cette molécule, son profil pharmacocinétique intéressant, son faible coût, et un profil de toxicité acceptable. Les arguments contre la MMC sont la grande variabilité inter-équipe en terme de dose administrée, du durée de perfusion et de température de perfusion. Malgré les différences observées, il est habituellement reconnu que la MMC doit être perfusée plus longtemps que l’OX, en général pendant 90 minutes, ce qui en soit est un inconvénient (temps opératoire prolongé et risque d’hyperthermie centrale plus élevé). Les arguments militant en faveur de l’OX sont : une efficacité reconnue dans le traitement des cancers colorectaux, une plus grande uniformité dans la dose utilisée (460 mg/m2) (2), la durée de la perfusion (30 minutes) et la température de perfusion (42-43°C). De plus, nous avons démontré chez le rat certains avantages théoriques à l’utilisation de l’OX pour la CHIP. Lors d’une CHIP à l’OX à dose constante, l’augmentation de la température de perfusion de 37°C à 43°C augmente la pénétration péritonéale de la molécule tout en diminuant son absorption systémique, résultant en une possible limitation de toxicité systémique (3). CHIP à ventre ouvert ou fermé ? L’exposition du personnel de la salle d’opération à des agents cytotoxiques à haute dose lors de la CHIP peut poser un problème de biorisque. Lors d’une CHIP à ventre ouvert (Coliseum technique), toutes les surfaces péritonéales sont exposées de façon assez homogène à l’agent cytotoxique par le brassage manuel de la solution péritonéale, conférant ainsi un avantage thérapeutique théorique. En contrepartie, le risque d’exposition du personnel est augmenté. Lors de la CHIP à ventre fermé, cette exposition est minimisée, aux dépends d’une distribution intra-péritonéale de l’agent possiblement inhomogène. L’approche à ventre ouvert a longtemps été la plus populaire (4,5), mais un nombre croissant d’institutions opte pour une technique fermée ou hybride « ouvert-fermé » (6). Il faut également noter que le profil pharmacocinétique des agents cytotoxiques utilisés dans la CHIP peut varier entre une technique à ventre ouvert versus fermé. Dans une étude animale pharmacocinétique comparant la CHIP à l’oxaliplatine à ventre ouvert versus fermé, l’absorption systémique et péritonéale d’oxaliplatine fut supérieure dans le groupe à ventre ouvert (7). Cependant, il n’y a aucune évidence dans la littérature démontrant l’avantage d’une approche par rapport à une autre en ce qui concerne les résultats thérapeutiques (morbidité et survie des patients) et la sécurité du personnel de la salle d’opération. Dans notre institution, nous préconisons désormais l’approche à ventre fermé, essentiellement pour des considérations de biorisque. Contrôle de l’hémostase Les hémorragies intra-abdominales post CHIP nécessitant une réintervention chirurgicale font partie des complications rapportées dans toutes les grandes séries. Dans la majorité des cas, aucune zone claire de saignement n’est identifiée, mais plutôt un suintement diffus des zones de péritonectomies. L’utilisation de l’oxaliplatine, bien qu’avantageuse à de nombreux égards, semble augmenter le risque de saignement post- opératoire (8). Afin de diminuer au minimum ce risque, nous limitons l’étendue des péritonectomies qu’aux FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le rapport de l'AFC en 2008 ?
zones atteintes de maladie macroscopique, contrôlons avec rigueur la température du patient et appliquons du gel hémostatique (type flosealMD, Baxter) sur toutes les surfaces à risque de saignement. Conclusion Au cours des deux dernières décennies, d’importants progrès ont été réalisés dans le traitement des carcinoses péritonéales. La cytoréduction chirurgicale suivie de CHIP est devenue un standard de traitement dans de nombreux pays pour des indications précises. L’aspect technique de ce traitement demeure une pierre angulaire de l’approche, et tout progrès en ce sens permettra d’augmenter les bénéfices cliniques tout en minimisant la morbidité. Références 1. Kusamura S, O’Dwyer ST, Barrati D, Younan R, Deraco M. Technical aspects of cytoreductive surgery. J Surg Oncol 2008 ;98 :232-6. 2. Elias D, Sideris L. Pharmacokinetics of heated intra-operative intraperitoneal oxaliplatin after complete resection of peritoneal carcinomatosis. Surgical Oncology Clinics of North America 2003; 12: 755-770. 3. Piché N, Leblond FA, Sideris L, Pichette V, Drolet P, Fortier LP, Mitchell A, Dubé P. Rationale to heat oxaliplatin when administered by intraperitoneal route in the treatment of peritoneal carcinomatosis. Ann Surg 2011;epub ahead of print April 14. 4. Sugarbaker PH, Cuniffe W, Belliveau JF, et al: Rationale for perioperative intraperitoneal chemotherapy as a surgical adjuvant for gastrointestinal malignancy. Reg Cancer Treat 1: 66-79, 1988. 5. Elias D, Antoun A, Goharin A, El Otmany A., Puizillout JM, Lasser P. Research on the best chemohyperthermia technique for treatment of peritoneal carcinomatosis after complete resection. Int J Surg Invest 2000; 1: 431-9. 6. Glehen O, Cotte E, Kusamura S, Deraco M, Baratti D, Passot G, Beaujard AC, Noel GF. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: nomenclature and modalities of perfusion. J Surg Oncol 2008 ;98 :242- 6. 7. Ortega-Deballon, Facy O, Jambet S, Magnin G, Cotte E, Beltramo JL, Chauffert B, Rat P. Which method to deliver hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with oxaliplatin? An experimental comparison of open and closed techniques. Ann Surg Oncol 2010 ;17 :1957-63. 8. Ceelen WP, Peeters M, Houtmeyers P, Breusegem C, De Somer F, Pattyn P. Safety and efficacy of hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion with high-dose oxaliplatin in patients with peritoneal carcinomatosis. Ann Surg Oncol 2008;15:535-41. FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le rapport de l'AFC en 2008 ?
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