Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale. Quoi ...

CHIMIOTHERAPIE INTRAPERITONEALE PER-OPERATOIRE : CHALLENGES ET
Bruno CHAUFFERT
Oncologie Médicale. CHU d’Amiens
Olivier FACY , Pablo ORTEGA DEBALLON
Chirurgie Digestive et Oncologique. CHU de Dijon.
PISTES A EXPLORER.
Nul ne peut contester les avancées thérapeutiques obtenues dans le traitement des carcinomatoses
péritonéales (CP). La sélection attentive des patients pouvant bénéficier d’une cytorréduction
macroscopiquement complète suivie d’une chimiothérapie hyperthermie intrapéritonéale peropératoire
(CHIP) permet d’obtenir des survies longues pour un bon nombre d’entre eux. On peut affirmer aujourd’hui
que les pseudo-myxomes d’origine appendiculaire (Sugarbaker, 2001) et les mésothéliomes péritonéaux,
maladies insidieuses longtemps considérées comme mortelles de façon constante, peuvent guérir après un
traitement péritonéal combiné (Yan, 2011 ; Sugarbaker, 2003). Une fraction significative des patients ayant une
CP d’origine colique, variant de 15 à 50 %, peut survivre à 5 ans (Elias 2001; Glehen, 2004). L’essai français
multicentrique PRODIGE 7 en cours évalue l’intérêt de la chimiothérapie intrapéritonéale sur la cytoréduction
seule pour les carcinoses d’origine colorectale. Cet essai pourrait confirmer les données expérimentales qui
sont en faveur de l’association de la CHIP/cytoréduction par rapport la cytoréduction seule chez le rat (Klaver,
2010) Des résultats récents sont aussi en faveur d’une approche combinée pour les carcinoses d’origine
gastrique, même si les études sont moins nombreuses. Glehen et coll. (2010b) rapportent une survie de 18 %
à 3 ans et de 13 % à 5 ans dans une série de 159 patients porteurs de CP d’origine gastrique. Une étude
randomisée en cours de publication conforte l’indication de la CHIP/résection par rapport à la seule résection
pour les CP gastriques (Yang, in press). Par contre, l’apport du traitement combiné n’a pas pu être clairement
établi pour les cancers de l’ovaire, un modèle pourtant quasi-expérimental de la diffusion maligne
intrapéritonéale. Ce bilan contrasté amène à se poser des questions sur les mécanismes des échecs des
techniques actuelles afin de proposer de nouvelles pistes.
Influence du mode d’invasion et d’extension tumorale.
Comme les métastases hépatiques isolées, les CP sont une étape régionale de la diffusion métastatique. La
maladie peut encore être enrayée à ce stade dans les cas favorables.
La propagation des cellules cancéreuses dépend de paramètres cellulaires et immunologiques complexes, en
grande partie liés à l’histologie et au degré de différenciation. Ainsi la croissance ‘’en boule’’ des métastases
hépatiques des cancers coliques permet plus facilement leur exérèse que celles des métastases de cancer du
sein, du pancréas ou du poumon qui sont plus évolutives, plus invasives et plus diffuses. La curabilité des
pseudo-myxomes et de certains mésothéliomes péritonéaux tient beaucoup à leur malignité locale
prédominante.
FCC 8 - Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colo-rectale - quoi de neuf depuis le
rapport de l'AFC en 2008 ?