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SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES DEPARTEMENT DE MEDECINE INTERNE Ostéomyélite chronique - MRSA possible - MSSA Consultation <strong>Maladies</strong> Infectieuses vancomycine 1 g/12h flucloxacilline 2 g/6h ou céfazoline 2 g/8h Selon cultures et antibiogramme co-trimoxazole 960 mg/12h ou acide fusidique 500 mg/8h + rifampicine 600 mg/24h ou linézolide 600 mg/12h clindamycine 600 mg/8h ou ciprofloxacine 500 mg/12h + rifampicine 600 mg/24h Ajuster en fonction des cultures Ajuster en fonction des cultures 18
SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES DEPARTEMENT DE MEDECINE INTERNE NEUTROPENIE ET FIEVRE Sans foyer infectieux identifié sans facteurs de risque avec facteurs de risque : Gram positif • Infection de cathéter • Colonisation MRSA • Hémocultures positives pour cocci Gram+ • Prophylaxie préalable quinolone avec facteurs de risque : Gram négatif • Neutropénie existante > 7 jours • Antibiothérapie préalable • Choc septique • Germe justifiant combinaison synergique (ex. Pseudomonas) En cas de haute probabilité d'infection fongique (aplasie de longue durée ou de durée indéterminée, comédication avec stéroïdes, immunosuppression de longue durée) SWITCH IV/(im) ORAL Remarques particulières pipéracilline/tazobactam 4.5 g/8h ou céfépime 2 g/8h ou imipénem 500 mg/6h Ajouter vancomycine 1 g/12h Ajouter amikacine 15 mg/kg/24h ou fluoroquinolone (ciprofloxacine 400 mg/12h) Ajouter voriconazole 6 mg/kg/12h (1 er jour) puis 4 mg/kg/12h Alternatives (posaconazole, caspofungine ou amphotéricine) seulement après consultation DMI A considérer uniquement lorsque le patient est afébrile > 48 heures et a > 500 neutrophiles : traiter 7-10 jours voriconazole 200-300 mg/12h (si le traitement débuté per os, donner loading dose de 400 mg/12h), dosage à adapter au poids du patient La cause de l’infection doit être recherchée dans tous les cas Toujours traiter selon la cause si une infection a été identifiée Si les cultures restent négatives et en absence d’infection de cathéter, stopper vancomycine à 3 jours Consultation DMI Consultation <strong>Maladies</strong> Infectieuses Pas de traitement antiviral empirique Pas d’addition systématique d’un nouvel agent anti-infectieux Refaire cultures champignons Consultation DMI 19
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