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GUIDE DES THERAPIES 

ANTI-INFECTIEUSES 

DEPARTEMENT DE MEDECINE INTERNE, 

REHABILITATION ET GERIATRIE 

DEPARTEMENT DES SPECIALITES DE MEDECINE 

SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES 

2012/2013

COORDINATEUR 

Prof. Stephan Harbarth 

LISTE DES COLLABORATEURS (UPDATE 2012/2013) 

Dr. Emmanuelle BOFFI 

Dr. Jorge GARBINO 

Dr. Nicolas GARIN 

Dr. Thomas HAUSTEIN 

Prof. Bernard HIRSCHEL 

Dr. Angela HUTTNER 

Dr. Benedikt HUTTNER 

Dr. Anne ITEN 

Prof. Daniel LEW 

Dr. Jean-Luc RENY 

Prof. Jacques SCHRENZEL 

Dr. Laurence TRELLU 

Dr. Ilker UCKAY 

Prof. Christian VAN DELDEN 

Nathalie VERNAZ 

Dr. Nicole VOGT 

Dr. Walter ZINGG

Vous pouvez trouver la version on-line du guide des thérapies antiinfectieuses, 

ainsi que différentes guidelines, dans le Cahier de l’interne du 

site du Service des Maladies infectieuses : 

http://maladiesinfectieuses.hug-ge.ch/cahier_interne/guide_thera_infect.html 

http://maladiesinfectieuses.hug-ge.ch/cahier_interne/index.html

TABLE DES MATIERES PAGE 

Introduction 1 

Recommandations concernant les examens à visée infectieuse 2-3 

Traitements onéreux et prix des antibiotiques 3-4 

Antibactériens (indications reconnues) 

Imipénem iv + méropénem iv + ertapénem iv 6 

Vancomycine iv 7 

Linézolide (Zyvoxid®) 8 

Teicoplanine iv / daptomycine iv 9 

Autres (indications reconnues) 

Aciclovir iv 10 

Immunoglobulines 11 

Critères nécessaires au Switch iv/oral 12 

Antibiotiques de 1 ère intention et SWITCH IV-ORAL 

Abdominal 13 

Cutané / tissu mou 14 

Endocardite 15 

Arthrite aigue/ boursite/ ostéomyélite 16-18 

Neutropénie et fièvre, neutropénie et prophylaxie 19-20 

Système nerveux 21 

Respiratoire supérieure et inférieure 22 - 24 

Sepsis d’origine inconnue 25 

Urinaire et urogénitale 26-27 

Infections sexuellement transmises 28 

Traitement de la colite à C. difficile 29 

Insuffisance rénale 

Insuffisance rénale et adaptation antibiotiques 30 - 31 

L’hémofiltration et adaptation antibiotiques 32 - 33 

Administration et monitorage des aminoglycosides 34 - 35 

Utilisation de la vancomycine 

Administration et monitorage de la vancomycine 36 

Verrou de traitement à la vancomycine (« Vancolock® ») 37 

Infection DAVI (dispositif d’accès veineux implantable) 38 - 39 

Prophylaxie endocardite 40 - 43 

Splénectomie : vaccinations et traitements 44 - 45 

Recommandations de vaccination chez la personne âgée 46 

Traitements antiviraux 47 

Traitements antifongiques 

- Infections fongiques 48 - 50 

- Sensibilité aux antifongiques 51 

- Antifongiques 52 

Transplantation pulmonaire / cardiaque / rénale / hépatique 53 - 59 

Suspicion de sepsis sévère et dosage de la procalcitonine 60 - 61 

Utilisation de l’antigène urinaire pneumococcique 62 

Itinéraire clinique : Pneumonie acquise à domicile 63 

Antibiothérapie et traitement de la tuberculose du sujet âgée 64-67 

Péritonites lors de dialyse péritonéale 68 

Evaluer une exposition potentielle au VHB/VIH/VHC 69 - 72 

Allergies aux antibiotiques 73 - 74 

Sensibilité aux antibiotiques 75 - 77


DEPARTEMENT DE MEDECINE INTERNE 

INTRODUCTION 

Les recommandations contenues dans ce guide sont applicables aux HUG. 

En vue de diminuer les coûts des thérapies anti-infectieuses et l’apparition des résistances 

microbiennes aux antibiotiques, 5 concepts sont présentés: 

1. Respect de la liste des médicaments disponibles aux HUG et adhésion aux recommandations 

faites dans ce guide 

2.Restriction du spectre dès que le germe et la sensibilité sont connus sauf situation clinique 

particulière. 

3.IV-ORAL SWITCH: Il s’agit de favoriser le traitement oral qui peut être jusqu'à dix fois moins 

cher qu’un traitement parentéral. Il doit être substitué au traitement parentéral dès que les 

conditions du patient le permettent. Cette recommandation concerne surtout les antibiotiques 

avec une excellente biodisponibilité (par ex. macrolides, fluoroquinolones). 

4.Respecter la durée de traitement: ne pas prolonger (et augmenter les coûts) des traitements 

inutilement; il vaut mieux frapper fort sur une période courte plutôt que d’utiliser un traitement 

sous-optimal sur une longue période. En règle générale, il y a peu d’infections bactériennes qui 

nécessitent un traitement antibiotique pour plus que 7 jours. 

5.Diminuer l’utilisation des anti-infectieux aux coûts les plus importants résumés sous 

« Traitements onéreux » en tenant compte de leurs indications et leurs alternatives. 

1



Recommandations concernant les examens à visée infectieuse 

(Tout examen complémentaire à visée diagnostique doit être réalisé, idéalement, en l’absence d’antibiothérapie mais ne 

doit pas différer la mise en route d’une antibiothérapie empirique si celle-ci semble nécessaire.) 

Hémocultures 

Uricult (patient avec ou sans 

sonde urinaire) 

2 paires d’hémocultures si suspicion d’infection potentiellement bactériémique (avec 

ou sans fièvre) 

Cas particuliers : 

• 3 à 4 paires d’hémocultures à plus de 24 heures d’intervalle en cas de 

suspicion d’endocardite ou d’infection endovasculaire (anévrysme, site 

implantable) 

• si recherche de bactéries particulières (M. tuberculosis, streptocoques 

déficients, rickettsies) pratiquer des hémocultures spéciales et préciser la 

demande sur le bon de bactériologie. 

Demander une culture d’urine (uricult) si : 

• Symptômes compatibles avec infection urinaire 

• ET stix (bandelette) ou sédiment positif pour leucocytes ou/et nitrites 

Des cultures urinaires de routine ne sont pas indiquées pour : 

• Des urines malodorantes ou troubles 

• Après changement de sonde urinaire 

(en absence de signes compatibles avec une infection urinaire) 

• en routine pour le bilan de l’admission 

• après traitement d’une infection urinaire pour documenter l’éradication 

2



Prélèvements de plaies et 

d’escarres: 

Coprocultures 

Expectorations 

Antigène soluble urinaire 

pour recherche de 

légionelles 

Ecoulement génital et/ou 

anal 

Ulcères génital et/ou anal, 

sphère oropharyngée 

Aucun prélèvement de plaies n’est nécessaire en dehors : 

• de la recherche d’une colonisation par MRSA 

• de suspicion de surinfection (cellulites ou/et ostéites) de plaies ou d’escarres 

Origine communautaire (diarrhées et hospitalisation < 72 heures) 

• recherche de salmonelles, shigelles, Campylobacter 

• + recherche de toxine de Clostridium difficile si antibiothérapie récente ( 48-72 heures) 

• PAS de recherche de salmonelles, shigelles, Campylobacter 

• Recherche de toxine de Clostridium difficile si antibiothérapie récente (



TRAITEMENTS ONEREUX et/ou TRES LARGE SPECTRE 

Antibactériens Antifongiques Autres 

• imipénem iv (Tienam ® ) 

• méropénem iv (Meronem ® ) 

• ertapénem iv (Invanz ® ) 

• teicoplanine iv (Targocid ® ) 

• linézolide iv/po (Zyvoxid ® ) 

• lévofloxacine iv (Tavanic ® ) 

• daptomycin iv (Cubicin ® ) 

• tygecicline iv (Tygacil ® ) 

• amphotéricine B liposomale iv 

(AmBisome ® ) 

• caspofungine iv (Cancidas ® ) 

• voriconazole iv (Vfend ® ) 

• posaconazole po (Noxafil ® ) 

• facteurs de croissance 

(G-CSF) 

• immunoglobulines 

• valgancyclovir 

(Valcyte ® ) 

4



Tableau comparatif des prix des antibiotiques IV (dose journalière) 

Antibiotique DDD* Prix semi-quantitatif** 

daptomycine (Cubicin ® ) 6 mg/kg iv $$$$$ 

linézolide (Zyvoxid ® ) 2 x 600 mg po $$$$$ 

clindamycine (Dalacin ® ) 3 x 600 mg iv $$$$ 

ertapénem (Invanz ® ) 1 x 1g iv $$$$ 

flucloxacilline (Floxapen ® ) 4 x 2 g iv $$$$ 

lévofloxacine (Tavanic ® ) 2 x 500 mg iv $$$$ 

méropénem (Meronem ® ) 3 x 2 g iv $$$ 

imipénem+cilastatine (Tienam ® ) 4 x 500 mg iv $$$ 

céfépime (Maxipime ® ) 2 x 2 g iv $$ 

clarithromycine (Klacid ® ) 2 x 500 mg iv $$ 

amoxicilline (Clamoxyl ® ) 4 x 1 g iv $$ 

pipéracilline/tazobactam (Tazobac ® ) 3 x 4.5 g iv $$ 

vancomycine (Vancocine ® ) 2 x 1 g iv $ 

co-trimoxazole (Bactrim ® ) 3 x 960 mg iv $ 

amikacine (Amikin ® ) 1 x 1g iv $ 

gentamicine (Garamycin ® ) 3 x 80 mg iv $ 

ceftriaxone (Rocephin ® ) 1 x 2 g iv $ 

cefuroxime (Zinacef ® ) 3 x 1.5 g iv $ 

cefazolin (Kefzol ® ) 3 x 2 g iv $ 

amoxicilline/clavulanate (Augmentin ® ) 4 x 1.2 g iv $ 

pénicilline G 6 x 2 Mio UI iv $ 

** Prix (dose journalière) : $ < 20 CHF / $$ 20 - 40 CHF / $$$ 40 - 60 CHF / $$$$ 60 - 80 CHF / $$$$$ > 80 CHF 

*DDD = Daily defined dose (« La dose d’entretien moyenne supposée, par jour, pour un médicament, utilisée dans son indication principale chez l’adulte » défini 

par l’OMS (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/). 

Pour le prix des antifongiques cf p. 51 

5



Imipénem/cilastatine (Tienam ® ) / méropénem iv (Meronem ® ) / 

ertapénem iv (Invanz ® ) 

Indications reconnues pour l'imipénem 

1. Infections nosocomiales sévères polymicrobiennes, ou infections à entérobactéries productrices de BLSE, 

ou germes non identifiés ; en 3 ème choix comme alternative à la ceftriaxone ou pénicillines à large spectre 

+ amikacine dans infections intra-abdominales, respiratoires, tissus mous, etc. 

2. Pour péritonites communautaires, préférer ceftriaxone + métronidazole 

Indications douteuses 

• Infections à Pseudomonas spp (utiliser en association avec 

amikacine puis adapter selon antibiogramme) 

• Quand le germe est connu et sensible à un autre antibiotique 

avec un spectre moins large 

Indications méropénem 

• Abcès cérébral ou méningite avec germes résistants à la 

ceftriaxone et/ou à la céfépime 

• Infection résistante à l’imipénem et sensible au méropénem 

• Carbapénème indiqué mais crises d’épilepsie à l’anamnèse 

Indication ertapénem 

• Traitement à domicile d’une infection à entérobactéries 

productrices de BLSE (par ex. urosepsis) 

Alternatives 

• Si traitement prolongé, risque de sélection des germes 

naturellement résistants: MRSA, Stenotrophomonas 

maltophilia, Acinetobacter sp., levures 

• Tenir compte des résultats bactériologiques pour 

ajuster le traitement antibiotique (Consultation Service 

des Maladies Infectieuses) 

• pipéracilline/tazobactam 

• céfépime 

6



vancomycine iv (Vancocine ® ) 

(Prix bas mais précautions particulières à respecter) 

Indications reconnues 

1. Infection à MRSA ou MRSE (S. epidermidis résistant à la méthicilline) documentée (à ne pas confondre 

avec colonisation) 

2. Infections sévères à bactéries Gram-positives et allergie majeure aux pénicillines 

3. Infection à C. jeikeium documentée (sur pacemaker, prothèse valvulaire) 

4. Endocardite à streptocoques ou entérocoques avec allergie ou résistance à la pénicilline 

5. Traitement empirique en association avec d’autres antibiotiques dans des situations particulières avec 

révision de l’antibiothérapie à 72h selon arguments bactériologiques 

6. Endocardite sur valve prothétique + examens bactériologie en cours 

7. Niveaux plasmatiques : voir page 35 (administration et suivi du traitement de la vancomycine) 

8. Intrathécale (20 mg) pour méningite nosocomiale à germes Gram-positifs methicillin-résistants 

9. Colite récidivante à C. difficile (vancomycine p.o. 125 mg/6h), voir page 28 

Indications douteuses Alternatives (selon indication) 

• Décontamination digestive: non conseillée à cause de la 

possible sélection d’entérocoques résistants à la 

vancomycine (VRE) 

• Utilisation systématique chez les patients hémodialysés 

• co-trimoxazole 

• acide fusidique & rifampicine 

• métronidazole (seulement pour le cas de C. difficile) 

7



linézolide (Zyvoxid ® ) 


1. Infection sévère par des entérocoques résistants à la vancomycine (VRE) 

2. Co-infection simultanée par VRE et MRSA 

3. Pneumonie à MRSA et insuffisance rénale sévère 

4. Infections compliquées de la peau et des parties molles à VRE et/ou MRSA 

5. Infections des plaies chirurgicales à VRE et/ou MRSA 

6. Dans certains cas : traitement per os ambulatoire des infections sévères à MRSA 

Indications possibles Alternatives 

• Infection sévère à MRSA: Switch IV-PO en fin de 

traitement pour faciliter la rentrée à domicile du patient 

• Hypersensibilité vraie à la vancomycine 

• Impossibilité d’avoir un accès veineux 

Indications non-retenues : 

• Infections à MRSA : Ostéomyélite, endocardite, 

bactériémie, méningite, infection urinaire 

• Traitement empirique pour couverture anti-MRSA 

Effets indésirables : 

• Pancytopénie (fréquente en cas de traitement > 14 j) 

• Neuropathie 

• Eviter l'administration concomitante d'antidépresseurs de 

type IMAO (syndrome sérotoninergique) et citalopram 

• vancomycine à hautes doses (voir page 32 en dosage 

continu) pour des infections sévères à MRSA 

• daptomycine 

• teicoplanine (Targocid®) 

• co-trimoxazole & rifampicine (étude HUG) 

• En cas de MRSA communautaire : clindamycine, 

doxycycline ou ciprofloxacine/rifampicine 

Recommandations : 

• Utilisation pour une durée maximale de 14 jours (au- 

delà de 14 jours, consultation Service Mal Infect) 

• Utilisation recommandée de la formulation orale 

• Contrôles 2x/semaines de la formule sanguine 

complète 

8



teicoplanine iv (Targocid ® ) 


1. Infections à MRSA ou MSSA si allergie majeure aux pénicillines (premier choix : vancomycine iv) 

2. Traitement ambulatoire parentéral (1x/jour) en relais après vancomycine 

3. Infection à entérocoques résistants à la pénicilline et vancomycine 

Indications douteuses Alternatives 

• Septicémie à S. aureus (en 1 ère intention) 

• Ostéomyélite aiguë/chronique à S. aureus (en 1 ère intention) 

• Traitement de la neutropénie fébrile 

daptomycine iv (Cubicin ® ) 

• vancomycine 

• daptomycine, linézolide 

• co-trimoxazole ou acide fusidique / rifampicine 

• flucloxacilline (si MSSA ou MSSE) 

Indications reconnues (en présence de contre-indication ou réaction sévère à la vancomycine) 

1. Endocardites à MRSA et MSSA 

Contre-indiqué en cas de pneumonie 

2. Bactériémies sur cathéter de dialyse à MRSA/MSSA 

3. Traitement ambulatoire parentéral (1x/jour) 

9



aciclovir iv (Zovirax ® ) 


1. Suspicion d’encéphalite herpétique (Herpes 

simplex). A confirmer par une ponction lombaire 

avec PCR pour herpes. 

2. Varicelle chez l’hôte immunodéprimé avec 

déficience en cellules T 

3. Herpes simplex sévère ou réfractaire chez l’hôte 

immunodéprimé avec déficience en cellules T 

4. Pneumonie varicelleuse et grossesse 3 ème 

Aciclovir* 10-12 mg (iv)/kg/8h x 14-21j 

Pathologies n° 2 - 4 

Aciclovir 10-12 mg (iv)/kg/8h x 7-14j 

Switch pour valaciclovir (Valtrex 

trimestre 

® ) 1 g/8h po x 7-10j 

Indications douteuses Alternatives: Traitement oral 

• Herpes génital 

• Herpes simplex valaciclovir (Valtrex 

• Herpes zoster 

® ) 500 mg/12h x 5-10j 

• Herpes zoster valaciclovir (Valtrex ® ) 1 g/8h po x 7j 

• Varicelle: Consultation Service des Maladies 

Infectieuses 

• Adaptation en cas d’insuffisance rénale 

10



IMMUNOGLOBULINES 

Doses: spécifiques à chaque indication. A voir avec consultants. 

1. Introduction 

En principe, l’administration d’immunoglobulines devrait toujours se faire sur l’indication d’un 

spécialiste. Le dosage des immunoglobulines diffère qu’il s’agisse d’un traitement de substitution ou 

d’une intervention thérapeutique. Se référer à l’avis d’un consultant spécialiste dans tous les cas. 

2. Indications à l’utilisation des immunoglobulines par voie intraveineuse (IVIG) pour des infections 

sévères ou syndromes para-infectieux 

• Infections récidivantes chez l’enfant atteint de SIDA congénital 

• Syndrome de Lyell ou syndrome de Stevens-Johnson 

• Syndrome de Guillain-Barré 

• Fascéite nécrosante bactérienne (Streptocoques du groupe A) 

• Choc septique (cas particuliers : par ex. staphylococcal toxic shock syndrome) 

3. Choix du produit 

Suite à une décision du bureau des COMED HUG-CHUV (août 2011) concernant les immunoglobulines non 

spécifiques (IVIG) de référence aux HUG, le Redimune® est remplacé par le Privigen®. 

La classe des immunoglobulines humaines non spécifiques a coûté aux HUG en 2010 environ CHF 

2'000'000.-, soit près de 3% du budget annuel des médicaments. 

11



Critères nécessaires au Switch iv/oral 

Considérez switch à chaque visite si > 48 heures de traitement iv 

Il faut s’assurer que: 

• Le tube digestif est fonctionnel (absence de diarrhées, vomissements, iléus, malabsorption) 

• Les signes cliniques liés à l’infection s’améliorent (afébrile depuis >24 heures, stable cliniquement) 

• Antibiothérapie iv en route depuis >48 heures 

• Le germe probable ou isolé en culture est sensible à l’antibiotique choisi pour le switch 

Situations particulières où la décision quant au switch doit être individualisée: 

- Présence d’hémocultures positives (bactériémie) 

- Infection à point de départ indéterminé 

- Suspicion de méningite – endocardite 

- Grossesse 

- Insuffisance rénale aigüe 

- Immunodéficience 

- Neutropénie (< 500/μl granulocytes) 

Antibiotiques avec une excellente biodisponibilité orale – en absence d’une dysfonction du tractus gastro-intestinal 

l’administration par voie orale est équivalente et même préférable: ciprofloxacine, levofloxacine, clindamycine, 

clarithromycine, co-trimoxazole, métronidazole, rifampicine, voriconazole, fluconazole 

Commentaire sur la durée du traitement des infections 

La plupart des recommandations concernant la durée du traitement antiinfectieux ne sont pas basées sur des études 

randomisées ou contrôlées; elles se basent sur des avis d'experts. Donc, les recommandations ci-dessous ne sont pas 

forcément à être suivies à la lettre, mais elles devraient servir comme un guide général. Si possible, nous recommandons 

l’utilisation de l’algorithme procalcitonine (p. 60) pour individualiser la durée du traitement des pneumonies et infections 

sévères, et/ou une consultation de maladies infectieuses. 

12



ABDOMINAL SWITCH 

 

Gastro-entérite fébrile sévère ou 

patient immuno-supprimé 

Colite post-antibiotique à C. 

difficile (*voir recommandations 

spécifiques p. 28) 

Durée (j) 

*iv/po/total 

IV/(im) ORAL Remarques particulières 

0/ 3-5/ 3-5 ciprofloxacine 500 mg/12h 

ou 

clarithromycine 500 mg/12h 

0/10-14/10-14 

Diverticulite non-sévère 0/7-14/7-14 

Diverticulite sévère ou péritonite 

acquise en communauté 

Péritonite primaire 

spontanée 

Péritonite secondaire 

acquise à l’hôpital 

Péritonite 

dialyse péritonéale 

amoxicilline/clavulanate 1,2 g/6h 

7/7/14 ceftriaxone 2 g/24h 

et métronidazole 500 mg/8h 

5/9/14 ceftriaxone 2 g/24h 

ou 

pipéracilline/tazobactam 4,5 g/8h 

7/7/14 pipéracilline/tazobactam 4,5 g/8h 

ou 

cefepime 2g/12h et métronidazole 

500 mg/8h 

ou imipénem 500 mg/6h 

Voir protocole du service de 

Néphrologie p. 61 

Cholécystite 5/9/14 ceftriaxone 2 g/24h 

±métronidazole 500mg/8h iv ou po* 

métronidazole 500 mg/8h 

ou 

vancomycine po 125 mg/6h 

Campylobacter souvent résistant aux 

quinolones 

Exclure origine virale (Norovirus, Rotavirus) 

Mesures spécifiques de contact 

En cas de récidive ou souche résistante 

amoxicilline/clav 625 mg/8h Durée du traitement ad 3 jours afébrile 

ciprofloxacine 500 mg/12h 


Continuer selon résultat de culture 

et antibiogramme 





Durée du traitement ad 3 jours afébrile 

Culture aérobie et anaérobie, 

éventuellement mycobactéries (biopsie 

péritonéale). Répéter ponction d’ascite à 48 

h, si PMN ne diminuent pas, envisager CT 

scan et élargissement du spectre 

Culture aérobie et anaérobie, évent. 

champignons. Envisager fluconazole si 

présence de Candida spp. 

*Si abcès ou présence d’air: ajouter 

métronidazole. CAVE : 

Entérocoques pas couverts par ceftriaxone 

Abcès amibien hépatique 5/5/10 métronidazole 500 mg/6h métronidazole 500 mg/6h Terminer traitement par 10 j de 

diloxanide 500 mg/8h po 

13



CUTANE /TISSU MOU SWITCH 

 

Dermo-hypodermite 

ou lymphangite 

Dermo-hypodermite 

avec ulcère 

Phlébite sur Venflon ® 

(superficielle) 

Infection bactérienne 

- sur cathéter MSSA 

- sur cathéter MRSA 

- sur cathéter SCN Methi S 

- sur cathéter SCN Methi R 

Thrombophlébite sur cathéter 

- MSSA 

- MRSA 

Pied diabétique infecté 

sans signes de gravité 

(sans hospitalisation) 

Pied diabétique infecté avec 

signes de gravité 

Durée (j) 

*iv/po/total 

5/5/10 

14/0/14 

14/0/14 

14/0/14 

14/0/14 

14/0/14 


amoxicilline/clavulanate 1.2 g/6h 

ou 

céfuroxime 1.5 g/8h 

flucloxacilline 2 g/6h 

ou cefazoline 2g/8h 

vancomycine 1 g/12h 

ou daptomycine 8 mg/kg/j iv 





amoxicilline/clav 625 mg/8h 

ou 

céfuroxime 500 mg/12h 

ou clindamycine 600 mg/8h 

Pas de traitement Enlever le Venflon, et contrôle, 

éventuellement hémocultures 

Si amélioration jour 7, 

considérer switch à ciprofloxacine 

po 500 mg 2x/j et rifampicine po 

600 mg/24 x 7j 

Si amélioration jour 7, 

co-trimoxazole 960 mg/12h x 7j 

14/0/14 vancomycine 1 g/12h 


0/10-14/10-14 amoxicilline/clav 625 mg/8h ou 

co-trimoxazole 960 mg/12h ou 


et rifampicine 600 mg/24h 

7/X/X piperacilline/tazobactam 4.5 g/8h Continuer selon résultat de culture 


Retirer le cathéter. Culture quantitative du 

cathéter et hémocultures, résultats à 48h. 

Si persistance de cultures positives, 

considérer chirurgie et anticoagulation et 

prolonger l’antibiothérapie adaptée au 

germe responsable (Consultation Service 

des Maladies Infectieuses). 

Association quinolone + rifampicine pour 

infection de matériel d’ostéosynthèse ou 

ostéomyélite à S .aureus (ne couvre pas 

les anaérobies ni les entérocoques) 

Culture aérobie et anaérobie 

14



ENDOCARDITE 

VALVE NATURELLE 

Sans germe identifié 

sans facteurs de risque 

VALVE NATURELLE 

Sans germe identifié 

avec facteurs de risque 

• Toxicomanie 

• Cathéter infecté 

VALVE ARTIFICIELLE 

Sans germe identifié, 

avec germe identifié 

(adapter les antibiotiques) 

Traitement initial 

IV 

pénicilline G 4 Mio/4h ou amoxicilline 2 g/4h 

et 

gentamicine 1 mg/kg/8h 

vancomycine 1 g/12h (15 mg/kg/j) 

et 



et 


et 

rifampicine 600 mg po/24h 

Remarques particulières 

Hémocultures (min. 3 paires) avant 

traitement 

Consultation Service des Maladies 

Infectieuses 

Aminoglycosides : suivi des taux 

plasmatiques, voir p.33 


traitement 


Infectieuses 


traitement 


Infectieuses 

Rifampicine : inducteur enzymatique 

(risque d’interaction médicamenteuse 

indésirable) 

15



ARTHRITE / BURSITE / 

OSTEOMYELITE 

Arthrite : traitement empirique, en 

attendant les résultats de 

bactériologie 

Durée (j) 

*iv/po/total 

SWITCH 

 


amoxicilline/clav 1.2 g/6h 

ou céfuroxime 1.5 g/8h 

(ajouter vancomycine 1 g/12h si 

facteurs de risque MRSA) 

Arthrite : MRSA 7/14/21 - 28 vancomycine 1 g/12h 

ou 

daptomycine 6 mg/kg/24h 

Arthrite : MSSA 7/14/21 - 28 flucloxacilline 2 g/6h 

ou 

céfazoline 2 g/8h 

Non recommandé Culture et recherche de cristaux, 

choix en fonction du gram 

co-trimoxazole 960 mg/12h 

ou 

acide fusidique 500 mg/8h 

+ rifampicine 600 mg/24h 

Ou 

linézolide 600 mg/12h 

clindamycine 600 mg/8h 

ou 



Arthrite : Streptococcus pyogenes 7/14/21 pénicilline 3 Mio IU 6x/j amoxicilline 1 g/8h 

ou clindamycine 600 mg/8h 

Arthrite : Enterobacteriaceae et 

Salmonella spp 

Arthrite : Pseudomonas 

aeruginosa 


Infectieuses 

Rifampicine et linézolide : risque 

d’interaction médicamenteuse indésirable 

7/14/21 ceftriaxone 2 g/24h ciprofloxacine 750 mg/12h Cave : résistance à la ciprofloxacine en 

augmentation. Antibiogramme à suivre. 

7/14/21 céfépime 2 g/8h 

ou 

pipéracilline/tazo 4,5 g/8h 


Arthrite : N. gonorrhoeae 3/11/14 ceftriaxone 2 g/24h ciprofloxacine 500 mg/12h 

ou moxifloxacine 400 mg/24h 

Arthrite : Lyme (Borrelia spp) 7/23-43/30-60 ceftriaxone 2 g/24h doxycycline 100 mg/12h (minim. 30 j) 

ou 

amoxicilline 750 mg/8h (minimum 30j) 


Infectieuses 

16



ARTHRITE / BURSITE / 

OSTEOMYELITE 

BURSITE 

Durée (j) 

*iv/po/total 

OSTEOMYELITE et INFECTION 

d’IMPLANT ORTHOPEDIQUE 

Ostéomyélite : 

Traitement empirique 

Ostéomyélite aiguë 

- MRSA 

- MSSA 

SWITCH 

 


01/010/10 amoxicilline/clavulan 1.2 g/6h clindamycine 600 mg/8h 

ou 

amoxicilline/clavulan 1 g/12h 

Durée (j) 

*iv/po/total 

Consultation 

Maladies 

Infectieuses 

7-14/35-28/42 

7-14/35-28/42 

ceftriaxone 2 g/24h 

+ 


vancomycine 2-3 g/24h 

(dosage en perfusion 

continue)* 

ou 

daptomycine 8 mg/kg/j 


ou 


SWITCH 

 


Infectieuses 



ET 


co-trimoxazole 960 mg /12h 

ou 



ou 



ou 



Hémoculture, culture et histologie 

osseuse. Ajuster en fonction des 

cultures 

*Voir dosage vancomycine page 32 

Rifampicine et linézolide : risque 

d’interaction médicamenteuse indésirable 

17



Ostéomyélite chronique 

- MRSA possible 

- MSSA 

Consultation 

Maladies 

Infectieuses 



ou 


Selon cultures et antibiogramme 


ou 



ou 



ou 



Ajuster en fonction des cultures 

Ajuster en fonction des cultures 

18



NEUTROPENIE ET FIEVRE 

Sans foyer infectieux identifié 

sans facteurs de risque 

avec facteurs de risque : Gram positif 

• Infection de cathéter 

• Colonisation MRSA 

• Hémocultures positives pour cocci Gram+ 

• Prophylaxie préalable quinolone 

avec facteurs de risque : Gram négatif 

• Neutropénie existante > 7 jours 

• Antibiothérapie préalable 

• Choc septique 

• Germe justifiant combinaison synergique 

(ex. Pseudomonas) 

En cas de haute probabilité d'infection fongique 

(aplasie de longue durée ou de durée indéterminée, 

comédication avec stéroïdes, immunosuppression de 

longue durée) 

SWITCH 

 


pipéracilline/tazobactam 4.5 g/8h 

ou 

céfépime 2 g/8h 

ou 

imipénem 500 mg/6h 

Ajouter vancomycine 1 g/12h 

Ajouter amikacine 15 mg/kg/24h 

ou 

fluoroquinolone 

(ciprofloxacine 400 mg/12h) 

Ajouter 

voriconazole 6 mg/kg/12h (1 er jour) 

puis 4 mg/kg/12h 

Alternatives (posaconazole, 

caspofungine ou amphotéricine) 

seulement après consultation DMI 

A considérer uniquement lorsque 

le patient est afébrile > 48 heures 

et a > 500 neutrophiles : traiter 7-10 

jours 

voriconazole 200-300 mg/12h 

(si le traitement débuté per os, 

donner loading dose de 400 

mg/12h), dosage à adapter au poids 

du patient 

La cause de l’infection doit être recherchée 

dans tous les cas 

Toujours traiter selon la cause si une 

infection a été identifiée 

Si les cultures restent négatives et en 

absence d’infection de cathéter, stopper 

vancomycine à 3 jours 

Consultation DMI 

Consultation Maladies Infectieuses 

Pas de traitement antiviral empirique 

Pas d’addition systématique d’un nouvel 

agent anti-infectieux 

Refaire cultures champignons 


19



20



SYSTEME NERVEUX 

Méningite bactérienne 65 ans, 

immunosuppression, ou +OH 

Méningite nosocomiale 

Post-neurochirurgie / shunt 

Abcès cérébral 

Durée (j) 

*iv/po/total 

SWITCH 

 


14/0/14 ceftriaxone 2 g/12h Avant ou avec la dose initiale d’antibiotique 

administrer en perfusion lente*. 

Dexaméthasone 

0.15 mg/kg/6h pour 4 j à commencer avant 

ou avec la première dose d’antibiotique 

14-21/0/14-21 ceftriaxone 2 g/12h et amoxicilline 

2 g/4h 

14-21/0/14-21 céfépime 2 g/8h 

ou 

céftazidime 2 g/8h 

et 


>21/0/>21 ceftriaxone 2 g/12h 


ou 

méropénem 2 g/8h 

En cas de listeriose confirmée 

(L. monocytogenes), remplacer céftriaxone 

par gentamicine dose de charge 2mg/kg, 

suivie de 1.5 mg/kg/8h 

Enlever le shunt et adapter selon 

microbiologie 

Traitement intraventriculaire avec 

vancomycine et/ou gentamicine via drain 

intra-ventriculaire : à discuter avec 

Maladies Infectieuses 

Si possible ponction de l’abcès, 

Hémocultures 

Durée de traitement : discuter avec 

Maladies Infectieuses 

* En cas d'urgence, antibiotiques + 

hémocultures, puis ponction lombaire 

21



RESPIRATOIRE SUPERIEURE SWITCH 

 

Durée (j) 

*iv/po/total 

Sinusite 0/5-10/5-10 

Sinusite sévère, sphénoïdale 3-7/4-7/7-14 ceftriaxone 2 g/12h 

ou 

amoxicilline/clavulanate 1.2 g/6h 

Sinusite nosocomiale 

(chez patients intubés) 

Angine, Streptococcus des 

groupes A,C,G 

3/X/X pipéracilline/tazobactam 4.5 g/8h + 

amikacine 1 g/j ptd 3j 

0/7-10/7-10 


amoxicilline/clavulan 625 mg/8h 

ou co-trimoxazole 960 mg /12h 

ou céfuroxime 500 mg/12h 

ou clarithromycine 500 mg/12h 





pénicilline V 1.5 Mio/8h 

ou amoxicilline 750 mg/8h 

Otite moyenne 0/7/7 amoxicilline/clavulan 625 mg/8h 


Otite maligne externe 5/X/X pipéracilline/tazobactam 4,5 g/8h et 

amikacine 1g/j ptd 3j 


et antibiogramme, si possible 


Indication et bénéfice du traitement 

antibiotique restent très controversés. La 

majorité de pts ne devrait pas recevoir de tt 

antibiotique (Lancet 2008; 371:908-14). 

Drainage ORL et bactériologie (aérobies, 

anaérobies et champignons) indispensable 

Drainage ORL et bactériologie 


Culture du conduit auditif externe, 

hémocultures. Couverture obligatoire de 

Pseudomonas spp 

22



RESPIRATOIRE INFERIEURE SWITCH 

 

Durée (j) 

*iv/po/total 


Bronchite aiguë Pas d’antibiotiques 

Infection virale possible? 

Bronchite aiguë sur COPD 0/5-7/5-7 co-trimoxazole 960 mg/12h ou 

amoxicilline/clavulan 625 mg/8h ou 

céfuroxime 500 mg/12h ou 

moxifloxacine 400 mg/24h 

Dosage de procalcitonine 

Pneumonie 

communautaire hospitalisée 

ou 

Pneumonie acquise en EMS 

3/2 – 18/ 5 – 21 amoxicilline/clav 1.2 g/6h 

+ clarithromycine 500 mg/12h 

ou 

céfuroxime 1.5 g/8h 


ou 

lévofloxacine iv 500 mg/12h 

si interaction importante entre 

macrolides/immunosuppresseurs 

(cyclosporine, etc.)/antiviraux 

ou si résistance élevée à la pénicilline 

ou ATCD d’allergie sévère aux betalactamines 

amoxicilline/clav 625 mg/8h 


ou 

céfuroxime/axetil 500 mg/12h 


ou 

lévofloxacine po 500 mg/12h 

ou 

moxifloxacine 400 mg/24h 

Utiliser clarithromycine en cas de 

suspicion de germes atypiques. 

Ne pas utiliser clarithromycine en cas 

d’antigène urinaire des légionelles 

négatif en absence de Mycoplasma + 

Chlamydia 

S. pneumoniae macrolides R : ~25% 

S. pneumoniae pénicilline I-R : ~4% 

MIC : 0.1 - < 2 mg/ : 

utiliser amoxicilline iv/po 

MIC : > 2mg/L : 

ceftriaxone iv 2 g/24h 

ou lévofloxacine po/iv 500 mg/12h 

S. pneumoniae : traiter 5 à 10 j* 

M. pneumoniae : traiter 2 semaines 

Legionella spp : traiter 2-3 semaines 

+R aux quinolones en augmentation 

*En l’absence de complications (par ex. 

épanchement pleural) 

23



RESPIRATOIRE INFERIEURE 

(suite) 

Pneumonie intra-hospitalière 

..Si suspicion de légionelles 

..Si antibiotiques à large spectre 

avant / agranulocytose / 

suspicion de Pseudomonas spp 

Abcès pulmonaire 

extra-hospitalier 

Abcès pulmonaire 

intra-hospitalier 

Pneumonie d’aspiration 

extra-hospitalière 

Pneumonie d’aspiration 

intra-hospitalière 

Durée (j) 

*iv/po/total 

3-5/4-5/7-10 

traitement 

prolongé 

jusqu’à 

résolution 

traitement 

prolongé 

jusqu’à 

résolution 

SWITCH 

 



ou céfépime 2 g/8h ou 


Ajouter 

clarithromycine 500 mg/12h 

ou 

lévofloxacine 500 mg/12h 

(monothérapie) 

Ajouter amikacine 1 g/24h (pour 3j) 

amoxicilline/clavulan 1.2 g/6h 

ou 



ou 


2-3/5-11/7-14 amoxicilline/clavulan 1.2 g/6h 

ou 


2-3/5-11/7-14 pipéracilline/tazobac 4.5 g/8h 

ou 





ou 





ou 



ou 


Laboratoire : 

Hémocultures, expectorations ou lavage 

bronchoalvéolaire (LBA) ou sécrétions 

trachéales, liquide pleural, biopsie 

pulmonaire, antigène urinaire des 

légionelles 

Légionellose : 

• culture LBA et antigène dans les urines. 

• annoncer les légionelloses 

documentées au consultant DMI (choix 

d’antibiotiques, durée, épidémiologie) 

• premier choix : lévofloxacine 

Considérer drainage 

Considérer drainage 

Ne pas traiter l’aspiration avec des 

antibiotiques. Observer le patient et traiter 

s’il développe une pneumonie (>24 après 

l’évènement) 

Ne pas traiter l’aspiration avec des 

antibiotiques. Observer le patient et traiter 

s’il développe une pneumonie (>24 après 

l’évènement) 

24



SEPSIS ORIGINE INCONNUE SWITCH 

 

Sepsis sévère acquis en 

communauté, sans foyer connu 

Sepsis d’origine inconnue acquis 

à l’hôpital 

avec corps étranger 

Durée (j) 

*iv/po/total 

7-14/0/7-14 amoxicilline/clavulan 1.2 g/6h 

+ amikacine 1 g/24h 

7-14/0/7-14 pipéracilline/tazobactam 4.5 g/8h 


+ vancomycine 1 g/12h (si risque 

MRSA) 

ou 

imipénem 500 mg/6h + amikacine 1 

g/24h + vancomycine 1 g/12h 



+ vancomycine 1 g/12h 

ou 



Neutropénie fébrile 7-14/0/7-14 céfépime 2 g/8h 



ou 




Selon problème infectieux Rechercher l'origine de l'état septique 

Adapter le traitement selon antibiogramme 

Selon problème infectieux Rechercher l’origine de l’état septique 

Adapter le traitement selon antibiogramme 

Voir dosage vancomycine page 32 

Selon problème infectieux Rechercher l’origine de l’état septique 

Adapter le traitement à l’antibiogramme 

25



URINAIRE SWITCH 

 

Bactériurie asymptomatique 

pendant la grossesse 

Durée (j) 

*iv/po/total 


0/3-5/3-5 céfuroxime 500 mg/12h 

Contrôler par culture urinaire mensuelle 

ou 

nitrofurantoïne 100 mg/8h 

Eviter ttt prolongé par nitrofurantoine 

Cystite simple : 0/1-5/1-5 nitrofurantoïne 100 mg/8h 

ou 

pas d’anomalie anatomique ou 

fonctionnelle, immunité normale, 

pas de diabète (tableau clinique) 

fosfomycine 3 g prise unique 

Cystite compliquée 

(anomalie anatomique ou 

fonctionnelle, diabète) 

Cystites récidivantes 

(Prophylaxie) 

Syndrome dysurie-pyurie 

0/7/7 nitrofurantoïne 100 mg/8h 

ou 

norfloxacine 400 mg/12h 

ou 


0/2/2 

0/1/1 

0/7/7 

0/1/1 

éviter si ClCr < 30 ml/min 

éviter si ClCr < 30 ml/min 

Alternatives : voir cystite compliquée 

Exclure obstruction 

Adapter traitement antibiotique selon 

antibiogramme 

co-trimoxazole 960 mg/12h Au début des symptômes 

Post rapport sexuel 

Eradiquer infection avant prophylaxie 

Post ménopause: œstrogène vaginal 

doxycycline 100 mg/12h 

ou azithromycine 1g (1 dose unique) 

Infection urinaire simple sur sonde 0/7/7 amoxicilline/clavulan 625 mg/8h 

ou co-trimoxazole 960 mg/12h 

Infection urinaire compliquée sur 

sonde 

14/0/14 amoxicilline/clavulan 1.2 g/6h 

et gentamicine 7 mg/kg/24h (1x/j) 


ou co-trimoxazole 960 mg/12h 

Examen gynécologique, exclure pelvic 

inflammatory disease, 

Rechercher C. trachomatis, 

N. gonorrhoeae, Herpès 

Traiter seulement si symptômes 

Cultiver et changer ou enlever la sonde 

Considérer Entérocoque 

Cultiver et ajuster le spectre antibiotique 

Changer ou enlever la sonde et cultiver 

26



URINAIRE (suite) SWITCH 

 

URINAIRE 

Durée (j) 

*iv/po/total 


Pyélonéphrite 0-2/5-14/7-14 ceftriaxone 2 g/24h 


- Traitement avec ceftriaxone seulement si 

allergie aux quinolones ou patient ne peut 

ou 

ou 

pas supporter un traitement po 

- Durée totale peut être limitée à 7j si on 

amoxicilline/clavulan 1.2 g/6h céfuroxime 500 mg/12h 

utilise une quinolone. Si quinolone contra- 

et gentamicine 7 mg/kg/24h (1x/j) 

indiquée (allergie, germe résistant), 

ceftriaxone + céfuroxime pendant 10 – 14j 

en total. 

- Exclure obstruction 

27



Uréthrite 

Ecoulement vulvovaginal 

Ecoulement anal, 

proctite 

Lymphogranulome 

vénérien (LGV) 

Ulcère génital 

Ulcère anal-périanal 

ulcère oropharyngé 

(T pallidum et HSV) 

Infections sexuellement transmises 

Prélèvements Traitements Remarques 

PCR C.trachomatis et N gonorrhea 

+ Culture gonocoque 

+ Trichomonas vaginalis chez la femme. Examen 

gynécologique 

Prélèvements ciblés urologique, dermato-vénérologique ou 

gynécologique pour les situations atypiques, en cas 

d’immunosuppression ou de suspicion d’atteinte d’organe 

(pelvis, prostate.) ainsi que la détection d’Human Papilloma 

Virus (HPV) : demande différée après l’infection aigue 

Treponema pallidum: 

fond noir, PCR et sérologie 

Chlamydia trachomatis 

PCR sur frottis avec recherche LGV 

Herpès simplex virus 

PCR sur frottis 

Selon origine géographique et la présentation clinique : 

Hemophilus ducreyi 

Culture écouvillon bactériologique 

Donovanose : examen direct 

Azithromycine 1gr en une prise orale 

+ 

Ceftriaxone 500 mg IM 

+/- metronidazole 2gr po 

Alternative/résistance 

Doxycycline 100 mg x2/j 7j est une 

bonne alternative à l’azithromycine 

Doxycycline 100mg x2/j -21 j ou jusque 

guérison clinique 

En cas de résistance identifiée, la 

Trobicine® (spectinomycine) 2gr IM 

est disponible aux HUG 

Extencilline® Benzathine pénicilline 

2,4 MUI IM ou doxycycline 200mg/j 14j 

si allergie 

Doxycycline 200mg/j pour 21j ou 

guérison clinique 

Valacyclovir 500mg x2/j 3j- 

(recurrence) 

Ou Famciclovir 125mg x2/j -5j 

Azithromycine 1gr po 

ou ceftriaxone 250 mg IM 

Doxycycline 100mg x 2/j 21 j 

Double traitement systématique même si 

gonocoque seul positif. 

Tester le(s) partenaires et les traiter 

simultanément 

Tester les autres IST :syphilis, VIH, AC anti 

HVC et HVB 

En raison des résistances récentes du 

gonocoque aux céphalosporines la dose de 

500 mg de ceftriaxone est recommandée. 

La culture gonocoque des échantillons 

cliniques est vivement conseillée car permet 

d’effectuer l’antibiogramme. 

Tester le(s) partenaires et les traiter 

simultanément 

Tester les autres IST :syphilis, VIH, AC anti 

HVC et HVB 

+ 

Contrôle clinique des HPV 

28



Colite à Clostridium difficile 

Traitement de la colite sans signe de gravité: 

métronidazole 500 mg 3x/jour per os pendant 10-14 jours + mesures spécifiques type CONTACT 

Colite sévère ou première récidive de colite à Clostridium difficile : 

vancomycine 125 mg/6h per os pendant 10-14 jours 

facultatif en plus des antibiotiques: Saccharomyces boulardii (Perentérol ® , 3 sachets ou gélules/jour pendant 2-4 semaines) 

En cas de récidive fréquente : 

L'administration orale de vancomycine en schéma régressif pendant plusieurs semaines doit être discutée avec le consultant du Service des 

Maladies infectieuses (voir ci-dessous) 

Et toujours vérifier l'absence de re-contamination par l'environnement. Ainsi, la désinfection de la chambre devrait être discutée en cas de 

récidive. 

Comme le facteur de risque le plus important est un traitement antibiotique, il est essentiel d’éviter tout traitement antibiotique non-indispensable 

Schéma régressif de vancomycine (à discuter avec le consultant du Service des Maladies infectieuses): 

• 125 mg per os 4x/j pendant 10 jours (traitement initial) 

• 125 mg per os 2x/j pendant 7 jours 

• 125 mg per os 1x/j pendant 7 jours 

• 125 mg per os jours alternés pendant 7 jours 

• 125 mg per os tous les 3 jours pendant 14 jours 

29



INSUFFISANCE RENALE ET ADAPTATION ANTIBIOTIQUES & ANTIFONGIQUES 

Antibiotique Dose habituelle 

Comment ajuster la 

dose 

Clearance de la créatinine estimée selon Cockroft 

> 50-70 30-50 11-29 

amikacine « une fois par jour » 15-20 mg/kg/24h Espacer et diminuer Pas de changement 15-20 mg/kg/36h Utiliser posologie 

conventionnelle* 

amoxicilline 1-2 g/6h Espacer Pas de changement 12h 24h 

amoxicilline / clavulanate 1 g & 200 mg/6h Espacer et diminuer Pas de changement 50% / 12h 50% / 24h 

benzylpénicilline (pénicilline G) 2 Mio UI/6h Diminuer 100% 100% 75% 20-50% 

céfépime 2 g/12h Espacer et diminuer Pas de changement 1 g/12h 500 mg/24 250 mg/24 

- infections sévères ou agranulocytose 2 g/8h Espacer et diminuer Pas de changement 2 g/12h 2 g/24h 1 g/24h 

ceftriaxone 2 g/24h Pas de changement 

céfuroxime 750 mg -1.5 g/8h Espacer et diminuer Pas de changement 750 mg/12h 750 mg/24h 

ciprofloxacine 500-750 mg po 

ou 400 mg iv/12h 

< 10 

Diminuer Pas de changement 50-75% 50% 

clarithromycine 500 mg/12h Diminuer Pas de changement 50% 

clindamycine 600 mg/8h Pas de changement 

ertapénem 1 g/24h Diminuer Pas de changement 50% 

flucloxacilline 1-2 g/6-8h Espacer et diminuer Pas de changement 1 g/8-12h 

gentamicine « une fois par jour » 7 mg/kg/24h Espacer et diminuer Pas de changement 7 mg/kg/36h Utiliser posologie 

conventionnelle* 

30



INSUFFISANCE RENALE ET ADAPTATION ANTIBIOTIQUES & ANTIFONGIQUES 

Antibiotique Dose habituelle 

Comment ajuster la 

dose 

Clearance de la créatinine estimée selon Cockroft 

> 50-70 30-50 11-29 

imipénem / cilastatine 500 mg/6h Espacer et diminuer 500 mg/6-8h 500 mg/8-12 250-500/12h 

linézolide 600 mg/12h Pas de changement 

méropénem 1-2 g/8h Espacer et diminuer Pas de changement 1-2 g/12h 50%/12h 50%/24h 

métronidazole 500 mg/8h Pas de changement 

piperacilline / tazobactam 4.5 g/8h Espacer Pas de changement 4.5 g/12h 

trimethoprime/sulfamethoxazole 160/800 mg/12h Diminuer Pas de changement 50% éviter 

vancomycine iv 1 g/12h Espacer et diminuer Pas de changement 1 g/24-96h 1 g/ 4-7d 

Antifongiques 

amphotéricine B 0.5-1 mg/kg/j Espacer Pas de changement 48h 

amphotéricine B liposomale 3-6 mg/kg/j Espacer Pas de changement 48h 

caspofungine 70 mg/j x1j puis 50 mg/j Pas de changement 

fluconazole 200-400 mg/24h Diminuer Pas de changement 50% 

voriconazole 2x 6 mg/kg/12 iv, 


- Pas de changement Switch po ou discontinuation 

< 10 

31



ADAPTATION POSOLOGIQUE DE CERTAINS ANTIBIOTIQUES, ANTIFONGIQUES, ET ANTIVIRAUX 

LORS D’EPURATION EXTRA-RENALE CONTINUE (EERC) * 

Antibiotique Dose habituelle Comment ajuster la 

dose 

Dosage EERC/intervalle 

amikacine 15-20 mg/kg/24h Espacer et diminuer 5 mg/kg 1 x par jour à 1 x par 3 jours (en fonction du taux sérique) 

amoxicilline 1-2 g/6h Espacer 1 g/12h 

amoxicilline / clavulanate 1 g & 200 mg/6h Espacer 1.2 g/12h 

céfazoline 1 – 1.5 g/8h Espacer 1 – 2 g/12h 

céfépime 2 g/12h Diminuer 1 – 2 g/12h 

ciprofloxacine 400 mg iv/12h Espacer 400 mg/24h 

clarithromycine 500 mg/12h Diminuer 250 – 500 mg/12h 

fluconazole 200 – 400 mg/24h Espacer 200 – 400 mg/24h (voire 800 mg/24h en cas d’infections très graves) 

ganciclovir 5 mg/kg/12h Espacer et diminuer 2.5 mg/kg de dose de charge, puis 1.25 mg/kg/24h (en fonction du taux 

sérique) 

gentamicine « une fois par jour » 7 mg/kg/24h Espacer et diminuer 5 -7 mg/kg 1 x par jour à 1 x par 3 jours (en fonction du taux sérique) 

imipénem 500 mg/6h Espacer 500 mg/8h (en cas de résistance intermédiaire (CMI > 4), 500 mg/6h) 

lévofloxacine 500 mg/24h Diminuer 500 mg/24h de dose de charge, puis 250 mg/24h 

méropénem 1 – 2 g/8h Espacer 1 – 2 g/12h 

32



ADAPTATION POSOLOGIQUE DE CERTAINS ANTIBIOTIQUES, ANTIFONGIQUES, ET ANTIVIRAUX 

LORS D’EPURATION EXTRA-RENALE CONTINUE (EERC) * 

Antibiotique Dose habituelle Comment ajuster la 

dose 

Dosage EERC/intervalle 

pipéracilline/tazobactam 4.0g/0.5g par 8h Diminuer 2.0g/0.25g par 8h (en cas de germe résistant (P. aeruginosa), 

3.375 g/8h) 

*Tazobactam pourrait s’accumuler. Traitement avec pipéracilline seule 

pourrait être nécessaire. 

vancomycine 1 g/12h Espacer 1 g 1x par jour à 1 x par 4 jours (en fonction du taux résiduel) 

Médicaments ne nécissitant pas d’adaptation lors de l’EERC : amphotéricine B, caspofungine, céftriaxone, clindamycine, érythromycine, itraconazole, 

linézolide, métronidazole, moxifloxacine, voriconazole 

Références : V. Bourquin, B. Ponte, P. Saudan et al. Néphrologie & Thérapeutique (2009) 5, 533 – 541 

A. Glossop, J. Seidel. Journal of the Intensive Care Society (2008) 9, 160 – 165 

33



Administration et suivi des aminoglycosides aux HUG* 

Posologie conventionnelle des aminoglycosides par clairance de créatinine estimée (CLcr): 

Les tableaux suivants peuvent servir à déterminer la posologie de la gentamicine et l’amikacine chez des patients avec une insuffisance rénale. 

Aminoglycoside Dose de charge* Dose de maintien Intervalle selon CLcr 

50 - 80 30 - 50 10 - 30 < 10 

gentamicine (général) 2 - 3 mg/kg 1.5 – 2 mg/kg/8h 12h 24h 48h 48 – 72h 

gentamicine : synergie ou infection urinaire aucune 1 mg/kg/8h 12h 24h 48h 48 – 72h 

amikacine 7.5 – 9 mg/kg 7.5 mg/kg/12h 12h 24h 48h 48 – 72h 

*Dose de charge nécessaire uniquement dans le cas d’une infection mortelle et chez les patients bénéficiant d’une hémodialyse pour atteindre plus rapidement un steadystate. 

Aminoglycoside Posologie et intervalle pour les patients dialysés 

Hémodialyse : une dose après l’HD Dialyse péritonéale : 48h Hémofiltration : 24 – 48h 

gentamicine (général) 1.5 - 2 mg/kg 1.5 – 2 mg/kg 1.5 – 2 mg/kg 

gentamicine : synergie ou infection urinaire 1 mg/kg 1 mg/kg 1 mg/kg 

amikacine 7.5 mg/kg 7.5 mg/kg 7.5 mg/kg 

Suivi des taux plasmatiques des aminoglycosides : 

• Un taux pic (pour efficacité) et des taux résiduels (pour toxicité) doivent être effectués 

• Obtenir des taux avec la 4 ième dose après introduction de l’antibiotique ou après ajustement 

• Obtenir les taux avec la 3 ième dose chez les patients ayant une diminution de la fonction rénale (CLcr < 50 ml/min) 

• Seulement les taux résiduels doivent être répétés tous les 5 – 7 jours 

• Taux pic = 30 minutes après infusion ; taux résiduel = 5 – 30 minutes avant infusion 

• Chez les patients hémodialysés, un taux résiduel doit être effectué avant l’hémodialyse ; si taux < 2 mg/l pour la gentamicine ou < 10 mg/l pour l’amikacine, il faut redoser 

Indication/ site de l’infection Taux plasmatique ciblé (mg/l), posologie conventionnelle 

gentamicine amikacine 

Taux pic Taux résiduel Taux pic Taux résiduel 

Infection urinaire non compliquée, synergie 

dans les infections à germe Gram + * 

3 - 5 < 1 20 – 25 5 - 10 

Sepsis à germe Gram - , autres infections 

graves à germe Gram - 

5 – 7 < 2 20 – 30 5 - 10 

Pneumonie à germe Gram - 7 – 9 < 2 25 – 30 5 - 10 

* suivi des taux n’est pas normalement nécessaire dans le cas d’une utilisation pour une synergie ou pour une infection urinaire, mais des taux résiduels de temps en temps 

sont recommandés chez les patients âgés ou ayant une insuffisance rénale 

34



Administration et suivi des aminoglycosides aux HUG* (suite) 

Posologie « intervalle prolongé », ou une fois par jour, des aminoglycosides chez les adultes: 

Ceci est une méthode alternative d’administration qui est probablement moins nephrotoxique tout en ayant une efficacité égale pareille à celle de l’horaire 

d’administration conventionnelle. Les taux pics plus élevés atteints avec cette méthode peuvent favoriser une bactéricidie plus rapide en raison de l’activité 

concentration-dépendante observée pour les aminoglycosides. 

Posologie : gentamicine 7 mg/kg/24h amikacine 15 – 20 mg/kg/24h 

L’administration une fois par jour des aminoglycosides est contre-indiquée en cas de: 

• Insuffisance rénale sévère (CLcr < 20 ml/min) 

• Dialyse/ hémofiltration 

• Endocardite 

Suivi des taux plasmatiques : 

• Contrôler uniquement les taux résiduels (les taux pics ne doivent pas être contrôlés de routine) 

Les taux résiduels ciblés, intervalle prolongé : 

gentamicine < 0.5 mg/l 

amikacine < 2.5 mg/l 

• Si le taux dépasse le taux résiduel ciblé, prolonger l’intervalle de 12 heures et répéter le taux avant la prochaine dose 

• Si un taux résiduel élevé persiste, revenir à l’administration en plusieurs prises par jour 

• Les taux résiduels sont à répéter 1x/semaine et lors des changements de la fonction rénale 

• La créatinine sérique doit être contrôlée tous les 1 -3 jours 

Begg EJ et al. Br J Clin Pharmac 1995 ; 39 : 605-609 

35



Administration et suivi de la vancomycine aux HUG* 

Posologie de la vancomycine par clairance de créatinine estimée selon Cockroft : 

Le tableau suivant peut servir à déterminer la posologie de la vancomycine chez des patients avec une insuffisance rénale. 

CLcr (min/ml) Dose et Intervalle 

> 50 1g i.v. toutes les 12 heures 

20 – 49 1g i.v. toutes les 24 heures 

10 – 19 1g i.v. toutes les 36-48 heures 

< 10 

hémodialyse 

dialyse péritonéale 

CVVH 

(hémofiltration veino-veineuse 

continue) 

dose de charge de 15 – 20 mg/kg 

re-doser avec 15 mg/kg dès que taux < 15 

mg/l 

1g toutes les 24 – 48 heures 

taux résiduel ≤ 15 mg/l à maintenir 

Mode d’emploi de l’administration de la vancomycine à dose intermittente : 

1 g IV en infusion lente pour éviter l'hypotension et le « red man » syndrome: 1 g dilué dans 100 ml de NaCl 0.9% à infuser au moins en 60 min. 

Suivi de la vancomycine à dose intermittente : 

• Des taux pics (« taux après ») ne sont plus recommandés 

• Le monitorage des taux n’est pas nécessaire pour un traitement à court terme (< 5 jours) chez des patients avec une fonction rénale normale. 

• Un taux résiduel pré-dose (= taux minimal) est à effectuer 5 minutes avant la 4 ième dose. 

• Taux résiduels à répéter 1x / semaine si dosage et fonction rénale stable, plus fréquemment si changement dans la fonction rénale. 

• Taux résiduel ciblé à 10 – 15 mg/l est recommandé. Des taux résiduels plus élevés (jusqu’à 20 mg/l) sont fortement recommandés dans certains cas (par 

ex., méningite, pneumonie, ostéite). Dans ces cas, une perfusion de vancomycine en continu est préférable. 

Vancomycine en continu 

Cette option utilise une perfusion continue de vancomycine (habituellement : dose de charge de 1g, ensuite 2 - 3g iv pendant 24 heures) pour maintenir un taux 

plus élevé (taux « steady-state [état d’équilibre] » ciblé entre 15 – 25 mg/l) afin d’optimiser l’effet bactéricide de cet antibiotique dont l’effet est tempsdépendant. 

Cette modalité semble avoir davantage de succès thérapeutique en cas d’infections compliquées et semble mieux tolérée par les patients présentant 

une insuffisance rénale. IMPORTANT : Il n’est pas nécessaire de mettre en place une voie veineuse centrale pour les perfusions de vancomycine en continu. 

Suivi de la vancomycine en continu : 

• La vancomycinémie doit être contrôlée 48 heures après l’initiation. 

• Un taux de 15 – 25 mg/l est désiré (exceptionnellement, pour des infections à staphylocoques résistants, un taux > 25 mg/l peut être adéquat). 

36



Verrou de traitement à la vancomycine 5 mg/ml 

« Vancolock® » 

Procédure de verrou sur DAVI (Dispositif d’Accès Veineux Implantable) 

Les seringues de verrou pour traitement à la vancomycine de 2ml sont prêtes à l’emploi et se commandent à la pharmacie sur prescription magistrale. Elles se 

conservent au frigo. 

Indications : 

Les verrous à la vancomycine sont indiqués pour traiter le biofilm qui tapisse l’intérieur du cathéter dans les seuls cas de contamination du DAVI par des germes 

de la flore cutanée, en particulier des Staphylocoques à coagulase négative et entérocoques. (Cf. Guideline DAVI infectés) Pour tous les autres germes un avis de 

l’infectiologue est de rigueur. 

Modalités : 

L’idéal est de ne pas utiliser le système durant 10 jours et de changer le verrou 1x/j. Si le système est tout de même utilisé, le temps de contact du Vancolock doit 

être de minimum 8h sur 24h. En cas de poursuite de l’utilisation de la chambre implantable pendant le traitement, il est contre-indiqué d’administrer par cette voie 

une alimentation parentérale ou tout autre produit lipidique. 

Mise en place du verrou Vancolock : 

1. Rincer le DAVI avec 20 ml de NaCl 0,9%. 

2. Administrer 2 ml du Vancolock et verrouiller le DAVI en pression positive en clampant la tubulure du Gripper®. 

3. Obturer le Gripper® avec le bouchon de couleur fourni pour signer la présence d’un verrou à la vancomycine. 

4. Laisser le verrou au contact au minimum 8h par jour pendant 10 jours. (Faire au minimum 1 verrou par jour ou plus s’ils sont entrecoupés de traitements afin 

que le temps de contact du verrou dans le système soit d’au minimum 8 heures par jour.) 

Retrait du verrou : 

1. Se connecter avec une seringue de 10ml au DAVI. 

2. Aspirer le verrou (minimum 2ml). (En cas d’impossibilité d’aspirer, rincer avec 20 ml de NaCl 0,9%. Si persistance de l’absence de reflux, ne pas utiliser le 

système. Cf. techniques de soins ou contacter l’Infirmière Spécialiste Clinique) 

3. Rincer le DAVI avec une seringue de 20 ml de NaCl 0,9%. 

4. Remettre le prochain verrou ou utiliser le DAVI normalement jusqu’au prochain verrou. 

37



38



39



PROPHYLAXIE ENDOCARDITE : SITUATIONS A RISQUE 

Prophylaxie indiquée 

Prophylaxie non-nécessaire 

Patients à haut risque Patients à bas risque (proche du risque de la population en général) 

1. Patients avec prothèse valvulaire (mécanique ou biologique) 

2. Patients avec antécédents d’endocardite 

3. Patients avec : 

a. cardiopathie cyanogène non corrigée y compris les shunts palliatifs aortopulmonaires 

et les conduits 

b. cardiopathie corrigée avec implantation de matériel étranger au cours des 6 

premiers mois après l’opération ou l’intervention percutanée 

c. cardiopathie corrigée avec anomalies résiduelles au niveau du patch ou de la 

prothèse (obstacle à l’endothélialisation) 

4. Patients après transplantation cardiaque avec apparition d’une valvulopathie 

5. Patients porteurs d’un cœur de Berlin (ventricular assist devices) 

• Communication interauriculaire isolée de type septum secundum ou sinus 

venosus 

• Statut après fermeture chirurgicale d’une communication interauriculaire ou 

interventriculaire sans shunt résiduel après 6 mois 

Références : Guidelines Wilson et al. Circulation 2007 ; Société Suisse de Cardiologie ; Société Suisse d’Infectiologie 

• Statut après fermeture par cathétérisme d’une communication 

interauriculaire sans shunt résiduel après 6 mois 

• Statut après fermeture chirurgicale ou par cathétérisme d’un canal artériel 

sans shunt résiduel après 6 mois 

• Statut après réparation de la valve mitrale (avec ou sans anneau 

prothétique), sans insuffisance résiduelle après 6 mois 

• Statut après pontage aorto-coronarien 

• Endoprothèse intra-coronaire (stent) 

• Transplantation cardiaque (en l’absence de valvulopathie) 

• Prolapsus de la valve mitrale avec ou sans régurgitation 

• Souffle cardiaque fonctionnel 

• Antécédents de maladie de Kawasaki sans valvulopathie 

• Antécédents de rhumatisme articulaire aigu, sans valvulopathie 

• Stimulateur cardiaque et défibrillateur implanté 

• Bicuspidie aortique 

• Sténose et insuffisances valvulaires 

40



PROPHYLAXIE ENDOCARDITE : PROCEDURES A RISQUE 

Prophylaxie indiquée (si situation à risque voir page précédente) Prophylaxie non-nécessaire 

1) Procédures dentaires 1) Procédures dentaires 

Important: 

Une bonne hygiène dentaire est le facteur le plus important pour prévenir une 

endocardite bactérienne. 

Une prophylaxie antibiotique des endocardites est recommandée lors 

d’interventions sur la gencive ou sur la région dentaire péri-apicale, ou lors de 

perforation de la muqueuse orale. 

Une prophylaxie de l’endocardite est indiquée lors de: 

• Extraction dentaire • Obturation et autres traitements sans hémorragie 

• Traitement parodontale : chirurgie, détartrage, surfaçage radiculaire, contrôle • Anesthésie locale non intra-ligamentaire 

• Pose d’un implant dentaire et réimplantation d’une dent avulsée • Pose de barrage en caoutchouc 

• Instrumentation d’un canal dentaire ou chirurgie au-delà de l’apex • Ablation de suture 

• Mise en place sous-gingivale de fibres ou bandelettes antibiotiques • Pose ou enlèvement de matériel prothétique ou orthodontique 

• Mise en place de bagues orthodontiques (à l’exception des brackets) • Prise d’impression orale (sans rétraction) 

• Anesthésie intra-ligamentaire 

• Biopsie 

• Prise de radiographie orale 

• Traitement aux fluorures 

• Chute des dents de lait 

• Saignement gingival spontané 

2) Voies respiratoires 2) Voies respiratoires 

• Amygdalectomie, adénoïdectomie et autres interventions chirurgicales touchant • Intubation endo-trachéale 

la muqueuse respiratoire 

• Bronchoscopie avec tube flexible (avec ou sans biopsie) 

• Tympanostomie avec placement d’un tube 

Une prophylaxie de l’endocardite est indiquée lors de: 

• Amygdalectomie ou opération des végétations 

• Incision de la muqueuse ou biopsie 


41




Prophylaxie indiquée Prophylaxie non-nécessaire 

Prophylaxie antibiotique en cas de procédures dentaires et voies respiratoires 

Administration orale 60 minutes avant l’intervention (dose unique) 

amoxicilline 2 g (4 x 500 mg) à 2.25 g (3 x 750 mg) po OU 

** céfuroxime-axetil 1 g po OU 

** clindamycine 600 mg po 

Administration parentérale 30 à 60 minutes avant l’intervention (dose unique) 

amoxicilline 2 g iv OU 

** céfazoline 1 g iv ou ceftriaxone 2 g iv OU 

** clindamycine 600 mg iv OU 

vancomycine 1 g iv 

Pas d’indication pour une prolongation post-interventionnelle de la prophylaxie AB 

4) Voies urogénitales et interventions gynécologiques (sujet controversé) 4) Voies urogénitales et interventions gynécologiques 

Si possible, n’intervenir sur les voies urogénitales que si l’urine est stérile. 

1ère dose 30 à 60 minutes avant l’intervention, comme prophylaxie, puis 

éventuellement, poursuite d’un traitement en cas d’infection 

amoxicilline/acide clavulanique 2.2 g iv OU 

vancomycine 1 g iv en combinaison avec un antibiotique actif contre les germes 

Gram négatifs (ciprofloxacine ou aminoglycoside) et, en cas d’intervention 

gynécologique, également contre les anaérobies Gram négatifs (métronidazole) 

1) Seulement si l’intervention est réalisée sur des tissus non infectés 

• Césarienne 

• Cathétérisme urétral 1 

• Dilatation du col utérin ou curetage 1 

• Avortement thérapeutique 1 

• Stérilisation 1 

• Pose ou retrait de système intra-utérins 1 

• Circoncision 

• Ablation de sonde urinaire 

42




Prophylaxie indiquée Prophylaxie non-nécessaire 

5) Voies digestives 5) Voie digestives 

Une prophylaxie des endocardites n’est indiquée que lors d’opération ou 

d’intervention endoscopique sur des tissus infectés. Le traitement de l’infection 

doit être efficace contre les entérocoques. 

Administration parentérale 30 à 60 minutes avant l’intervention (dose unique) 

amoxicilline/acide clavulanique 2.2 g iv 

En cas d’allergie sévère aux pénicillines : vancomycine 1 g iv en combinaison avec 

un antibiotique contre les germes Gram négatifs (ciprofloxacine ou aminoglycoside) 

et contre les anaérobes Gram négatifs (métronidazole) 

• Echocardiographie transoesophagienne 

• Endoscopie sans biopsie 

• Biopsie hépatique 


43



PREVENTION DES INFECTIONS GRAVES DANS LES ASPLENIES ANATOMIQUES 

OU FONCTIONNELLES CHEZ L’ADULTE 

Patients à risque 

Tous les patients avec asplénie fonctionnelle ou anatomique • Splénectomie en urgence 

• Splénectomie prévue pour maladie « lymphomateuse » 

• Splénectomie fonctionnelle 

• Splénectomie pour thrombocytopénie 

Moment de la vaccination avant et après splénectomie 

Splénectomie sans immunosuppression ou avec immunosuppression 

chronique (non limitée dans le temps) 

• Si possible au moins deux semaines avant la splénectomie ; sinon 

• Après la phase postopératoire (catabolique), mais avant la sortie de 

l’hôpital 

Splénectomie avec immunosuppression limitée dans le temps • Attendre pour la 1 ère dose jusqu’à un mois après l’arrêt de la 

corticothérapie ou trois mois après une chimiothérapie 

Germe Primovaccination Rappel 

Streptococcus pneumoniae Vaccin polysaccharidique (Pneumovax® 23) après 5 ans 

Indications pour déterminer la réponse vaccinale voir annexe * 

Neisseria meningitidis Vaccin conjugué groupe C (Neisvac-C ® ) Vaccin quadrivalent polysaccharidique Mencevax ® ACWY après < 6 semaines 

et 5 ans plus tard 

Haemophilus influenzae ≥ 5 ans : pas de vaccination - 

Influenza Vaccination annuelle (en septembre/octobre) Annuelle 

Autres prophylaxies : 

Situation Prophylaxie 

Prophylaxie préopératoire • Selon les recommandations pour l’intervention (voir guidelines pour la 

prophylaxie préopératoire) 

• Prophylaxie périopératoire prolongée pas indiquée 

Malaria (Plasmodium falciparum) • Prophylaxie adaptée si voyage dans zone endémique (avis d’un spécialiste 

en médecine des voyages recommandé) 

44



Antibiothérapie d’urgence : 

PREVENTION DES INFECTIONS GRAVES DANS LES ASPLENIES ANATOMIQUES 

OU FONCTIONNELLES CHEZ L’ADULTE (suite) 

Tous les patients aspléniques doivent avoir à disposition une réserve d’antibiotiques pour un éventuel traitement d’urgence s’ils ne peuvent pas bénéficier d’un 

conseil médical dans l’heure qui suit en cas de 

• fièvre ou syndrome grippal 

• après une morsure 

L’ordonnance et les explications pour l’utilisation doivent être données aux patients avant la sortie de l’hôpital. 

Situation Antibiotique 

Standard amoxicilline / acide clavulanique 3 x 1 g po 

Allergie prouvée à la pénicilline clarithromycine 2 x 500 mg po 

doxycycline 2 x 100 mg po 

Indications pour déterminer la réponse vaccinale 

1. Adultes qui ont reçu 2 doses du vaccin polysaccharidique et présentent, du fait de leur maladie de base (hémoglobinopathie, lymphome, myélome multiple ou infection 

par le VIH) un risque particulièrement élevé 

2. Adultes qui ont contracté après 1 à 2 doses du vaccin polysaccharidique une infection invasive à pneumococques 

Marche à suivre : 

• Déterminer les anticorps polysaccharidiques spécifiques des sérotypes quatre semaines après l’administration du vaccin polysaccharidique (chez les patients 

présentant une infection à pneumocoques invasives, administrer 1 dose du vaccin polysaccharidique dès l’entrée en convalescence). 

• Si la réponse immunitaire est positive (taux ≥1 mcg/l pour la majorité des sérotypes déterminés), envisager d’autres rappels à des intervalles de cinq ans. Le moment exact 

du rappel peut être éventuellement choisi en fonction d’une nouvelle détermination des taux d’anticorps, c’est-à-dire dès que celle-ci passe en-dessous de la limite de 

détection ou s’approche de celle-ci (taux ≤1 mcg/l pour la majorité des sérotypes déterminés). 

• Si la réponse en anticorps reste inférieure à la limite de détection ou faiblement positive, envisager éventuellement l’administration de 1 à 2 doses du vaccin 

polysaccharidique, suivie chaque fois d’une détermination du taux d’anticorps après quatre semaines. En l’absence d’élévation significative, il est inutile d’administrer 

d’autres rappels. Dans ce cas, la prévention est fondée sur une antibioprophylaxie ou un traitement de base, sur l’administration régulière d’immunoglobulines 

parentérales. 

Référence : Bulletin OFSP 2006, 49 : 977 – 982 

45



Vaccins Recommandations de vaccination chez la personne âgée (65 ans ou plus) 

Attitudes cliniques Programme vaccinal Indications spéciales 

Dose initiale Dose de rappel 

46



Diphtérie /Tétanos (DT) • évaluation du statut vaccinal 

• si absence de vaccination antérieure, 

commencer une vaccination complète 

• si dernier rappel > 10 ans, préconiser 

une nouvelle dose de rappel 

Grippe (TIV) • la souche vaccinale doit être adaptée à 

la souche endémique de l’année 

Pneumocoque ( PPSV23) • évaluation du statut vaccinal 

• si dernier rappel < 5 ans – NE RIEN 

FAIRE 

• si dernier rappel ≥ 5 ans – NOUVELLE 

INJECTION 

à partir de 65 ans 

(le plus tôt 

possible) 


(le plus tôt 

possible) 


(le plus tôt 

possible) 

1 x / 10 ans Entrée en institution : 

• sans aucune limite d’âge 

• recommandations aussi bien pour les 

pensionnaires que pour le personnel soignant 

1 x / an 

(en octobrenovembre, 

avant 

le début de la 

période 

endémique) 

Très fortement recommandée si 

• insuffisance rénale 

• cardiopathies et/ou pneumopathies chroniques 

• immunossupression 

• asplénisme 

Entrée en institution : 

• sans aucune limite d’âge 

• recommandations aussi bien pour les 

pensionnaires que pour le personnel soignant 

1 x / 5 ans Très fortement recommandée si 

• insuffisance rénale 

• cardiopathies et/ou pneumopathies chroniques 

• immunosuppression 

Entrée en institution : 

• la vaccination est recommandée en l’absence de 

vaccination antérieure ou si dernier rappel ≥ 5 ans 

Contre-indications et précautions d’emploi de chaque vaccin : pas de limite d’âge ; se référer aux recommandations officielles de chaque produit 

Tous les vaccins mentionnés peuvent être administrés : en cas de réaction cutanée légère à modérée lors d’une vaccination antérieure ; au cours d’une pathologie aiguë 

modérée ; au cours d’un traitement anti-infectieux ; chez les sujets recevant un traitement anticoagulant, en cas d’exposition récente à une maladie infectieuse ; en cas de 

pathologie neurologique considérée comme stable 

Administration : surveiller la température de stockage; respecter l’asepsie et la stérilisation du matériel et du site d’injection ; privilégier la voie sous cutanée à la voie 

intramusculaire chez les sujets sous anticoagulants 

Enregistrement des vaccinations : très fortement recommandé 

Renseignements complémentaires : www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/02535/index.html?lang=fr 

47



Pathologies 

Particularités 

Grippe 

(voir aussi mesures 

spécifiques) 

Zoster 

(voir aussi mesures 

spécifiques) 

TRAITEMENTS ANTIVIRAUX 

Pathogènes majeurs Antiviraux de premier choix Alternatives Durée de traitement et 

Remarques 

Influenza A 

Influenza B 

oseltamivir** (Tamiflu®) 

Dose 2 x 75 mg/j po 

Varicella Zoster valacyclovir*** 

3 x 1000 mg/j po 

famciclovir*** 

3 x 500 mg/j po 

En prophylaxie, inhibiteur 

de neuraminidase* 

oseltamivir** (Tamiflu®) 

Dose 2 x 75 mg/j po pour 5 

jours 

7 jours 

Zona sévère : acyclovir (10 

mg/kg IV 3x/j***) 

* Conditions : période épidémique et après consultation de l'infectiologue 

** L’oseltamivir est associé à des effets secondaires digestifs (nausées, vomissements, moins importants si le traitement est pris pendant le repas) Réduire 

les doses pour une clairance de créatinine < 30 ml/min 

*** A adapter à la fonction rénale 

48



INFECTIONS FONGIQUES 

Vaginite à Candida albicans 

Candidose orale non-HIV 

Oesophagite à Candida albicans 

HIV 

Si candidose récidivante ou 

fluconazole R 

Durée (j) 

*iv/po/total 

0/1/1 

0/7-14/7-14 

0/14/14 

0/14-21/14-21 

ANTIFONGIQUES 

SWITCH 

 


fluconazole 150 mg, dose unique 

fluconazole 100 mg/j 

fluconazole 200 mg 1 ère dose 

ensuite 100 mg/24h 

voriconazole 400 mg/12h 1 ère dose 

ensuite 200 mg/12h 

éconazole 1 ovule vaginal de 150 mg, le 

soir, en plus évent. pommade éconazole 

localement 

Consultation Maladies infectieuses 

Taux résiduel du voriconazole 1x/semaine 

(absorption variable) 

CAVE : risque d’interactions 

médicamenteuses indésirables 

49




(suite) 

Candidémie à Candida albicans 

(patient non-neutropénique) 

Candidémie à 

Candida glabrata ou Candida 

krusei ou Candida albicans 

résistant au fluconazole 

Sepsis sévère ou choc septique 

à Candida pas encore identifiée 

Durée (j) 

*iv/po/total 

7/7/14 – 14/0/14 fluconazole 800 mg (1 er jour) 

puis 400 mg/j [1] 

ou 

caspofungine 70 mg (1 er jour) 

puis 50 mg/24h 

ou 

amphotéricine B déoxycholate [2] 0.8 

mg/kg/24h en perfusion continue 

7/7/14 – 14/0/14 

Candidose hépatosplénique à définir avec 

consultant 

SWITCH 

 


caspofungine 70 mg/24h (1 er jour) 


ou 

voriconazole 6 mg/kg/12h (1 er jour) 


ou 

amphotéricine B déoxycholate [2] 0.8 

mg/kg/24h en perfusion continue 

14/0/14 caspofungine 70 mg/24h (1 er jour) 

puis 50 mg/24 

fluconazole 800 mg/24h 

caspofungine 70 mg/24h (1 er jour) 




voriconazole 200 mg/12h 


ou 

voriconazole 400 mg/12h (1j), puis 

200-300 mg/12h (selon le poids du 

patient) 

Enlever ou changer le cathéter 

Exclure C. krusei ou 

Candida fluconazole résistant 

Répéter l’hémoculture jusqu’à 

négativisation 


Infectieuses 


Infectieuses 




Infectieuses 


Infectieuses 



[1] Exposition antérieure aux azoles, patient connu pour être colonisé par C. glabrata ou C. krusei : vérifier susceptibilité à fluconazole 

[2] si les patients ont moins de 3 des 5 facteurs de risque suivants : sexe mâle, poids > 90kg, maladie rénale chronique, et usage d'amikacine ou cyclosporine. 

Chez les patients hospitalisés, amphotéricine B déoxycholate doit être administrée en infusion continue sur 24h. Avant l'administration d' amphotéricine B 

déoxycholate, hydratation de 500 ml avec glucose et administration de K + . 

50




(suite) 

Durée (j) 

*iv/po/total 

Méningite à cryptocoque (non HIV) 14j/ 8s/ 9s amphotéricine B déoxycholate [1] 

1 mg/kg/24h en perfusion continue 

Endophthalmite à Candida 

Endophthalmite à Aspergillus 

Traitement 

prolongé 

à définir 

avec 

consultant 

Aspergillose à définir 

avec 

consultant 

Zygomycose à définir 

avec 

consultant 

SWITCH 

 


fluconazole 400 mg/12h (1 er jour) 


amphotéricine B (intravitréale) 

0.1 ml (solution saline) tous les 2 

jours 

voriconazole 6 mg/kg/12h (1 er jour), 

puis 4mg/kg/12h 

caspofungine 70 mg/24h (1 er jour), 


amphotéricine B liposomale 3-6 

mg/kg/j 

amphotéricine B liposomale 5-7 

mg/kg/j 

Après disparition des symptômes : 

fluconazole 400 mg/24h, 8-10 

semaines, après 200 mg/24h au 

long cours 


voriconazole 200 mg/12h 

voriconazole 200-300 mg/12h 

(selon le poids du patient) 


Infectieuses (ajout de flucytosine) 

En absence de troubles du SNC, on peut 

commencer avec fluconazole 400 mg po 


Infectieuses 




Infectieuses 



posaconazole 4 x 200 mg/j Consultation Service des Maladies 

Infectieuses 

[1] si les patients ont moins de 3 des 5 facteurs de risque suivants : sexe mâle, poids > 90kg, maladie rénale chronique, et usage d'amikacine ou cyclosporine. 

Chez les patients hospitalisés, amphotéricine B déoxycholate doit être administrée en infusion continue sur 24h. Avant l'administration d' amphotéricine B 

déoxycholate, hydratation de 500 ml avec glucose et administration de K + . 

51



Profil général de sensibilité en Suisse (2010) 

Fluconazole Itraconazole Flucytosine Amphotericin B Caspofungine Voriconazole Posaconazole 

C. albicans +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ 

C. tropicalis +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ 

C. parapsilosis +++ +++ +++ +++ + +++ +++ 

C. glabrata ++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ 

C. krusei - +++ +++ +++ +++ +++ +++ 

C. lusitaneae +++ +++ +++ - +++ +++ +++ 

C. guillermondii +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ 

Cryptococcus 

neoformans 

+++ +++ +++ +++ - +++ +++ 

Aspergillus spp - +++ +++ +++ +++ +++ 

Histoplasma 

capsulatum 

+++ +++ +++ - +++ ++ 

Coccidioides immitis +++ +++ - - +++ +++ 

Blastomyces 

dermatidis 

++ +++ +++ - +++ - 

Penicillium marneffei ++ +++ +++ - +++ - 

Sporothrix schenckii ++ +++ +++ - - - 

Phaeohyphomycetes + +++ - - +++ +++ 

Zygomycetes - - ++ - - ++ 

Fusarium - - + - ++ +++ 

Scedosporium 

prolificans 

- - + - - - 

52



Amphotéricine B 

déoxycholate 

Amphotéricine 

liposomal 

ANTIFONGIQUES 

Fluconazole Itraconazole Voriconazole Posaconazole Caspofungine 

Nom/marque Fungizone ® Ambisome ® Diflucan ® Sporanox ® Vfend ® Noxafil ® Cancidas ® 

Dose-type/jour iv 

po 

Prix*/jour en SFR iv 

po 

1mg/kg 

- 

105 2 

- 

3mg/kg 

- 

1052 

- 

400mg 

400mg 

86 

15 

- 

400mg 

- 

7 

8mg/kg 

400mg 

652 

128 

- 

600/800mg¹ 

- 

146/195 

Voie d’administration iv, local iv po, iv, vaginal po po, iv po iv 

Demi-vie >24h >24h >24h >24h >24h >24h >24h 

Effets secondaires 

principaux 

- Insuffisance 

rénale (25%) 

- Insuffisance 

rénale (15%) 

1 600 mg par jour = dose de prophylaxie et 800 mg par jour = dose de traitement. 

2 Prix publique 

Référence: Liste des Spécialités, Office Fédéral de la Santé Publique 

http://www.bag.admin.ch 

-Toxicité 

hépatique + 

-Rash cutané 

-Toxicité 

hépatique +++ 

-Toxicité 

hépatique ++ 

-Troubles vision 

-Toxicité 

hépatique+ 

50 mg 

- 

705 

- 

-Toxicité 

hépatique + 

53



TRANSPLANTATION 

Transplantation pulmonaire 

I. Prophylaxie péri-opératoire 

- céfuroxime 1.5 g iv 3 x/j pour 2- 3 j, à adapter selon les cultures des bronches souches donneur et receveur 

- En cas de colonisation pré-opératoire par des organismes multi-résistants, notamment dans les cas de mucoviscidose : choix de l’antibiothérapie selon les 

résultats des cultures de prélèvements respiratoires, et poursuite du traitement pour 14 j après la greffe. 

II. Prophylaxie et suivi microbiologique après la greffe 

1. Infections pulmonaires 

- LBA avec culture pour le diagnostic précoce des infections broncho-pulmonaires dans la période post-opératoire immédiate : au moins 1 x la première semaine. 

- Les thérapies intraveineuses seront combinées avec des traitements par aérosols (tobramycine ou colistin). 

2. Infections virales 

2.1. Cytomégalovirus (CMV) 

- Approche prophylactique pour les patients avec status sérologique D+/R- et avec status sérologique D+/R+ et D-/R+. 

commencer dans les 10 j post-transplantation et poursuivre pour 3 mois: valganciclovir (Valcyte®) 450 mg 2x/j po avec reprise de la prophylaxie ou 

prolongation pour 3 mois supplémentaires en cas d’administration d’anticorps anti-lymphocytaires. 

Suivi : PCR quantitative (CMV DNA), 1x/ semaine pendant les 3 premiers mois, puis 1x/2 semaines pendant 3 mois. 

- Cas particuliers : 

• Après traitement d’une infection ou d’une maladie à CMV : PCR 1x/semaine pendant 4 semaines pour la détection des récidives. 

• Après traitement d’un rejet aigu : reprise de la prophylaxie et PCR 1x/semaine pendant 4 semaines, puis 1x/2 semaines pour 1 mois. 

- Traitement en cas d’augmentation de la quantité d’ADN viral au-dessus du seuil de détection. 

valganciclovir 900 mg 2x/j po (adapter à la fonction rénale) ou ganciclovir 5 mg/kg/ 2x/j iv, jusqu’ à normalisation de la virémie, suivi de 7 j de valganciclovir 

900 mg/j po. 

- Le traitement par ganciclovir est préférable chez les D+/R-, les patients avec une maladie à CMV 

54




Transplantation pulmonaire (suite) 

2.2 Herpès simplex (HSV) et Varicella zoster (VZV) 

- Pour les patients avec status sérologique HSV ou VZV D+ ou R+ ne recevant pas de valganciclovir: valaciclovir (Valtrex®) 500 mg 2x/j pour 3 mois. 

- En cas de contage pour VZV (varicelle ou zona) chez un patient avec une sérologie négative : prophylaxie post-exposition par immunoglobulines spécifiques 

pour VZV dans les 96 h et valaciclovir 500mg 2x/j pendant 2 semaines. 

2.3 Influenza 

- Vaccination annuelle du patient et de sa famille contre Influenza. 

2.4 Autres virus respiratoires 

- Discuter traitement de ribavirine (pour RSV). 

2.5 Hépatites 

- Pour patients avec HBs Ag positif au moment de la transplantation : lamivudine (Zeffix®) 100 mg 1 x/j + immunoglobulines spécifiques ou plasmas 

hyperimmuns. 

Contrôle : ADN HBV et HBs Ag et Ac à 1, 3, 6 et 12 mois post-greffe (puis 1 x/6 mois), (HBs Ac : taux visé pendant les deux premières années > 500 UI/ml). 

- Pour patients anti-HCV positifs au moment de la transplantation : ARN HCV à 1, 3, 6 et 12 mois post-greffe ; suivi des tests hépatiques au moins 1 x/mois ; 

biopsie hépatique 1 an après la greffe, ou avant en cas d’augmentation des tests hépatiques. 

selon score histopathologique (inflammation-fibrose), traitement de peg-interféron + ribavirine à débuter. 

3. Infections fongiques 

3.1 Candidose muco-cutanée 

- Prévention : nystatine bains de bouche 4 x/j ou amphotéricine B suspension 1 ml 3-4x/j pendant 2 semaines après la transplantation, et pendant 2 semaines 

après un traitement par anticorps anti-lymphocytaires. 

- Traitement : En cas de survenue d’une stomatite symptomatique : fluconazole 200 mg/j po pour 10 j. 

- Pas d’indication à une prophylaxie de la candidose invasive pour les transplantés pulmonaires (sauf si > 3 sites colonisés et antibiothérapie à large spectre). 

• Infection à CMV. 

• Bronchiolite oblitérante. 

• Immunosuppression intense (thymoglobulines, OKT3). 

Culture d’expectorations + suivi de l’antigène Aspergillus (galactomannan) sérique (2 x/semaine durant l’hospitalisation). 

55




Transplantation pulmonaire (suite) 

3.2. Aspergillus 

- Prophylaxie: même durée que l’antibiothérapie à large spectre : voriconazole 4 mg/kg 2 x/j iv ou 200 mg 2 x/j po ou amphotéricine B aérosol : 20 mg 3x/j 

- Colonisation lors de LBA de contrôle: 

voriconazole 400 mg 2 x/j J1, puis 200 mg 2x/j p.o., durée à discuter de cas en cas (période de nécroses au niveau des anastomoses bronchiques). 

Suivi pour les patients à haut risque de développement d’une aspergillose invasive : 

- CAVE voriconazole: 

a) En cas d’insuffisance rénale avec la formulation iv, si clairance < 40 ml/min, passer à la formulation per os, si ceci est impossible passer à la caspofungine. 

b) Suivre les taux de tacrolimus ou de ciclosporine et ajuster la posologie pendant et après l’arrêt du voriconazole. 

c) Il n’y a pas de corrélation entre taux sériques et succès thérapeutique. Contrôler les taux plasmatiques en cas de réponse insatisfaisante au traitement. 

d) L’association voriconazole avec le sirolimus est contre-indiquée. 

3.3 Pneumocystis jiroveci (PcP), pneumonie 

- Prévention : Co-trimoxazole 480 mg par j ou 960 mg 3 x/semaine pour 12 mois voire à vie, si arrêt de la prophylaxie, celle-ci doit impérativement être reprise 

lors d’une intensification du traitement immunosuppresseur. 

- En cas d’intolérance au co-trimoxazole: pentamidine (Pentacarinat®) 300 mg (aérosol) 1 x/mois; atovaquone (Wellvone®) 2 x 750 mg/j (suspension liquide). 

3.4. Situations particulières 

- Colonisation des anastomoses bronchiques 

Une colonisation des anastomoses bronchiques associée avec des nécroses justifie un traitement dirigé en cas de présence d’Aspergillus, de P. aeruginosa 

(ou autres bâtonnet Gram -), de MSSA ou de MRSA (une colonisation par des staphylocoques coagulase-négatifs ne justifie pas un traitement de routine). Des 

traitements par aérosols seront donnés en priorité dans cette situation. En intra-hospitalier, la vancomycine est le premier choix avec un switch pour le 

linézolide p.o. en ambulatoire (MRSA). 

- CAVE : thrombopénie et traitements anti-dépresseurs concomittant. 

- Attitude lors du traitement d’un rejet par intensification du traitement immunosuppresseur 

Une colonisation respiratoire lors du traitement d’un rejet doit être prise en compte pour un traitement préemptif. Selon l’intensité du traitement anti-rejet et 

l’importance de la colonisation (à mesurer par un LBA) il est justifié de donner une antibiothérapie ciblée de 10 j. Les prophylaxies de co-trimoxazolevoriconazole-valganciclovir 

doivent être repris en suivant le même schéma qu’en post-transplantation aiguë et ceci pour une durée minimale de 3 semaines. 

56




Transplantation cardiaque 

• céfuroxime 1,5 g iv /8h /2-3 j (1 ère dose avant la greffe) à adapter selon germes colonisant sondes/ assistance ventriculaire éventuelle. En cas d’allergie: 

vancomycine 1 g iv 1- 2 x/j (selon fonction rénale) pour 2 à 3 j. 


1. Infections virales 

1.1 Cytomegalovirus (CMV) 

- Pour les patients avec status sérologique D+/R-: 

Approche prophylactique: commencer dans les 10 j post-transplantation et poursuivre pour 3 mois : valganciclovir 900 mg/j (adapter à la fonction rénale), avec 

reprise de la prophylaxie ou prolongation de 3 mois en cas d’administration d’anticorps anti-lymphocytaires. 

Suivi : PCR quantitative (CMV DNA), à l’arrêt de la prophylaxie, puis 1x/2 semaines pendant 3 mois. 

- Pour les patients avec status sérologique D+/R+ et D-/R+ , 

Approche préemptive avec suivi : PCR quantitative (CMV DNA) 1x/semaine pour les 3 premiers mois. 

- Cas particuliers : a) Si induction par anticorps anti-lymphocytaires, approche prophylactique systématique aussi pour les patients à risque intermédiaire. 

b) Après traitement d’une infection ou d’une maladie à CMV : PCR 1 x/semaine pendant 4 semaines pour la détection des récidives. 

c) Après traitement d’un rejet aigu : PCR 1 x/semaine pendant 4 semaines, puis 1 x/2 semaines pour 1 mois. 

- Traitement en cas d’augmentation de l’ADN viral au-dessus de 10000 copies / 1 mio de cellules (Lausanne) ou >20 copies / ml de plasma (Genève). 

valganciclovir 900 mg po 2x/j (dose à adapter à la fonction rénale) ou ganciclovir 5 mg/kg iv 2x/j, jusqu’ à normalisation de la virémie (< 10000 copies / 1 mio de 

cellules (Lausanne) ou




2.1. Candida : idem transplantation pulmonaire (voir ci-dessus) 

Transplantation cardiaque (suite) 

2.2. Aspergillose invasive 

- Pas d’indication à une prophylaxie systématique pour les transplantés cardiaques. 

Suivi pour les patients à haut risque de développement d’une aspergillose invasive : Complications chirurgicales majeures; re-transplantation; nécessité 

de dialyse; Infection à CMV; Traitement de rejet. 

Culture d’expectorations + suivi de l’antigène Aspergillus (galactomannan) sérique (2 x/semaine durant l’hospitalisation, 1x/semaine en ambulatoire). 

- Traitement préemptif : colonisation des voies aériennes par Aspergillus ou antigène Aspergillus +. 

voriconazole 400 mg 2x/j J1, puis 200 mg 2x/j p.o. 

- CAVE: a) Suivre les taux de tacrolimus ou de ciclosporine et ajuster la posologie pendant et après l’arrêt du voriconazole. 

b) L’association voriconazole et sirolimus est contre-indiquée. 


- Prévention : co-trimoxazole 480 mg par jour ou 960 mg 3x/semaine pour 6 mois (12 mois en cas d’infection à CMV ou de traitement de rejet). 

- En cas d’intolérance au co-trimoxazole : atovaquone (Wellvone®) 2 x 750mg/j (suspension liquide); pentamidine (Pentacarinat®) 300 mg (aérosol) 1 x/mois. 

3. Infections parasitaires 

3.1 Toxoplasmose 

- Pour les patients séronégatifs recevant un organe séropositif (D+/R-) co-trimoxazole 1 cp normal/j pour 6 mois. 

- En cas d’intolérance au co-trimoxazole (Bactrim®) : pyrimétamine (Daraprim®) 25 mg 1 x/j + acide folinique (Leucovorin®) 15 mg 3x/j. 

58




• céfuroxime 1.5g iv (1 dose avant la greffe) 


Transplantation rénale 

• En cas d’allergie: ciprofloxacine 200 mg iv/12h/1j, puis 1- 2x/j (1 ère dose avant la greffe) 


-Pas de prévention de la candidose muco-cutanée. 

-Prophylaxie de la candidose invasive si 3 sites colonisés 

-Prophylaxie pneumonie P. jiroveci et des infections urinaires : co-trimoxazole 960 mg 3 x/semaine pendant 6 mois, si intolérance 

atovaquone 750 mg/12h po + ciprofloxacine 250 mg/j po 

1. Infections urinaires 

- co-trimoxazole 480 mg/jour pendant 6 mois. En cas d'intolérance: ciprofloxacine 250 mg 1x/j. 

2. Infections virales : idem transplantation cardiaque (voir ci-dessus) 

2.1 -Polyomavirus (BK) : Dépistage de la néphropathie à BK virus par PCR à 3, 6 9 mois et 1 an. 

- En cas de détection de virus circulant, discuter biopsie rénale et/ou réduction de l'immunosuppression. 


3.1. Candidurie 

- Traitement de toute candidurie, même asymptomatique: fluconazole (selon le fongigramme) 

- CAVE: voriconazole et amphotéricine B liposomale ont une très faible excrétion urinaire et ne devraient pas être utilisés. 

. 

3.2. Aspergillose invasive : idem transplantation cardiaque (voir ci-dessus) 

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Transplantation hépatique 

a. amoxicilline clavulanique 1.2 g iv 4 x/j ou céfuroxime 1.5 g iv 3 x jour, 1 ère dose avant la greffe 

b. En cas d’allergie aux β-lactamines : vancomycine 1 g iv 1- 2 x/j (selon fonction rénale) pour 2 à 3 jours 

Prophylaxie à adapter en fonction des cultures précédant la greffe (colonisation par des organismes multi-résistants, notamment MRSA). 

Une prophylaxie doit être administrée après la greffe pour toute cholangiographie ou autre manipulation des voies biliaires par ceftriaxone 2 gr (dose unique) + 

amoxicilline 2g (2 doses à 4 heures d’intervalle) 


1. Infections virales : idem transplantation cardiaque (voir ci-dessus) 


2.1. Candidose invasive 

- Facteurs de risque : 

• nécessité de ré-opération; 

• pancréatite nécrosante; 

• long séjour aux soins intensifs (> 10 jours); 

• administration d’antibiotiques à large spectre pendant plus de 7 jours; 

• hémodialyse; 

• colonisation de ≥ 3 sites par Candida 

- Traitement préventif, à débuter en cas de présence d’au moins 2 des critères ci-dessus : fluconazole 200 mg/j po pendant 2 semaines minimum, ou 

jusqu’à disparition du facteur de risque. 

- CAVE : suivre les taux de tacrolimus ou de ciclosporine et ajuster la posologie lors d’un traitement de fluconazole. 

2.2. Aspergillose invasive : idem transplantation cardiaque (voir ci-dessus) 


- Prévention : pas systématique; à envisager si patient très immunodéprimé avant la greffe, traitement par ATG, infection à CMV : 

co-trimoxazole 480 mg/j ou 960 mg 3x/semaine pour 6 mois (12 mois en cas d’infection à CMV, de traitement de rejet ou de dysfonction persistante de 

l’allogreffe). 

- En cas d’intolérance au co-trimoxazole : atovaquone (Wellvone®) 2 x 750 mg/j ou pentamidine (Pentacarinat®) 300 mg 1x/mois. 

60



61



62



Recommandations pour l’utilisation de l’antigène urinaire pneumococcique – infections respiratoires 

La recherche dans les urines d’un antigène de Streptococcus pneumoniae est disponible aux HUG depuis l’automne 2010. Il s’agit d’un test 

immunochromatographique détectant la présence d’un polysaccharide de la paroi cellulaire commun à tous les sérotypes. 

Dans les études cliniques chez l’adulte, le test a une sensibilité entre 60 et 80 % et une spécificité supérieure à 90 %. En se basant sur une 

prévalence de S. pneumoniae de 40 % dans la pneumonie, la valeur prédictive positive est supérieure à 92%, suffisante pour retenir le diagnostic 

de pneumonie à pneumocoque en cas de résultat positif du test. 

En revanche, la valeur prédictive négative n’est que de 80 % : un test négatif n’exclut pas une étiologie pneumococcique à la pneumonie. 

Le test n’est donc utile que lorsqu’il est positif avec pour seule conséquence de permettre de restreindre le spectre antibiotique à de l’amoxicilline 

IV/PO ou de la pénicilline IV. Ce gain est faible d’un point de vue économique pour les patients traités classiquement par amoxicilline-clavulanate, 

cefuroxime ou ceftriaxone. D’un point de vue écologique (par ex. sélection de bactéries BLSE) et considérant les effets secondaires de l’amoxicillineclavulanate 

(par ex. diarrhées), une simplification du traitement par relai PO avec l’amoxicilline 750 mg 3x1cp/j PO peut tout de même être bénéfique 

pour le patient. Néanmoins, la réalisation systématique de ce test dans la pneumonie acquise à domicile n’est actuellement pas justifiée 

pour des raisons de coût-bénéfice. 

Cette restriction du spectre antibiotique devient cependant avantageuse dans les deux situations suivantes : 

• antibiothérapie prolongée nécessaire (abcès pulmonaire, empyème pleural) 

• antibiothérapie empirique à large spectre prescrite selon les recommandations, mais avec probabilité substantielle qu’il s’agisse d’un 

pneumocoque : pneumonie acquise en EMS, pneumonie à domicile chez un patient hospitalisé récemment ; pneumonie nosocomiale précoce 

(pendant la première semaine d’hospitalisation) 

Dans ce type de situations, nous recommandons la réalisation de ce test. Cela implique que si le test est positif, il faut restreindre le spectre 

antibiotique en conséquence. En l’absence d’antibiogramme, il faut utiliser dans ce cas de l’amoxicilline (4 x 1 g/j IV ou 3 x 750 mg/j PO) ou de la 

penicilline G (4 x 2 mio UI / j IV) 

Enfin, le résultat du test doit être interprété avec prudence dans les situations ou le risque de résultat faux-positif est plus élevé : enfants ; 

pneumonie récente à pneumocoque ; infection urinaire par des germes de la famille des streptocoques. 

Dr Nicolas Garin, Pr Arnaud Perrier, SMIG ; Pr Laurent Kaiser, Service des Maladies Infectieuses ; Pr Stephan Harbarth, Service Prévention et Contrôle de l’Infection 

Juin 2011 

63



64



Antibiothérapie chez la personne âgée 

Difficulté diagnostique et éthique 

Le diagnostic microbiologique est, pour de multiples raisons, plus difficile à réaliser chez le sujet âgé. Il faudra toujours évaluer le bénéfice et le 

risque d'une procédure diagnostique au regard des conséquences d'une antibiothérapie qui resterait probabiliste. Ainsi, la durée et les risques d'une 

antibiothérapie probabiliste et de son échec doivent peser dans la décision d'une antibiothérapie avant de s'abstenir d'une procédure diagnostique. 

C'est dans ces circonstances, et selon un principe de proportion, que l'intérêt même de l'antibiothérapie doit être discuté. 

Posologies 

La créatininémie plasmatique, produit de dégradation des muscles, est un mauvais reflet de la fonction rénale chez la personne très âgée en raison 

de la baisse de masse musculaire du grand vieillard. Il convient donc d’estimer la clairance de la créatinine au moyen de la formule de Cockroft 

adaptée: 

(150-âge) x poids / créatininémie (chez l’homme ajouter 10% et chez la femme, soustraire 10% à ce résultat). 

Cette formule surestime la clairance chez le patient ayant un surpoids (ex : diabétique âgé obèse et polyvasculaire). 

Les posologies standard indiquées dans ce guide sont celles préconisées pour des patients adultes avec une bonne fonction rénale. Chez les 

personnes âgées la fonction rénale est souvent abaissée à 50ml/min ou moins. La posologie de certains antibiotiques qui sont excrétés par voie 

rénale doit être adaptée pour une partie des personnes âgées (voir p.31 : Insuffisance rénale et adaptation antibiotiques & antifongiques). 

65



Tuberculose du sujet âgé : particularités 

Epidémiologie : 95% des cas sont des réactivations d'une primo-infection. L'incidence croît avec l'âge et est 

plus élevée chez les sujets de > 65 ans. La mortalité augmente avec l'âge. 

Présentation clinique : par rapport aux adultes jeunes, certains symptômes sont moins fréquents : états 

fébriles, hémoptysies, sudations nocturnes, douleurs thoraciques. La fréquence de la toux, de la perte 

pondérale, de l'inappétence est similaire à celle des sujets plus jeunes ; 25% des cas ont une présentation tout 

à fait non spécifique. Y penser si l'on se trouve devant une fièvre d'origine inexpliquée, même avec une 

radiographie du thorax normale (“miliaire cryptique du vieillard“). 

En cas de suspicion de tuberculose pulmonaire : effectuer 3 examens des expectorations (spontanées ou 

induites) à la recherche de BAAR, dont un échantillon du matin; en cas de résultats négatifs et de suspicion 

forte, discuter l’opportunité d’une bronchoscopie avec le pneumologue consultant. Instaurer en attendant les 

résultats les mesures spécifiques "AIR" (cf. site intranet VIGIGERME). Informer l’infirmière du SPCI si 

suspicion de tuberculose. 

Le test tuberculinique : est actuellement abandonné au profit des tests au gamma interféron (ou IGRA : T- 

SPOT.TB ou QuantiFERON-GOLD in tube) plus sensibles et spécifiques. Néanmoins, même les IGRA n’ont 

pas la capacité de distinguer une infection latente (hautement prévalente dans ce groupe d’âge) d’une 

infection active. Ces tests sont donc la plupart du temps non contributifs chez le sujet très âgé : ils ne 

permettent ni de confirmer ni d’exclure une tuberculose active. 

Tout cas avéré doit être signalé sans délai au Centre Anti-Tuberculeux (CAT) et au médecin cantonal. Le 

suivi au CAT (ou en collaboration avec le CAT) est fortement encouragé. 

66



Traitement de la tuberculose - Schémas thérapeutiques 

Traitement court (6 mois) Traitement long (9 mois) 

(sans pyrazinamide : moindre hépatoxicité) 

Isoniazide (Rimifon®) 300 mg/jour po+ Vit. B6 

(Bénadon®) 40 mg/jour po 

Rifampicine (Rimactan®) 450 mg/jour si poids < 50 

kg, 600 mg/jour si poids > 50 kg 

Isoniazide (Rimifon®) 300 mg/jour + Vit. B6 

(Bénadon®) 40 mg/jour, ou 300 mg 2x/semaine 



Ethambutol (Myambutol®) 15-25 mg/kg Ethambutol (Myambutol®) 15-25 mg/kg 

Pyrazinamide 2,4 20-30 mg/kg, max 2000 mg/jour 

Ce schéma est poursuivi pendant 2 mois, puis 

pendant 4 mois : 


(Bénadon®) 40 mg/jour 

et 



Tous les traitements sont administrés per os 

Ce schéma est poursuivi pendant 2 mois, puis 

pendant 7 mois : 


(Bénadon®) 40 mg/jour 

et 



En cas d'intolérance médicamenteuse, il est recommandé d'avoir un avis spécialisé (pneumologue ou infectiologue) avant tout 

changement thérapeutique. 

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Traitement de la tuberculose - Particularités 

• Les médicaments doivent être pris à jeun, le matin, en une seule prise. En cas d’intolérance digestive, ils 

peuvent être administrés avec un déjeuner léger 

• Si l'ethambutol est poursuivi pendant plus de deux mois, un électrorétinogramme est justifié 

• Trois antituberculeux sont hépatotoxiques (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide) : hépatites 

médicamenteuses plus fréquentes chez le sujet âgé. Les transaminases (ASAT, ALAT) sont dosées chaque 

semaine le 1 er mois puis 1x/15 jours le second mois, puis de façon mensuelle. 

• La pyrazinamide a un effet hyperuricémiant et peut provoquer des crises de goutte ou des lithiases 

urinaires. 

• On vérifiera la co-médication et le risque d’interactions médicamenteuses avec le traitement antituberculeux 

(consultation de gérontopharmacologie clinique à disposition bip 68-5 6560) 

• Un suivi en DOT (Directly Observed Therapy) est recommandé pour les patients présentant une altération 

des fonctions cognitives et traités en ambulatoire. 

• En traitement de consolidation (> 1 mois), il est possible de passer à un schéma trihebdomadaire, associant 

isoniazide et rifampicine, trois fois par semaine (isoniazide 10 mg/kg, maximum 900 mg/prise et rifampicine 

10 mg/kg, maximum 600 mg/prise) + Vit. B6 (Bénadon®) 40 mg/jour. 

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Prélèvements : 

PERITONITES LORS DE DIALYSE PERITONEALE* 

Effluent : comptage leucocytaire avec répartition, examen direct (gram et levures), culture (aérobie, anaérobie et levures). 

si week-end ou nuit : bandelette urinaire pour évaluer globules blancs 

Orifice du cathéter : frottis pour culture aérobie et anaérobie. Si écoulement, 

comptage leucocytaire avec répartition et examen direct (gram et levures). 

Hémocultures : si fièvre et/ou altération de l’état général. 

Arrêter la dialyse automatisée nocturne et passer à la dialyse manuelle. 

Arrêter les liquides hypertoniques. 

Traitement empirique initial: 

Vancomycine 2 g dans 2 litres de dialysat isotonique, temps de stase 6h, tous les 3-5 jours, selon taux sériques > 15μg/ml. 

Gentamicine 0.6 mg/kg 1 x/j dans 2 litres de dialysat isotonique, temps de stase 6 heures. 

Si allergie à ces antibiotiques, discuter avec l’équipe d’allergologie et néphrologie. 

Adaptation du traitement antibiotique selon le germe identifié, à discuter avec l’équipe de néphrologie. 

Traitement pendant minimum 2 semaines, à discuter avec l’équipe de néphrologie. 

Amélioration clinique attendue dans les 48h. 

* Vous trouverez plus d’informations sur le website des Maladies Infectieuses (http://maladiesinfectieuses.hug-ge.ch/) 

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Sensibilité de Candida spp aux HUG (2009-2011) 

% S C. albicans C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis 

Nombre de 

souches 209 62 21 19 

5-FC 99 98 100 76 

AMPHO B 99 94 100 89 

CASPOF 98 89 91 94 

FLUCON 94 30 90 72 

ITRACO 93 44 100 56 

KETOCO 98 90 100 100 

POSACO 96 62 100 89 

VORICO 96 90 100 89 

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Abréviations fréquentes : 

ATCD : antécédents 

BLSE : betalactamases à spectre élargi 

CMI (MIC) : concentration minimale inhibitrice 

DAVI : dispositif d’accès veineux implantable 

DTTP : differential time to positivity 

EERC : épuration extra-rénale continue 

IA : interaction 

IH : insuffisance hépatique 

IR : insuffisance rénale 

LBA : lavage broncho-alvéolaire 

MRSA : methicillin-resistant Staphylococcus aureus 

MSSA : methicillin-susceptible Staphylococcus aureus 

MSSE : methicillin-susceptible Staphylococcus epidermidis 

PID : pelvic inflammatory disease 

PL : ponction lombaire 

R : résistant / résistance 

SCN : staphylocoque coagulase-négatif 

VRE : vancomycin-resistant Enterococcus 

WE : weekend 

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