Programmation d'un articulateur à partir d'enregistrements ...

Stratégie prothétique février 2007 • vol 7, n° 1
Cabinet Laboratoire
Programmation d’un articulateur
à partir d’enregistrements
dynamiques intra-buccaux
G. DUMINIL, O. LAPLANCHE,
G. TOQUE et D. TARDIVO
Chirurgiens-dentistes
M. HEREMANS
Prothétiste dentaire
Pourquoi programmer un
articulateur en prothèse amovible
complète ?
Comment réaliser simplement
l’enregistrement des trajectoires
condyliennes du patient ?
Quels en sont les avantages
pour l’équilibration des prothèses
complètes ?
Les articulateurs ont été imaginés il
y a presque un siècle par des
praticiens désireux d’optimiser les
résultats de l’élaboration des
prothèses amovibles complètes.
Le principe initial est de reproduire des
équivalents géométriques du déplacement
mandibulaire. Utilisés au laboratoire
de prothèse, ils permettent d’organiser
l’occlusion thérapeutique de manière à
solliciter le moins possible l’adaptation du
patient lors de la mise en fonction des
prothèses. Ces appareils sont plus ou
moins paramétrables, offrant ainsi des
capacités variées de reproduction des
mouvements.
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Programmation d’un articulateur - G. Duminil et coll.
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Les articulateurs sont classés en plusieurs
catégories en fonction des
possibilités de réglage.
On distingue :
• des articulateurs présentant des paramètres
prédéterminés,
• des articulateurs semi adaptables
permettant le réglage de la pente condylienne
et de l’angle de Bennett , intégrant
ou non le paramétrage du déplacement
initial de Bennett,
• des articulateurs entièrement ajustables
: les boîtiers condyliens présentent
de nombreux réglages et pouvant être
munis d’inserts interchangeables présentant
des surfaces courbes.
Quel que soit le type d’articulateur choisi,
l’utilisation d’un arc de transfert est indispensable
pour situer le modèle maxillaire
correctement par rapport à l’axe transverse
de rotation.
Les méthodes destinées à enregistrer la
cinématique mandibulaire du patient sont
adaptées au type d’articulateur utilisé.
Pour un articulateur semi-adaptable, la
méthode la plus courante consiste à réaliser
des mordus dans des positions de
diduction gauche et droite et éventuellement
de propulsion mandibulaire. Il est
également possible de réaliser des enregistrements
graphiques para-condyliens,
ce qui procure une information plus
complète sur l’amplitude, la régularité, et
la courbure des trajets dans un plan para
sagittal.
En ce qui concerne les articulateurs entièrement
ajustables, la cinématique est
enregistrée au moyen de d i s p o s i t i f s
complexes : les pantographes dont la mise
en œuvre est longue et difficile. Une
alternative proposée par Swanson (11)
consiste à mouler les boitiers condyliens
d’un articulateur (le TMJ ® ) à partir d’enregistrements
intrabuccaux. Inspirés de ce
principe, nous décrivons un système
d’enregistrement intra-buccal de la cinématique
mandibulaire permettant sur
l’articulateur la confection par moulage
des fosses condyliennes et d’une table
incisive personnalisée.
Les mouvements reproduits par l’articulateur
favorisent la réalisation d’un
montage équilibré au plus proche de la
physiologie du patient.
MOYENS ET MÉTHODES
L’articulateur utilisé est un Denar ®
Modèle Combi ® , avec l’arc facial
Slidematic ® .
Le cas clinique illustrant cette méthode
est une situation d’édentement complet
bi-maxillaire.
La méthode de travail pour la réalisation
prothétique comprend des empreintes
primaires et secondaires. Un arc facial
est utilisé pour transférer le modèle
maxillaire dans l’articulateur. Lors du
montage du moulage maxillaire, des
inserts à 20° sont mis en place dans les
boîtiers condyliens pour assurer le maximum
de stabilité à la branche supérieure
de l’articulateur. La confection de bases
stabilisées sur moulages conduit à la
mise en articulateur des moulages dans
la relation maxillo-mandibulaire choisie.
Les maquettes sont réglées en bouche
pour déterminer l’orientation du plan
occlusal maxillaire et la dimension verticale
de reconstruction. Les modèles sont
montés en articulateur (fig. 1).
Les bourrelets en résine sont réduits de
façon à recevoir le dispositif d’enregistrement
entre les bases (fig. 2).
Ce dispositif se compose de deux
plaquettes en plastique (fig. 3 et 4). La
plaquette maxillaire comporte trois zones
destinées à l’enregistrement. La plaquett
e mandibulaire comporte trois pointeaux
mousses et une vis réglable servant de
point d’appui central.
Les deux plaquettes sont solidarisées
avec de la cire collante et disposées
entre les moulages de façon à centrer et
orienter horizontalement le dispositif. De
la résine permet de les solidariser aux
deux bases (fig. 5).
La séance clinique débute par l’essayage
du système et l’entraînement du patient.
Le patient est invité à exécuter des
mouvements de diduction et de propulsion,
l’opérateur contrôle l’absence
d’interférence entre les bases dans ces
mouvements et en cas de besoin, active
la vis de centrage pour modifier l’espace
disponible (fig. 6 et 7). L’ o p é r a t e u r
indique verbalement au patient « en
avant , en arrière … En avant » pour obtenir
la propulsion puis « en avant, en
arrière …à droite », « en avant, en arrière
…à gauche » pour les mouvements de
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diduction, un guidage de l’opérateur
accompagne cette répétition. L’objectif
est d’obtenir les mouvements excursifs
limites. Lorsque le patient est familiarisé
avec cet exercice, l’enregistrement peut
avoir lieu.
Les bases sont sorties de la bouche, les
pointeaux enregistreurs vaselinés, et les
zones d’enregistrement garnies de résine
( P i - k u - P l a s t ® ) en phase plastique (fig. 8 et
9 ) . Les bases éventuellement enduites
d’adhésif sont placées en bouche, le
patient guidé dans la position arrière
exécute plusieurs fois les mouvements.
Chaque enregistrement débute depuis la
position la plus postérieure qui est obtenue
par « en avant, en arrière ».
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Cabinet Laboratoire
F i g . 1 Les moulages sont montés en relation centrée dans l’articulateur après
avoir déterminé sur les maquettes, l’orientation du plan d’occlusion et la DVO.
Fig. 2 Sur l’articulateur, les maquettes sont préparées à recevoir le dispositif
d’enregistrement.
F i g . 3 La plaquette mandibulaire comporte trois pointeaux mousses et une vis de
réglage, sur la plaquette maxillaire, on distingue les trois zones d’enregistrement.
Fig. 4 Les deux plaquettes sont assemblées et solidarisées à la cire collante
avant d’être positionnées entre les maquettes en résine.
Fig. 5 Le dispositif est solidarisé aux maquettes avec de la résine auto-polymérisable.
Fig. 6 Essayage en bouche et entraînement du patient.
Fig. 7 La vis est réglée de telle sorte que les deux parties n’interfèrent pas
dans les mouvements limites.
Fig. 8 Les pointeaux enregistreurs sont vaselinés.
Fig. 9 De la résine en phase pâteuse est déposée sur les zones d’enregistrement
de la plaquette maxillaire.
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Programmation d’un articulateur - G. Duminil et coll.
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F i g . 1 0 Les pointeaux
impriment dans la résine
plastique les trajets durant
le déplacement mandibulaire.
F i g . 1 1 L’ e n r e g i s t r e m e n t
est interrompu lorsque la
plasticité de la résine
augmente.
Fig. 12 Aspect des trajets
enregistrés au maxillaire.
F i g . 1 3 Les maquettes
sont mises en relation
dans les enregistrements
réalisés.
Fig. 14 L’opérateur reproduit
sur l’articulateur les
trajets enregistrés en
bouche pour modeler les
fosses condyliennes et la
table incisive.
8
14
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Lors des déplacements, les pointeaux
impriment dans la résine des trajets tridimentionnels
(fig. 10). Lorsque la résine
commence à prendre, les maquettes
sont retirées de la bouche pour
permettre la fin de la polymérisation (fig.
11 et 12).
Sur l’articulateur des inserts condyliens à
0° sont mis en place.
Les maquettes sont replacées sur les
moulages qui sont mis en relation par les
enregistrements réalisés (fig. 13). Les
boules condyliennes et l’extrémité de la
tige incisive sont vaselinées. De la résine
en phase plastique est déposée dans les
boîtiers condyliens et sur la table incisive.
Les deux branches de l’articulateur sont
actionnées par l’opérateur et guidées par
les trajets fonctionnels enregistrés (fig.
14). La table incisive et les boîtiers condyliens
sont ainsi modelés en fonction des
paramètres obtenus sur le patient (fig. 15
et 16). Nous aboutissons à un articulateur
complètement personnalisé (fig. 17). Au
laboratoire, le montage des dents respecte
les critères esthétiques au niveau des
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Cabinet Laboratoire
F i g . 1 5 Le boîtier condylien après
modelage.
Fig. 16 La table incisive participe au
guidage de la branche supérieure de
l’articulateur.
Fig. 17 L’articulateur est apte à reproduire les déplacements enregistrés sur
le patient.
Fig. 18 Le montage des dents antérieures répond aux impératifs esthétiques
et phonétiques.
Fig. 19 Les secteurs postérieurs sont agencés.
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23 24
Fig. 20 Obtention sur l’articulateur
des contacts
équilibrants.
F i g . 2 1 Essayage et
contrôle en bouche des
montages en cire.
Fig. 22 Après polymérisation,
les prothèses
retournent dans l’articulateur
pour contrôle.
F i g . 2 3 Contrôle des
mouvements de diduction.
F i g . 2 4 Visualisation des
contacts équilibrants ainsi
obtenus.
F i g . 2 5 Validation finale
lors de la mise en bouche.
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25
dents antérieures. L’occlusion dans les
secteurs postérieurs est organisée en
établissant des contacts équilibrants
dans les mouvements de diduction et de
propulsion (fig. 18, 19 et 20).
Le montage est essayé sur le patient, les
contacts sont testés en occlusion
centrée et dans les excursions (fig. 21).
Après polymérisation, les prothèses sont
de nouveau équilibrées sur l’articulateur
(fig. 22, 23, 24).
La mise en bouche des prothèses est
faite, les tests sont effectués et la stabilité
vérifiée (fig. 25).
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DISCUSSION
Choix d’un type d’articulateur
La mise en œuvre de l’un ou de l’autre de
ces appareils va dépendre du type d’organisation
occlusale à réaliser sur la
prothèse (8).
Une idée communément répandue en
prothèse est que la prothèse fixée sur
denture naturelle réclame un paramétrage
précis (et donc une forte adaptabilité
des déterminants postérieurs sur l’articulateur)
alors que la prothèse amovible
complète peut se contenter de paramètres
standards.
Cette position ne résiste pas à l’analyse
précise des objectifs prothétiques et du
contexte occlusal et ostéo articulaire et
ce pour 3 raisons principales :
Besoin de précision dans la programma -
tion
La prothèse en denture naturelle fait
généralement et préférentiellement
appel à un concept occlusal de protection
mutuelle dans lequel le guidage antérieur
provoque une désocclusion postérieure
qui limite les contraintes sur les secteurs
cuspidés et optimise le fonctionnement
neuro musculaire. La désocclusion postérieure,
qui est l’objectif recherché, est
davantage dépendante du guidage antérieur
que de l’effet des déterminants
postérieurs (5, 9).
A partir des valeurs obtenues par enregistrement,
des valeurs de sécurité
peuvent être introduites au niveau de l’articulateur
en diminuant la valeur de la
pente condylienne et en augmentant
l’angle de Bennett ou l’amplitude du
déplacement latéral initial (6, 7).
A contrario, dans les cas de prothèse
complète, l’objectif de stabilité des
prothèses lors des mouvements excentrés
nous impose une occlusion
bilatéralement équilibrée, qui ne peut se
satisfaire du 1/10 de mm d’imprécision,
le guidage des mouvements mandibulaires
devant alors être des plus précis.
Chez le patient édenté, cela nous conduit
à paramétrer avec précision les déterminants
postérieurs par enregistrement
graphique ou intermaxillaire, mais nous
nous heurtons alors à 2 autres difficultés :
Problèmes d’enregistrement des mouve -
ments mandibulaires
Ces complications sont liées :
Stratégie prothétique février 2007 • vol 7, n° 1
• à la difficulté de stabiliser l’appareillage
mandibulaire qui permet l’enregistrement
graphique,
• à la multiplication des bases d’occlusion
dans les enregistrements intermaxillaires
des positions excentrées (10),
• aux dyskinésies souvent présentes
chez les édentés complets (2).
Particularités anatomiques liées au
vieillissement des articulations temporomandibulaires
L’âge des sujets et leur dentition pathologique
augmentent la prévalence des
remaniements articulaires et de leurs
conséquences cinématiques : mouvement
de Bennett accru, jeu articulaire,
cône de Guichet modifié (1, 3). La perte
de dimension verticale d’occlusion très
souvent observée, conduit aussi à une
position mandibulaire très avancée.
Des besoins prothétiques accrus, des particularités
cinématiques plus complexes qui
s’éloignent de la normalité pour laquelle
les articulateurs sont conçus justifient
l’utilisation de méthodes particulières de
paramétrage des articulateurs en prothèse
amovible complète.
Le montage de dents réalisé au laboratoire
requiert un articulateur capable de reproduire
au plus près les déplacements
mandibulaires du patient. La méthode
d’enregistrement des positions excentrées
ne donne qu’un instantané du déplacement,
le réglage est réalisé en extrapolant
par une droite le trajet réellement exécuté
par le patient. Les enregistrements
graphiques para-condyliens permettent
d’observer les trajets curvilignes du déplacement,
mais la reproduction au niveau de
l’articulateur reste en général limité à des
moyennes rectilignes. De plus, la stabilisation
de ce type d’enregistreur sur l’arcade
mandibulaire est difficile, ce qui entache la
précision recherchée.
CONCLUSION
La technique de programmation que
nous présentons est simple et rapide à
mettre en œuvre, elle réclame une séance
clinique supplémentaire, mais permet
la réalisation au laboratoire d’un montage
précis qui réduit les corrections à apporter
lors des essayages et optimise le
confort du patient dès la mise en bouche
des prothèses.
Cabinet Laboratoire
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Programmation d’un articulateur - G. Duminil et coll.
AUTO-ÉVALUATION
1. L’articulateur préréglé est préférable au semi adaptable dans le
cas de prothèse amovible totale ❏ Vrai ❏ Faux
2. L’élaboration de prothèse fixée justifie l’utilisation d’un articulateur
entièrement ajustable ❏ Vrai ❏ Faux
3. L’état de santé du système manducateur peut être évalué à
partir d’enregistrements graphiques de la dynamique mandibulaire
❏ Vrai ❏ Faux
4. L’arc de transfert permet d’enregistrer la relation intermaxillaire
❏ Vrai ❏ Faux
5. L’occlusion en prothèse complète est bilatéralement équilibrée
❏ Vrai ❏ Faux
Adresse des auteurs :
Gérard DUMINIL (gduminil@mac.com), Olivier LAPLANCHE, Gaël TOQUE, Delphine TARDIVO
UFR d’Odontologie 24 avenue des Diables Bleus 06357 Nice Cedex 04
Michel HEREMANS TAD 5, rue Professeur Maurice Sureau 06000 Nice
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