Piézographie et plan d'occlusion en prothèse adjointe totale

Clinique
Laboratoire
Piézographie
et plan d’occlusion
en prothèse adjointe totale
M. BERNHARDT, R. JOERGER
M. LEIZE, A. AZUELOS
S. BOURGUIGNON, chirurgiens-dentistes
S. ISKANDAR, prothésiste dentaire
Comment la piézographie
peut- elle enregistrer les pressions
produites pendant les fonctions orofaciales
? Le recours à la piézographie
impose-t-il de disposer de matériels et de
matériaux différents de ceux habituellement
utilisés en prothèse amovible
totale ? Comment le plan d'occlusion
est-il impliqué par le jeu des fonctions
oro-faciales ?
Synergie prothétique avril 2001 • vol 3, n° 2
Issue de l’adjonction de deux verbes grecs piézein
“presser” et graphein “inscrire”, la piézographie
est une technique d’inscription des
pressions produites par la langue d’une part,
et par la sangle buccinato-labiale, d’autre part,
dans un matériau plastique disposé en bourrelet,
comme une arcade dentaire, sur la plaque base
mandibulaire. Pierre Klein (3) a énormément
contribué à l’enseignement et à la divulgation de
cette technique dont le protocole rationnel, ergonomique,
individualisé s’avère particulièrement
adapté aux cas difficiles, permettant de bien définir
le volume prothétique dévolu à l’emplacement
des dents artificielles. La piézographie relève
ainsi quatre défis : elle permet de restituer au
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Piézographie et plan d’occlusion - M. Bernhardt et coll.
visage son aspect naturel et harmonieux, de proposer
un plan d’occlusion, de rechercher une
dimension verticale d’occlusion, et de conforter
une relation intermaxillaire apte à assurer la fonction
masticatoire.
LA COHABITATION PACIFIQUE
DES FONCTIONS
La prothèse adjointe totale revêt, à la fois une
fonction sociale (le confort, la qualité de vie, l’esthétique,
le sourire et le rire, les mimiques du
visage), et une fonction orale (la respiration, la
déglutition de la salive et du bol alimentaire, la
phonation, la préhension et l’incision, l’écrasement
et la mastication du bol alimentaire, la mise
au repos de ces mêmes fonctions en période
diurne ou nocturne). L’ensemble de ces fonctions
orales et sociales, que nous tenterons de restituer,
ont chacune une amplitude propre dont la
limite ne s’exprime pas uniquement lors de mouvements
extrêmes, mais se déclare aussitôt que
le confort de l’une interfère avec les critères de
stabilité de l’autre. La fonction occlusale, prise au
sens strict du contact des faces occlusales, entre
elles joue un rôle relativement restreint :
"L’équilibration de nos appareils ne relève pas du
seul apanage des surfaces occlusales. Le terme
d’équilibration est entendu au sens le plus large,
c’est-à-dire stabilité lors des différents mouvements
physiologiques, mastication, phonation,
déglutition, respiration et de toutes autres sollicitations
auxquelles ces prothèses peuvent être
soumises” (10).
LE DISCOURS DE LA MÉTHODE
Certains praticiens, de par leur sens clinique et
l’expérience à gérer avec habileté de légères
entorses aux règles prothétiques conventionnelles,
conçoivent des appareils plus facilement
acceptés, tolérés et oubliés par le patient (3).
Mais en règle générale, l’expérience clinique, qui
n’est pas soutenue par la théorie, est difficile à
transmettre. Dans un souci de simplification, il
est tentant de ramener les exigences de la biologie
à un simple problème de mécanique répondant
à des paramètres mathématico-géométriques.
Par ce fait, la solution serait déterminée
130
par l’énoncé. "Cependant, on ne peut géométriser,
banaliser d’une part, personnaliser et apporter
la vie d’autre part" (7). Une tentative de synthèse
et de simplification s’impose pour définir
un protocole opératoire logique, fiable, capable
de saisir, comprendre et résoudre les difficultés
dans l’ordre chronologique de leur apparition,
qu’elles soient induites par la restitution des fonctions
perdues ou liées aux difficultés anatomiques
(manque de hauteur des crêtes, langue
volumineuse, forte compétence labiale refoulant
la prothèse mandibulaire, etc.) (8, 9).
LE PRIMAT DE LA PHONATION
Parmi les fonctions à restituer, la priorité est paradoxalement
accordée aux problèmes liés à l’inocclusion,
de sorte que la phonation, l’esthétique, le
sourire ne puissent entrer ultérieurement en
conflit avec l’économie des fonctions impliquant
l’occlusion. "La phonation exige une désocclusion
totale et prolongée au moment même où les
mouvements des lèvres, des joues et de la
langue sont les plus actifs" (2). C’est elle qui est à
même de développer les forces d’expulsion horizontales
les plus perverses à l’encontre des parties
verticales d’un couloir masticatoire en situation
erronée.
LA MAQUETTE PIÉZOGRAPHIQUE
En accord avec ce principe du primat de la phonation,
nous allons soustraire de manière immédiate
les parois verticales aux forces les plus
aptes à rompre l’adhérence entre la plaque et la
muqueuse. La maquette piézographique est élaborée
pendant la séance consacrée à l’empreinte
secondaire : sur son extrados, on dispose une
lame de résine autopolymérisante SR Ivolen ® .
L’objectif consiste à intégrer par simulation la
denture de remplacement au niveau d’un appareil
manducateur complexe. La réponse logique est
de confier le modelage des parois verticales aux
organes mêmes qui entrent en jeu dans l’élocution.
Pour créer l’ébauche prothétique adéquate,
il faut révéler l’action morphogénétique des
muscles, l’imprimer dans un matériau plastique
qui se retire rapidement de la bouche (en une
quinzaine de secondes) afin d’aboutir à une
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empreinte sculptée par une sommation de pressions
induites par l’émission de la parole (3) (fig.
1 à 3). La motricité pharyngo-buccale utilise pour
le langage oral et la mastication les mêmes effecteurs
musculaires. En absence de tout contact
occlusal, à vide, en contraction musculaire isotonique,
les mêmes stéréotypes élémentaires se
retrouvent dans les deux fonctions. Les stéréotypes
phonétiques, peu altérés par la perte des
organes dentaires, sont ceux qui ménagent le
couloir dévolu à la mastication en privilégiant
d’une part les points d’articulation sur les parties
osseuses palatines avec sa crête alvéolaire résiduelle,
et en proscrivant d’autre part les mouvements
qui étalent la langue au maximum (3).
Dans un souci de simplification, Sangiuolo (11)
propose au patient une lecture à haute voix. En
réalité une conversation banale est toute aussi
satisfaisante. Avant de faire lire ou parler le
patient, en lui demandant de prononcer des sifflantes,
six, suissesse, scission, vous obtenez
instantanément une réponse esthétique de la
lèvre, une orientation et une déflexion du pli labiomentonnier
(5). Pendant que le patient continue
de parler, la zone vestibulaire de la maquette s’affine
et corrige le surmodelage éventuel des
lèvres. Sans vouloir contester l’intérêt de l’enregistrement
sectoriel ou fractionné, l’enregistrement
global semble d’autant plus légitime que les
volumes linguaux et vestibulaires de la maquette
sont modelés en totalité alors même que le
patient recourt au langage courant.
L’ESTHÉTIQUE ET LE SOURIRE
L’objectif majeur de la piézographie, mémoire du
passé, image du présent, est d’ébaucher une
morphologie prothétique qui amène le virtuel à
l’existence. C’est en quelque sorte une
Fig. 1 Empreinte secondaire
prête à accueillir la résine SR
Ivolen ® .
Fig. 2 et 3 Automodelage de
la résine.
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démarche platonicienne (la maïeutique) qui porte
en elle les conditions essentielles de la réhabilitation
du massif oro-facial. La clé en silicone perforée
de deux évents permet l’obtention d’une
réplique globale en cire Tenacyle ® de l’empreinte
anamoto-fonctionnelle avec sa suprastructure
piézographique (fig. 4 et 5). Première forme de la
prothèse mandibulaire, elle autorise en clinique
les relations d’approches directes et privilégiées
en vue de la construction, la morphologie et le
volume des arcades, l’orientation sagittale des
dents antérieures, l’inclinaison frontale des couloirs
prothétiques latéraux, ainsi que le niveau du
plan d’occlusion. Ayant délibérément contenu
l’action musculaire déstabilisante la plus permanente,
mais combien légitime du langage parlé,
nous pouvons progressivement impliquer
d’autres fonctions en respectant chronologiquement
leur ordre d’entrée en scène clinique : l’esthétique
et la mastication. En évoquant l’aspect
plaisant des prothèses totales, Spirgi (13) affirme
"qu’elles ne sont ni belles ni laides mais bien ou
mal adaptées au visage du patient ; les dents
naturelles ou prothétiques constituent un trait
important et quelquefois déterminant du visage,
par le fait qu’elles soutiennent les lèvres et donnent
une forme à la bouche".
"On ne sait s’il faut ranger le sourire dans le chapitre
de la beauté faciale ou dans celui des dents ;
à la vérité, il procède des deux aspects, il jette un
pont entre eux. Le sourire doit être bien placé, il
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5
faut que la masse
blanche des dents soit
exactement cernée par
le halo mouvant qui
l’entoure" (7).
L’interprétation de ces
données s’accompagne
toujours d’une
Fig. 4 Clé en silicone
avec ses évents pour
la coulée de la cire.
Fig. 5 La maquette
piézographique est
dupliquée en une
maquette de cire.
prise de conscience de la personnalité du patient.
"Le sourire a une importance esthétique extrême.
Il règle l’harmonie des saillies et des dépressions
sous-nasales, inter-labiales, mentonnière, anime
le dessin des courbes et contre-courbes des
lèvres qui se tendent, se gonflent au rythme du
mouvement" (7).
L’ESTHÉTIQUE ET LE VISAGE
"La spiritualité d’une personne se traduit par ce que
l’on peut appeler son état de surface, par la tension
de la peau sur les os de la face, par la domination
de l’action musculaire sur l’inertie des tissus" (7).
Saizar cité par Lussac (5) estime qu"il convient
d’examiner l’aspect du visage de face et de profil.
Le visage ne doit pas présenter de contractures
anormales, les plis naso-géniens et labio-mentonnier
doivent être bien placés, c’est-à-dire ni relevés,
ni abaissés, ni comblés, ni affaissés".
En aucun cas, le sillon labio-mentonnier ne doit être
comblé ou déformé à l’état statique, et a fortiori à
l’état dynamique ; les différentes fonctions labiales
ne doivent absolument pas être perturbées (5).
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Le tuteur anatomique en résine qu’est la maquette
piézographique rétablit la plénitude des mouvements
de la lèvre, mince, charnue ou pulpeuse,
trait de sa personnalité originale et originelle.
Ainsi, nous sommes plus à même de restituer
l’expression de la lèvre supérieure, marquer les
bosses canines sans combler la gouttière philtrale,
de sorte que la portion rouge et charnue de la
lèvre, lors de son animation garde ses traits
typiques (fig. 6 à 9).
LA D.V.O.
Autant les segments antérieurs de l’arcade sont
dévolus à la vie de relation, à la fonction sociale,
autant les segments latéraux participent aux
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Fig. 6 à 9
La maquette
est un tuteur
anatomique,
modifiable et
critiquable,
qui permet
de retrouver
les contours
fonctionnels
harmonieux
du visage.
fonctions liées à la mastication et répondent
ainsi à ses lois. "Il n’existe pas de méthode précise
et reproductible pour déterminer la D.V.O. Les
erreurs d’appréciation de l’espace occlusal postural
et de l’espace phonétique sont dues, soit aux
altérations des tissus existants, soit à des inexactitudes
inhérentes aux techniques d’enregistrements"
(6). La recherche de la D.V.O. ne peut
s’effectuer que par approches successives. Le
protocole opératoire piézographique dépossède
le maxillaire de son privilège de servir de base de
montage pour le reporter vers la mandibule (3).
La détermination de la dimension verticale est
réalisée par remodelage de la maquette supérieure,
en regard des sites qui assument l’occlu-
133

Piézographie et plan d’occlusion - M. Bernhardt et coll.
10 11
sion et cette intervention ne débute que lorsque
la maquette inférieure est terminée. Ainsi
sommes-nous à même de confectionner de véritables
cires de parole "speaking wax". Leur
encombrement minimum valide les approches
esthétiques, les déterminants antérieurs de l’occlusion
(surplomb vertical, horizontal), ligne du
sourire, ligne de parole ; elles permettent d’adopter
une dimension verticale d’occlusion intégrée
aux résultats de l’analyse phonétique. Ces gabarits
en cire à l’image des maquettes dentées
assument un rôle de tuteur anatomique pour les
muscles buccinateurs, orbiculaires et les muscles
de la mimique. "Soutenus, mis en tension, lorsque
les lèvres entrent en contact sans effort, que la
face prenne une expression de détente : c’est
probablement la position de repos" (DVR) (12).
"Enlever l’excès de cire au détriment du bourrelet
supérieur, sans blesser la face vestibulaire de
l’arc médian, et ce progressivement, jusqu’à
obtenir une occlusion lèvres serrées, comme
dans l’expression de la colère : c’est probablement
la hauteur d’occlusion" (DVO) (12). Le visage
se prête alors à la moue, à la grimace, autre
manière de manifester ses sentiments ; pour évaluer
l’équilibre musculaire à ce moment, demander
le petit sourire au patient pour l’appréciation
de l’allure générale de la partie visible. "Elle s’effectuera
à nouveau au repos, puis la lèvre en
mouvement alors que le patient parle, sourit et
s’anime" (4) (fig. 10 et 11).
LE PLAN D’OCCLUSION
Un modelage piézographique excessif aux
134
Fig. 10 Expression de
la colère.
Fig. 11 Sourire montrant
les deux arcades
dépens des parois postérieures, ou insuffisant
envers l’arc antérieur, se gère par apport et retrait
de cire. Aussi, sans réduire le volume dévolu à la
langue, tout en maîtrisant le risque nauséeux, se
dessine et se caractérise le couloir masticatoire le
plus apte à se loger dans l’enveloppe phonétique.
La limite occlusale de la maquette piézographique
reste à définir. La hauteur du plan d’occlusion
déterminée dans le secteur antérieur par les
critères esthétiques (affleurer la partie humide de
la lèvre inférieure) doit être définie dans le secteur
prémolaires-molaires par l’esquisse des
courbes sagittales (Spee) et frontales (Wilson) à
un niveau qui ménage la fonction masticatoire.
(fig. 12). Pour maintenir et contrôler par la langue
le bol alimentaire sur les surfaces occlusales,
nous faisons nôtre le concept de Klein (3) : la limite
supérieure du couloir prothétique mandibulaire
correspond à la zone la plus convexe des bords
de la langue proche de la jonction muqueuse
papillée – dépapillée ; elle correspond au plan
d’occlusion (fig. 13). La prononciation du phonème
"S.I.S." amène cette jonction 2 à 3 mm audessus
du trottoir occlusal dans la partie la plus
déclive de la courbe de Spee (fig. 14). Une fois le
montage en articulateur réalisé, on s’apercevra
que le plan d’occlusion ne sépare pas obligatoirement
l’espace intercrêtes en deux segments
d’égale valeur (fig. 15 à 17).
LA RELATION INTERMAXILLAIRE
Pour fixer la RIM en position physiologique, pour
égaliser les pressions à droite et à gauche lors de
la fermeture de la bouche, pour éviter les points
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durs interposés au niveau occlusal qui sont source
de dérapages, nous utilisons une cire suffisamment
plastique et uniformément ramollie
(Aluwax ® ) dans la zone des dents cuspidées. La
position de relation intermaxillaire souhaitée
repose plus sur des bases physiologiques que sur
des données anatomiques (5). Les maquettes en
cire, préfigurant les prothèses terminées, prêtes
à recevoir les dents artificielles sont le meilleur
support de dialogue avec le prothésiste dentaire,
notre allié le plus précieux pour la mise en scène
des impressions recueillies en clinique. Une classe
II1 sera aisément restaurée en classe II1, le
surplomb horizontal étant peu visible de face. (fig.
18, 19)". Dans une bouche naturelle, entre la
dent, la langue et les muscles jugaux, il n’y a pratiquement
pas d’espace. Selon Saizar (12), la cavité
buccale est un espace creux virtuel ; ce n’est
pas un espace creux, c’est un espace bien rempli ;
à vous par conséquent d’aboutir au même résultat
avec votre prothèse" (11).
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Fig. 12 Plan d’occlusion avec la courbe de Spee, à la
jonction de la muqueuse papillée-dépapillée ; la
maquette en cire est coupée selon le bord occlusal.
Fig. 13 La langue au repos et sa zone papillée-dépapillée
permettent le repérage du bord occlusal.
Fig. 14 Avec la prononciation du phonème "sis", la
zone papillée-dépapillée s’élève de 2 à 3 mm au-dessus
du trottoir occlusal.
Fig. 15 à 17 Plan d’occlusion situé à mi-hauteur de
l’espace inter-crêtes, rectifié pour être compatible
avec le sourire gingival de la patiente.
LE MONTAGE DES DENTS
Le principe énoncé par Ackermann en 1953 (1)
conserve toute son actualité : "Les douze dents
antérieures des prothèses ont comme but premier
de satisfaire l’esthétique et au caractère particulier
du patient, alors que prémolaires et
molaires ont comme but premier d’assurer la
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Piézographie et plan d’occlusion - M. Bernhardt et coll.
18 19
20
fonction, sans restreindre l’aire fonctionnelle de
la langue". La maquette piézographique en cire,
conformée par les données cliniques, se prête
aisément au montage direct des dents, tout en
s’affranchissant des contraintes et des vicissitudes
liées à la mise en œuvre de clés de montage
(fig. 20 et 21).
La face externe des maquettes piézographiques
en cire définit l’enveloppe vestibulaire des dents
artificielles ainsi que le profil naturel des organes
sous-jacents (os alvéolaire et gencive) ; la face
supérieure de la maquette définit la situation du
bord libre et des faces occlusales des dents.
La face vestibulaire des six dents antéro-supérieures
se nichent une à une dans la paroi, en
continuité avec les bords proximaux, de manière
que l’enveloppe dentaire externe respecte à
l’identique l’ébauche des maquettes en cire.
Ainsi les caractéristiques liées à la personnalisation
du visage gardent la spécificité des animations
réalisées préalablement sur les maquettes
en clinique. La morphologie du couloir prothé-
136
21
Fig. 18 et 19
Une réhabilitationrespectant
la classe
II1 peut rester
esthétique.
Fig. 20 et 21
Montage des
dents sur la
face vestibulaire
et occlusale
de la
maquette,
sans clé.
tique issu de la piézographie se prête merveilleusement
à l’intégration statique et dynamique des
unités dentaires. La description du montage piézographique
sera publiée et illustrée dans un prochain
article.
CONCLUSION
Le recours à la piézographie en prothèse totale
conforte le clinicien dans son désir et dans la
nécessité qu’il ressent de respecter au mieux les
données de la physiologie.
Modelée lors de sa mise en fonction, la maquette
en résine, puis en cire, permettra de placer les
dents au moment du montage dans une position
respectueuse à la fois de l’environnement musculaire,
de la D.VO., de l’orientation du plan d’occlusion,
de la relation inter-maxillaire physiologique,
ainsi que des impératifs liés à l’esthétique orofaciale
du patient. La piézographie, mémoire du
passé, image du présent, permet de gommer l’outrage
des ans ; elle contribue à libérer l’esprit du
praticien des contraintes du travail prothétique.
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GLOSSAIRE
Dimension verticale : distance séparant un
point fixe du plan sagittal médian, arbitraire,
de l'étage moyen de la face, d'un autre point
arbitraire du même plan, mais situé sur l'étage
inférieur de la face et donc mobile par rapport
au premier.
Dimension verticale d'occlusion : dimension
verticale quand les dents sont en
contact.
Piézographie : méthode de mesure ou d'enregistrement
de pressions ou de forces vibratoires.
Plan d'occlusion : plan moyen passant par
les bords incisivo-canins et les surfaces occlusales
des dents cuspidées. Il s'agit en général
d'une surface courbe et non d'un plan.
1. Ackermann F. Le mécanisme des mâchoires (naturelles
et artificielles). Paris, Masson édit. 1953.
2. Devin R. Empreintes phonétiques. Annales Odonto-
Stomatologiques 1961 ; 6 : 231-250.
3. Klein P. La piézographie en prothèse adjointe mandibulaire.
Paris, Dactylo-Sorbonne édit., 1973.
4. Lejoyeux J. Prothèse complète. Paris, Maloine édit.
1971.
5. Lussac J. Prothèse et occlusion. Dynamique mandibulaire
et enregistrement des rapports intermaxillaires.
Thèse Doctorat d’Etat, Bordeaux, 1987.
6. Orthlieb JD, Brocard D. La dimension verticale d’occlusion
: critères de choix. Infos C.N.O. 8 :
3-4, 2000.
7. Philippe J. Esthétique du visage. E.M.C.
Stomatologie-odontologie. Paris, 11.23,460-c-20,
1995.
Synergie prothétique avril 2001 • vol 3, n° 2
BIBLIOGRAPHIE
Adresse des auteurs :
M. BERNHARDT, R. JOERGER, M. LEIZE, A. AZUELOS, S. BOURGUIGNON
Faculté de chirurgie dentaire 1 place de l’Hopital 67000 Strasbourg
Samir ISKANDAR 42 rue du Maréchal Foch 67380 Lingolsheim
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Laboratoire
CE QU’IL FAUT RETENIR
• La prothèse totale n’est pas l’expression
personnelle d’un sens "artistique" ou
d’un "tour de main" du praticien.
• La maquette piézographique permet au
patient d’exprimer des paramètres musculaires,
articulaires, fonctionnels et
esthétiques spécifiques.
• La maquette piézographique préfigure la
future prothèse par son volume ainsi que
par son plan d’occlusion. Elle est un
guide sûr.
• Une prothèse issue d’une maquette piézographique
permet au patient une plus
grande liberté dans ses possibilités fonctionnelles
quotidiennes.
8. Pompignoli M, Douckhan JY, Raux D. Prothèse complète.
Paris, CdP. édit., 1994.
9. Samoian R. Apport des techniques piézographiques
en prothèse adjointe totale. Actualités Odonto-
Stomatologiques, 1992 ; 177 : 157-177.
10. Sangiuolo R. Précis d’équilibration des prothèses
complètes. Paris, Prélat édit., 1971.
11. Sangiuolo R. La restauration prothétique de l’édentation
totale de la mandibule. Communication au
Cercle d’Etudes et de Rencontres Odontologiques
de Haut-Rhin (C.E.R.O.) Rouffach, 1976.
12. Saizar P. Traitement de l’édentation totale. Paris,
Prélat édit. 1964.
13. Spirgi M . Les prothèses totales adjointes supérieure
et inférieure. Genève, Médecine et Hygiène
édit. 1976.
137