Effraction de la membrane - Information dentaire

chirurgie
Effraction de la membrane
Patrick Bonnaud
970
de Schneider
limiter le risque
et traiter la complication
1. Double perforation de la
membrane lors de l’ostéotomie.
Le traitement des insuffisances
osseuses verticales du secteur
maxillaire postérieur fait souvent
appel aux greffes sous sinusiennes.
Deux techniques sont aujourd’hui
proposées : l’abord crestal par utilisation
d’ostéotomes [15] et l’abord latéral par
réalisation d’un volet osseux [3, 16, 17].
La complication majeure lors des comblements
sous-sinusiens à visée implantaire est sans aucun
doute l’effraction de la membrane de Schneider
[9] (fig. 1). Il convient donc d’analyser les éléments
exposant à cet écueil en préalable à la chirurgie,
de limiter cette menace lors de l’intervention, et
de mettre en œuvre une technique appropriée en
fonction de l’étendue de la perforation, lorsqu’elle
a eu lieu.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 18 - 6 mai 2009

3
Détermination des facteurs de risques
de perforation
Lors de l’élaboration du plan de traitement, l’analyse
des éléments préopératoires, en particulier les
images scanner, permet de définir les interventions
présentant une difficulté particulière. Une anatomie
sinusienne irrégulière, la présence de septa [13]
(fig. 2), l’étroitesse du sinus, la finesse de la membrane
de Schneider sont autant d’éléments favorisant une
L’INFORMATION DENTAIRE n° 18 - 6 mai 2009
effraction de la membrane sinusienne
2
1. Double perforation
de la membrane
lors de l’ostéotomie.
2. Septa identifiés sur
les coupes scanner
panoramiques.
3. Perforation
due à l’adhérence
de la muqueuse à la
membrane (ancienne
communication
bucco-sinusienne).
déchirure [19]. Une ancienne communication buccosinusienne
refermée par un lambeau pédiculé, induit
une adhérence tissulaire entre membrane sinusienne
et muqueuse buccale. Sans l’appréciation de cette
dernière, le décollement initial du lambeau mucopériosté
provoquera une perforation (fig. 3). Face à
ces différents obstacles, une attitude chirurgicale
appropriée doit être mise en œuvre.
Réduction du risque opératoire
L’utilisation d’instruments rotatifs, fraises boules
diamantées ou multi-pants en carbure de tungstène,
aboutissait classiquement à une effraction de la membrane
dans 14 % à 58 % des cas, selon les auteurs [14].
L’avènement de la piézoélectricité ces dernières années
[7] a considérablement contribué à la diminution de
ces déchirures. Malgré un allongement relatif de la
durée d’intervention [1], les avantages sont multiples :
• coupe sélective et par conséquent respect des tissus
mous ;
• coupe nette, fine et précise;
• bonne visibilité;
• hémostase par cavitation du sérum physiologique
(oxygène naissant) ;
• absence d’échauffement.
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chirurgie
4
972
L’ostéotomie permettant la délimitation du volet est
réalisée à l’aide d’un insert boule diamanté (fig. 4).
Le décollement de la membrane, en périphérie de
la fenêtre, s’effectue en utilisant l’insert plateau [18].
Classiquement, ces étapes initiales, présentaient un
grand risque d’effraction, car il est toujours difficile
d’apprécier le moment où l’instrument entre en
contact avec la membrane. L’épaisseur osseuse n’étant
pas homogène, cette contiguïté est variable et, seul
le respect des tissus par les inserts piézoélectriques
assure confort et sécurité. L’étude de Wallace SS et
al. [20] montre que le nombre de perforations induites
régresse de 23 % lorsque le chirurgien utilise la
piézoélectricité dans les élévations de la membrane de
Schneider.
Lorsque la membrane est accolée à la muqueuse buccale,
suite à la fermeture d’une communication buccosinusienne
ou lors de l’interruption d’une précédente
intervention, une élévation du lambeau d’épaisseur
partielle au niveau du secteur incriminé, permettra
d’éviter une perforation. Une fraction de la muqueuse
5
4. Utilisation de l’insert boule
diamantée piézoélectrique.
5. élévation en épaisseur
partielle du lambeau sur un
secteur limité dû à l’adhérence
de la muqueuse à la membrane
sera alors élevée avec la membrane (fig. 5). Lors de la
présence de septa, une mesure précise sur les images
scanner permettra soit de les éviter s’ils sont postérieurs
au besoin du comblement, soit d’effectuer un
trait d’ostéotomie respectant au mieux leur morphologie
afin de réaliser un décollement de la membrane de
part et d’autre de cette structure osseuse.
Afin de limiter le saignement et améliorer la visibilité
Marx et al. [8] préconise l’emploi de gaze imbibée
d’une solution de lidocaïne et d’épinéphrine [5].
Traitement des perforations
de la membrane sinusienne
Aucun consensus précis n’existe entre la dimension de
la perforation et une procédure de fermeture appropriée.
Certains auteurs [6] proposent de les classer en
fonction de la dimension de l’effraction :
A : petite, inférieure à 5 mm,
B : moyenne, entre 5 et 10 mm,
C : grande, supérieure à 10 mm.
Parfois, lorsque la perforation est infime, de l’ordre
L’INFORMATION DENTAIRE n° 18 - 6 mai 2009

6. Réparation d’une
perforation à l’aide
d’une membrane
P.R.F.
7. Réparation d’une
perforation à l’aide
d’une membrane
résorbable.
d’un à deux millimètres, l’élévation de la membrane
la plicature et ferme l’espace. Le contrôle de l’obturation
est réalisé par la mobilisation de la membrane
lors de la ventilation du patient. Cependant il
convient de la protéger en la doublant avec une membrane
résorbable, afin d’éviter une réouverture de la
déchirure lors du comblement. Les perforations de
faible et moyenne étendue ne remettent pas en cause
le comblement sinusien [12], et diverses solutions
existent afin d’obturer ce hiatus. La détermination
du type de membrane obturatrice sera dépendante de
son temps de résorption, face à la capacité de la membrane
sinusienne à se régénérer. Plus la perforation
sera importante, plus la membrane devra se résorber
lentement. Les petites et moyennes déchirures pourront
être traitées à l’aide de membranes issues de la
centrifugation plaquettaire (P.R.F) (fig. 6), de treillis
vicryl [11], de Surgicel [19], des colles biologiques [4]
et de membranes collagènes à résorption rapide (de
six à sept semaines). Les perforations de plus grandes
étendues pourront être obturées à l’aide de membra-
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6
effraction de la membrane sinusienne
7
nes collagènes à résorption lente (dix-huit semaines)
[8] (fig. 7), suturées à l’aide de fils résorbables (5/0 ou
6/0) [2], de blocs osseux cortico-spongieux formant le
néo-plancher sinusien [19], voire de combinaisons de
ces différentes solutions.
Lorsque la membrane est particulièrement dilacérée,
l’arrêt de l’intervention peut alors être envisagé [2] et
celle-ci reconduite ultérieurement [11].
973

chirurgie
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974
8. Intégration d’un implant Ankylos
dans un site greffé après réhabilitation
de la membrane.
Les études de Becker et al [2], de
Schwartz-Arad et al [10], montrent que
le taux de survie des implants posés
dans des sinus greffés, après restauration
de l’intégrité de la membrane
de Schneider, est similaire à celui des
implants placés dans des conditions
classiques (fig. 8). Hernandez-Alfaro
et al [6] indiquent cependant que le
taux de succès est inversement pro-
8
portionnel à l’ampleur de la perforation.
La mise en place des implants
dans le temps de la greffe est possible [2, 6] si la stabilité primaire
peut être obtenue, a défaut la pose devra être différée.
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Evaluation réponses en ligne sur notre site
www.information-dentaire.fr
1. la présence de septa et d’une membrane de
Schneider fine accroît le risque de perforation.
V F
2. L’utilisation de la piézoélectricité réduit le
risque de perforation. V F
3. Une perforation de faible étendue (moins
de 5 mm) ne doit pas être traitée.
V F
Auteur
Patrick Bonnaud
La Maison médicale, 1bis, avenue Ardouin
94420 Le Plessis Trévise
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