Mise en charge immédiate avec une pro t h è s e élaborée avant la ...

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Drs L. Gillot et B. Cannas
ÉVALUATION FORMATION CONTINUE
1 L’absence de lambeau d’accès réduit la durée d’intervention et les
suites opératoires
■ Vrai ■ Faux
2 La mise en charge immédiate est plus sûre avec des prothèses parfaitement
adaptées
■ Vrai ■ Faux
3 L’occlusion et la dimension ve r ticale sont fixées après la pose des
implants ■ Vrai ■ Faux
4 L’essai du montage sur cire conditionne toute la suite de tra i t e m e n t
■ Vrai ■ Faux
5 Le traitement nécessite une anesthésie générale
■ Vrai ■ Faux
6 Le scanner du patient portant le guide est suffisant pour l’étude info rmatique
■ Vrai ■ Faux
■ Les réponses à ces questions sont disponibles sur le site
internet de l’ID : www.information-dentaire.com
L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 14 septembre 2005
SCIENTIFIQUE & CLINIQUE
Mise en charge
immédiate
avec une pro t h è s e
élaborée avant la
phase chirurgicale
Implantologie
Simulation numérique
du positionnement des implants
par rapport à la future prothèse
et aux volumes osseux disponibles.
Un nouveau concept (NobelGuide ® ) proposé
par la société Nobel Biocare, permet la mise
en place d’implants et d’une prothèse fixe
permanente en moins d’une heure. À partir du
scanner pré chirurgical, un guide chirurgical et
la prothèse sont réalisés en faisant appel à un
logiciel de reconstruction en 3D et à la CFAO.
Une chirurgie sans lambeau limite les suites
post-opératoires.
Depuis 1965, le traitement de l’édentement complet mandibulaire
tel que l’avait proposé Brånemark a permis de traiter les patients
avec des taux de succès prothétiques proches de 100% (1). L e
protocole de traitement consistait en la mise en place entre les
fo ramens mentonniers de 4 à 6 implants laissés en nourrice env i r o n
4 mois. Une chiru rgie de mise à jour permettait la réalisation d’une
prothèse fi xe transvissée en or. C o n c e rnant la mandibu l e, à la fi n
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Implantologie
des années 90, des propositions de tra i t e m e n t
en un temps chirurgical ont donné des résultats
sensiblement équivalents à la technique en deux
temps (7). Puis l’évolution a conduit à rechercher
une mise en charge immédiate (5, 8) En 1999, le
système Novum® (4), et ensuite la mise au point
de bridges implantaires faisant appel à des pièces
en titane usinées par CFAO d’une très gra n d e
précision (10) ont permis d’évoluer ve rs la mise en
c h a rge immédiate. Les résultats obtenus sont équivalents
à ceux de la technique standard (6). E n fi n ,
Balshi (2, 3) proposa une technique capable de
placer une prothèse provisoire le jour même de
la phase chiru rgicale ; la prothèse permanente est
mise en place après plusieurs mois de cicatri s a t i o n .
Le nouveau concept présenté aujourd’hui (Te e t h -
in-an Hour ®) est l’aboutissement de ces démarches.
Cette technique peut être résumée de la façon
suivante : après enregistrement de la relation intermaxillaire
puis validation du montage esthétique
et fo n c t i o n n e l , l ’ e n s e m ble des étapes chiru rg i c ales
et prothétiques sont conçues et planifiées à
l’aide d’un logiciel de reconstruction 3D. À part i r
d’un scanner d’acquisition, une reconstru c t i o n
t ridimensionnelle est obtenue sur laquelle une
p l a n i fication très précise de la position des implants
et des piliers est réalisée.
Un guide d’imagerie (copie du montage de la
future prothèse) assure la transposition des paramètres
prothétiques sur le scanner.
Le tra n s fe r t des données scanner se fait via internet
jusqu’à l’unité de fabrication basée en Suède
qui livre un guide chiru rgical à appui mu q u e u x ,
les gabarits de fo ra g e , les piliers ainsi que la
prothèse permanente en quelques semaines. Le
t raitement chiru rgical est réalisé sous simple analgésie
locale.
Indications et recul
Après des essais sur cadavres mesurant la précision
de cette technique, une première série test
est réalisée sur 10 arcades édentées au départ ement
de prothèse de l’Université Catholique de
Louvain sous la conduite de Daniel Va n
Steenberghe (14).
Le succès de cette série aboutit à une étude mu l t ic
e n t rique de 30 patients traités avec la même
s a t i s f a c t i o n , par la même méthode associant l’utilisation
d’implants à surface rugueuse MkIII
TiUnite® avec une chiru rgie sans lambeau (15). L e
recul actuel porte sur plus de 150 cas, 9 0 0
SCIENTIFIQUE & CLINIQUE
1. Maquette
du projet
prothétique
qui servira
à la réalisation du
guide d’imagerie.
2. Enregistrement
des rapports
intermaxillaires
sur le guide
d’imagerie.
3. Scanner
du patient guide
d’imagerie
en place.
4. Scanner
du guide
d’imagerie en
position repérée.
5. Reconstitution
numérique de la
situation du guide
sur le maxillaire.
6. Simulation
numérique (photo
d’ouverture).
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L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 14 septembre 2005
SCIENTIFIQUE & CLINIQUE
7. Modèle
de simulation
en résine,
préfigurant
précisément
la mise en place
des implants.
8. Guide
chirurgical
élaboré par CFAO.
9. Prothèse
permanente
construite
sur le modèle
de simulation.
Implantologie
implants, une quarantaine d’équipes, avec 100 %
de succès clinique.
Un certain nombre de paramètres doit être
respecté pour entrer dans le protocole de traitement
: quantité et qualité osseuses suffisantes,
o u ve r ture buccale de 50 mm et bonne santé
générale.
Au débu t , cette technique est réservée aux édentés
complets maxillaires ou mandibulaires.
Étapes préparatoires
cliniques
Une période d’environ 3 mois de cicatrisation est
nécessaire après extractions des dents au nive a u
des sites à implanter. Durant cette période, un
assainissement parodontal de l’arcade antagoniste
est mis en place afin de stabiliser toute parodontite
éventuelle.
Le travail préparatoire débute comme pour le
t raitement d’un édentement complet par la réalisation
d’empreintes primaires puis secondaires et
l’enregistrement de la relation interm a x i l l a i r e.U n
montage esthétique et fonctionnel est réalisé
( f i g . 1 ), e s s ayé en bouche et validé avec le patient.
Une grande rigueur est nécessaire car de la précision
de ce montage dépendent les étapes suivantes
: guide ra d i o l o g i q u e, guide chiru rgical puis
prothèse défi n i t i ve. Le réglage de l’occlusion et
de la dimension verticale en particulier, doit être
très précis. Ils ne pourront plus être modifiés lors
de la réalisation de la prothèse permanente au
l a b o ra t o i r e. L’arcade antagoniste est éve n t u e l l ement
corrigée : égression et nivellement de la
courbe de Spee.
Le montage sur cire ainsi validé sert de référence
pour la réalisation d’un guide radiologique en
résine qui est la copie exacte de la maquette
prothétique. Des index radio opaques en guttapercha
sont placés en positions ve s t i bulaires et
l i n g u a l e s . L’occlusion est enregistrée, guide en
place, à l’aide de silicones injectées (fig.2).
Un examen tomodensitométrique par scanner à
rayons X est réalisé en deux temps : d’abord du
patient portant le guide en occlusion sur le mordu
en silicone ( f i g . 3 ), puis du guide seul, selon le
même plan de référence (fig.4).
Étapes préparatoires
informatiques
Les fichiers DICOM des coupes axiales d’acquisition
des 2 examens sont adressés en Suède via
Internet, traités par informatique, et renvoyés au
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Implantologie
c h i ru rgien qui doit être équipé du logiciel. Ce logiciel
permet alors la lecture de la reconstruction
t ridimensionnelle du maxillaire, et des coupes
axiales, panoramiques et vestibulo-linguales.
Les index radio opaques matérialisés sur le scanner
du guide seul et sur le scanner du patient,
p e rmettent de repositionner très précisément la
maquette prothétique recherchée par ra p p o r t
au maxillaire ( f i g . 5 ). D é bute alors un travail info rmatique
minutieux de choix de mise en place des
implants dans des situations compatibles avec les
volumes osseux offe r ts par l’anatomie du patient,
tout en respectant les impératifs imposés par la
prothèse finale matérialisée à l’écran par le guide
radiologique ( f i g . 6 ). 6 à 8 implants sont placés
pour un maxillaire, 4 à 5 pour une mandibu l e.
Trois tiges clavettes sont placées entre les implants
afin de stabiliser et fixer le futur guide chirurgical
de manière intime à l’arcade édentée lors de la
c h i ru rg i e. Après validation, toutes ces info rm ations
sont transmises en Suède ainsi que le guide
d’imagerie, le mordu en silicone, le modèle antagoniste
et les dents de la future prothèse.
Un modèle en résine est alors fabriqué par une
machine à commande nu m é ri q u e, r e p r o d u i s a n t
scrupuleusement les situations précises choisies
pour chaque implant ( f i g . 7 ). Sur ce modèle, 2
éléments sont fabriqués : un guide chiru rgical pour
la mise en place des implants ( f i g . 8 ), et la
prothèse permanente ( f i g . 9 ). Ils sont expédiés
au chiru rgien quelques semaines plus tard, a c c o mpagnés
des éléments nécessaires à l’intervention
: forets et piliers implantaires.
Séquences chirurgicales
Aucune incision ni lambeau d’accès ne sont pra t i q u é s .
Le guide chiru rgical est placé en bouche matéri a l i s a n t
le ra p p o r t inter maxillaire enregistré lors des phases
p r é p a ra t o i r e s . Le guide chiru rgical est alors fixé au
maxillaire par trois clave t t e s . Un fo rage calibré selon
la modélisation initiale guide leur mise en place
( f i g . 1 0 ).Une série de fo ra g e s , de diamètre croissant,
est pra t i q u é e. Une grande précision est obtenu e
par l’utilisation de fûts de fo rage placés successivement
sur le guide de chiru rgie ( f i g . 1 1 ).Un dern i e r
fût est utilisé pour la pose des implants eux-mêmes
( f i g . 1 2 ). Une fois la totalité des implants placés, l e
guide est démonté et la crête édentée mise à jour
( f i g . 1 3 ). Des piliers spécifiques sont positionnés
dans la prothèse et permettent leur vissage sur les
implants ( f i g . 1 4 ). Le temps nécessaire à l’ens e mble
de l’intervention n’excède pas une heure.
SCIENTIFIQUE & CLINIQUE
10. Guide
chirurgical bloqué
par les clavettes.
11. Forages
successifs réalisés
en utilisant le
guide chirurgical.
12. Mise en place
des implants.
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SCIENTIFIQUE & CLINIQUE
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Tableau récapitulatif des étapes
■ ■ Information du patient : avantages –
inconvénients du protocole.
■ ■ Dossier de départ : examen clinique, cliché
panoramique, téléradiographie de profil,
questionnaire médical, validation du projet et des
critères de sélection.
■ ■ Confirmation au patient, empreintes primaires,
secondaires, RIM, choix de la teinte.Validation du
montage esthétique et fonctionnel.
■ ■ Fabrication d’un guide radiologique copie de la
maquette prothétique. Scanner chez le radiologue.
Données DICOM envoyées en Suède.
■ ■ Planification de la position des implants, des
clavettes et des piliers par le chirurgien, transfert de
la planification en Suède et envoi du guide, du
mordu, du modèle antagoniste et des dents
prothétiques.
■ ■ Fabrication du guide chirurgical et du bridge
permanent. Réception du guide chirurgical, du
nécessaire de forage et du bridge définitif quelques
semaines plus tard.
■ ■ Chirurgie et pose de la prothèse permanente.
■ ■ Contrôle occlusal à 24 - 48 heures – contrôles
radiographiques.
■ ■ Contrôle de l’occlusion à : 1 - 3 - 6 - 12 mois
1 5
13. Situation
maxillaire après
mise en place
des implants
et dépose
du guide
chirurgical.
14. La prothèse
permanente est
aussitôt vissée
sur les implants.
15. Contrôle
radiologique
de la prothèse
permanente
en place.
Implantologie
Suites post-opératoires
Un premier réglage occlusal précis est pra t i q u é
ainsi qu’un contrôle radiologique de la bonne
adaptation prothétique ( f i g . 1 5 ). Une prescri ption
d’antalgique est faite. Les suites post-opératoires
sont particulièrement bénignes sans doute
grâce à la rapidité de l’intervention et à l’absence
de lambeau. Des recommandations très
s t r ictes d’alimentation molle pendant les
premiers mois sont données, ainsi qu’un enseignement
de l’hy g i è n e. Des contrôles occlusaux
précoces sont indispensables à 24 ou 48 heures,
puis à 1, 3 et 6 mois.
NB Le cas illustrant cet article avait reçu un tra itement
par bridge implantaire Procera Rapide®
mandibulaire 18 mois auparavant (6).
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Implantologie
Conclusion
La prise en charge implantaire des patients édentés
totaux est en permanente évolution depuis 40 ans.
Les expériences tirées du protocole standard des
o r i g i n e s , associées aux évolutions techniques
qu’apportent la CFAO et la numérisation informatique
des examens scanners en 3D, a b o u t i ssent
à la mise en charge immédiate dans des
conditions de sécurité optimale pour la santé et
le confort de nos patients.
L’ o riginalité de la technique présentée est la préparation
pré-opératoire de toutes les étapes chiru rgicales
et prothétiques, et surtout l’absence de
suites postopératoires qui permettent au patient
de retrouver immédiatement une vie sociale et
professionnelle.
Jusqu’ici Teeth-in-an-Hour® était limitée aux édentés
complets. La technique est maintenant appelée
à devenir un nouveau standard en
implantologie dentaire grâce à l'application du
c o n c e p t NobelGuide dans tous les types d'édentements.
■
SCIENTIFIQUE & CLINIQUE
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Dr L. Gillot*, 2, rue des Frères Laporte, 78970 Mezières/Seine
Dr B. Cannas**, 46, rue Joffre, 77440 Trilport
Docteurs en chirurgie dentaire, Responsables de Sapo Implant, Attachés d’enseignement Paris 5
* Expert près la Cour d’Appel de Versailles
** Attaché à l’hôpital de Lagny-Marne La Vallée
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