un concept logique d'empreintes primaire et secondaire

Clinique Laboratoire
Édentements sub-totaux :
un concept logique
d’empreintes primaire
et secondaire
T. DELCAMBRE, B. PICART, C. LEFEVRE,
G. MAYER, N.J. KOFFI
chirurgiens-dentistes
Pourquoi la présence d’une ou deux
dents résiduelles complique-t-elle la
réalisation de prothèses amovibles
partielles adaptées ? Quelles sont les
techniques proposées pour faire des
empreintes de situations d’édentements
sub-totaux ? Comment les
empreintes primaires et secondaires
doivent-elles être traitées au laboratoire
pour permettre la réalisation de
prothèses respectueuses des conditions
particulières liées à la
conservation d’une ou deux dents ?
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2
Le rétablissement de l’esthétique et de la fonction
passe immanquablement par le respect des
tissus en rapport avec les prothèses et nécessairement
par la reproduction fidèle des surfaces
d’appui et de stabilisation sur lesquelles ces
prothèses vont être élaborées.
Si le nombre et la répartition des dents restantes sur l’arcade
et la surface du tissu ostéo-muqueux vont guider le
choix du type d’appui de la future prothèse amovible,
l’examen clinique permet d’affiner notre décision dans
son élaboration grâce à l’appréciation de la qualité des
tissus dento-ostéo-muqueux.
Dans la grande majorité des cas, l’organe dentaire sera
utilisé afin de transmettre au mieux au tissu sous-jacent
93

Edentements sub-totaux - T. Delcambre et coll.
1
les contraintes liées à la fonction. Toutefois, il
s’avère que dans les édentements sub-totaux,
une sollicitation prothétique mal estimée des
dents restantes risque de nuire gravement à leur
pérennité. Les valeurs extrinsèques et intrin-
2
Fig. 1 Situation clinique initiale. Seule la 13 est
présente
Fig. 2 Porte empreinte Jescoplast Aesculap plein
pour édentement de classe 1
Fig. 3 Porte empreinte Martin Elite perforé pour
édentement de classe 1
94
3
sèques des dents résiduelles déterminées lors
de l’examen clinique guident soit vers leur préservation
afin de les faire participer à la stabilisation
de la future prothèse ou encore de les utiliser
dans l’élaboration d’une overdenture (1), soit vers
leur extraction dans les cas les plus défavorables.
En tout cas, la présence d’une ou deux dents sur
l’arcade nécessite l’utilisation d’un appui essentiellement
ostéo-muqueux et la recherche des
éléments de sustentation et de stabilisation
propres à la prothèse totale amovible (P.T.A.).
Toutefois, si les techniques permettant la réalisation
d’empreintes statique et mucodynamique en
P.T.A. ne manquent pas, leur mise en œuvre
devient beaucoup moins évidente en présence
d’une ou deux dents. La présence de l’organe
dentaire rend incompatible l’utilisation des techniques
mises en œuvre dans la réalisation des
empreintes primaire et secondaire d’édentement
total si celles-ci ne sont pas modifiées. En prothèse
amovible sub-totale, Jardel
(2) décrit une technique d’empreinte
secondaire très
intéressante en utilisant un
porte-empreinte individuel
(P.E.I.) dissocié. Nous reprendrons
cette technique dans sa
logique puisque celle-ci s’intègre
parfaitement dans le
concept d’empreintes primaire
et secondaire des tissus
supports de prothèse
amovible sub-totale exposé ciaprès.
Toutefois, comme le
souligne Pompignoli (4) :
"Pour beaucoup de praticiens,
l’étape de l’empreinte primaire
est un peu négligée, considérée
comme améliorable par la
phase suivante de l’empreinte
secondaire".
Cette réalité semble encore
plus vraie en prothèse
amovible sub-totale, mais
encore faut-il se donner les
moyens de réaliser l’empreinte
primaire correctement.
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2

4
5 6
Fig. 4 Adaptation délicate d’un porte-empreinte du commerce au niveau
du fond de vestibule en regard d’une dent résiduelle
Fig. 5 et 6 Distension des tissus labiaux dans le plan sagittal consécutive
à l’utilisation des P.E cités
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2
Clinique Laboratoire
MÉTHODE
Quand il reste une ou deux
dents antérieures (fig. 1), l’utilisation
de porte-empreintes
(P.E.) du commerce pour édentements
distaux (classe I de
Kennedy) (fig. 2 et 3) ne suffit
pas pour réaliser une empreinte
fidèle des tissus muqueux
en position statique. En général,
le rebord du P.E. refoule le
fond du vestibule par distension
des tissus labiaux et ne
permet pas de déterminer de
façon précise sur le modèle
issu de ces empreintes les
limites du futur porte-empreinte
individuel (fig. 4, 5 et 6). Les
meilleures empreintes primaires
réalisées avec ces P.E.
ont été appréciées et comparées.
En fait, le repositionnement
intra-buccal aléatoire de ce type
de P.E. ne permet pas un
moulage acceptable des tissus
à l’état statique puisque systématiquement
le fond du
vestibule est refoulé par le
rebord du P.E. (fig. 7 et 8). Les
modifications par "bouterollage",
par adjonction ou par
soustraction du bord de ce type
de P.E. ne suffisent pas pour
replacer de manière précise le
P.E. sur les tissus muqueux. Il
est à noter que la modification
des bords de ces P.E. reste très
difficile à réaliser ; la rigidité
très importante de l’alliage de
confection, le peu de taille et
de forme disponibles pour ces
P.E., les moyens de rétention
comme les ressorts périphériques
ne permettent un
ajustage intra-buccal très précis
des bords de ce type de P.E.
Si cette imprécision reste
95

Edentements sub-totaux - T. Delcambre et coll.
7 8
9 10
acceptable pour l’empreinte des tissus durs
dentaires, elle ne l’est plus lorsqu’il s’agit de
donner toute l’importance à l’empreinte des
tissus mous.
Afin de bénéficier des propriétés et des qualités
des techniques d’empreinte utilisées en P.T.A., le
matériel spécifique à ces techniques est utilisé et
modifié afin de surmonter l’obstacle que représente
dans ce cas la présence des organes
dentaires résiduels.
Lejoyeux (3) énonce une loi incontournable
concernant les empreintes utilisées en prothèse
amovible : "L’empreinte préliminaire (ou primaire)
96
Fig. 7 et 8 Les meilleures
empreintes obtenues
avec ces matériels
Fig. 9 Porte-empreinte
en plastique pour édentement
total
Fig. 10 Ajustage du
porte-empreinte en plastique
pour édentement
total en fonction, uniquement,
des tissus muqueux
est indissociable de l’empreinte secondaire, aussi
bien dans le choix des matériaux que dans le choix
de la technique. Elles sont complémentaires".
La technique qui suit permet l’enregistrement et
la reproduction des surfaces d’appui ostéomuqueuses
statiques, non mobilisables par la
mise en œuvre d’un porte-empreinte du
commerce en plastique, modifié, conçu pour
l’utilisation de l’alginate. Cette empreinte primaire
sera suivie d’une empreinte muco-dynamique
combinée mettant en œuvre les matériaux utilisés
classiquement dans la réalisation des
empreintes secondaires en P.T.A. Ils sont asso-
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2

ciés à un matériau d’empreinte élastique permettant,
en dernier lieu, de replacer la ou les dents
présentes sur l’arcade par rapport à une empreinte
reprenant toutes les spécificités nécessaires à
l’élaboration d’une P.T.A.
L’essentiel des qualités recherchées dans la réalisation
de ce type d’empreinte est bien entendu
l’enregistrement statique et dynamique des
tissus ostéo-muqueux de soutien et environnant
la future prothèse.
Choix du porte-empreinte
Celui-ci est en plastique (fig. 9), de type
Schreinemakers. La grande diversité de forme de
ce type de P.E. permet, dans la plupart des cas,
de trouver un P.E. correctement adapté à l’arcade
édenté considérée. La difficulté du choix du P.E.
est ici potentialisé par la présence du ou des
organes dentaires restants. Une prothèse existante
pourra aidé au choix du P.E. par superposition
des éléments.
Préparation du porte-empreinte du commerce
Le P.E. est perforé en regard de la ou des dents
présentes sur l’arcade. L’ajustage est réalisé en
bouche et doit libérer parfaitement les
contraintes engendrées par les dents restantes
mais également par les tissus environnants
(fig.10). L’adaptation du P.E. sera alors soit soustractive
par meulage des sur-extensions des
bords, soit additive par apport de pâte thermoplastique
(pâte de Kerr). Les dents sont
totalement ignorées à ce stade.
Réalisation de l’empreinte primaire : 1 matériau,
2 temps, 2 viscosités
L’empreinte à l’alginate en prothèse amovible
totale ou sub-totale se fait de préférence en 2
temps avec le même matériau mais de consistance
différente.
Ce type d’empreinte ne peut s’envisager
qu’après avoir apprécié la qualité des tissus
supports de la future prothèse.
• Le 1 er temps utilise un alginate dont les proportions
eau/poudre respectent les indications du
fabricant.
• Le 2 ème temps utilise un alginate beaucoup
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2
Clinique Laboratoire
moins consistant dont les proportions eau/poudre
seront modifiées à raison de 3 doses d’eau pour
2 doses de poudre.
En fait, la 1 ère empreinte sert de support à un alginate
beaucoup plus fluide qui lui enregistre les
tissus muqueux dans une position proche de leur
état de repos.
Pour se faire, il est indispensable d’apprécier cliniquement
les zones susceptibles de supporter les
pressions (tissus muqueux relativement épais
mais surtout adhérant au plan osseux sous
jacent). Toutes les zones de l’empreinte en
regard de tissus muqueux mobiles (fond de vestibule,
muqueuse flottante…) seront déchargées
et désépaissies avec une lame de bistouri.
L’emplacement de la ou des dents restantes sera
également évidé.
L’empreinte de surfaçage réalisée avec l’alginate
plus liquide se fera après avoir replacé en bouche
le porte-empreinte chargé du 1 er alginate ainsi
modifié que l’on aura pris soin de sécher en surface
à la seringue à air. Ce "lavis" se fera en
exerçant une pression légère uniquement au
niveau des zones capables de supporter les pressions
préalablement repérées.
Appréciation de la valeur de l’empreinte
primaire
A ce stade, seul l’enregistrement des tissus
ostéo-muqueux est intéressant. L’empreinte des
dents restantes importe peu puisque le P.E.I.
confectionné à partir du modèle primaire sera
également perforé au niveau de celles-ci (fig. 11
et 12). La validité de l’enregistrement des
surfaces d’appui prothétique impose un traitement
immédiat de ce type d’empreinte dû aux
faibles qualités de stabilité dans le temps de l’alginate.
Le modèle primaire issu de cette
empreinte permet alors la réalisation d’un P.E.I.
"classique" utilisé en P.T.A. Celui-ci sera évidé à
l’endroit de l’émergence des dents restantes.
Caractéristiques du porte-empreinte
individuel
Le P.E.I. est ajusté au niveau des selles et espacé au
niveau de la ou des dents résiduelles. Le P.E.I. est
97

Edentements sub-totaux - T. Delcambre et coll.
11 12
réalisé en résine et réglé sur le modèle primair e
avec les caractéristiques suivantes (fig. 13) :
Limites des bords du P.E.I. :
• 1 mm du fond du vestibule, et
• 2 mm des brides et des freins
Epaisseur générale de la résine : 1mm environ.
Cette épaisseur sera diminuée en regard des brides
et des freins.
Bourrelets de préhension :
• épaisseur au niveau antérieur : 3 à 4 mm
• épaisseur au niveau postérieur : 6 à 8 mm
• hauteur au niveau antérieur, à partir du fond du
vestibule : 22 mm au maxillaire, 18 mm à la
mandibule.
Perforation du P.E.I. en regard de l’émergence
des dents restantes.
Réalisation d’une coiffe porte-empreinte en pâte
thermo-plastique en regard des perforations
réalisées dans le P.E.I. à cheval sur le bourrelet
de préhension.
Ajustage du porte-empreinte individuel
Si le P.E.I. a été confectionné en respectant les
caractéristiques ci-dessus, l’ajustage est relativement
réduit. La bonne intégration du bourrelet de
préhension représentant le rempart alvéolodentaire
est vérifiée ainsi que la stabilité du P.E.I.
98
Fig. 11 D i s -
tension des
tissus labiaux
dans le plan
sagittal
Fig. 12 L’empreinteobtenue
en statique et en dynamique. Pour ce faire, les
tests de Herbst sont réalisés. Toutes les surextensions
seront alors éliminées.
Réalisation de l’empreinte secondaire
L’empreinte secondaire des tissus est menée de
façon classique. L’enregistrement des joints périphérique
et postérieur est réalisé à l’aide de la
pâte de Kerr verte, secteur par secteur.
L’empreinte de surfaçage est faite avec de la
pâte à l’oxyde de zinc sans se soucier de la
présence des dents restantes. A la dépose de
l’empreinte, la pâte à l’oxyde de zinc est dégagée
au niveau des fenêtres aménagées dans le P.E.I.
(fig.14). L’empreinte des dents se fait par adjonction
d’un matériau élastique de type silicone de
consistance moyenne dans la coiffe porteempreinte
après avoir soudé celle-ci à cheval sur
le bourrelet de préhension (fig.15). Des perforations
sont effectuées au niveau de la coiffe et
l’intrados enduit d’adhésif spécifique au matériau
utilisé. Le matériau élastique est déposé en petite
quantité dans la coiffe porte-empreinte et le
P.E.I. réintroduit et positionné en bouche avec
une certaine pression permettant au nouveau
matériau de fuser par les perforations de la coiffe.
Le P.E.I. est déposé après la prise totale du
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2

13a
13d
Perforation du P.E.I. réalisée
en regard de la canine
Limite antérieure
de la tubérosité
Limite antérieure
du trigone
6 à 8 mm
3 à 4 mm
Axe des crêtes
Axe
médian
Axe des crêtes
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2
13b
3 à 4 mm
Fig. 13 a, b et c Confection du
porte-empreinte individuel et de
la fenêtre en regard de la dent
résiduelle
Fig. 13 d Repères de construction,
taille, volume et orientation
des bourrelets de préhension des
P.E.I. maxillaire et mandibulaire
6 à 8 mm
Tracé parallèle à la crête
22 mm
18 mm
10 à 15°
3 à 4 mm
13c
Limite antérieure
0°
du trigone
3 à 4 mm
Clinique Laboratoire
45°
Limite antérieure
de la tubérosité
45°
Tracé parallèle à la crête
99

14
Edentements sub-totaux - T. Delcambre et coll.
15 16
17
silicone (fig.16). Après appréciation et validation
de l’enregistrement des différentes structures
nécessaires à l’élaboration de la future prothèse,
l’empreinte sera traitée après avoir été "entablée"
(fig.17).
DISCUSSION
Si le plâtre reste le matériau de choix dans la réalisation
d’une empreinte primaire en P. T. A . ,
l’alginate reste le matériau le plus facile à
employer et certainement le mieux adapté à la
technique décrite précédemment. En effet, la
présence de zones de retrait alvéolaires au niveau
des dents restantes contre-indique souvent l’utilisation
du plâtre à empreinte. De même, les P.E.
métalliques spécifiques à l’utilisation du plâtre à
empreinte ne permettent les modifications nécessaires
qu’après quelques travaux de ferronnerie et
100
Fig. 14 Empreinte de surfaçage à la pâte à l’oxyde de zinc.
Réalisation de la coiffe porte-empreinte en pâte de Kerr
Fig. 15 Soudage de la coiffe porte-empreinte sur l’extrados
du P.E.I.
Fig. 16 Empreinte de situation de la dent résiduelle au silicone
Fig. 17 Modèle issu de l’empreinte précédemment "entablée"
rendent de ce fait leur utilisation quasi impossible.
Toutefois, en l’absence de zones de retrait alvéolaires,
l’utilisation de P.E. du commerce en
plastique modifié autorise l’emploi du plâtre à
empreinte, à condition de supprimer les zones de
retrait dentaires à l’aide de cire par exemple.
La sustentation et la stabilisation étant les qualités
principales recherchées par ce type
d’empreinte, il est certain que la rétention maximale
obtenue par la réalisation d’un joint
périphérique total ne le sera pas dans cette technique.
Il sera judicieux, dans la mesure du
possible, d’augmenter cette rétention par l’adjonction
de crochet en fil étiré relativement
élastique au niveau des dents restantes. Au stade
terminal, l’extraction et le remplacement des
dernières dents permettront de réaliser un joint
périphérique total.
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2

Fig. 18 Situation de la
restauration prothétique
finale
18
CONCLUSION
Si la logique de nos traitements prothétiques et
surtout la facilité de leur mise en œuvre nous incitent
le plus souvent à extraire la ou les dents
restantes d’un édentement sub-total, il ne nous
est pas toujours facile de faire prendre conscience
à nos patients de l’efficacité d’une telle action
thérapeutique. Parfois, la volonté de retarder
l’échéance fatale de voir disparaître le dernier
symbole de virilité ou de jeunesse nous oblige à
traiter le cas avec beaucoup de psychologie et d'in-
1. Amzalag G, Batarec E, Schoendorff R, Buch D,
A s s e m a t - Tessandier X. Prothèses supra-radiculaires
: “Overdentures”. Editions CdP, Paris, 1987 ;
7-18.
2. Jardel V, Bougeant D. Intérêts du P.E.I. dissocié en
prothèse adjointe partielle et sub-totale. C a h
Prothèse, 1995 ; 89 : 76-82.
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2
BIBLIOGRAPHIE
Adresse des auteurs :
T. DELCAMBRE, B. PICART, C. LEFEVRE, G. MAYER, N.J. K O F F I
Faculté d’Odontologie 1, place de Verdun 59000 Lille
Clinique Laboratoire
térêt vis-à-vis des désirs et des souhaits des
patients (fig. 18). Si le passage à l’édentement
total représente une étape importante pour
certains, la confection de prothèses dites de transition
permettra, le jour venu, de passer à la
prothèse totale sans crainte ni appréhension de la
part du patient. Ceci à la condition expresse que la
prothèse sub-totale ait été parfaitement intégrée.
A ces fins, ce concept logique d’empreinte primaire
et secondaire, apporte une solution technique
de reproduction des surfaces d’appui intéressante.
3. Lejoyeux J. Prothèse complète. Examen clinique,
traitement préprothétique, matériaux et techniques
d ’ e m p r e i n t e s . Tome 1. 3ème édition. E d i t i o n s
Maloine, Paris, 1985 ; 324.
4 . Pompignoli M, Douklan JY, Raux D. Prothèse
complète : clinique et laboratoire. Tome 1. Editions
CdP, Paris, 1993 ; 29.
101

Edentements sub-totaux - T. Delcambre et coll.
G L O S S A I R E
Bourrelet d'occlusion : bourrelet de stent's ou de cire dure solidaire
d'une base rigide (résine, châssis...) destiné à être placé sur des zones
édentées pour enregistrer les rapports inter- m a x i l l a i r e s .
Classification de Kennedy : classification des arcades présentant des
édentements selon quatre classes :
Classe I : édentements postérieurs bilatéraux
Classe II : édentement postérieur unilatéral
Classe III : édentement unilatéral encastré
Classe IV : édentement antérieur bilatéral.
Les zones édentées complémentaires à ces situations principales sont
désignées sous le terme de "modifications".
Kennedy Edward, chirurgien-dentiste américain 1928.
E d e n t e m e n t : résultat de l'édentation.
Edentement intercalaire (ou encastré) : caractérise la perte de dents
intercalées entre des dents proximales qui restent présentes.
Edentement non compensé : zone édentée qui ne bénéficie pas de
prothèse.
Edentement postérieur distal : caractérise la perte des dents les plus
distales des arcades (au moins troisième et seconde molaires).
Empreinte secondaire dissociée : moulage des dents, des surfaces
d'appui muqueux, de la limite d'action musculaire et du jeu de la musculature
périphérique pendant la fonction. Les dents, d'une part, et les
structures ostéomuqueuses d'autre part, sont enregistrées au cours des
deux étapes cliniques différentes, le châssis étant utilisé comme PEI
pour enregistrer les surfaces d'appui muqueux et le jeu de la musculature
périphérique. Elle est indiquée dans les cas d'édentement postérieur
mandibulaires uni - ou bilatéral en extension de moyenne étendue.
Empreinte secondaire globale : moulage des dents, des surfaces d'appui
muqueux, de la limite d'action musculaire et du jeu de la
musculature périphérique pendant la fonction. Elle nécessite un PEI et
se réalise en un temps avec une ou deux viscosités de matériau. Sur le
modèle de travail obtenu, l'ensemble de la PAP - châssis, selles et dents
prothétiques - sera élaboré
S t i m u l u s : excitation élémentaire d’un organe par action d’une fibre
nerveuse ou par action hormonale.
Tr a n s f e rt : chape amovible qui permet de transposer des éléments
prothétiques de la bouche vers un modèle en conservant leurs positions
relatives dans une empreinte.
Vi s c o s i t é : propriété qui tend, dans une masse fluide en mouvement, à
s’opposer aux inégalités de vitesse des molécules. L’inverse de la viscosité
est la fluidité. L’unité de mesure de la viscosité s’exprime en poises.
Z i r c o n i u m : élément métallique, corps simple solide, blanc gris. numéro
atomique 40, masse atomique 91.22, symbole Zr. Entre dans la composition
d’aciers spéciaux et de creusets.
102
CE QU’IL FAUT RETENIR
• L’empreinte en prothèse sub-totale
utilise les techniques, le matériel
et les matériaux de confection des
P.A.T.
• L’empreinte primaire se réalise en
supprimant les organes dentaires
par modification des port e -
empreintes du commerce.
• L’empreinte secondaire enregistre
dans un premier temps les tissus
environnants durant la fonction et
dans un second temps, la situation
des organes dentaires restants
Stratégie prothétique avril 2003 • vol 3, n° 2