Les restaurations partielles collées sur dents dépulpées Intérêts et ...

PRATIQUE CLINIQUE FORMATION
Les restaurations
partielles collées
sur dents dépulpées
Intérêts et indications
Frédéric BUKIET*, GIL TIRLET** et Jean-Jacques LASFARGUES***
(*) Interne, Service d’Odontologie de l’Hôpital Charles-Foix
(**) Maître de conférence des universités, praticien hospitalier,
département de prothèse
(***) Professeur des universités, praticien hospitalier,
Responsable du département d’odontologie conservatrice
Endodontie
Information Dentaire n° 36 du 25 octobre 2000
La perte tissulaire constitue la pièce maîtresse de la problématique
de la dent dépulpée. Aujourd'hui, la tendance vers une odontologie
moins invasive associée aux progrès continuels apportés dans
le domaine de l'adhésion nous ouvre d'autres perspectives pour
restaurer ce type de dent. Les restaurations partielles collées représentent
une solution dont les intérêts sont multiples et s'inscrivent
dans le cadre de l'odontologie conservatrice moderne.
2831
CONTINUE

PRATIQUE CLINIQUE
La dent dépulpée a fait l'objet de nombreuses publications,
notamment dans les domaines de la biomécanique,
mais aussi et surtout dans celui de la prothèse. Sorensen
et Martinoff (1984), dans une étude clinique de référence
portant sur 1200 dents traitées endodontiquement sur 25
années, ont montré la fiabilité de la prothèse conjointe
comme moyen de restauration des dents dépulpées. Cet
auteur considérait cependant que la clé du succès de la
restauration résidait dans la préservation de la structure
dentaire (Sorensen, 1988).
La perte tissulaire constitue la pièce maîtresse de la problématique
de la dent dépulpée (Lasfargues 1997, Bolla
et Bennani, 1999).
Jusqu'à présent, la forte prévalence carieuse associée aux
pratiques invasives en vigueur aboutissaient généralement
à une perte tissulaire importante et rendaient le
recours aux reconstitutions corono-radiculaires et au
recouvrement par une coiffe prothétique quasi obligatoire
Aujourd'hui, la tendance vers une odontologie la moins
invasive possible (Lasfargues, 1998, Lasfargues et al.,
2000) et les progrès continuels apportés dans le domaine
du collage (Degrange et Roulet, 1997, Goracci et Mori,
1999, Van Meerbeek, 1999), ouvrent d'autres perspectives
dans le traitement restaurateur de la dent dépulpée.
La perte de substance dentaire (consécutive à une lésion
carieuse, un traumatisme, des atteintes érosives, abrasives
ou des facteurs iatrogènes), demeure le paramètre décisionnel
déterminant. Cependant, sa localisation et l'architecture
cavitaire résultante sont aussi importants que le
volume tissulaire perdu (Reeh et coll., 1989 Sedgley et
Messer, 1992, Sivers et Johnson, 1992, Wiskott, 1997,
Smith, 1997). Confrontés aux autres paramètres cliniques,
dont le passé de la dent, ils vont conditionner l'orientation
thérapeutique, prothétique ou non prothétique.
Cet article traite de l'intérêt et des indications des restaurations
partielles collées (RPC) appliquées aux dents ayant
déjà subi un traitement endodontique. Nous définissons
par RPC, des restaurations coronaires correspondant à
des pertes de substance limitées ne nécessitant ni une
couronne, ni un tenon, et pour lesquelles un mode d'assemblage
adhésif par technique directe ou indirecte est
indiqué.
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Problématique de la dent dépulpée
La majorité des publications abordant la dent dépulpée
évoque les reconstitutions corono-radiculaires (Sarfaty,
1995 ; Saunders, 1998 ; Mac Lean, 1998 ...) partant de
l'idée selon laquelle toute dent dépulpée nécessite une
couronne pour sa restauration. À ce titre, l'étude de
Sabek (1996) indique que la plupart des praticiens
considèrent qu'une dent dépulpée requiert la pose
d'une coiffe et l'utilisation d'un ancrage radiculaire. De
même, la dent dépulpée est souvent considérée
comme plus fragile, plus sujette aux risques de fractures.
Toutefois, il semble que dans certaines situations
cliniques, des restaurations partielles collées préservant
au maximum les structures dentaires résiduelles puissent
être envisagées. Loin de devoir être systématisé, le
recours à ce type de restaurations doit être raisonné et
suppose un processus décisionnel adéquat.
Intérêts généraux des RPC
Lorsque l'on envisage de reconstruire une dent dépulpée,
il semble judicieux de raisonner, non pas seulement
en terme de résistance de la restauration, mais
plutôt et surtout en terme de pérennité et de pronostic
de l'unité fonctionnelle que représente le couple
dent/restauration. La question essentielle à nos yeux
est de s'interroger sur le mode de restauration qui préservera
au mieux la dent sur l'arcade et ce durant la vie
de l'individu, tout en permettant une réintervention
comportant le minimum de risques.
En effet, les tissus dentaires ne se régénèrent pas et le
choix d'une solution la moins mutilante possible reste
un impératif incontournable pour freiner le cycle de
l'apoptose dentaire (Lasfargues 1998). Le terme de ce
cycle est la perte de la dent sur l'arcade qui doit être
évitée. L'échéance prothétique doit donc être différée à
chaque fois que cela est envisageable (Lasfargues,
1990) d'autant que les traitements prothétiques sur
dents dépulpées sont le plus souvent indissociables du
recours à l'ancrage radiculaire.
Les tenons métalliques, préfabriqués ou coulés, sont souvent
associés aux fractures radiculaires (Bolla et Bennani,
1999). Ils provoquent des échecs rédhibitoires le plus
souvent non traitables. Autrefois considéré "comme un
moyen de renforcer les racines", le tenon radiculaire
apparaît actuellement comme un élément de fragilisation
majeur (Valentin et Levy, 1990, Sarfaty, 1995, Mc
Lean, 1998). Dans les secteurs cuspidés, la mise en place
de tenons au niveau de certaines racines est risquée
voire contre-indiquée pour les racines courbes.
Par ailleurs, il existe des différences importantes entre le
volume dentinaire coronaire et le volume dentinaire
radiculaire (Sarfaty, 1995) des dents antérieures et des
dents postérieures (volume dentinaire coronaire faible
et volume dentinaire radiculaire important pour les
antérieures et inversement pour les dents postérieures).
Dans les secteurs postérieurs, les dents travaillant essen-
Information Dentaire n° 36 du 25 octobre 2000

tiellement en compression, l'intérêt de l'ancrage radiculaire
devient limité. Dans le cadre des RPC, qui impliquent
une surface d'adhésion étendue, placer un tenon
radiculaire à des fins de rétention apparaît sans fondement
à condition d'exploiter au maximum la totalité des
structures résiduelles pour le collage. Cette situation se
retrouve plus fréquemment en clinique que par le passé.
Dans les secteurs antérieurs et également pour les prémolaires,
la nécessité d'un ancrage radiculaire fait plus
souvent loi. Dans ce cas, une alternative intéressante
quoique controversée est constituée par le collage d'ancrages
radiculaires non métalliques, sous la forme de
tenons ou tuteurs en fibre de carbone ou en zircone
(Stappert, 1999).
Les nouvelles formes de préparation canalaire liées aux
techniques de rotation continue et l'évaluation du pronostic
du traitement endodontique (Rilliard et coll.,
1998) constituent également des paramètres fondamentaux
dans l'orientation thérapeutique choisie.
L'étanchéité de la restauration coronaire représente
alors le critère clé pour optimiser ce pronostic (Saunders,
1998). Les données récentes indiquent que des
échecs qualifiés d'endodontiques, sont en réalité dans
bien des cas la conséquence d'un ensemencement bactérien
de l'obturation canalaire par absence de protection
étanche de cette dernière au cours des phases prothétiques
(Ray et Trope, 1995). Une couronne provisoire
non étanche, l'exposition à la salive au cours de la
préparation du logement de tenon et lors de l'empreinte,
la percolation au niveau de la coiffe prothétique
d'usage constituent des facteurs d'échecs notoires. C'est
la raison pour laquelle, chaque fois que cela est possible,
il est préférable d'éviter le recours aux tenons qui
imposent la désobturation partielle du canal avec son
cortège d'aléas. Pour les mêmes raisons, il est impératif
de réaliser de manière immédiate ou quasi-immédiate
une restauration à visée définitive y compris en cas de
lésions périapicales préexistantes. Si toutefois la solution
prothétique définitive doit être différée, une RPC permettra
d'assurer une étanchéité supérieure à celle
d'une couronne provisoire.
De plus, en cas d'infection récurrente, la ré-intervention
sera réalisée de manière plus aisée dans le cadre d'une
restauration partielle car la pose de la digue s'en trouvera
facilitée et l'on disposera d'une cavité d'accès à
quatre murs pour recueillir la solution d'irrigation canalaire.
Ajoutons que si la dent couronnée est porteuse
d'un ancrage radiculaire, le retraitement endodontique
est sujet aux complications du fait des risques de mutilation,
de fragilisation supplémentaire, de perforation et
de fracture (Machtou, 1993).
Information Dentaire n° 36 du 25 octobre 2000
Dans le cadre des dents immatures, les RPC s'avèrent
également indispensables dans les procédures d'apexification
dans l'attente d'une fermeture apicale mais également
après l'obturation "définitive". En effet, lorsqu'un
traumatisme a prématurément interrompu la croissance
des parois canalaires, la fragilisation radiculaire résiduelle
contre-indique la mise en place d'un tenon radiculaire.
Les RPC peuvent alors représenter une solution à
moindre risque sur le plan biomécanique.
Enfin, le choix d'une restauration partielle, permet de
maintenir la santé parodontale par le respect des profils
d'émergence et la situation supra-gingivale des limites
cavitaires (Lasfargues, 1990). Dans le cas de gencive
fine, il devient alors possible de s'affranchir des interventions
muco-gingivales visant à recréer une bande suffisante
de gencive adhérente (Fleiter et Launois, 1996).
Le dernier avantage des restaurations coronaires partielles
est représenté par le moindre coût financier qu'elles représentent,
en comparaison à celui d'une couronne.
Intérêt biomécanique des RPC
Les données de la littérature concernant la résistance
comparée des dents pulpées et dépulpées constituent
souvent un sujet de controverse. En effet, les résultats
et les conclusions des études disponibles varient en
fonction de protocoles souvent non superposables.
Les propriétés mécaniques de la dentine de la dent
dépulpée, très voisines pour certains de celles de la
dentine de la dent pulpée (Reeh et coll., 1989 ; Huang
et coll., 1992 ; Sedgley et Messer, 1992) sont pourtant
communément considérées comme affaiblies pour la
majorité des praticiens. L'élément déterminant sur
lequel les auteurs semblent s'accorder est la perte de
substance dentaire (Reeh et coll., 1989 ; Sedgley et
Messer, 1992 ; Sivers et Johnson, 1992 ; Wiskott, 1996,
Smith, 1997 ; Bolla et Bennani, 1999).
L'attention du praticien devra se porter sur :
• son volume (nombre et épaisseur des parois résiduelles),
• sa localisation (la destruction des crêtes marginales est
un élément défavorable),
• son architecture (création d'angles internes susceptibles
de générer des effets de coins).
C'est l'addition de toutes les procédures impliquant des
contraintes importantes, qu'elles soient endodontiques
ou restauratrices, qui est susceptible de générer des
fêlures. Celles-ci peuvent passer inaperçues dans un
premier temps pour se manifester ensuite sous forme
d'une fracture. Dans l'objectif de prévenir le syndrome
de la dent fissurée, il paraît pertinent de choisir une
solution thérapeutique qui privilégie le renforcement
2833
FORMATION
CONTINUE

PRATIQUE CLINIQUE
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des structures dentaires résiduelles et l'amortissement
des contraintes. Il semble alors que les restaurations collées
constituent la solution la plus adéquate.
De nombreuses études ont abordé la problématique du
renforcement par collage, donnant des résultats
variables d'un auteur à un autre, mais aussi et surtout
en fonction du type de restauration concernée :
- Dietschi et coll. (1990), pour les inlays céramiques,
- Lopez (1991), pour les inlays composites,
- Eakle et Staninec (1992), pour les inlays métalliques
collés.
- Ausiello et coll. (1997 et 1999), pour les restaurations
composites directes.
- Pilo et coll. (1998), pour les amalgames collés.
Il est important de noter que l'ensemble des études a
été mené in vitro, le plus souvent sur des prémolaires
pulpées extraites pour raison orthodontique. En fait, il
est légitime de s'interroger sur la possibilité d'un réel
renforcement des structures par collage in vivo, mais
également de savoir si cette notion peut être étendue
au domaine des dents traitées endodontiquement.
Les données obtenues sur les dents dépulpées par
Ausiello et al. dans deux études (1997 et 1999) donnent
des résultats encourageants.
L'objectif de la première étude (1997) était de déterminer
la résistance à la fracture de prémolaires ayant été
traitées endodontiquement et porteuses d'obturations
collées MOD. Les résultats montrent que la résistance à
la fracture des dents porteuses de restaurations de composite
en association avec leurs systèmes de collage, est
comparable à celle de dents saines. A contrario, la résistance
à la fracture de dents porteuses d'amalgames collés
ou de restaurations "sandwich" impliquant une base
de 2 à 3mm de substitut dentinaire (sandwich CVI/composite
ou sandwich compomère/composite), est inférieure
à celle de dents saines, mais supérieure à celle de
dents dépulpées avec une cavité MOD non restaurée.
Dans la seconde étude (1999), concernant également
des dents dépulpées, les mêmes auteurs montrent une
dégradation plus importante des interfaces par décollement
pour les restaurations à l'amalgame collé et les restaurations
sandwich, par comparaison aux restaurations
composites, lors de l'application de contraintes répétées.
Toutefois à notre connaissance, aucune étude in vivo
ne confirme ces données in vitro. Le rôle bénéfique du
collage dans la consolidation de la dent dépulpée doit
donc, faute de plus d'éléments scientifiques, être considéré
comme spéculatif. Des études cliniques prospectives
apparaissent nécessaires pour tester la fiabilité des
RPC en fonction du délabrement coronaire à traiter.
Indications des RPC
Loin de systématiser la décision thérapeutique, c'est l'ensemble
des informations issues de l'examen clinique et
radiologique qui orientera le choix vers une solution
conservatrice ou prothétique.
De fait, hormis la perte de substance qui constitue le
paramètre essentiel, les facteurs généraux doivent aussi
être considérés. Ils sont représentés par l'âge du patient,
l'ancienneté de la dépulpation (Pierrisnard, 1993) et l'analyse
fine de l'occlusion statique et dynamique (tableau 1).
Dans le souci de simplifier la description quantitative et
qualitative de la perte de substance, nous nous référons
à la classification proposée par Mount et Hume (1997)
et modifiée par Lasfargues et coll. (1999). Bien que
cette classification, intitulée SISTA, concerne les pertes
de substances d'origine exclusivement carieuse sans
référence à l'état pulpaire, elle permet par analogie, de
catégoriser les pertes de substances de la dent dépulpée
en fonction de leur localisation ou SITE, et de leur
étendue ou STADE (tableau 2).
Tableau I - Indications comparées des RPC et des couronnes en fonction des facteurs généraux
RPC COURONNE
Age du patient Tout âge Adulte et personne âgée si parodonte non déficient.
Ancienneté de la dépulpation Dépulpation récente de préférence. Dépulpation ancienne
Analyse de l'occlusion OIM stable OIM instable
Protection canine Fonction de groupe
Béance Parafonctions (Bruxisme...)
Tableau II - Classification SISTA appliquée aux pertes de substance de la dent dépulpée (d'après Lasfargues et al,1999)
SITES (localisations) STADES (étendues)
1. Perte de substance occlusale 0. Aucune perte de substance
2. Perte de substance proximale 1 et 2. Pertes de substance modérées, sans fragilisation des cuspides.
3. Perte de substance cervicale 3 et 4. Pertes de substance étendues avec fragilisation ou perte de cuspides.
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Tableau III - Rapport coût-bénéfice - risque des différentes solutions thérapeutiques
RPC
directe
RPC
indirecte
Couronne
Les stades 0 et 1 ne concernent pas la dent dépulpée.
Le stade 2 est surtout rencontré dans le cadre des dents
antérieures traumatisées dont la seule perte de substance
est représentée par l'accès au système endocanalaire.
Les situations les plus fréquemment retrouvées sont en
fait les pertes de substance de stades 3 et 4, associées
aux sites 1 et 2. Pour celles-ci, l'étendue de la perte de
substance doit être considérée dans la largeur, mais
aussi dans la hauteur. À ce titre, le niveau cervical de la
préparation par rapport à la gencive marginale doit être
évalué car il conditionne l'accessibilité pour le collage. La
gestion d'une limite intra-sulculaire nécessitera donc un
aménagement parodontal (allongement de couronne
clinique chirurgical ou orthodontique) pour parvenir à
une situation supragingivale, idéale pour les restaurations
adhésives. La présence d'un bandeau amélaire
périphérique est également un critère plaidant pour le
choix d'une RPC (Dietschi et Spreafico, 1997).
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Bénéfices Risques Coût
financier
Biologique :
• Solution la moins invasive.
• Absence d'agressions parodontales.
• Réintervention facilitée.
• Temporisation efficace en endodontie et parodontie.
Mécanique :
• Renforcement des structures résiduelles par collage ?
• Ancrage radiculaire inutile.
Esthétique/restaurations métalliques.
Biologique :
• Solution un peu plus invasive.
• Amélioration de la qualité du joint/RPC directes.
• Absence d'agressions parodontales.
• Réintervention facilitée.
• Temporisation efficace en endodontie et parodontie.
Mécanique :
• Renforcement des structures résiduelles par collage ?
• Ancrage radiculaire inutile.
• Amélioration des propriétés mécaniques des restaurations/RPC
directes.
Esthétique/restaurations métalliques.
Mécanique :
• Abaissement du risque de fractures coronaires.
Esthétique/RPC directes et indirectes.
Procédures éprouvées et recul clinique.
Pérennité évaluée à environ 10 ans.
Biologique :
• Récidive de carie cervicale.
Mécanique :
• Microtraumatismes générés par la rétraction
de polymérisation.
• Risque de fracture coronaire ?
Mise en œuvre exigeante.
Recul clinique sur la dent dépulpée ?
Biologique :
• Risque de récidive de carie cervicale.
Mécanique :
• Risque de fracture coronaire ?
Mise en œuvre exigeante.
Recul clinique sur la dent dépulpée ?
Biologique :
• Solution la plus invasive.
• Risque de récidive de carie cervicale.
• Agressions parodontales possibles.
• Réintervention difficile.
Mécanique :
• Ancrage radiculaire fréquent augmentant le
risque de fractures radiculaires.
Procédures opératoires
En fonction de la perte de substance et du type de
dents, différents procédés sont envisageables.
Dents antérieures
D'une façon générale, les RPC sont une solution de choix
pour traiter les séquelles des traumatismes des dents antérieures
afin d'éviter ou différer les solutions invasives de
derniers recours. Pour de nombreux auteurs (Lasfargues,
1990 ; Robbins, 1990 ; Sivers et Johnson, 1992 ; Smith,
1997 ; Mc Lean, 1998), en l'absence de destruction coronaire
étendue sur une dent antérieure dépulpée, une restauration
composite directe obturant la cavité d'accès,
constitue la restauration de choix. La justification d'un
tenon céramique, proposé par certains auteurs pour ces
situations (Stappert 1999), n'a pas été éprouvée.
Les RPC directes des dents antérieures dépulpées peuvent
s'envisager jusqu'au stade 3 (restauration d'usa-
Peu élevé
Plus élevé
Très élevé
2835
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PRATIQUE CLINIQUE
Cas clinique du Pr Jean-Jacques Lasfargues
Fig. 1 - Fracture radiculaire induite par un tenon radiculaire sur
une prémolaire maxillaire
(b) Le patient est gêné par la couleur de son incisive centrale droite
(dyschromie associée à un volumineux composite). Il souhaite que
l'on améliore sa situation esthétique pour un coût et une durée de
traitement raisonnables.
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ge). Prioritairement elles sont indiquées lorsque les deux
crêtes marginales sont intactes et lorsque la paroi vestibulaire
est suffisamment épaisse (SISTA 1.2 et SISTA 1.3).
Pour les stades 4, le recours à la prothèse conjointe
constituera fréquemment la solution la plus adéquate.
Néanmoins, des facettes ou RPC (céramique ou composite)
à recouvrement lingual partiel peuvent être envisagées
pour restaurer les bords incisifs fracturés. La cavité
d'accès est alors, soit comblée par technique directe,
soit incorporée dans la forme de préparation afin de
majorer la rétention et la stabilisation. À ce titre, l'incor-
Fig. 2 - RPC directe
antérieure associée à
une technique de
blanchiment externe
ambulatoire chez un
jeune patient.
(a) Traumatisme ayant
provoqué l'arrêt de
l'édification radiculaire.
Le traitement
endodontique n’est pas
à reprendre. La mise en
place d'un tenon
radiculaire constituerait
ici un facteur de risque
important sur le plan
biomécanique
(fragilisation des parois
dentinaires radiculaires)
(c) Amélioration de la situation esthétique des 2/3 de la couronne
suite à un blanchiment externe ambulatoire durant une quinzaine
de jours. Notez les limites de la restauration de composite qui va être
remplacée.
poration de fibres placées dans la cavité d'accès peut ici
revêtir un caractère intéressant en majorant les propriétés
mécaniques de la restauration qui travaillera essentiellement
en flexion (Tirlet, 1999).
Dents postérieures
En ce qui concerne les dents postérieures, des restaurations
directes par composite micro-hybride à haute densité
de charges, pourront s'envisager :
• dans les sites 1 jusqu'au stade 3, si l'occlusion autorise
la conservation des parois fragilisées.
Information Dentaire n° 36 du 25 octobre 2000

(d) et (e) Perte de substance après dépose de l'ancienne restauration. Notez la
vestibuloposition de cette dent. L'absence de contacts en OIM au niveau des 2 incisives
centrales maxillaires représente un critère favorable pour la réalisation d'une RPC directe.
La préparation a été majorée sur la face vestibulaire dans l'objectif de rétablir un bombé
comparable à celui de la dent adjacente.
(f) Mise en place du champ opératoire et protection des dents
adjacentes avant conditionnement des tissus dentaires.
• dans les sites 2, jusqu'au stade 2, soit uniquement si
la perte de substance ne concerne qu'une des deux
crêtes marginales.
Pour les pertes de substance MOD, les restaurations
indirectes s'imposent.
Afin de sauvegarder les possibilités de réintervention, les
orifices canalaires et le plancher pulpaire doivent être au
préalable recouverts par un ciment verre ionomère modifié
par adjonction de résine. La mise en place d'un substitut
dentinaire de type composite fluide peut également
se concevoir pour favoriser l'amortissement des
Information Dentaire n° 36 du 25 octobre 2000
(g) Vue finale de la RPC directe par stratification de composite.
La cavité d'accès endodontique a été partiellement obturée à l'aide
d'un CVI modifié par adjonction de résine (substitut dentinaire).
L'âge du patient constitue également un paramètre déterminant
dans le choix thérapeutique (moindre mutilation, réversibilité du
traitement, possibilité de réintervention)
contraintes occlusales transmises par le composite de
recouvrement (Tassery et coll, 1998). Cependant l'association
de matériaux de familles différentes, en diminuant
la cohésion interne de la restauration, peut nuire à la
résistance mécanique finale de la reconstitution.
Lorsque la taille de la perte de substance augmente, les
techniques semi-directes ou indirectes deviennent préférables
: elles sont fortement recommandées pour SISTA
2.3 et impératives pour SISTA 2.4
Le recouvrement cuspidien partiel ou total peut alors
s'imposer pour des raisons de résistance mécanique de la
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PRATIQUE CLINIQUE
Cas clinique des Drs F. Bukiet et G. Tirlet
Fig 3 : RPC indirecte sur une première molaire maxillaire
(a) Perte de substance après dépose d'une restauration à
l'amalgame et reprise de traitement endodontique.
La situation de la limite cavitaire est supra-gingivale et il persiste
un bandeau d'émail périphérique de 0,5mm d'épaisseur.
Un recouvrement de la cuspide mésiovestibulaire est imposé par
la perte de substance
(d) Vue clinique à 2 semaines après collage de l’onlay composite
et réalisation d’un composite direct lingual remplaçant l’amalgame
défectueux
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dent, mais aussi de la restauration, et pour des considérations
d'ordres occlusal et esthétique (Fuzzi et Rapelli, 1996
selon Banks, 1990). De nombreux auteurs semblent
d'ailleurs s'accorder sur la nécessité du recouvrement cuspidien
dans un grand nombre de situations cliniques
(Robbins, 1990 ; Panitvisai et Messer, 1995 ; Smith, 1997).
Ces solutions peuvent alors assurer la résistance du
complexe dent-obturation. Pour Wiskott (1998), une
cavité occluso-mésio-distale sur une dent postérieure
dépulpée suffit à poser l'indication d'une couronne périphérique.
Pour cet auteur, les impératifs mécaniques
(b) et (c) Après élimination
des excès de Gutta-percha,
l'utilisation d'un composite
fluide permet la réalisation
d'un fond sustentateur et le
comblement de toutes les
zones de contre-dépouille
(e) Cliché rétroalvéolaire postopératoire
l'emportent alors sur les impératifs biologiques (prévention
des risques de fracture). Cette dernière affirmation
s'oppose donc aux résultats émanant des études de
Ausiello et al. (1997).
Dans l'avenir, des études in vivo devront mettre en
exergue cette problématique qui conditionne directement
nos choix thérapeutiques. En attendant, c'est
l'évaluation de tous les paramètres cliniques qui permet
de poser préférentiellement telle ou telle indication de
restauration, de type RPC ou de type prothétique.
Information Dentaire n° 36 du 25 octobre 2000

Cas clinique des Drs G. Tirlet, J.P. Mallet et J.M. Dersot
Fig 4 - RPC indirecte sur une deuxième molaire maxillaire (inlay composite sur armature métallique)
(a) Situation clinique initiale. Il persiste trois parois dentaires
d'épaisseurs suffisantes
(c) Vue clinique vestibulaire :
la réalisation d'une préparation coronopériphérique
pour une CCM amènerait
une fragilisation, voire la perte totale
de cette paroi dentaire
Conclusion
À l'heure actuelle, de nombreux éléments restent
controversés. Il apparaît clairement dans la littérature,
que c'est la perte de substance dentaire et non la dépulpation
elle-même qui fragilise la dent. Il paraît donc sou-
Information Dentaire n° 36 du 25 octobre 2000
(d) Vue de l'inlay composite
sur infrastructure en or sur le modèle
de travail. La proximité sulculaire
et l'absence d'émail cervical nous ont
fait opter pour cette solution
thérapeutique
(b) Cliché rétroalvéolaire après reprise de traitement endodontique
(mené par J.P. Mallet). La localisation de la perte de substance en
mésial impose la réalisation d’un allongement coronaire (mené par
J.M. Dersot)
(e) Vue clinique après scellement optimisé (CVI modifié
par adjonction de résine) de l'inlay
haitable de privilégier autant que possible une solution
thérapeutique moins invasive et renforçant les structures
dentaires résiduelles. À ce titre, les RPC semblent
représenter une solution digne d'intérêt. Cependant,
compte tenu de l'état actuel des connaissances, il n'est
pas question de généraliser l'application de cette possi-
2839
FORMATION
CONTINUE

PRATIQUE CLINIQUE
bilité thérapeutique à l'ensemble des dents dépulpées.
C'est l'analyse de tous les paramètres, et la
mise en balance des bénéfices et risques à court,
moyen et long termes, qui peut aboutir à poser
l'indication de ce type de restauration dont les
intérêts sont multiples et en accord avec les
conceptions modernes de l'odontologie conservatrice.
L'opinion encore fortement ancrée selon
laquelle toute dent dépulpée nécessite une couronne
pour sa restauration n'a pas de fondement
scientifique. Aujourd'hui, cette affirmation doit être
remise en question ou du moins nuancée.
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Ce qu’il faut retenir
• La résistance biomécanique d'une dent est surtout conditionnée
par sa perte de substance tissulaire (volume, architecture,
localisation) et par les différentes contraintes qu'elle a subi
pendant mais également après le traitement endodontique.
• Les RPC ne nécessitent que rarement des ancrages radiculaires.
• Les RPC présentent un rapport coût-bénéfice- sécurité favorable
et permettent de différer l'échéance prothétique et la
perte de la dent sur l'arcade.
• Des études prospectives multicentriques apparaissent nécessaires
pour tester la fiabilité des RPC.
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Article soumis le 6 mars 2000. Accepté pour publication le 14 mai 2000.
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