La greffe du sinus maxillaire par approche latérale - Information ...
La greffe du sinus maxillaire par approche latérale - Information ...
La greffe du sinus maxillaire par approche latérale - Information ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Spécial IMPLANTOLOGIE<br />
118<br />
<strong>La</strong> <strong>greffe</strong> <strong>du</strong> <strong>sinus</strong> <strong>maxillaire</strong> <strong>par</strong> <strong>approche</strong> <strong>latérale</strong> est aujourd’hui<br />
une technique de routine qui permet d’obtenir un taux de survie<br />
des implants supérieur à 96 % [2, 6, 7] dans la région <strong>maxillaire</strong> postérieure.<br />
Cette technique présente malgré tout des complications qui auront<br />
une influence plus ou moins importante sur le taux de survie des implants<br />
à long terme.<br />
Diagnostic et gestion<br />
pré-opératoire<br />
de la pathologie<br />
<strong>du</strong> <strong>sinus</strong> avant la <strong>greffe</strong><br />
Pascal Valentini<br />
Université de Corse<br />
Ces complications peuvent être classées<br />
en deux catégories : chirurgicales<br />
et infectieuses.<br />
<strong>La</strong> première catégorie regroupe les lésions de<br />
l’artère alvéolo-antrale et les perforations de la<br />
membrane de Schneider. Leur fréquence est<br />
inversement proportionnelle à la dextérité <strong>du</strong><br />
chirurgien et elles n’ont pas d’effets sur la survie<br />
implantaire si elles sont gérées correctement [4].<br />
<strong>La</strong> seconde catégorie regroupe les complications<br />
infectieuses qui se manifestent sous forme de<br />
<strong>sinus</strong>ite chronique ou aiguë. Leur fréquence varie<br />
de 3 à 5 % selon les auteurs [1, 3, 5]. Elles peuvent<br />
être la conséquence d’une mauvaise gestion des<br />
complications peropératoires ou d’une médiocre<br />
évaluation de la pathologie <strong>du</strong> <strong>sinus</strong> avant l’intervention.<br />
Dans les deux cas, elles peuvent avoir de<br />
graves conséquences (fig. 1 et 2).<br />
L’INFORMATION DENTAIRE n° 12 - 23 mars 2011
1. Communication<br />
oro-antrale.<br />
2. Abcès intra<br />
crânien.<br />
3. Le méat moyen<br />
(flèche) est libre.<br />
D’après Timmenga et coll [5], « les <strong>sinus</strong>ites postopératoires<br />
semblent limitées aux patients présentant<br />
une prédisposition pour cela ». Il est donc<br />
primordial de pouvoir identifier les pathologies<br />
ou les <strong>par</strong>ticularités anatomiques qui constituent<br />
ces prédispositions. C’est le but de cet article.<br />
Avant toute intervention de <strong>greffe</strong> <strong>du</strong> <strong>sinus</strong> <strong>maxillaire</strong><br />
afin de poser des implants, il est important<br />
de pouvoir répondre à deux questions.<br />
Le <strong>sinus</strong> à <strong>greffe</strong>r présente-t-il<br />
une pathologie quelconque ?<br />
Pour répondre à cette question, il est impératif<br />
que l’implantologiste se r<strong>approche</strong> de l’ORL qui<br />
est le seul à pouvoir répondre. Il faudra, à <strong>par</strong>tir<br />
d’un examen scanner prescrit <strong>par</strong> l’implanto-<br />
L’INFORMATION DENTAIRE n° 12 - 23 mars 2011<br />
1<br />
4 5 6<br />
7<br />
4. Sinusite<br />
<strong>maxillaire</strong> droite<br />
avec obturation<br />
<strong>du</strong> méat moyen.<br />
5. <strong>La</strong> méatotomie<br />
permet de rétablir<br />
la perméabilité<br />
<strong>du</strong> méat moyen<br />
(chirurgie<br />
Pr Philippe Herman,<br />
Hopital <strong>La</strong>riboisière<br />
Paris).<br />
6. Sinusite<br />
<strong>maxillaire</strong> d’origine<br />
dentaire.<br />
7. Communication<br />
oro-antrale<br />
<strong>par</strong> absence<br />
de fermeture<br />
<strong>du</strong> site d’extraction.<br />
pathologie <strong>du</strong> <strong>sinus</strong><br />
2 3<br />
logiste et (ou) d’un examen endoscopique réalisé<br />
<strong>par</strong> l’ORL, vérifier la perméabilité <strong>du</strong> méat moyen<br />
qui est l’orifice de drainage <strong>du</strong> <strong>sinus</strong> <strong>maxillaire</strong>. Le<br />
méat moyen est situé sous le cornet moyen (fig. 3).<br />
<strong>La</strong> pathologie <strong>du</strong> <strong>sinus</strong> est étroitement liée à l’état<br />
de cette zone. Si la membrane de Schneider est<br />
épaissie en l’absence de toute autre pathologie<br />
périphérique et que le méat est libre, le risque est<br />
nul. En revanche, si le méat est obturé (fig. 4),<br />
l’ORL prescrira un traitement adapté ou réalisera<br />
une méatotomie (fig. 5) pour rétablir la perméabilité.<br />
Après cela, dans les deux cas, la possibilité de<br />
réaliser la <strong>greffe</strong> devra être validée <strong>par</strong> l’ORL.<br />
Le patient peut présenter une <strong>sinus</strong>ite <strong>maxillaire</strong><br />
aiguë ou chronique d’origine dentaire (fig. 6). Si<br />
l’on procède à l’extraction directe des dents causales<br />
sans vérifier la perméabilité <strong>du</strong> méat moyen,<br />
il y a un risque de communication oro-antrale<br />
(fig. 7), le drainage se faisant à travers l’alvéole, car<br />
il sera impossible à travers le méat qui est obturé.<br />
Pour éviter une telle complication, il faudra systématiquement<br />
vérifier la perméabilité <strong>du</strong> méat,<br />
et le cas échéant demander à l’ORL de la rétablir<br />
avant d’extraire la ou les dents causales. Si, en<br />
revanche, le méat est libre, la dent causale pourra<br />
être extraite directement.<br />
119
Spécial IMPLANTOLOGIE<br />
8<br />
10<br />
Si le <strong>sinus</strong> est sain, existe-t-il<br />
un risque d’infection après<br />
la <strong>greffe</strong> ?<br />
<strong>La</strong> réponse à cette question nécessite de pouvoir<br />
anticiper le devenir de la physiologie <strong>du</strong> <strong>sinus</strong><br />
après la <strong>greffe</strong>. Il existe des facteurs locaux et<br />
généraux susceptibles d’entraîner des complications<br />
infectieuses postopératoires.<br />
Le premier facteur est anatomique et peut<br />
modifier la possibilité de drainage à travers le<br />
méat moyen. Toute intervention s’accompagne<br />
d’un œdème de la membrane de Schneider, ce<br />
qui peut entraîner une fermeture de ce méat si<br />
celui-ci est <strong>par</strong>ticulièrement étroit au dé<strong>par</strong>t<br />
(fig. 8).<br />
<strong>La</strong> présence d’une « conca bullosa » (fig. 9), qui<br />
est une hyper pneumatisation <strong>du</strong> cornet moyen,<br />
peut ré<strong>du</strong>ire la largeur <strong>du</strong> méat. Cela peut être<br />
d’autant plus dangereux si, à la suite d’une perforation<br />
non détectée de la membrane <strong>sinus</strong>ienne,<br />
des granules provenant <strong>du</strong> greffon restent bloqués<br />
dans le méat (fig. 10), ce qui provoquera une<br />
<strong>sinus</strong>ite aiguë. Une méatotomie sera alors faite<br />
en urgence pour pouvoir conserver le greffon et<br />
les implants. Afin de prévenir ce type de complication,<br />
il est impératif de procéder à une ablation<br />
(turbinectomie) de la conca bullosa avant<br />
120<br />
9<br />
11 12<br />
10. Des rési<strong>du</strong>s<br />
de greffon<br />
sont bloqués dans<br />
le méat (flèche),<br />
ce qui a provoqué<br />
une <strong>sinus</strong>ite aiguë.<br />
11. Contrairement<br />
au côté droit,<br />
le kyste muqueux<br />
au niveau <strong>du</strong> <strong>sinus</strong><br />
gauche peut obturer<br />
le méat à la suite<br />
de l’élévation<br />
de la membrane<br />
de Schneider.<br />
12. Radio préopératoire.<br />
Le kyste<br />
muqueux est visible<br />
au niveau <strong>du</strong> <strong>sinus</strong><br />
droit (flèche).<br />
13. Radiographie<br />
à 4 ans. Noter<br />
l’absence de récidive<br />
<strong>du</strong> kyste muqueux.<br />
13<br />
8. Après l’intervention,<br />
<strong>du</strong> fait de l’œdème<br />
postopératoire, la largeur<br />
<strong>du</strong> méat moyen droit (déjà étroit<br />
au dé<strong>par</strong>t) a été ré<strong>du</strong>ite.<br />
9. Conca bullosa (flèche).<br />
l’intervention. <strong>La</strong> présence d’une déviation de la<br />
cloison nasale peut présenter les mêmes inconvénients.<br />
<strong>La</strong> nécessité d’effectuer une turbinectomie<br />
ou une correction chirurgicale de la cloison<br />
nasale reste de la responsabilité de l’ORL. Pour<br />
ré<strong>du</strong>ire l’œdème de la membrane, il est prudent<br />
de prescrire des corticoïdes locaux (budénoside,<br />
mométasone) avant et après l’intervention. Le<br />
méat moyen peut être obturé après l’intervention<br />
<strong>du</strong> fait de l’impaction d’un kyste muqueux (fig. 11)<br />
à ce niveau, ce qui va bloquer toute possibilité de<br />
drainage <strong>du</strong> <strong>sinus</strong>. Il est impératif de drainer ce<br />
kyste au moment de la chirurgie de <strong>greffe</strong>, <strong>par</strong><br />
aspiration à l’aide d’une seringue à insuline. Le<br />
résultat à quatre ans révèle l’absence de récidive<br />
<strong>du</strong> kyste muqueux (fig. 12 et 13).<br />
L’INFORMATION DENTAIRE n° 12 - 23 mars 2011
14 15<br />
14. Situation en 1992.<br />
15. Situation intrabuccale<br />
après la perte<br />
des implants 24 et 25.<br />
16. Trajet fistuleux<br />
(flèche) au dé<strong>par</strong>t<br />
de 24.<br />
17. Fragmentation<br />
vestibulaire <strong>du</strong> greffon.<br />
18. Guérison à 4 mois.<br />
19. Résultat à 2 ans.<br />
20. Ostéonécrose bi<strong>latérale</strong><br />
suite à la prise de<br />
bisphophonates.<br />
Le deuxième facteur est dentaire. De la<br />
même façon que pour le kyste muqueux, la présence<br />
d’un rési<strong>du</strong> de pâte endodontique dans<br />
la lumière <strong>du</strong> <strong>sinus</strong> peut se révéler <strong>par</strong>ticulièrement<br />
dangereuse dans la mesure où il peut<br />
migrer et se bloquer dans le méat après l’intervention<br />
et provoquer une aspergillose. Il faudra<br />
impérativement qu’il soit retiré avant <strong>par</strong><br />
l’ORL.<br />
<strong>La</strong> conservation de certaines dents peut être risquée,<br />
comme le montre le cas clinique suivant.<br />
Une patiente a subi en 1992 une <strong>greffe</strong> <strong>du</strong> <strong>sinus</strong><br />
<strong>maxillaire</strong> gauche avec pose de deux implants<br />
en 25 et 26 (fig. 14). En 2004, cette patiente<br />
perd les deux implants et son bridge (fig. 15).<br />
Le scanner révèle la cause de l’infection (fig. 16).<br />
<strong>La</strong> dent 24, porteuse d’une restauration prothétique<br />
iatrogène, s’est fêlée, ce qui a provoqué<br />
une infection chronique <strong>du</strong> greffon et une<br />
perte des implants. Pour prévenir ce type de<br />
complication, il faut pouvoir identifier les dents<br />
à risque et les traiter <strong>par</strong>faitement sur le plan<br />
endodontique. Pour un diagnostic endodontique<br />
<strong>par</strong>fait, le scanner peut être un outil précieux.<br />
Elles devront être extraites si un doute<br />
subsiste au plan endodontique ou prothétique.<br />
Le dernier facteur susceptible d’in<strong>du</strong>ire des<br />
complications infectieuses est un facteur systémique.<br />
Les deux cas cliniques suivants le<br />
démontrent.<br />
L’INFORMATION DENTAIRE n° 12 - 23 mars 2011<br />
17 18<br />
19<br />
pathologie <strong>du</strong> <strong>sinus</strong><br />
16<br />
Un patient de 68 ans subit une <strong>greffe</strong> <strong>du</strong> <strong>sinus</strong> gauche avec pose d’implants<br />
simultanée au mois d’avril. Dix jours après l’intervention, il se<br />
présente à la consultation en urgence et se plaint de fortes douleurs<br />
<strong>du</strong> côté gauche. L’examen clinique révèle un œdème important avec<br />
une absence de signes infectieux. Le patient dit avoir éternué 30 à 40<br />
fois, car il souffre d’une allergie saisonnière au pollen. Malgré nos<br />
recommandations d’éternuer la bouche ouverte, le scanner réalisé en<br />
urgence révèle une fragmentation vestibulaire <strong>du</strong> greffon (fig. 17).<br />
Aussitôt, après avis de l’ORL, une antibothérapie avec des quinolones<br />
de 2e génération est mise en route et le patient est opéré le lendemain.<br />
Après avoir élevé un lambeau, les fragments de greffon désolidarisés<br />
<strong>du</strong> greffon principal sont éliminés à la curette, la stabilité des implants<br />
est testée et le site est rincé à la Bétadine ® verte. Le greffon est complété<br />
<strong>par</strong> un nouvel apport de biomatériau et on le recouvre d’une<br />
membrane collagène imbibée de Bétadine ® verte. Le scanner réalisé<br />
quatre mois plus tard révèle la <strong>par</strong>faite guérison <strong>du</strong> greffon (fig. 18), le<br />
résultat à deux ans le confirme (fig. 19). Il est clair qu’il est préférable<br />
de ne pas intervenir chez ce type de patient au printemps et en été.<br />
121
Spécial IMPLANTOLOGIE<br />
Le deuxième cas est celui d’une patiente de 63 ans<br />
édentée complète qui a subi une double <strong>greffe</strong> de<br />
<strong>sinus</strong> au mois de mars. Un scanner de contrôle réalisé<br />
met en évidence un greffon de très mauvaise<br />
qualité avec des lacunes centrales (fig. 20). À l’interrogatoire,<br />
la patiente reconnaît qu’elle a oublié<br />
de signaler qu’elle est traitée avec de l’alendronate<br />
(Fosamax ® ) depuis huit ans, ce qui explique le<br />
mauvais résultat obtenu. Il faudra donc récuser les<br />
patientes sous bisphosphonates depuis une longue<br />
période, même s’ils sont pris <strong>par</strong> voie orale.<br />
Conclusion<br />
<strong>La</strong> technique de <strong>greffe</strong> <strong>du</strong> <strong>sinus</strong> <strong>maxillaire</strong> <strong>par</strong><br />
<strong>approche</strong> <strong>latérale</strong> est fiable et prévisible. Dans<br />
ce but, la sélection <strong>du</strong> cas doit être faite de façon<br />
rigoureuse afin de pouvoir prévenir toute complication.<br />
Pour cela, l’examen scanner ou cone beam<br />
pré-opératoire et une <strong>par</strong>faite connaissance des<br />
antécédents médicaux <strong>du</strong> patient sont primordiaux.<br />
<strong>La</strong> collaboration étroite entre l’implantologiste<br />
et l’ORL restant la clef de la réussite.<br />
Correspondance<br />
Dr Pascal Valentini<br />
2 avenue Hoche - 75008 Paris<br />
pascalvalentini@aol.com<br />
Privilège abonnés<br />
122<br />
20<br />
20. Ostéonécrose bi<strong>latérale</strong> suite à la prise de bisphophonates.<br />
BiBliographie<br />
Téléchargement gratuit et illimité<br />
des archives de la revue sur<br />
www.information-dentaire.fr<br />
1. Bhattacharyya N. Bilateral chronic maxillary <strong>sinus</strong>itis after<br />
the <strong>sinus</strong> lift proce<strong>du</strong>re. Am J Otorinolaringol 1999 ; (2) :<br />
133-135.<br />
2. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic<br />
review of survival rates for implants placed in the grafted<br />
<strong>sinus</strong>. Int J Perio Rest Dent 2004 ; 24 (6) : 565-577.<br />
3. Levin L, Herzberg R, Dolev E, Schwartz-Arad D. Smoking and<br />
complications of onlay grafts and <strong>sinus</strong> lift operations. Int J<br />
Oral Maxillofac Implants 2004 ; (3) : 369-373.<br />
4. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical<br />
complications of the <strong>sinus</strong> graft proce<strong>du</strong>re and their<br />
impact on implant survival. J Periodontol 2004 ; 75 : 511-<br />
516.<br />
5. Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G, Van Weissenbruch<br />
R. Maxillary <strong>sinus</strong> function after <strong>sinus</strong> lifts for the insertion<br />
of dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1997 ; (55) :<br />
936-939.<br />
6. Valentini P, Abensur DJ. Maxillary <strong>sinus</strong> grafting with anorganic<br />
bovine bone : a clinical report of long-term results. Int J<br />
Oral Maxillofac Implants 2003, 18 : 556-560.<br />
7. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary <strong>sinus</strong> augmentation<br />
on the survival of endosseous dental implants. A systematic<br />
review. Ann Periodontol 2003 ; 8 : 328-343.<br />
PC /Mac<br />
Podcast<br />
iPhone<br />
iPad<br />
L’INFORMATION DENTAIRE n° 12 - 23 mars 2011