Pathologie hémorroïdaire. - Hepato Web

+
Sophie Ribière,
IHP, DES Hépato-gastro.
Pathologie hémorroïdaire.
13 janvier 2012

+ Anatomie
n Anus = marge anale + canal anal
n Hémorroïdes = formations vasculaires physiologiques ,
provenant principalement de l’artère rectale
supérieure.
n Ligne pectinée
• Classiquement 3
“paquets”
hémorroïdaires : latéral
gauche, antéro-droit et
postéro-droit.
• Variantes anatomiques
fréquentes.
• Rôle dans la continence
fine ?
Anatomie du réseau
hémorroïdaire
Hépato-gasto-entérologie, JD Zeitoun at al. VG

+ Physiopathologie
n Pathologie hémorroïdaire : à partir du moment où les
hémorroïdes deviennent symptomatiques.
n 2 théories : mécanique et vasculaire :
n Altération du tissu conjonctif qui ancre les hémorroïdes au
sphincter interne.
n Hypervascularisation artérielle et/ou altération du retour
veineux ?
n Facteurs favorisants :
v Troubles du transit, constipation ++
v Grossesse
v Augmentation P° abdominale (tumeur pelvienne, ascite)
v Niveau socio-économique élevé

+ Epidémiologie
n 1ère cause de consultation en proctologie.
n Épidémiologie mal documentée; maladie souvent méconnue,
sous-déclarée car socialement taboue.
n Pic de fréquence entre 45 et 65 ans.
n Hommes et femmes grossièrement également concernés.

+ Diagnostic clinique
1. Interrogatoire
² Age, ATCD notamment gynéco-obstétricaux chez la femme, prises
médicamenteuses (TAC, AAP), profil du transit intestinal.
² Symptômes précis, gêne réelle
² Ancienneté de la maladie
² Traitements essayés
2. Examen physique
3 temps : inspection et palpation de la marge anale, toucher
anorectal et anuscopie.
Position genu pectorale
Proktos.com

+ Thrombose hémorroïdaire externe
n Seule complication des hémorroïdes externes.
n SF : Douleur anale aigue, non rythmée par la défécation, non
insomniante.
n Inspection : tuméfaction bleutée
n TR : éliminer un abcès intra-canalaire
n PEC : antalgiques (paracétamol), AINS PO, topiques contenant
des corticoïdes (proctolog crème),et régularisation du transit.
n Incision ou excision du thrombus peuvent être proposées
d’emblée ou en l’absence d’efficacité du traitement medical à
24-48h :
1. anesthésie locale xylocaïne sous et autour du caillot
2. incision puis excision des berges
3. extraction du caillot
4. nettoyage de la cavité à la curette.

+ n
Evolutions possibles :
Ø Guérison et restitution ad integrum de l’aspect de la marge
anale.
Ø Évacuation spontanée d’un ou deux caillots à l’origine d’un
saignement peu abondant puis cicatrisation.
Ø Formation d’une marisque séquellaire.
n Informer les patients des modes évolutifs possibles.
n Dans tous les cas, et même en l’absence de traitement, la
douleur cède en quelques jours.
n Si THE à répétition : discussion du traitement chirurgical;
hémorroïdectomie classique pédiculaire selon Milligan et
Morgan.

+ Quelques photos…
Thrombose
hémorroïdaire externe
gastroenterologiadomicol

+ Quelques photos…
marisques
gastroenterologiadomicol

+ Pathologie hemorroïdaire interne
1. Saignements : émissions indolores de sang rouge
vif, survenant après la défécation éclaboussant la cuvette.
n !! Rechercher une autre étiologie si :
ü Saignements en dehors des selles
ü Âge supérieur à 40-45 ans
ü Anémie par carence martiale
ü AEG
ü Douleurs abdominales diarrhée
Il peut s’agir d’une MICI, d’un cancer colorectal…

+ 2. Prolapsus
Prolapsus : extériorisation de la muqueuse du canal anal
recouvrant le tissu hémorroïdaire, contemporaine des efforts
de poussée lors de la défécation le plus souvent.
n Classification de Goligher
I Hémorroïdes internes congestives sans prolapsus
II Prolapsus spontanément réductible
III Prolapsus manuellement réductible
IV Prolapsus permanent et irréductible

+ Goligher
Hémorroïdes grade I
Prolapsus hémorroïdaire de grade IV

+ Symptomes et manifestations plus
rares :
n Pertes de mucus : muqueuse glandulaire au contact avec le
milieu extérieur (en raison du prolapsus) irritée.
n Douleurs : thrombose ? pathologie associée ?
n Thrombose hémorroidaire interne : soit non prolabée (TR :
nodule ferme), soit prolabée (diagnostic évident à
l’inspection).
n Prurit anal

+ Quelques diagnostics différentiels de la
pathologie hémorroïdaire à évoquer de
principe :
n THE
n Prolapsus hémorroïdaire
n Rectorragies
n Marisque
n Abcès de la marge
n Prolapsus rectal
n Tumeur du rectum
n Condylome
Prolapsus rectal

+ PEC de la pathologie
hémorroïdaire interne
n 4 attitudes se discutent :
1. L’abstention thérapeutique
2. Les RHD +/- traitement médical
3. Traitements instrumentaux
4. Traitement chirurgical
n Dépend de la gêne fonctionnelle et du grade de la
pathologie.
n En l’absence de plainte fonctionnelle majeure : abstention
thérapeutique.

+
Algorithme de
stratégie
thérapeutique
de la
pathologie
hémorroïdaire
Zeitoun JD, Lehur PA, Atienza P Hépato-gasto 2011

+ RHD & traitement médical
n Aucune des nombreuses RHD proposées n’a fait ses preuves.
n Augmentation de l’apport en fibres et éviction des efforts
excessifs de poussée lors de la défécation peuvent limiter
les symptômes.
n Régularisation du transit avec laxatifs ou ralentisseurs.
n Topiques (pommade, crème, suppositoire), principes actifs
variables : anesthésiques, corticoïdes, antiseptiques… Pas
d’usage au long cours.
n Veinotoniques, effet bénéfique suggéré par une métaanalyse
récente…

+ Traitements instrumentaux :
n Sclérose
n Photocoagulation infrarouge
n Ligature élastique
Ø Objectif : induire une fibrose
cicatricielle supposée rétracter et
fixer la muqueuse anale prolabée au
plan musculaire sous-jacent.
Ø Plusieurs paquets hémoroïdaires
peuvent être traités à chaque séance.
Ø Séances peuvent être renouvelées à 4
semaines d’intervalle.
Réalisation d’une injection
de produit sclérosant au
sommet d’un paquet
hémorroïdaire au cours
d’une anoscopie. snfge

+ Ligature élastique
Appareil de ligature
élastique
permettant de
positionner un
anneau élastique
(noir) à la base de la
muqueuse aspirée
dans le cylindre de
l'appareil.
Deux ligatures ont été réalisées au
sommet de paquets hémorroïdaires
procidents lors d'une anuscopie.
Snfge.org

+ Comparaison des principaux traitements
instrumentaux :
v Sclérose
n Injection sousmuqueuse
d’un
produit sclérosant à
la base du paquet
hémorroidaire
n HI grade I-II
v Photocoagulation
Infra rouge
n Application d’une
lampe à halogène
délivrant des
rayons IR sur la
base du paquet.
n HI grade I-II
v Ligature élastique
n Application d’un
anneau élastique à
la base du paquet
hémorroidaire à
l’aide d’un
dispositif
spécifique
habituellement à
aspiration.
n HI grade I-II-III

+ Traitements instrumentaux :
n Contre-indications :
- maladie proctologique associée (fissure, fistule, tumeur)
- ID ou cardiopathie valvulaire (CI relative)
- traitement anticoagulant ou AAP (CI relative)
- MICI
n Complications :
• douleur post procédure,
• THE/prolapsus thrombosé,
• hémorragie souvent retardée par chute d’escarre (J5 à J20), +
fréquente après ligature,
• sepsis pelvien (très rare)

+ Traitements chirurgicaux
n 3 techniques chirurgicales :
1. L’hémorroïdectomie tripédiculaire, classique, de
référence, les plaies sont laissées ouvertes selon la
technique décrite par Milligan et Morgan. Aux USA, les
plaies sont généralement fermées (technique décrite par J
Ferguson)
2. L’hémorroïdopexie ou technique de Longo.
3. La ligature sous contrôle doppler des artères
hémorroïdales.

+ Hémorroïdectomie
n Indications spécifiques :
v HI grade IV
v Marisques hypertrophiques
v Pathologie hémorroïdaire associée à une autre pathologie
proctologique : fissure, condylome…
n Exérèse des 3 paquets hémorroïdaires principaux avec
ligature haute de leur pédicule vasculaire.
n Suites postopératoires plus lourdes et souvent douloureuses.

+ L’hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan.
Triangle d’exposition Aspect des plaies en fin
d’intervention
Zeitoun JD, Lehur PA, Atienza P Hépato-gasto 2011

+ 2) Hémorroïdopexie ou technique
de Longo
n Concept : repositionner les paquets hémorroïdaires dans
le canal anal à l’aide d’un dispositif spécial et en même
temps interrompre partiellement la vascularisation.
² Très bons résultats en terme
de douleurs post op et de
reprise précoce de
l’activité .
² Technique difficile
² Complications rares mais
graves : douleurs anales
chroniques, urgences
fécales, fistule rectovaginale,…

+ Hémorroïdopexie vs hémorroïdectomie
n Taux de complications postopératoires similaire.
n Hémorroïdopexie associée à :
Ø Durée opératoire plus courte
Ø Suites moins douloureuses
Ø Hospitalisation plus courte
Ø Reprise plus précoce du travail et de l’activité normale
n Hémorroidectomie :
Ø Efficacité à long terme supérieure, moins de réinterventions
Ø Seule possibilité pour les prolapsus de grade IV

+ 3) Ligature sous contrôle doppler
des artères hémorroïdales
n Concept : ligature des artères cheminant dans la paroi du bas
rectum en direction des HI après repérage à l’aide d’un
rectoscope dédié muni d’un transducteur doppler.
Technique :
Sous anesthésie locale, péridurale,ou
générale.
Dilatation du canal anal, et insertion
du transducteur environ 2 cm au
dessus de la ligne pectinée.
Localisation des branches de l’art
rectale et sutures.

+ Suivi précoce et à 3 ans de 100 patients consécutifs traités par ligature
doppler.
n Technique facile à pratiquer et à maitriser : 3 à 5 procédures requises
n Moins invasif, moins de douleurs postop
n Temps opératoire moyen de 28 minutes.
n 79 patients sortis le jour même de l’hopital, les patients sortis à J1 ou J2 :
raisons sociales ou procédure associée à la ligature doppler.
n 6 patients ayant présenté complications précoces ou tardives : douleur
anale, thrombose et fissure.
n Est indiqué à tous les stades de Goligher (discuté ++)
n 12 % de récidive à un délai moyen de 12,6 mois (taux de succès de 78 à
97 % dans la littérature) mais les patients peuvent alors etre traités par
hémorroidectomie, hémorroidopexie ou nouvelle tentative de ligature
doppler.
n Mais période de suivi relativement courte et essai non randomisé.
Faucheron at al, 2008

+ Plusieurs études sur la ligature sous contrôle
doppler :
Faucheron at al, 2008

+ n 170 patients opérés de ligature doppler +/- mucopexie
n Évaluation post op : à 1 semaine,1 et 3 mois puis à 1 an.
n 2 patients (1,2%) : saignements post-opératoires nécessitant
hémostase chirurgicale.
n 4 patients (2,3%) : thrombose hémorroïdaire
n 18 patients (10,5%) : Prolapsus hémorroïdaire modéré
n Contrôle post-op des saignements : 159 patients (93,5%)
n Contrôle du prolapsus : 152 patients (89,5%)
n Récurrence de la maladie hémorroïdaire avec 2ème chirurgie : 7
patients (4,1%)
n Conclusion : option thérapeutique peu invasive et efficace.
Necessité d’études comparatives avec les autres procédures. Il
reste à définir les indications adéquates.
Ratto et al, 2010, Diseases of the colon and rectum.

+ En résumé :
n La pathologie hémorroïdaire est la 1ère cause de
consultation en proctologie.
n Physiopathologie complexe: facteur mécanique et vasculaire.
n Les hémorroïdes externes se compliquent sous la forme de
thromboses qui sont à l’origine de douleurs anales aigues
non rythmées par les selles.
n Les manifestations cliniques les plus fréquentes des
hémorroides internes sont le prolapsus et les saignements.
n Diagnostic est purement clinique, seul examen à discuter : la
coloscopie, en cas de rectorragies après 40 ou 45 ans afin
d’éliminer une lésion colorectale.

+
n La stratégie de la PEC d’une maladie hémorroïdaire est guidée
par les constatations cliniques et par la gêne exprimée par le
patient.
n En cas de prolapsus de grade I-III si RHD et le traitement
médical sont inefficaces, on peut proposer traitements
instrumentaux.
n L’hémorroïdectomie reste la technique de référence mais
l’hémorroïdopexie est une alternative valable moins
douloureuse en dépit de récidives plus fréquentes à long terme.
n La ligature-doppler des artères hémorroïdales est prometteuse
et doit trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique.

+ Références :
n Stratégie de prise en charge de la pathologie hémorroïdaire, J-D
Zeitoun et V Parades, Presse médicale Octobre 2011.
n Pathologie hémorroïdaire, ou en sommes nous en 2011?, JD
Zeitoun, PA Lehur, P Atienza, V de Parades, Hépato-gastro et
oncologie digestive, mars-avril 2011.
n L’hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan, V
de Parades, C Parisot, P Atienza.
n Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization as a
minimally invasive therapeutic approach to hemorrhoids. Ratto et
AL
n Prospective randomised multicentre trial comparing the clinical
efficacy, safety and patient acceptability of circular stapled
anopexy with closed diathermy haemorroidectomy,G Brisinda, S
Vanella, P Mazzeo et al. GUT 2010
Remerciements : Jean-David Zeitoun.