La femme enceinte au cabinet dentaire - Information dentaire

JANVIER 2000
Formation
Médico-Dentaire
Continue
Cahier rédactionnel
La femme enceinte
au cabinet dentaire
Les grossesses actuelles ne sont plus celles de nos mères, le suivi mensuel,
les examens biologiques et échographies ont considérablement transformé
ces neufs mois d'attente. Les obstétriciens recommandent, le plus souvent
à leur patiente de consulter leur chirurgien-dentiste au cours des deuxième
et septième mois de grossesse. Ces deux consultations devraient théori-
quement permettre au praticien
d'informer les patientes sur les
conséquences buccales des
diverses modifications physiologiques
liées à la grossesse et de
mettre en œuvre un programme de
prévention spécifique visant à
empêcher l'apparition de pathologies.
Malheureusement, peu de
femmes font cette démarche préventive
et la plupart des patientes
consultent pour une urgence douloureuse
ou infectieuse. Certaines
SOMMAIRE
2 Grossesse et santé
parodontale
5 Grossesse et soins
bucco-dentaires
12 Grossesse
et prescriptions
médicamenteuses
précautions doivent alors être prises afin de mener à bien nos soins sans
mettre en danger le bon développement du fœtus et la santé de la future
mère.
Anne Bauser,
Ancienne interne, Assistant Hospitalo-Universitaire
Département d'Odontologie Conservatrice Endodontie,
Université René Descartes Paris V -
1 rue Maurice Arnoux - 92120 Montrouge
PATHOLOGIE

Documents : J.M. Dersot
La gingivite gravidique
Une inflammation gingivale marquée
est fréquemment observée au cours de la
grossesse. Elle est représentative d'une
réponse inflammatoire exacerbée en
présence de plaque bactérienne, réponse
qui trouve son origine, tout au moins en
partie, dans les modifications tissulaires
ou concomitantes à l'augmentation de
certaines hormones circulantes (œstrogène,
progestérone). Toutefois, le facteur
étiologique reste le facteur bactérien.
Aussi, l'obtention d'un contrôle de
plaque approprié, associant le contrôle
mécanique personnel au contrôle professionnel
avec une périodicité adaptée
La femme enceinte au cabinet dentaire
Grossesse et santé parodontale
La grossesse entraîne de profondes modifications physiologiques
et psychologiques. Certaines de ces modifications peuvent avoir
des répercussions au niveau de la santé parodontale en induisant
une plus grande susceptibilité aux agressions bactériennes.
Document : J.M. Dersot
au contexte reste la principale mesure de
prévention. Lors des contrôles professionnels,
le praticien doit informer la
patiente sur la nécessité d'avoir un bon
contrôle de plaque et lui donner les
moyens de l'assurer selon les principes
définis par : un matériel adéquat, une
technique appropriée et un temps suffisant.
Le cas échéant, le praticien pourra
appuyer ce contrôle personnel par la
prescription d'agents agissant sur le
développement de la plaque bactérienne
(ex : bains de bouche contenant de la
chlorhexidine à 0,12 %) et systématiquement
réaliser un "nettoyage professionnel"
(détartrage).
L'épulis gravidique
L'épulis gravidique est défini comme
une tumeur bénigne hyperplasique,
apparaissant en général au cours du
troisième mois. Elle se présente comme
une hyperplasie gingivale, d'aspect
rouge, souvent nodulaire ou ulcéreuse,
et pédiculée. Elle est le plus souvent localisée
dans les espaces interproximaux au
niveau des incisives mandibulaires. Elle
est rarement associée à une perte osseuse.
Son étiologie reste inconnue, bien
qu'un traumatisme, une hygiène insuffisante
et les modifications hormonales
soient vraisemblablement impliqués
dans son développement. Cette tumeur
disparaît dans la plupart des cas spontanément
après l'accouchement.
Cependant, son exérèse chirurgicale doit
être envisagée lorsque celle-ci interfère
lors de la mastication ou lorsqu'elle
représente une gène à l'obtention d'une
hygiène suffisante.
Les parodontites
et leurs possibles
répercussions
systémiques
Idéalement, une parodontite sur une
patiente jeune (les grossesses intervenant
généralement avant 40 ans) devrait
être interceptée le plus précocement
possible et préalablement à une grossesse.
En effet, d'une part, il est difficile
d'effectuer un diagnostic complet (un
bilan alvéolaire complet étant à proscrire)
et, d'autre part, il est impossible d'envisager
un traitement ne serait-ce qu'en
raison des réponses tissulaires qui ne
sont peut-être pas optimales.
2 Formation M dico-Dentaire Continue

Ceci est d'autant plus vrai que, selon
une étude réalisée par des parodontistes,
obstétriciens et épidémiologistes,
certaines infections parodontales pourraient
être impliquées dans la naissance
d'enfants prématurés et de faible poids
(avant la 37ème semaine et d'un poids
inférieur à 2,5 kg). La réduction des
naissances prématurées d'enfants d'hypotrophes
restent à ce jour une priorité
en terme de santé publique (Haut
Commissariat à la Santé Publique, rapport
1996) en raison des coûts que
génère la prise en charge médicale de ces
enfants tout au long de leur vie.
Les mécanismes mis en jeu pourraient
faire intervenir certaines bactéries et/ou
les nombreux facteurs pro-inflammatoires
libérés dans le cadre d'une maladie
parodontale comme pour toute
infection focale.
Ainsi, des expérimentations animales
auraient mis en évidence l'implication
de P. Gingivalis qui n'est vraisemblablement
pas la seule bactérie en cause. Des
toxines bactériennes libérées dans la circulation
maternelle seraient acheminées
vers le placenta et retrouvées dans
le liquide amniotique où elles provoqueraient
une élévation des taux de
prostaglandines. Or, pendant la grossesse
les prostaglandines sont sécrétées par
le cordon ombilical et par le placenta, et
leur taux augmente significativement
au cours du neuvième mois entraînant
alors des contractions utérines et l'accouchement.
Les prostaglandines seraient, de plus,
directement impliquées dans la maturation
fœtale en maintenant ouvert le
canal artériel.
Une élévation anormale du taux de
prostaglandines pourrait alors pertur-
ber le développement fœtal et déclencher
prématurément le travail.
Ainsi, le risque d'accouchement prématuré
serait 7 fois et demie supérieur chez
une femme atteinte d'une parodontite.
A titre de comparaison, une femme
consommant de l'alcool présente un
risque d'accouchement prématuré multiplié
par un facteur 1,5. Si le tabagisme
se surajoute à l'alcool, le risque passe à
2,5.
Il est donc souhaitable, en attendant
une confirmation de ces répercussions
systémiques, de dépister une parodontite
avant toute grossesse. Si cette interception
intervient au cours de celle-ci,
seul un traitement "a minima" pourra
être entrepris afin, d'une part, de ne pas
interférer avec le déroulement de la
grossesse et, d'autre part, d'observer la
"disponibilité" de la patiente que requièrent
les traitements (disponibilité au
sens physique et psychologique).
Les lésions carieuses
Dans l'imaginaire populaire, la grossesse
est souvent associée à la perte de dent
ou au développement de lésions
carieuses. Cette croyance, "un enfant ;
une dent", est toujours de mise et de
nombreuses patientes pensent que le
développement de caries est une fatalité.
Cependant, si l'apparition de lésions
carieuses ou la reprise de leur activité est
fréquente durant cette période, ceci
s'explique par la modification du comportement
alimentaire des futures
mamans dont le régime devient souvent
particulièrement cariogène.
En effet, durant le premier trimestre, la
survenue fréquente de nausées et de
vomissements contraint certaines
femmes à fragmenter au maximum leur
alimentation et à enrichir celle-ci le plus
souvent par un apport d'hydrates de
carbone. La fréquence de prise et le
caractère cariogène des aliments ingérés
sont à l'origine d'une activité carieuse
accrue. Les nausées disparues, les fréquents
reflux gastro-intestinaux liés à la
surpression abdominale encouragent
encore ce mode d'alimentation. De
plus, les futures mamans, souvent fatiguées
et psychologiquement plus fragiles,
sont tentées par le grignotage ...
Enfin, la présence d'une gingivite responsable
de saignement important au
cours du brossage entraîne fréquemment
une inadéquation de l'hygiène.
L'information est le meilleur des
remèdes. L'importance de l'hygiène et
surtout du comportement alimentaire
sur l'activité carieuse doit être expliquée.
L'importance d'un régime nutritionnel
varié et équilibré, à la fois pour le bon
développement de l'enfant et pour la
bonne santé bucco-dentaire de la maman
doit être soulignée. La réalisation préalable
d'une enquête alimentaire peut
aider la future mère à prendre conscience
des travers de son alimentation.
Après un bilan initial , il peut être nécessaire
de diminuer la charge bactérienne.
Dans cet objectif, une étanchéification
des restaurations inadéquates (obturation,
couronne...) par mise en place au
niveau des joints défectueux de ciment
verre ionomère ou de résine composite
fluide est souhaitable, ainsi qu'un nettoyage
prophylactique des surfaces et
l'application topique de fluorures. Ces
différents soins peuvent être réalisés dès
les premiers jours de la grossesse.
Formation M dico-Dentaire Continue 3
PATHOLOGI

Les érosions
L'érosion est définie comme une dissolution
des tissus minéralisés sous l'action
de substances chimiques.
De tels phénomènes sont parfois décrits
au niveau des faces linguales du groupe
incisivo-maxillaire. Leur survenue est
liée à l'attaque acide provoquée par les
vomissements observés lors du premier
trimestre et aussi lors de reflux gastroœsophagiens
occasionnés par l'augmentation
de la pression intra-abdominale.
TABLEAU I -
Affections parodontales
• prescription de bains
de bouche à la
chlorhexidine
• programmation des
séances de soins
parodontaux
• prescription
éventuelle d'une
antibiothérapie
La femme enceinte au cabinet dentaire
ACCUEIL DE LA FEMME ENCEINTE
Ces phénomènes de courte durée sont
rarement à l'origine de destructions
dentaires importantes. Cependant,
quelques conseils peuvent être nécessaires
tels que :
• d'éviter tout brossage après un vomissement
ou un reflux et de plutôt réaliser
un rinçage à l'aide d'une solution à base
de bicarbonate de sodium ou à défaut à
l'eau,
• d'éliminer de l'alimentation les aliments
trop acides (citron, orange,
vinaigrette ...).
• conseils diététiques
• enseignement de l'hygiène orale
• nettoyage prophylactique des surfaces dentaires
• mise au point du calendrier des visites de contrôle
Evaluation du risque individuel
et mise en œuvre si nécessaire
de mesures spécifiques
Lésions carieuses
• étanchéification
des restaurations
• gouttières de
fluoration
• programmation
des séances de
soins
Erosions dentaires
• rinçage au bicarbonate
de sodium
• gouttières de fluoration
et de protection
• programmation de
séances de soins
restaurateurs si la
perte de substance
l'exige
La réalisation de gouttière de fluoration
peut s'avérer nécessaire, assurant à la
fois une reminéralisation par apport
topique de fluorures mais jouant également
un rôle de protection lorsqu'elle
est mise en place avant le vomissement.
Le tableau I résume les différentes données
évoquées.
La prévention des différentes complications
orales rencontrées au cours de la
grossesse est un point primordial de la
prise en charge de la femme enceinte. La
survenue d'infections parodontales
peut être à l'origine de naissances prématurées,
de bébé de faible poids, aucune
donnée n'existe à notre connaissance
sur les éventuels effets d'une nécrose
pulpaire, de parodontite apicale...,
cependant, il ne serait pas surprenant
que les conséquences sur le fœtus soient
analogues.
La place du chirurgien-dentiste dans le
bon déroulement de la grossesse prend
une nouvelle importance qu'il ne faut
pas sous-estimer. L'abord psychologique
de la femme enceinte n'est pas
toujours aisé. Certaines particulièrement
angoissées, vont refuser tout soin
de peur des possibles effets sur leur
bébé, un dialogue clair doit alors rassurer
la future mère et lui montrer les
éventuelles conséquences d'un tel comportement.
Enfin, la femme enceinte tout occupée à
l'attente de son futur enfant s'occupe
moins d'elle-même.
Les mesures d'hygiène les plus élémentaires
doivent être rappelées et la fréquence
des rendez-vous adaptée aux
besoins de la patiente.
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Grossesse et soins bucco-dentaires
La réalisation d'un acte est conditionnée par les répercussions qu'il entraîne à la
fois chez la femme enceinte et chez le fœtus. Une grossesse est responsable de
différentes modifications à la fois sur les plans physiologiques et comportementaux
qui peuvent directement influencer nos soins. Ces différents éléments sont relevés
dans le tableau II. Il est habituel de dresser une liste des actes réalisables en
fonction du trimestre en cours, la période située entre le quatrième et le huitième
mois étant considérée comme la plus propice à nos soins.
TABLEAU II -
Modifications physiologiques Répercussions sur la conduite des soins
Les prescriptions et la sphère buccale
Modifications hormonales
- augmentation du taux - inflammation parodontale exacerbée
d'hormones stéroïdiennes
Modifications corporelles
- augmentation du volume - distribution du médicament augmentée
- augmentation potentielle
de la fraction libre du médicament
- risque de compression
de la veine cave inférieure en décubitus dorsal
Modifications du métabolisme rénal
- augmentation du flux rénal plasmatique - excrétion médicamenteuse augmentée
- augmentation de la filtration glomérulaire
Modifications gastro-intestinales et biliaires
- ralentissement général - nausées et troubles digestifs
des différentes fonctions
- ralentissement de la vidange - régurgitations acides
gastrique
Modifications respiratoires
- hyperventilation - besoins accrus en oxygène
- augmentation des besoins en 02 - risque de dyspnée
- déplacement du diaphragme
par compression utérine
Modifications hématologiques
- anémie de dilution liée à une - fatigue
augmentation du volume plasmatique
- chute de la concentration - syndrome douloureux
en électrolyte plasmatique, dont calcium et - crampe
potassium
- hyper coagulation par augmentation de certains facteurs sanguins
Modifications cardio-vasculaires
- augmentation de la stase veineuse - risque de thrombose
et ralentissement de la circulation - douleurs au niveau
veineuse dans les membres inférieurs des membres inférieurs
Modifications psychiques
- vulnérabilité psychique - dysphorie
- versatilité
- perturbation des conduites alimentaires
Du premier
au troisième mois
Durant le premier trimestre, les
risques tératogènes sont maximaux,
aussi on limite au maximum nos
interventions afin d'éviter toute
exposition de l'embryon. De plus, ces
trois premiers mois sont souvent
synonymes de nausées, malaises fréquents
et fatigue importante.
Certaines femmes souffrent d'une
salivation excessive qui peut les amener
à consulter ; il n'existe pas, à
l'heure actuelle, d'explication de ce
phénomène, ni de véritable traitement.
L'hypersialhorée diminue
généralement au fil des mois.
Cette période doit être mise à profit
pour évaluer les différents besoins de
la patiente et prendre les mesures
conformes aux données recueillies
(voir chapitre précédent)
Les seuls soins invasifs réalisés sont
les soins d'urgence : traitements
endodontiques, extractions ... Les
traitements ne doivent pas être différés,
les effets néfastes engendrés par la
douleur ou l'infection étant supérieurs
pour la mère et l'enfant (libération
de toxines, substances algogènes...)
à ceux susceptibles d'être
engendrés par nos soins.
Formation M dico-Dentaire Continue 5
PATHOLOGI

La séance doit alors être de courte
durée, les médications à utiliser sont
évoquées dans le chapitre suivant.
Il est primordial de souligner l'importance
du questionnaire médical
initial qui permet de mettre en évidence
une éventuelle grossesse en
cours et de prendre toutes les précautions
nécessaires afin de ne pas interférer
avec celle-ci.
Du quatrième
au septième mois
Lors du second trimestre, les soins
dits de routine peuvent être réalisés
sereinement. Les traitements envisagés
ont pour objet la maîtrise des
pathologies infectieuses ou douloureuses
évolutives ou risquant de le
devenir. Les traitements complexes
(soins multiples, chirurgie, prothèse...)
sont de préférence reportés
après la naissance, à la fois pour des
raisons pratiques : absence de suivi
sur une longue période au moment
de l'accouchement, risque de suspension
des soins à tout moment si une
complication de la grossesse survient
et pour des raisons techniques : réactivité
accrue des tissus mous, hypersalivation
fréquente entravant les
soins, notamment de dentisterie
adhésive, séance nécessairement de
courte durée...
Durant cette période, quelques précautions
sont nécessaires.
La prise de radiographie est envisagée
si le bénéfice clinique apporté contrebalance
le détriment induit par l'irradiation,
ceci quel que soit le trimestre
en cours (recommandations de
l'ANDEM, actuellement ANAES). La
La femme enceinte au cabinet dentaire
patiente est protégée par un tablier de
plomb, et on optimise au maximum
la protection radiologique.
La réalisation de restauration à
l'amalgame ou leur dépose n'est pas
souhaitable durant la gestation (avis
du conseil supérieur d'hygiène
publique de France). Le mercure
passe la barrière placentaire et, bien
qu'aucune étude ne prouve d'effets
pathogènes sur le développement
fœtal, la prudence veut qu'un autre
type de matériau soit utilisé à titre
définitif ou transitoire. Le remplacement
d'obturation à l'amalgame est
entrepris uniquement si la restauration
examinée est nocive pour la dent
ou les tissus de soutien. Toute dépose
est effectuée sous digue afin de minimiser
au maximum les risques d'absorption
des vapeurs de mercure. Les
mêmes précautions doivent être
prises chez la femme qui allaite.
L'utilisation de chewing-gum doit
être déconseillée chez la femme
enceinte présentant de nombreuses
surfaces d'amalgame.
Lors de la réalisation de restaurations
collées, l'hypersialhorée fréquemment
observée chez la femme enceinte
nécessite une attention toute particulière
pour assurer une parfaite isolation
de la dent traitée.
Les huitième
et neuvième mois
Les deux derniers mois de grossesse
sont souvent éprouvants pour la
maman, génée par sa nouvelle corpulence
et dont les nuits se raccourcissent.
Le terme approchant, le risque
d'accouchement est bien sûr majoré.
Le bon sens veut que les soins soient
reportés après la naissance.
Cependant, en cas d'urgence, la
patiente est prise en charge, ceci en
respectant quelques principes. Les
périodes de soins sont les plus courtes
possible. La patiente est installée en
position semi-assise tournée du côté
gauche ceci afin de libérer la veine
cave inférieure dont la compression
par l'utérus gravidique est à l'origine
d'une diminution de l'irrigation cérébrale
à l'origine de malaise. La tension
artérielle est systématiquement
prise, le risque d'éclampsie étant
maximal durant cette période, principalement
si la patiente présentait une
hypertension chronique ainsi que des
signes d'obésité avant sa grossesse.
Une tension systolique supérieure à
135 mm Hg nécessite un report des
soins et l'appel du médecin traitant.
La survenue de douleur abdominale
doit également être prise au sérieux,
le plus fréquemment les douleurs
abdominales sont liées à un relâchement
ligamentaire sous l'effet de l'expansion
utérine ; il existe cependant
d'autres étiologies fréquentes lors de
la grossesse telles que l'appendicite,
une pyélonéphrite et évidemment un
début de travail ; cependant seules des
contractions rapprochées et régulières
(toutes les 10 à 15 minutes) doivent
nous faire redouter un accouchement
prématuré. La patiente est
alors conduite vers son lieu d'accouchement
par l'équipe de secours.
Enfin, il ne faut pas hésiter à prendre
contact avec l'obstétricien de la
patiente qui pourra nous guider dans
nos actes.
6 Formation M dico-Dentaire Continue

Avant de clore ce chapitre, il est primordial
d'insister sur la relation
patiente/praticien, gage de l'acceptation
et du bon déroulement des soins.
Il faut user, voire abuser, du dialogue,
de l'empathie, la future mère doit se
sentir comprise et soutenue par son
praticien. Certaines d'entre elles
apparaissent parfois versatiles, dysphoriques,
la patience est alors de
règle. Le traitement est entrepris uniquement
si la confiance de notre
patiente nous est entièrement acquise.
La future mère doit être consciente
de ses éventuels problèmes, les
objectifs de notre traitement et les
moyens mis en œuvre doivent être
explicites.
Enfin, il ne faut pas hésiter à parler de
la future hygiène bucco-dentaire du
bébé à naître. Quelques conseils peuvent
être prodigués comme :
• l'importance d'un régime alimentaire
pauvre en sucre.
Les conséquences sur le développement
des lésions carieuses de biberon
d'eau sucrée doivent être mentionnées.
• la nécessité de limiter au maximum
la transmission de bactéries pathogènes,
ce qui se traduit par la nécessité
de ne pas goûter systématiquement
les plats de bébé avec la cuillère
qui lui est destinée.
• la nécessité d'une hygiène buccale
dès l'apparition des dents par un nettoyage
à l'aide d'une compresse.
• la nécessité d'une prise de contact
enfant/praticien dès la première
* Pour l'analyse des prescriptions de fluor
chez l'enfant, se reporter à Réalités
Cliniques vol. 10 n° 4, 1999 et 11 n° 1, 2000
année, après l'éruption des incisives
temporaires.
Les protocoles de prescription du
fluor chez le tout petit doivent être
établis en fonction des recommandations
actuelles*.
Le but de la prévention pré et post
natale est d'éviter "un trou" dans le
programme de prévention mèreenfant.
Plus bas sera le taux de SM de
la mère, mais aussi du père et de la
famille, plus faible sera le risque de
transmission vers le jeune enfant.
La diminution du taux de SM doit en
premier lieu être recherchée chez la
future mère, au cours de visites antenatales
puis post-natales. Malgré
tout, la plupart des jeunes mères et
également l'entourage du nouveauné,
présentent dans la réalité un taux
de SML élevé et la transmission des
SM est inévitable. Il faut alors combattre
la colonisation des surfaces
dentaires par le SM chez le tout petit.
Cette colonisation démarre avec
l'éruption des dents temporaires, car
les SM ont besoin de surfaces dures
qui ne desquamment pas pour adhé-
rer et proliférer. L'établissement de la
denture temporaire pendant les
quatre premières années de la vie
constitue une période à haut risque.
L'objet d'une première visite de prévention
post-natale, entre 6 et 9 mois
sera d'évaluer les facteurs de risques
chez le couple mère-enfant, de prodiguer
les conseils odonto-pédiatriques
adaptés et de pratiquer les mesures
préventives appropriées. Au total trois
visites du tout petit, programmées,
après l'apparition des incisives lactéales,
puis après l'éruption des
molaires temporaires, et enfin après
la mise en place de toute la denture
lactéale sont nécessaires pour supprimer
tout développement des caries
des dents temporaires. Au cours de
ces visites, les soins préventifs concerneront,
non seulement le jeune enfant
(hygiène buccale du tout petit, eau
utilisée pour le biberon, ajustement
des prescriptions et applications de
fluor, sealants...), mais aussi la mère
(nettoyage prophylactique professionnel,
application de gel de chlorhexidine,
poursuite des soins nécessaires...)
(tableau III)
TABLEAU III - PROGRAMME PRE ET POST NATAL DE SOINS DENTAIRES
PRÉVENTIFS EN DIRECTION DU COUPLE MÈRE-ENFANT
MÈRE
ENFANT
Visite 1. Premier trimestre Visite 1. Entre 6 et 9 mois
de la grossesse (12-16 semaines) (premier contact post-natal au
moment de l'éruption des incisives lactéales)
Visite 2. Dernier trimestre Visite 2. Entre 16 et 20 mois Grossesse (28-32
semaines)(second contact post-natal au
moment de l'éruption des molaires lactéales)
Visite 3. Entre 28 et 32 mois (troisième
contact post-natal après mise en place de
l'ensemble de la denture)
Formation M dico-Dentaire Continue 7
PATHOLOGI

Avant toute
prescription chez la
femme enceinte,
on doit s'assurer
de l'innocuité
de la substance
donnée à la fois pour
la mère et le fœtus.
Les modifications
physiologiques liées
à la grossesse sont
susceptibles
de modifier les
différents paramètres
pharmacologiques
des produits utilisés
(pharmacocinétique,
pharmacodynamique,
effets indésirables ...)
Aussi, avant toute
prescription, différents
paramètres doivent
être examinés.
Paramètres maternels
Le tableau II montre les différentes
modifications liées à la grossesse. On
retiendra essentiellement, en ce qui
concerne la pharmacologie :
• l'augmentation de la distribution du
médicament par un accroissement du
volume plasmatique tout au long de
la gestation,
8
La femme enceinte au cabinet dentaire
Grossesse et prescriptions médicamenteuses
TABLEAU IV - PRESCRIPTIONS CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Médication FDA Effet sur le foetus Effet sur la mère
Antalgiques
Paracétamol
Doliprane® Dafalgan® B
Acide acéthyl salicylique C (D)3 Toxicité pulmonaire par fermeture Risque hémorragique
Ibuprofène
partielle du canal artériel
Hémorragie par allongement
du temps de saignement
Insuffisance rénale
lors de l’accouchement
Advil® Nureflex® C (D)3 Toxicité pulmonaire par fermeture
partielle du canal artériel
Hémorragie par allongement
du temps de saignement
Insuffisance rénale
Codéine
Anesthésiques locaux
Articaine
C (D)3 Risque tératogène
Alphacaine®
Lidocaine
Passage limité de la barrière placentaire
Xylocaine® B
Mépivacaine
Antibiotiques
Pénicillines
Amoxycilline
C Bradicardie fœtale
Clamoxyl®, A-Gram®
Amoxycilline
Acide clavulanique
A
Augmentin®
Macrolides
Erythromycine
Nausées, vomissements
Erytrocyne®
Spiramycine
B Nausées, vomissements
Rovamycine®
Nitro Imidazoles
B
Métronidazole
Flagyl®
C Risque carcinogène
Tétracycline Inhibition du développement osseux Pancréatites aiguës
Doxycycline
Anxyolitiques
D Colorations dentaires Stéatoses hépatiques
Benzodiazépine D Fentes palatines
Valium®, Xanax® Dépressions respiratoires, hypotonie

• une chute de la protidémie (protéine
plasmatique telle que l'albumine...),
à l'origine d'une élévation de la
fraction libre du médicament, fraction
potentiellement active, voire
toxique.
• l'augmentation de l'excrétion par
hausse du débit sanguin rénal.
Certains médicaments à élimination
rénale seront alors excrétés de façon
accélérée.
On constate que ces facteurs interfèrent
entre eux et finalement en odontologie,
les modifications physiologiques
de la femme enceinte interfèrent
peu avec nos prescriptions.
Paramètre placentaire
Le placenta n'est pas une barrière et la
plupart des médicaments (exceptés
ceux de poids moléculaire élevé
essentiellement, insuline et héparine)
diffusent d'autant plus facilement
que leur poids moléculaire est faible.
Paramètres fœtaux
Compte tenu de la circulation fœtale,
(shunt partiel du foie, court circuit de
la circulation pulmonaire), la distribu-
tion médicamenteuse est totalement
modifiée. Le système nerveux central
est rapidement exposé et son immaturité
le rend particulièrement vulnérable
aux agressions médicamenteuses.
De plus, les capacités métaboliques
fœtales (oxydation, réduction ...)
existent mais sont peu actives et les
capacités excrétrices rénales glomérulaires
sont immatures. Le fœtus peut
donc accumuler certains métabolites.
Durant l'organogenèse (du 12ème au
56ème jour), une perturbation pharmacologique
peut aboutir à l'apparition
d’une ou plusieurs malformations
(effet tératogène). Lors de la période
fœtale (de la fin du deuxième mois jusqu'à
l'accouchement), les agressions se
traduisent par une altération des structures
normales préexistantes (nécrose,
amputation...), des anomalies histologiques
ou fonctionnelles.
Les risques encourus lors de l'administration
sont directement liés au
moment de la prescription (premier,
second ou troisième trimestre), à la
durée de prise et au dosage employé.
En pratique quotidienne, nous utilisons
le plus souvent des substances à
TABLEAU IV BIS - CLASSIFICATION FDA DU RISQUE MÉDICAMENTEUX
TÉRATOGÈNE ET FŒTAL
Classe A : médication où les études épidémiologiques n'ont pas pu démontrer de
risques tératogènes ou fœtaux
Classe B : médication étudiée chez l'animal, sans mise en évidence de trouble mais
qui n'a fait l'objet d'aucune étude épidémiologique chez l'homme
Classe C : médication ayant présenté un effet néfaste chez l'animal et qui n'a fait
l'objet d'aucune investigation contrôlée chez l'homme. On considère
qu'il existe un risque lors de la prescription
Classe D : médication où l'on a mis en évidence un risque de malformation fœtale
Classe X : médication tératogène à proscrire absolument
(D)3 : classe D durant le troisième trimestre
( ) : médicament non représenté dans la classification FDA
demi-vie courte, pour une période
limitée, ce qui diminue les risques de
complication. Cependant, certains
médicaments couramment utilisés
sont à proscrire ou à prescrire avec
précaution. Ces médications sont
regroupées dans le tableau IV auquel
nous avons adjoint la classification
américaine FDA (Food and Drug
Administration, tableau IV bis). Cette
classification est spécifique de la
femme enceinte et permet de réaliser
un choix des molécules communément
admises par la communauté
scientifique. Malheureusement, certaines
molécules non utilisées aux
Etats-Unis ne sont pas représentées.
Il faut garder à l'esprit que, tout au
long de la vie prénatale, une perturbation
des processus physiologiques
de développement peut être responsable
d'anomalies multiples, dont la
gravité n'est en rien corrélée avec la
précocité de la prescription. Défauts
congénitaux, perturbations de certaines
fonctions, complications au
cours de l'accouchement, bébé de
faible poids, dépendance médicamenteuse
de l'enfant sont autant d'atteinte
liées à la mauvaise utilisation
du médicament.
Prescriptions courantes
en odontologie
• Les analgésiques
La douleur est responsable de la libération
de substances algogènes pouvant
avoir des conséquences néfastes
sur le développement du fœtus. Aussi
doit-elle être efficacement combattue,
Formation M dico-Dentaire Continue 9
PATHOLOGI

à la fois par un geste thérapeutique
adéquat, et par une prescription
médicamenteuse adaptée.
• Les anti-inflammatoires
non stéroïdiens
Tous ces médicaments sont des inhibiteurs
de la synthèse des prostaglandines.
Parmi les catégories habituellement
utilisées en odontologie, on
peut citer :
• les dérivés salicylés ,
• les dérivés arylcarboxyliques correspondant
au groupe Ibuprofen (Brufen®,
Advil®, Nureflex, Surgam® ...),
• les dérivés senamates (Nifluryl®,
Ponstyl®).
Aucune étude épidémiologique n'a
été menée quant au risque tératogène
possible de ces médications, cependant
aucun cas de malformation isolé
n'a été rapporté.
Il est toutefois démontré que des traitements
prolongés au cours du
deuxième et troisième trimestres sont
à l'origine de perturbations du développement
fœtal qui contre-indiquent
totalement leur utilisation.
De plus, une prise, même ponctuelle,
d'aspirine doit être évitée dans les
quinze jours qui précèdent l'accouchement,
compte tenu du risque
hémorragique entraîné.
• Analgésique
antipyrétique
Le paracétamol est la molécule à privilégier
chez la femme enceinte. Les
spécialités les plus fréquemment rencontrées
sont le Doliprane®, l'Effe-
La femme enceinte au cabinet dentaire
ralgan®, le Dafalgan®... Aucun risque
pour l'enfant n'a été montré quelle
que soit la période de prise.
Les dérivés codéinés sont à rejeter
compte tenu des effets tératogènes
(anomalies cardiaques, fentes palatines...)
qu'ils entraînent.
• Les corticoïdes
La prescription de corticoïdes
(Prednisone, Cortancyl® ...) est parfois
nécessaire en odontologie. On rapporte
des risques tératogènes chez l'animal
(fente palatine) ainsi que des risques de
retard de croissance intra-utérin chez
l'humain (en prise chronique).
La prescription de ces molécules doit
être évitée.
• Les anesthésiques
locaux
L'action toxique des anesthésiques
locaux est liée à deux facteurs importants
:
• le passage de la barrière placentaire
par la fraction libre des molécules
anesthésiques,
• la liposolubilité de la substance active
qui conditionne la fixation à l'organisme
de l'enfant.
L'articaïne, ayant une forte liaison
aux protéines et une liposolubilité
réduite, semble être particulièrement
bien adaptée durant la grossesse. Les
études expérimentales réalisées sur
l'animal, n'ont mis en évidence aucun
effet tératogène.
L'articaïne dégradée et éliminée rapidement,
peut être utilisée durant l'allaitement.
• Les antibiotiques
Seules les molécules couramment
employées en odontologie : pénicillines,
macrolides, tétracyclines,
métronidazole sont étudiées.
• Les pénicillines
On utilise habituellement les pénicillines
de groupe A telles que : l'amoxicilline
seul (Agram®, Hiconcil®,
Clamoxyl®...) ou en association avec
de l'acide clavulanique, inhibiteur des
bétalactamases (Augmentin®) ; l'ampicilline
(Totapen®...), la bacampicilline
(Penglobe®), la pivampicilline
(Proampi®).
Elles sont décrites comme des molécules
à faibles risques pour le fœtus.
Cependant, on préfèrera l'amoxicilline
ou les dérivés de l'ampicilline par
rapport à l'ampicilline, compte tenu
de leur meilleure résorption digestive.
On évitera l'utilisation de l'acide clavulanique
à l'origine de nausées et
vomissements chez la future mère.
• Les macrolides
Le chef de file est l'érythromycine
(Erytrocyne®) ; on prescrit également
différentes molécules telle que la spiramycine
(Rovamycine®), la josamycine
(Josacine®)...
Ces molécules ont une faible diffusion
placentaire et aucun effet tératogène
ou toxique n'a pu être mis en
évidence. Les macrolides sont considérés
comme une bonne alternative
au groupe des pénicillines en cas d'allergie.
On privilégie, cependant, les molécules
dont le noyau lactonique pré-
10 Formation M dico-Dentaire Continue

sente 16 atomes de carbone (spiramycine,
josamycine ...), les manifestations
digestives étant moins marquées
pour cette forme chimique.
• Les tétracyclines
La grossesse est une contre-indication
de cette classe médicamenteuse. En
effet, cette molécule est tératogène
chez l'animal et entraîne des anomalies
dentaires chez le fœtus. On signale
également des pancréatites aiguës
et des stéatoses hépatiques chez la
mère.
• Le métronidazole
Le métronidazole montre des effets
mutagènes in vitro et son utilisation
durant la grossesse est controversée.
Par prudence, mieux vaut éviter l'utilisation
de cette molécule.
• Les anxiolytiques
On utilise principalement en pratique
quotidienne le groupe des benzodiazépines
qui peuvent être :
• à longue durée d'action : diazépam
(Valium®...) ...
• à durée intermédiaire : alprozalam
(Xanax®), oxazepam (Seresta®)...
On rapporte des risques tératogènes
(fente palatine) et divers risques
fœtaux (tableau IV). Ces molécules
ne seront donc pas prescrites.
L'hydroxyzine (Atarax) est également
une molécule couramment utilisée.
Nous ne disposons que de peu d'informations,
tant sur les risques tératogènes
qui ne sont pas démontrés, que
sur les risques fœtaux. Dans ce
contexte, il vaut mieux éviter la prescription.
• Le fluor
La prescription de fluor chez la
femme enceinte est actuellement
remise en cause. Le fluor ne semble
pas avoir d'effet significatif sur la
maturation des tissus dentaires du
futur bébé, et son utilisation ne se
justifie pas.
Nous venons de passer en revue les
différentes prescriptions possibles.
Toute prescription doit être réfléchie.
Il faut si possible éviter d'avoir
recours à des molécules récentes où
le recul clinique est inexistant et faire
appel au médecin traitant en cas de
doute. Enfin, il est nécessaire d'informer
la mère sur l'importance de la
médication ; pour certaines, il s'agira
de les convaincre de la nécessité de
suivre le traitement prescrit, pour les
autres, il faudra limiter leur tendance
à l'auto-médication systématique.
• Conclusion
Grossesse et soins bucco-dentaires ne
sont pas des données incompatibles.
En respectant quelques règles élémentaires,
tout praticien peut soigner
sa patiente en toute sécurité.
Cependant, l'acte thérapeutique
invasif n'est qu'une partie du traitement,
une approche globale préventive
doit être dispensée et ceci de
façon spécifique chez la femme
enceinte. Dans notre démarche prophylactique,
le futur bébé ne doit pas
être oublié et quelques conseils peuvent
déjà être proposés à la maman.
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Formation M dico-Dentaire Continue 11
PATHOLOGI

1er trimestre
Urgence
Conduite à tenir
• Séances courtes
• Radiographie : uniquement
si nécessaire
au diagnostic et au
déroulement des
actes et avec radioprotection
• Prescription
(voir encadré)
La femme enceinte au cabinet dentaire
Organigramme décisionnel
ACCUEIL DE LA FEMME ENCEINTE
Evaluation du risque
individuel
• Mesures et conseils
spécifiques
(voir tableau I)
• Planification des
séances de contrôle
ou de soins selon les
besoins
Evaluation de la demande
Visite de contrôle Soins Urgence
Prévention des pathologies bucco-dentaires du petit enfant
1. Eviter la transmission mère-enfant de la flore
cariogénique
- soins de la mère (et de la famille) pour éliminer les niches bactériennes
(streptocoques mutans/lactobacilles)
- conseils de comportement pour les futurs repas de bébé
2. Prévenir les désagréments liés aux éruptions dentaires
3. Déterminer la première visite dans la première année de naissance
- conseils odonto-pédiatriques
- établissement d'un protocole de fluothérapie
- prise de contact précoce avec le cabinet dentaire
2ème trimestre 3ème trimestre
Objectif des soins =
Interception des processus
infectieux ou douloureux
Conduite à tenir
• Dépose des amalgames
sous digue
• Utilisation de l’amalgame
déconseillée
• Séances courtes
• Radiographie
uniquement si
nécessaire au diagnostic
et au déroulement des
actes, et avec
radioprotection
Conduite à tenir
• Accord du médecin
traitant souhaitable
• Vérification de la tension
artérielle
• Position semi-assise
•Soins courts
• Prescription
(voir encadré)
Prescription
• articaïne ou xylocaïne
• amoxycilline ou
spiramycine
• paracétamol
Si d’autres prescriptions
sont nécessaires, le
médecin traitant doit
être contacté
COMITÉ ÉDITORIAL : Jean-Jacques Lasfargues, Franck Decup, Dominique Guez, Charles-Daniel Arreto
ID Formation M dico-Dentaire Continue - 40 avenue Bugeaud - 75784 Paris cedex 16
Tél 01 56 26 50 00 - Fax 01 56 26 50 01 - Url www.information-dentaire.com
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