345-350 Kaelin 370_f.qxp

More documents

Recommendations

Info

tion par clou élastique centromédullaire («clous de Prévot») est la technique la plus simple pour prévenir une lésion du nerf en cas de fractures récurrentes. Dans les fractures de KOS au niveau du fémur proximal, les mêmes règles sont à observer dans le traitement que dans les fractures non pathologiques. Le processus de guérison suit un mode parfaitement identique. Pour les jeunes patients de 5 à 15 ans le recours aux clous centromédullaires constitue une technique simple, permettant à la fois de stabiliser le foyer de fracture, de reprendre la charge plus tôt et de protéger la zone contre les nouvelles fractures, même si le kyste ne se comble pas rapidement (fig. 1 x). Dans les kystes du fémur proximal dont la taille et l’index laissent augurer une évolution de longue durée, la mise en place d’un clou de Prévot est indiquée à titre préventif. Injections de corticostéroïdes En 1974, Scaglietti a commencé à traiter les KOS par des injections d’acétate de méthylprednisolone. Cet auteur a été frappé par la similitude exis- Figure 1 Image typique d’un kyste osseux solitaire au niveau de l’humérus proximal avec fracture et fragment osseux dans la caverne kystique. CABINET Forum Med Suisse 2007;7:<strong>345</strong>–<strong>350</strong> 348 tant entre le liquide contenu dans les kystes et celui des épanchements articulaires associés à certaines maladies inflammatoires habituellement traitées par corticostéroïdes. Scaglietti [5] a choisi Depomedrol ® (acétate de méthylprednisolone [AMP]) en raison de sa composition microcristalline, garante d’une action pharmacologique locale de longue durée. Oppenheim [9] a comparé deux collectifs de patients. 53 sujets ont été traités chirurgicalement et 14 par injections de corticostéroïdes. Chez les patients opérés, le résultat a été jugé bon dans 54% des cas et 38% ont présenté une récidive. Les récidives étaient plus fréquentes chez les patients jeunes porteurs de kystes actifs. Selon les données de Jaffe et Lichtenstein, le risque de récidive est de 88% chez les patients de moins de 10 ans. Le taux de récidives après traitements répétés reste conservé. Les kystes injectés ont eu une réaction favorable dès la première injection dans 40% des cas, sans que l’on ait pu identifier de facteurs pronostiques. Six patients ont eu besoin d’une seconde et un patient d’une troisième injection. Cet article ne fournit aucune indication concernant la survenue des fractures pathologiques, ni le niveau d’activité des patients. Oppenheim [9] en a conclu que même si l’on ne connaît pas le mode d’action de l’acétate de méhylprednisolone, les résultats faisant état d’une faible morbidité et d’une diminution des taux de récidives à des coûts moindres justifient le recours à cette méthode de traitement. Plusieurs groupes de Belgique, de France, d’Israël, de Suisse et des Etats-Unis traitent les KOS par des injections de moelle osseuse prélevée au niveau du bassin [10]. Les rapports préliminaires attribuent à cette technique des taux de succès comparables à ceux des injections de stéroïdes. Certains travaux suggèrent que des cellules souches de la moelle osseuse seraient impliquées dans le mécanisme d’action. Index kystique (IK): risque fracturaire et évolution spontanée Depuis 1983, nous avons testé plusieurs méthodes pour évaluer le risque de fracture pathologique et l’évolution spontanée [6]. L’index kystique (IK) permet cette évaluation. Il ne dépend pas de la technique radiologique, ni du facteur de grossissement, et intègre la croissance osseuse. L’index kystique (IK) est un nombre représentant le rapport entre la surface projetée et le carré du diamètre diaphysaire de l’os concerné. surface projetée Index kystique (IK) = (diamètre de la diaphyse) 2 L’index kystique tient compte de l’extension du kyste par rapport à la taille de l’os où il se situe (fig. 2 x). L’épaisseur et la résistance de la corticale sont en relation avec l’extension du KOS et reflètent donc la résistance mécanique aux trau-
Tableau 1. Notre schéma de traitement actuel matismes. Le fait que les KOS se situent en position centrale signifie que les mesures effectuées sur des clichés en a-p et en profil sont très proches. L’index le plus faible mesuré lors de fractures pathologiques était de 3,9 au niveau de l’humérus et de 3,6 au niveau du fémur. La mesure de l’index kystique nous permet donc d’apprécier le risque fracturaire. On peut partir de l’idée qu’un kyste est guéri mécaniquement lorsque son IK est inférieur à 3 pour une épaisseur de corticale de 2 mm. Dans ces conditions, nous n’avons pas rencontré la moindre fracture pathologique. L’évolution spontanée d’un KOS se présente comme suit: la période d’expansion dure en moyenne 42 mois, puis suit un plateau stable d’un an et enfin une phase de guérison de 8 mois. L’intervalle de temps durant lequel l’index kystique est supérieur à 4, donc durant lequel il existe un risque fracturaire augmenté, est de l’ordre de 26 mois. Comme les fractures constituent les seules complications du KOS, les traitements ne devraient être appliqués que durant cette période à risque. Le calcul de l’index kystique représente donc une aide fiable pour juger du risque de fractures, du stade d’évolution et du succès du traitement. Evaluation et schéma de traitement actuel du kyste osseux solitaire (KOS) Le KOS est une lésion bénigne dont le pronostic est bon, si l’on excepte le risque de fractures spontanées. La vitesse et la qualité du processus de guérison de ces fractures sont identiques à celles des fractures non pathologiques. Le traitement consiste à la mise au repos du membre touché, de manière à permettre la consolidation en bonne position sur le plan axial et en termes de longueur. Les fractures de l’humérus sont traitées à l’aide d’un bandage de type Gilchrist. La consolidation devrait être obtenue en 4 à 6 semaines. Au niveau du col fémoral, l’ostéosynthèse par clou centromédullaire («clous de Prévot») est en règle générale indiquée [7]. Ces implants ont pour but de stabiliser le KOS en maintenant l’axe anatomique du col du fémur, afin de permettre la reprise de l’activité physique aussi rapidement que possible. Humérus proximal Kyste en progression Kyste en régression IK >4 Réduction de l’activité Réduction de l’activité Injection du kyste évt injection du kyste IK 3,5 Stabilis. par clou de Prévot Réduction de l’activité Injection du kyste Injection du kyste IK 4 au niveau de l’humérus et >3,5 au niveau du fémur. Si l’on dispose d’une évolution radiologique, on peut déterminer le stade d’évolution. Si ce n’est pas le cas, il est en général plus judicieux d’attendre quelque temps pour prendre la décision. Le traitement vise deux objectifs: – prévenir les fractures pathologiques, – guérir le KOS. Le schéma de traitement auquel nous nous référons actuellement est résumé dans le tableau 1 p. Le terme d’«injection» désigne chez nous l’injection de moelle osseuse autologue. Nous appliquons cette technique depuis 5 ans (fig. 3 et 4 x). L’efficacité de cette méthode est comparable, si ce n’est supérieure, à l’acétate de méthylprednisolone. Le traitement chirurgical par curetage et greffe spongieuse n’a plus sa place dans l’arsenal thérapeutique, car les résultats de cette technique invasive manquent par trop de consistance. Conclusions Le kyste osseux solitaire (KOS) est une lésion bénigne, localisée principalement dans les métaphyses proximales de l’humérus et du fémur. L’évolution
Page 1 and 2: Le kyste osseux solitaire (KOS) A.
Page 3: explique pourquoi l’aspect bombé

345-350 Kaelin 370_f.qxp

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?