Orthodontie et parodontie - Belbacha Dental
Orthodontie et parodontie - Belbacha Dental
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Plan<br />
<strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong><br />
L. Massif, L. Frapier<br />
La complémentarité entre l’orthodontie <strong>et</strong> la <strong>parodontie</strong> n’est plus à prouver. Les limites du déplacement<br />
dentaire provoqué sont repoussées <strong>et</strong> ne cessent d’évoluer grâce aux progrès de la <strong>parodontie</strong> <strong>et</strong> de<br />
l’implantologie. L’orthodontie, par les remaniements tissulaires qu’elle génère, devient une alternative<br />
non chirurgicale à l’aménagement tissulaire des sites implantaires. Fontenelle, en 1982, eut c<strong>et</strong>te<br />
réflexion qui fait désormais office de référence : « La dent ne se déplace pas au travers de son os de<br />
soutien, tout se passe comme si elle entraînait avec elle son os de soutien. » Pour cela, les conditions<br />
anatomiques, non inflammatoires <strong>et</strong> biomécaniques doivent être réunies. Dans c<strong>et</strong> article, nous<br />
aborderons dans un premier temps les maladies parodontales, leurs facteurs aggravants <strong>et</strong> leur<br />
classification. Nous développerons ensuite les particularités histologiques du déplacement dentaire<br />
spontané <strong>et</strong> provoqué puis l’interaction entre l’orthodontie <strong>et</strong> la <strong>parodontie</strong>. Nous finirons par les moyens<br />
de maintien des résultats obtenus.<br />
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.<br />
Mots clés : Parodontopathie ; Traitement orthodontique ; Déplacement dentaire provoqué ; Contention<br />
Introduction 1<br />
Maladies parodontales 1<br />
Définition 1<br />
Principaux facteurs étiologiques des parodontopathies 2<br />
Facteurs aggravants 2<br />
Facteurs favorisants 3<br />
Classification des maladies parodontales 3<br />
Histophysiologie du déplacement dentaire 4<br />
Acteurs du déplacement dentaire 4<br />
Déplacement dentaire physiologique 5<br />
Déplacement dentaire provoqué 5<br />
Particularités histophysiologiques du parodonte adulte 5<br />
Interaction orthodontie. Parodontie 6<br />
Conditions générales<br />
Thérapeutique initiale ou comment la <strong>parodontie</strong> aide<br />
6<br />
à la réalisation de l’orthodontie 6<br />
Eff<strong>et</strong>s directs du déplacement dentaire provoqué sur le parodonte 7<br />
Maintien des résultats orthoparodontaux 13<br />
Contentions 13<br />
Maintenance parodontale 13<br />
Conclusion 15<br />
■ Introduction<br />
Si l’orthodontie <strong>et</strong> la <strong>parodontie</strong> restent aujourd’hui deux<br />
spécialités à part entière, les relations qui les unissent, pourtant<br />
étudiées depuis longtemps, n’apparaissent véritablement<br />
essentielles que depuis quelques dizaines d’années.<br />
Ces deux disciplines ont comme point commun le parodonte.<br />
La première spécialité perm<strong>et</strong> de déplacer les dents avec leur<br />
tissu de soutien sous certaines conditions, la seconde contribue<br />
à assainir <strong>et</strong> à traiter l’environnement.<br />
Odontologie/Orthopédie dentofaciale<br />
La thérapeutique parodontale a pour but de contrôler<br />
l’inflammation <strong>et</strong> de prévenir la réinfection. C’est à ce niveau<br />
qu’intervient la thérapeutique orthodontique. L’orthodontie,<br />
par le biais des déplacements dentaires provoqués, perm<strong>et</strong> de<br />
rétablir un cadre anatomique <strong>et</strong> occlusofonctionnel favorable à<br />
une bonne maintenance parodontale.<br />
Nous aborderons, dans un premier temps, les maladies<br />
parodontales, leurs facteurs aggravants <strong>et</strong> leur classification.<br />
Nous développerons ensuite les particularités du déplacement<br />
dentaire provoqué puis l’interaction entre l’orthodontie <strong>et</strong> la<br />
<strong>parodontie</strong>. Nous finirons par les moyens de maintien des<br />
résultats obtenus.<br />
■ Maladies parodontales<br />
Définition<br />
23-490-A-07<br />
Selon Glickmann [1] : « La parodontite résulte de la propagation<br />
de l’inflammation gingivale dans les tissus de soutien<br />
parodontaux. »<br />
Classiquement, les parodontites sont définies comme des<br />
maladies infectieuses à forte composante inflammatoire,<br />
entraînant la destruction progressive des tissus de soutien de la<br />
dent (perte d’attache <strong>et</strong> alvéolyse) avec pour conséquence la<br />
formation de poches parodontales <strong>et</strong>/ou l’apparition de récessions<br />
parodontales [2] .<br />
En général, la parodontite se développe à partir d’une<br />
gingivite préexistante. Cependant, toute gingivite ne se transforme<br />
pas forcément en parodontite. La quantité <strong>et</strong> la virulence<br />
des micro-organismes pathogènes de la plaque, ainsi que la<br />
résistance de l’hôte détermineront l’activité inflammatoire <strong>et</strong> la<br />
destruction progressive du parodonte.<br />
La parodontite peut, le plus souvent, être prévenue par une<br />
bonne hygiène buccale [3] .<br />
1
23-490-A-07 <strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong><br />
L’orthodontie intervient dans l’amélioration de l’architecture<br />
dentoparodontale. Celle-ci est liée à trois facteurs :<br />
la morphologie coronaire exprimée par l’indice de Le Huche<br />
(rapport des diamètres mésiodistaux cervical <strong>et</strong> coronaire) ;<br />
la position de la dent par rapport à la crête alvéolaire ;<br />
l’orientation axiale mésiodistale <strong>et</strong> vestibulolinguale.<br />
Principaux facteurs étiologiques<br />
des parodontopathies<br />
En 1998, Bouchard [4] a mis en évidence l’aspect multifactoriel<br />
des maladies parodontales. L’unique présence de l’agent<br />
microbien étiologique ne suffit pas à déclencher le processus<br />
pathologique : il faut considérer l’impact des facteurs de risque<br />
sur l’état de santé perm<strong>et</strong>tant alors d’appréhender les patients à<br />
risque [5] .<br />
Facteurs généraux<br />
Facteur héréditaire<br />
Il existe une susceptibilité héréditaire à la plupart des formes<br />
précoces <strong>et</strong> sévères des parodontites [6] . En revanche, pour les<br />
formes les plus banales comme la parodontite chronique, il<br />
n’existerait aucune susceptibilité héréditaire.<br />
Âge<br />
La relation entre l’âge <strong>et</strong> la maladie parodontale a été<br />
démontrée par de nombreuses études épidémiologiques. L’altération<br />
des tissus parodontaux débute vers 30 ans <strong>et</strong> est maximale<br />
autour de 50 ans [7] . Cependant, il est difficile de<br />
distinguer signes de vieillissement <strong>et</strong> signes de maladie<br />
parodontale.<br />
Facteur hormonal<br />
Le parodonte est un organe cible des hormones stéroïdiennes<br />
[8] . On adm<strong>et</strong> en général que les modifications hormonales<br />
chez la femme lors de la puberté, de la menstruation, de la<br />
grossesse, de la prise de contraceptifs ou encore de la ménopause<br />
sont associées à une prédisposition aux maladies<br />
parodontales [9] .<br />
Maladies générales<br />
En 1999, le World Workshop <strong>et</strong> Armitage [10] ont mis en<br />
corrélation maladie parodontale <strong>et</strong> pathologie systémique. De<br />
nombreuses maladies perturbent le métabolisme tissulaire <strong>et</strong> les<br />
défenses immunitaires. Ces modifications rendent les suj<strong>et</strong>s plus<br />
vulnérables aux agressions bactériennes parodontales. Parmi<br />
celles-ci, nous trouvons :<br />
les maladies endocriniennes (hyperthyroïdie, hypothyroïdie...)<br />
;<br />
le diabète déséquilibré <strong>et</strong> non compensé ;<br />
les leucémies ;<br />
la mononucléose infectieuse ;<br />
le syndrome d’immunodéficience humaine acquise (SIDA)<br />
(manifestations gingivales <strong>et</strong> parodontales) ;<br />
le syndrome de Down (prédispositions aux maladies parodontales<br />
sévères).<br />
Médicaments<br />
Les principaux médicaments qui engendrent des perturbations<br />
au niveau du parodonte sont :<br />
les antiépileptiques du type phénytoïne qui entraînent une<br />
hypertrophie gingivale dans 20 % des cas ;<br />
la ciclosporine (inhibiteur des réactions immunitaires à<br />
médiation humorale <strong>et</strong> de la production d’interleukine 2<br />
[IL2]).<br />
Facteur local : la plaque bactérienne<br />
La plaque bactérienne est une structure adhérente à la dent<br />
constituée de cellules bactériennes, de cellules mortes, de<br />
polymères d’origine salivaire (mucus <strong>et</strong> protéines) <strong>et</strong> de polymères<br />
bactériens.<br />
Les bactéries virulentes peuvent exprimer leur potentiel<br />
pathogène à proximité ou au niveau de la jonction dentogingivale.<br />
Ces bactéries sont des Gram négatif anaérobies ou capnophiles<br />
; il s’agit surtout : d’Actinobacillus actinomyc<strong>et</strong>emcomitans,<br />
d’Actinomyces, de Porphyromonas gingivalis, de Fusobacterium, de<br />
Prevotella intermedia; deBacteroides forsythus, de certains spirochètes<br />
<strong>et</strong> parasites.<br />
Lors des maladies parodontales, la proportion de bacilles à<br />
Gram négatif est donc plus forte, ils agissent sur les cellules<br />
immunocompétentes, <strong>et</strong> peuvent dégrader les immunoglobulines<br />
destinées à les détruire. Ces bactéries virulentes sont<br />
absentes de la surface des dents lorsque le parodonte est<br />
sain [11] .<br />
La théorie « spécifique » de la plaque dentaire, d’après<br />
Charon, Joachim <strong>et</strong> Sandele, expose le fait que « les bactéries<br />
qui la composent sont différentes selon que le parodonte est<br />
sain ou malade, <strong>et</strong> probablement d’une maladie parodontale à<br />
l’autre », à la différence de la théorie non spécifique où il<br />
n’existerait que des différences quantitatives entre la plaque de<br />
dents malades <strong>et</strong> celle de dents saines [11] .<br />
Les maladies parodontales sont caractérisées par un déséquilibre<br />
de la flore en faveur des souches anaérobies à Gram<br />
négatif, sachant que la prévalence de certains germes peut varier<br />
en fonction des caractères cliniques de la maladie [12] .<br />
Facteurs aggravants<br />
Tabagisme<br />
Le tabac est actuellement considéré comme le premier facteur<br />
de risque dans le développement des maladies parodontales. Les<br />
études cliniques <strong>et</strong> épidémiologiques de ces dernières années<br />
ont montré une n<strong>et</strong>te association entre la consommation de<br />
tabac <strong>et</strong> la prévalence <strong>et</strong> la sévérité des parodontites <strong>et</strong> cela,<br />
même avec une bonne hygiène.<br />
Les fumeurs présentent un risque accru, proportionnel à la<br />
consommation de tabac, d’être infectés par Actinobacillus<br />
actinomyc<strong>et</strong>emcomitens, Porphyromonas gingivalis, <strong>et</strong> de développer<br />
une flore pathogène plus abondante que les non-fumeurs [13] .<br />
Facteurs iatrogènes<br />
Les débordements d’obturations dentaires contribuent à<br />
aggraver un processus initié par une agression bactérienne. Les<br />
obturations entraînent, à leur niveau, une perte osseuse plus<br />
importante avec des poches parodontales plus profondes<br />
comparées aux dents non restaurées ou comportant des restaurations<br />
non débordantes [14] .<br />
Les obturations dentaires débordantes modifient les conditions<br />
physicochimiques du milieu, notamment les pressions en<br />
oxygène, favorisant l’anaérobiose. En compliquant le contrôle<br />
de la plaque bactérienne, elles entraînent des modifications au<br />
niveau de la flore sous-gingivale car elles la font dériver (dérive<br />
anaérobie) d’une flore compatible avec la santé parodontale vers<br />
une flore caractéristique avec augmentation des bactéries à<br />
pigments noirs associée à la parodontite de l’adulte.<br />
Traumatisme occlusal<br />
Selon Benauwt [15] , parmi les étiologies des parodontites, le<br />
traumatisme occlusal doit r<strong>et</strong>enir notre attention, car il était<br />
considéré, il y a quelques années, comme l’un des facteurs<br />
majeurs favorisant les parodontopathies. Les considérations<br />
actuelles ne font pas du trauma occlusal un facteur déclenchant,<br />
cependant, sa participation dans l’aggravation de la maladie<br />
parodontale n’est pas négligeable.<br />
Les surcharges occlusales proviennent de malpositions<br />
dentaires, de malocclusions du sens vertical (supraclusion<br />
incisive), du sens sagittal ou transversal (occlusion inversée)<br />
(Fig. 1). Elles peuvent aussi être d’origine iatrogène en rapport<br />
avec de mauvaises restaurations conservatrices ou prothétiques,<br />
ou en rapport avec un traitement orthodontique inadéquat.<br />
Il est important de différencier la mobilité dentaire simplement<br />
augmentée, stable <strong>et</strong> adaptative, de la mobilité évolutive,<br />
instable <strong>et</strong> pathologique [3] .<br />
Toutes les études s’accordent à affirmer que le traumatisme<br />
occlusal provoque une réaction réversible du parodonte sain<br />
2 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Figure 1. Occlusion inversée traumatogène sur un parodonte jeune <strong>et</strong><br />
sain. Facteur aggravant mais non déclenchant de maladie parodontale.<br />
Figure 2.<br />
A. Parodontite agressive généralisée, absence de 36. Migrations dentaires<br />
généralisées.<br />
B. Radiographie rétroalvéolaire de 35 <strong>et</strong> 37 avec migrations compensatrices<br />
de l’avulsion de 36 dans un contexte de maladie parodontale avec<br />
perte osseuse.<br />
avec des signes de résorption osseuse, conduisant à une mobilité<br />
dentaire accrue, mais sans aucune perte d’attache. En présence<br />
de plaque bactérienne, le traumatisme occlusal agit comme<br />
cofacteur dans l’étiologie des maladies parodontales <strong>et</strong> peut<br />
provoquer l’approfondissement d’une lésion déjà existante [5] .<br />
Une analyse clinique approfondie de l’occlusion perm<strong>et</strong> de<br />
déceler les facteurs aggravants les plus importants tels que :<br />
les contacts prématurés en relation centrée perturbant le<br />
chemin de ferm<strong>et</strong>ure ;<br />
la direction <strong>et</strong> l’extension des glissements durant l’intercuspidation<br />
;<br />
les interférences du côté balançant <strong>et</strong> non balançant ;<br />
les parafonctions (bruxisme, onychophagie) ;<br />
les dysfonctions (position basse de la langue au repos <strong>et</strong> en<br />
fonction, associée à une mastication <strong>et</strong> à une déglutition-succion).<br />
Toute dent avulsée non remplacée aboutit à des situations de<br />
migration des dents voisines. Lors de la perte de la première<br />
molaire (Fig. 2), il se produit une migration mésiale de la<br />
deuxième molaire, une migration distale des prémolaires <strong>et</strong> une<br />
égression de la molaire antagoniste. Les dents adjacentes se<br />
versent <strong>et</strong> il y a formation d’une pseudo-poche, rendant difficile<br />
l’accès à l’hygiène. Un défaut parodontal peut rapidement<br />
Odontologie/Orthopédie dentofaciale<br />
survenir, d’autant plus s’il existe un trauma occlusal qui aggrave<br />
la lésion parodontale en augmentant sa sévérité <strong>et</strong> la rapidité de<br />
la destruction tissulaire [16, 17] .<br />
Facteurs favorisants<br />
<strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong> 23-490-A-07<br />
Anatomie dentaire défavorable<br />
On distingue :<br />
la projection de perle d’émail ;<br />
les anomalies radiculaires (taurodontisme, fêlures ou fissures<br />
radiculaires).<br />
Malpositions dentaires<br />
Rateitschak [3] distingue :<br />
les malpositions primaires, qui apparaissent lors de l’éruption<br />
des dents ;<br />
les malpositions secondaires ou migrations qui apparaissent<br />
lors d’une avulsion non restaurée, en raison soit d’une<br />
parafonction, soit d’une dysfonction. Ces migrations peuvent<br />
intervenir sur parodonte sain <strong>et</strong> favoriser ainsi une accumulation<br />
de plaque, mais elles sont le plus souvent la conséquence<br />
d’une perte osseuse suite à une phase aiguë de<br />
parodontopathie.<br />
Les malpositions dentaires rendent difficile l’accès à<br />
l’hygiène. La maintenance parodontale est donc plus aléatoire,<br />
ce qui favorise l’accumulation de plaque bactérienne.<br />
En cela, elles représentent un facteur favorisant de la maladie<br />
parodontale.<br />
Proximités radiculaires<br />
On parle de proximité radiculaire lorsque la largeur des septa<br />
osseux entre deux racines est inférieure à2mm [18] . Cela est le<br />
cas lors de malpositions dentaires, lorsque l’anatomie radiculaire<br />
ou coronaire est défavorable. Elles peuvent être d’origine<br />
iatrogène après un mauvais contrôle des axes ou un meulage<br />
proximal excessif.<br />
Les proximités radiculaires ne sont pas à l’origine de<br />
maladies parodontales, mais elles les favorisent <strong>et</strong> rendent<br />
difficile l’accès aux instruments de surfaçage radiculaire. Le<br />
traitement isolé des proximités radiculaires incisives mandibulaires<br />
ayant provoqué une atteinte parodontale peut être<br />
l’avulsion (Fig. 3).<br />
Classification des maladies parodontales<br />
La classification de 1999 de « l’International Workshop for<br />
a Classification of Periodontal Diseases and Conditions »<br />
(Tableau 1) est aujourd’hui celle utilisée pour la recherche<br />
clinique <strong>et</strong> épidémiologique. Elle tente d’harmoniser les points<br />
de vue des principales sociétés scientifiques mondiales (Académie<br />
américaine de parodontologie, Fédération européenne de<br />
parodontologie, <strong>et</strong>c.) au regard des connaissances scientifiques<br />
actuelles <strong>et</strong> des recherches entreprises au cours des dix dernières<br />
années.<br />
C<strong>et</strong>te nouvelle classification ne tient plus compte du critère<br />
de l’âge, ni de la progression de la maladie. Elle a le mérite<br />
d’adopter une terminologie assez vague bien que plus appropriée,<br />
mais elle reste aussi purement clinique, ne tenant pas<br />
compte des données microbiologiques, immunologiques <strong>et</strong><br />
génétiques récentes [19] .<br />
Les différences individuelles de susceptibilité génétique aux<br />
maladies parodontales, les notions récentes sur la nature des<br />
maladies parodontales qui semblent progresser par période<br />
d’exacerbation <strong>et</strong> de rémission, ainsi que l’existence de sites<br />
actifs <strong>et</strong> de sites inactifs cohabitant chez un même suj<strong>et</strong> ont<br />
poussé les cliniciens à rechercher d’autres critères de classification<br />
<strong>et</strong> notamment à y joindre des notions supplémentaires :<br />
l’activité immédiate des sites, le pronostic à long terme de la<br />
maladie <strong>et</strong>, surtout, le pronostic génétique.<br />
C<strong>et</strong>te dernière classification engendre des modifications<br />
importantes dans l’approche des maladies parodontales. Elle a<br />
été proposée dans un souci de simplification. Elle est le refl<strong>et</strong><br />
des données actuelles de la science (Tableau 1) [10] .<br />
3
23-490-A-07 <strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong><br />
Figure 3.<br />
A. Panoramique dentaire. Proximités radiculaires avec alvéolyse verticale<br />
sur 31.<br />
B. Photo endobuccale après avulsion de 31.<br />
C. Panoramique dentaire de fin de traitement après alignement incisif<br />
mandibulaire.<br />
D. Photo endobuccale. L’avulsion de 31 <strong>et</strong> l’alignement incisif favorisent<br />
l’accès à l’hygiène. Le contexte parodontal est amélioré.<br />
■ Histophysiologie du déplacement<br />
dentaire<br />
Acteurs du déplacement dentaire [20]<br />
Pour Nefussi [20] , les différents intervenants du déplacement<br />
dentaire constituent l’entité fonctionnelle odontologique (EFO)<br />
Tableau 1.<br />
Classification des maladies parodontales : Armitage [10] .<br />
Maladies gingivales<br />
Induites par la plaque dentaire Non induites par la plaque dentaire<br />
Gingivites associées avec la plaque Maladies gingivales d’origine<br />
dentaire uniquement<br />
bactérienne spécifique<br />
Maladies gingivales associées Maladies gingivales d’origine<br />
à des facteurs systémiques virale<br />
Maladies gingivales liées<br />
Maladies gingivales d’origine<br />
à des médicaments<br />
fongique<br />
Gingivites <strong>et</strong> malnutrition Lésions gingivales d’origine<br />
génétique<br />
Gingivites au cours de maladies<br />
systémiques<br />
Lésions traumatiques (factices,<br />
iatrogéniques, accidentelles)<br />
Réactions auto-immunes<br />
Non spécifiques<br />
Parodontites chroniques Parodontites agressives<br />
Localisées<br />
Généralisées<br />
Parodontites en tant que manifestations de maladies systémiques<br />
Associées à une hémopathie Associées à des anomalies génétiques<br />
Neutropénie acquise Neutropénie cyclique familiale<br />
Leucémie Syndrome de Down, trisomie 21<br />
Autres Syndrome de déficience d’adhésion<br />
leucocytaire<br />
Syndrome de Papillon-Lefèvre<br />
Syndrome de Chediack-Higashi<br />
Histiocytose, glycogénose,<br />
hypophosphatasie<br />
Agranulocytose génétique infantile<br />
Syndrome de Cohen<br />
Syndrome d’Ehlers-Danlos (type IV<br />
<strong>et</strong> VII)<br />
Maladies parodontales ulcéronécrotiques<br />
Gingivites ulcéronécrotiques (GUN)<br />
Parodontites ulcéronécrotiques (PUN)<br />
Abcès parodontaux<br />
Abcès gingival<br />
Abcès parodontal<br />
Abcès péricoronaire<br />
Parodontites associées à des lésions endodontiques<br />
Déformations <strong>et</strong> affections acquises ou du développement<br />
qui se compose de l’organe dentaire, du desmodonte <strong>et</strong> de l’os<br />
alvéolaire. Lors du mouvement orthodontique, c’est l’ensemble<br />
de c<strong>et</strong>te unité qui est remanié.<br />
Dent<br />
Sa morphologie radiculaire détermine la vitesse de déplacement.<br />
Un élément important est la capacité d’adaptation<br />
cémentaire. Le tissu cémentaire participe activement, par ses<br />
fibres d’ancrage, à la mise en place <strong>et</strong> au maintien de l’organe<br />
dentaire dans une position fonctionnelle.<br />
Desmodonte<br />
Le desmodonte joue un rôle majeur dans le déplacement<br />
dentaire, sa position anatomique centrale entre le tissu osseux<br />
<strong>et</strong> le tissu cémentaire <strong>et</strong> son taux de compressibilité supérieur<br />
aux autres composants de l’entité fonctionnelle odontologique<br />
perm<strong>et</strong>tent de le définir comme l’élément actif <strong>et</strong> régulateur du<br />
déplacement dentaire.<br />
Os alvéolaire<br />
C’est le troisième composant de l’entité fonctionnelle odontologique<br />
de Nefussi.<br />
4 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Les os cortical <strong>et</strong> spongieux présentent une différence fonctionnelle<br />
<strong>et</strong> structurelle.<br />
La différence structurelle repose sur la différence de densité<br />
osseuse : 80 à 90 % de l’os cortical est occupé par du tissu<br />
osseux contre 20 à 25 % au niveau du tissu spongieux.<br />
L’organisation fonctionnelle regroupe :<br />
les enveloppes osseuses ;<br />
les cellules osseuses (ostéoclastes, ostéoblastes <strong>et</strong> ostéocytes).<br />
Déplacement dentaire physiologique<br />
Le remodelage osseux est le mécanisme par lequel le tissu<br />
osseux est constamment renouvelé. Au niveau de l’os alvéolaire,<br />
ce remaniement est responsable de l’ancrage ligamentaire <strong>et</strong> de<br />
son maintien au cours de la migration physiologique ou<br />
provoquée des dents [21] . Chez l’homme, la migration physiologique<br />
est mésiale. L’ensemble des événements cellulaires du<br />
remaniement osseux se déroule au niveau de l’interface entre les<br />
tissus calcifiés <strong>et</strong> les tissus mous.<br />
Face en résorption<br />
Baron [22] , en 1973, a modifié le concept de Frost [23] concernant<br />
le cycle activation-résorption-formation (ARF) en ajoutant<br />
une phase d’inversion pour former le cycle ARIF. Ce cycle, qui<br />
consiste en une séquence d’événements immuables, traduit<br />
l’activité de l’unité multicellulaire ou bone multicellular unit<br />
(BMU). Le produit final de l’activité de remodelage forme une<br />
unité structurale osseuse ou bone squel<strong>et</strong>al unit (BSU). Les<br />
différents foyers de remaniement sont asynchrones ou incohérents<br />
dans le temps.<br />
Baron définit la notion de « balance » comme l’équilibre<br />
quantitatif entre les phénomènes de résorption <strong>et</strong> de formation<br />
au niveau de chaque BMU <strong>et</strong> la notion de « couplage » comme<br />
le rapport qualitatif entre ces deux activités cellulaires [21] .<br />
Face en apposition<br />
Elle est le siège d’une minéralisation progressive du desmodonte<br />
qui se transforme en os fasciculé. C<strong>et</strong> os est ensuite<br />
remanié par résorption <strong>et</strong> remplacé par de l’os lamellaire. Une<br />
ligne d’inversion sépare ces deux types d’os.<br />
Déplacement dentaire provoqué<br />
Le déplacement dentaire provoqué est une réaction biologique<br />
à l’application d’une force par le biais de systèmes mécaniques<br />
sur la dent ou un groupe de dents.<br />
Baron [24] insiste sur la propriété essentielle du parodonte<br />
(ligament <strong>et</strong> lame cribriforme) de conserver une largeur constante.<br />
Selon lui, toutes les réactions visent à recréer un état<br />
d’équilibre tissulaire momentanément perturbé.<br />
Eff<strong>et</strong>s mécaniques immédiats<br />
Ces eff<strong>et</strong>s immédiats correspondent aux capacités hydropneumatiques<br />
du desmodonte <strong>et</strong> aux déformations élastiques de<br />
l’os alvéolaire <strong>et</strong> de la dent. Ainsi, dès l’application de la force,<br />
un déplacement immédiat peut être observé. Il y a alors<br />
compression du desmodonte sur une face, dite face en pression.<br />
Sur l’autre face, dite en tension, le desmodonte est étiré. Ces<br />
deux phénomènes se produisent de façon concomitante. Si la<br />
force s’arrête, il s’ensuit un r<strong>et</strong>our à la normale plus ou moins<br />
rapide.<br />
Eff<strong>et</strong>s biologiques à court terme<br />
Face en pression<br />
Le mouvement dentaire présente deux phases.<br />
Première phase : phase de sidération. Du fait de l’écrasement<br />
vasculaire, une zone tissulaire d’extension variable va être<br />
partiellement ou totalement privée de l’apport métabolique<br />
vasculaire. Les faisceaux de collagène sont comprimés. La<br />
substance fondamentale <strong>et</strong> les cellules situées entre ces faisceaux<br />
sont chassées. C<strong>et</strong>te zone constituée de fibres tassées a un aspect<br />
vitreux en microscopie optique, d’ou le nom de zone hyaline<br />
décrite par Reitan [25] en 1951.<br />
Odontologie/Orthopédie dentofaciale<br />
Après le déplacement immédiat lié à la compression desmodontale,<br />
le mouvement va s’arrêter <strong>et</strong> ne pourra reprendre<br />
qu’après l’élimination de c<strong>et</strong>te zone hyaline <strong>et</strong> une colonisation<br />
par de nouvelles cellules.<br />
La hyalinisation augmente avec l’âge du patient (puisque le<br />
renouvellement cellulaire est plus long chez les adultes) <strong>et</strong> avec<br />
l’intensification de la densité osseuse. L’étendue de la zone<br />
hyaline est fonction de l’intensité de la force <strong>et</strong> du type de<br />
mouvement développé.<br />
Seconde phase : phase de remodelage osseux. La destruction<br />
de la zone hyaline est réalisée par des cellules provenant<br />
des parties latérales du desmodonte qui n’ont pas été altérées :<br />
d’abord par des fibroblastes, puis par des macrophages. La<br />
résorption peut être directe ou indirecte. Dans ce dernier cas, les<br />
ostéoclastes envahissent les espaces médullaires voisins de la<br />
zone hyaline, puis résorbent le mur alvéolaire jusqu’à atteindre<br />
c<strong>et</strong>te zone, recréant ainsi l’espace desmodontal.<br />
Après le temps de latence pour que la zone hyaline soit<br />
résorbée, le déplacement dentaire est possible.<br />
Fontenelle [26] souligne qu’il existe deux modalités de déplacement<br />
orthodontique sur parodonte sain :<br />
à travers l’os avec destruction d’une lame osseuse à chaque<br />
réactivation (résorption indirecte) ;<br />
avec l’os par modelage-remodelage sans aucune perte de tissu<br />
tant que la force est légère <strong>et</strong> constante (résorption directe).<br />
Face en tension<br />
On observe un élargissement desmodontal quantitativement<br />
égal au rétrécissement du côté opposé.<br />
Si la force est faible, on observe une apposition ostéoblastique<br />
immédiate.<br />
Si la force est importante, une hyperréaction ostéoclasique se<br />
produit dans un premier temps suivie d’une apposition<br />
ostéoblastique.<br />
Les ostéoblastes synthétisent un tissu ostéoïde qui se minéralise<br />
<strong>et</strong> perm<strong>et</strong> l’apposition osseuse. Les faisceaux de fibres<br />
desmodontales seront inclus dans l’os nouvellement formé.<br />
Eff<strong>et</strong>s biologiques à long terme<br />
Après c<strong>et</strong>te période initiale apparaît une phase d’adaptation<br />
cellulaire pendant laquelle le rythme du remaniement osseux<br />
est augmenté. C<strong>et</strong>te accélération est liée à la présence de<br />
nombreuses cellules très actives. Frost [23] appelle ce phénomène<br />
le regional acceleratory phenomenon (RAP).<br />
Notion de force optimale<br />
Pour maintenir le déplacement dentaire, il faut maintenir<br />
l’ostéoclasie, c’est-à-dire un niveau suffisant de force pour se<br />
maintenir au-dessus du seuil cellulaire <strong>et</strong> utiliser pleinement la<br />
réserve de cellules spécialisées déjà produites. Les forces<br />
intermittentes restent efficaces si les périodes d’interruption<br />
sont inférieures au temps de latence de dédifférenciation<br />
cellulaire.<br />
L’espace desmodontal, recréé à la fin des réactions initiales,<br />
est plus large que dans la situation physiologique. La force peut<br />
alors être augmentée sans pour autant atteindre le seuil de<br />
compression tissulaire suffisant pour entraîner une nouvelle<br />
hyalinisation. Pour Reitan [25] , la seule limite serait de ne pas<br />
franchir le seuil de résorption radiculaire.<br />
Particularités histophysiologiques<br />
du parodonte adulte<br />
<strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong> 23-490-A-07<br />
Le déplacement est lent : les corticales sont denses, l’apport<br />
cellulaire est moindre, la vitesse d’apposition <strong>et</strong> de résorption<br />
réduite. Le temps de latence (temps de réponse des tissus aux<br />
forces exercées) est allongé <strong>et</strong> peut durer plusieurs semaines.<br />
Les résorptions indirectes sont très importantes, ce qui<br />
entraîne une mobilité importante.<br />
La hyalinisation est longue : le turn-over cellulaire <strong>et</strong> fibrillaire<br />
est lent, il en résulte un r<strong>et</strong>ard du déplacement <strong>et</strong> des risques<br />
importants de destruction osseuse. Il faut adopter un système<br />
mécanique évitant les hyalinisations répétées.<br />
5
23-490-A-07 <strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong><br />
La cicatrisation est lente : la stabilisation devra être de longue<br />
durée, voire définitive dans certains cas.<br />
Pour Stutzmann <strong>et</strong> P<strong>et</strong>rovic [27] , la persistance, tout au long<br />
de la vie, d’un renouvellement de l’os alvéolaire significatif <strong>et</strong><br />
la possibilité de l’augmenter orthodontiquement rend réalisable<br />
le déplacement thérapeutique des dents à n’importe quel âge.<br />
Toutefois, le déplacement sera moins rapide à partir de l’âge de<br />
16-17 ans. Le turn-over de l’os alvéolaire <strong>et</strong> ses variations<br />
provoquées orthodontiquement ne semblent pas rendre le<br />
déplacement dentaire plus difficile chez l’adulte âgé de<br />
50-60 ans que chez celui âgé de 20-25 ans, sauf si le parodonte<br />
est déficient.<br />
Selon Fontenelle [28] , si l’on se réfère aux eff<strong>et</strong>s histophysiologiques<br />
induits, une seule orthodontie est valable, c’est celle<br />
qui produit un modelage-remodelage : les dents sont déplacées<br />
avec leur support parodontal sans perte tissulaire, si ce n’est<br />
celle induite par la hyalinisation initiale probablement inévitable<br />
<strong>et</strong> tant que la force est laissée constante grâce à la mise en<br />
jeu de phénomènes de résorption directe. Le mouvement de la<br />
dent doit se faire avec l’os <strong>et</strong> non pas à travers l’os.<br />
Pour Melsen [29, 30] , avec l’âge, la tendance générale est à la<br />
réduction de l’épaisseur moyenne de la corticale <strong>et</strong> du volume<br />
d’os trabéculaire. Cela implique qu’une moindre quantité d’os<br />
doive être résorbée pour qu’un certain déplacement dentaire se<br />
produise. Cependant, la perte d’os marginal influence la<br />
position du centre de résistance <strong>et</strong> a donc un impact sur le<br />
système de forces mises en œuvre.<br />
■ Interaction<br />
orthodontie. Parodontie<br />
L’orthodontie est utilisée comme thérapeutique complémentaire<br />
dans le traitement parodontal, elle perm<strong>et</strong> de créer ou de<br />
recréer des conditions plus favorables à l’élimination de la<br />
plaque dentaire, <strong>et</strong> de rétablir l’occlusion, l’esthétique. Pour<br />
Glickmann [1] , la seule contre-indication au traitement orthodontique<br />
chez des patients atteints de maladie parodontale est<br />
la persistance d’une inflammation gingivale. L’âge ne constitue<br />
pas une contre-indication, bien qu’il soit généralement établi<br />
que les processus de remodelage osseux se produisent plus<br />
lentement chez des patients âgés.<br />
Conditions générales<br />
En étudiant les déplacements dentaires orthodontiques,<br />
Fontenelle, en 1982 [28] , conclut par une réflexion qui fait<br />
désormais office de référence : « La dent ne se déplace pas au<br />
travers de son os de soutien, tout se passe comme si elle<br />
entraînait avec elle son os de soutien. » Pour cela, certaines<br />
conditions doivent être respectées.<br />
Conditions anatomiques<br />
La dent ne se déplacera avec ses tissus de soutien que si<br />
ceux-ci appartiennent à un parodonte compl<strong>et</strong> <strong>et</strong> sain. Celui-ci<br />
sera donc assaini pour ne pas risquer de créer des lésions<br />
gingivales <strong>et</strong> osseuses en déplaçant orthodontiquement les<br />
dents [31] .<br />
Conditions liées au contrôle de l’inflammation<br />
Lindhe [32] a montré que si des forces seules étaient incapables<br />
de générer des poches parodontales, la combinaison force<br />
<strong>et</strong> inflammation bactérienne aggrave les destructions tissulaires,<br />
entraînant des pertes d’attaches <strong>et</strong> une lyse osseuses<br />
irréversibles.<br />
La thérapeutique initiale apparaît dès lors indispensable : en<br />
supprimant l’inflammation (détartrage, surfaçage, traitement<br />
chirurgical des poches), elle autorise le déplacement<br />
orthodontique.<br />
Ainsi, l’orthodontie est possible chez des patients présentant<br />
un parodonte réduit, à condition toutefois de respecter certains<br />
principes mécaniques <strong>et</strong> d’établir une maintenance parodontale<br />
perorthodontique rigoureuse.<br />
Conditions mécaniques<br />
L’utilisation de forces légères selon Fontenelle [28] réduit la<br />
formation de zones hyalines, favorise la résorption directe de la<br />
lame cribriforme <strong>et</strong> oriente les cellules progénitrices vers des<br />
cellules ostéoblastiques.<br />
“ Point important<br />
Le déplacement dentaire orthodontique doit regrouper<br />
les conditions suivantes :<br />
conditions anatomiques : le parodonte doit être<br />
compl<strong>et</strong> <strong>et</strong> sain ;<br />
conditions non inflammatoires : détartrage, surfaçage,<br />
chirurgie des poches ;<br />
conditions mécaniques : utilisation de forces légères <strong>et</strong><br />
continues.<br />
Thérapeutique initiale ou comment<br />
la <strong>parodontie</strong> aide à la réalisation<br />
de l’orthodontie<br />
La phase initiale doit perm<strong>et</strong>tre l’élimination des facteurs<br />
étiologiques <strong>et</strong> aboutir à la stabilisation des processus évolutifs<br />
de la maladie.<br />
La suppression préorthodontique de l’inflammation parodontale<br />
est essentielle. En eff<strong>et</strong>, le déplacement des dents dont le<br />
parodonte présente un foyer congestif risque d’entraîner une<br />
perte osseuse ou d’aggraver une récession gingivale.<br />
La plaque sus-gingivale peut devenir sous-gingivale au cours<br />
d’un déplacement dentaire. Le traitement parodontal doit donc<br />
précéder <strong>et</strong> accompagner le traitement orthodontique.<br />
Étapes de la thérapeutique initiale<br />
Motivation du patient <strong>et</strong> conseils d’hygiène<br />
Le facteur étiologique primordial de la maladie parodontale<br />
étant la plaque bactérienne, les patients en traitement orthodontique<br />
devront en connaître le rôle néfaste <strong>et</strong> savoir<br />
l’éliminer.<br />
Thérapeutique parodontale<br />
Elle vise à réduire les facteurs favorisant la maladie parodontale,<br />
en particulier le facteur bactérien <strong>et</strong> les facteurs iatrogènes.<br />
La chirurgie parodontale peut, à tout moment, s’insérer dans le<br />
plan de traitement orthodontique pour l’optimiser, en perm<strong>et</strong>tant<br />
de prévenir, d’aider ou de corriger, <strong>et</strong> enfin d’assurer la<br />
pérennité des résultats obtenus.<br />
Détartrage <strong>et</strong> surfaçage radiculaire<br />
Selon Vanarsdall [33] , l’élément le plus important de la<br />
thérapeutique parodontale est le détartrage-surfaçage qui peut<br />
éliminer totalement les bactéries sous-gingivales <strong>et</strong> de maintenir<br />
à long terme la santé parodontale.<br />
Son but est de diminuer l’inflammation gingivale <strong>et</strong> la poche<br />
parodontale en éliminant le tartre sus- <strong>et</strong> sous-gingival, facteur<br />
de rétention de la plaque <strong>et</strong> source d’inflammation.<br />
Les antiseptiques, anti-inflammatoires <strong>et</strong> antibactériens sont<br />
destinés à augmenter l’efficacité des traitements parodontaux<br />
non chirurgicaux <strong>et</strong> chirurgicaux en éradiquant les agents<br />
pathogènes.<br />
Poser les éventuelles indications de chirurgie<br />
Chirurgie d’assainissement. En présence de poches parodontales<br />
résiduelles supérieures à 5 mm <strong>et</strong> d’une alvéolyse<br />
supérieure à 50 % de la hauteur radiculaire, des interventions<br />
de chirurgie parodontale, type lambeau mucopériosté d’assainissement,<br />
lambeau esthétique d’accès dans les secteurs<br />
antérieurs seront réalisées avant le traitement orthodontique,<br />
6 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
de manière à favoriser la réparation des tissus parodontaux <strong>et</strong><br />
à ne pas engendrer de destruction plus importante.<br />
Chirurgie mucogingivale. L’amélioration des conditions<br />
mucogingivales, un problème fréquemment révélé au cours de<br />
l’examen initial de l’orthodontie, tient à la brièv<strong>et</strong>é de la<br />
gencive attachée, par sa finesse ou son inexistence. Les techniques<br />
d’approfondissement du vestibule, de greffes gingivales<br />
rendront le traitement orthodontique plus sûr.<br />
Autres moyens d’élimination des facteurs étiologiques<br />
La thérapeutique initiale comprend également [34] :<br />
l’élimination des prothèses mal ajustées <strong>et</strong> des obturations<br />
débordantes ;<br />
la réalisation des soins de dentisterie restauratrice <strong>et</strong> la reprise<br />
des traitements endodontiques défectueux ;<br />
la réalisation de prothèses transitoires.<br />
Maintenance parodontale<br />
À ce stade <strong>et</strong> avant de poursuivre le traitement, il est important<br />
de s’assurer, par une réévaluation, que les conditions d’une<br />
bonne maintenance parodontale sont remplies. Le traitement<br />
orthodontique peut alors commencer sous surveillance parodontale<br />
stricte. Les soins parodontaux de soutien se font tous<br />
les 2 mois : ils comprennent une évaluation de la qualité du<br />
contrôle de plaque, un sondage systématique des poches <strong>et</strong><br />
furcations, un contrôle des indices de saignement qui perm<strong>et</strong>tront<br />
de dépister tout début de perte d’attache, un contrôle<br />
radiographique des sites atteints de poches parodontales <strong>et</strong> une<br />
prophylaxie professionnelle [35] .<br />
Quel que soit l’état de santé parodontale initiale <strong>et</strong> quelle que<br />
soit l’indication du traitement, l’inflammation des tissus doit<br />
être rigoureusement contrôlée pendant toute la durée du<br />
déplacement, car, chez les patients adultes ayant présenté une<br />
maladie parodontale, la réaction inflammatoire se manifeste<br />
d’emblée par une récidive <strong>et</strong> une aggravation de l’atteinte<br />
osseuse [36] .<br />
Eff<strong>et</strong>s directs du déplacement dentaire<br />
provoqué sur le parodonte<br />
Mouvement de version<br />
Description du mouvement<br />
Version non contrôlée. Ce mouvement est caractérisé par un<br />
déplacement de la couronne dans une direction <strong>et</strong> de l’apex<br />
Odontologie/Orthopédie dentofaciale<br />
<strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong> 23-490-A-07<br />
Figure 4.<br />
A. Radiographie panoramique<br />
de début de traitement.<br />
Absence de 13, 23,<br />
35, 45.<br />
B. Téléradiographie de<br />
profil avant traitement. Décalage<br />
squel<strong>et</strong>tique de<br />
classe III.<br />
C. Radiographie panoramique<br />
de fin de traitement.<br />
Redressement axial des<br />
prémolaires maxillaires <strong>et</strong><br />
des molaires mandibulaires<br />
versées.<br />
D. Téléradiographie de<br />
profil en fin de traitement<br />
après ostéotomie bimaxillaire.<br />
dans la direction opposée [37] , il est obtenu par l’application<br />
d’une force sur une dent au niveau coronaire ; la version peut<br />
être mésiodistale ou vestibulolinguale. C<strong>et</strong>te force simple à<br />
distance du centre de résistance crée un moment propice aux<br />
déplacements en sens inverse de la couronne <strong>et</strong> de l’apex.<br />
Redressement contrôlé. Ce mouvement est une version<br />
caractérisée par un déplacement contrôlé de l’apex <strong>et</strong> du bord<br />
libre.<br />
D’autres possibilités existent comme le déplacement de l’apex<br />
sans que la couronne ne bouge. C’est un mouvement assez<br />
voisin de la version, mais la couronne est stabilisée <strong>et</strong> l’apex<br />
seul fait une version, nécessaire pour redresser l’axe d’une dent<br />
versée ; il s’applique au cours du mouvement de torque.<br />
La version thérapeutique sur parodonte réduit doit être<br />
conduite avec prudence [38] . En eff<strong>et</strong>, en présence d’une diminution<br />
de la hauteur alvéolaire qui déplace le centre de résistance<br />
en direction apicale, on observe, pour une force donnée,<br />
un moment beaucoup plus important.<br />
Indications <strong>et</strong> intérêts [39-41]<br />
Redressement d’axes molaires. L’avulsion de la première<br />
molaire inférieure est le cas le plus fréquent. Il s’ensuit une<br />
version de la deuxième molaire avec deux caractéristiques du<br />
côté mésial : aspect en rouleau de la gencive <strong>et</strong> présence d’une<br />
poche parodontale.<br />
Le traitement orthodontique associé au traitement parodontal<br />
(préparation initiale) va perm<strong>et</strong>tre de supprimer<br />
la version des dents concernées en redressant leurs axes en<br />
fonction du cas clinique <strong>et</strong> du plan de traitement prévu,<br />
notamment au niveau prothétique.<br />
Pour les molaires, deux possibilités s’offrent à nous :<br />
redressement de l’axe molaire avec réouverture d’espace pour<br />
une réhabilitation prothétique ;<br />
redressement <strong>et</strong> mésialisation molaire avec ferm<strong>et</strong>ure de<br />
l’espace (Fig. 4).<br />
Le redressement de l’axe de la dent mésioversée perm<strong>et</strong> :<br />
un meilleur accès à la thérapeutique parodontale ;<br />
une amélioration de la fonction occlusale ;<br />
une diminution de la profondeur de poche ;<br />
un meilleur contexte prothétique.<br />
Limites<br />
Le mouvement de version doit respecter les limites anatomiques<br />
sous peine de risquer des fenestrations. Cela s’applique<br />
particulièrement à la région des incisives mandibulaires.<br />
7
23-490-A-07 <strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong><br />
Mouvement d’égression<br />
Description du mouvement<br />
Ce mouvement déplace la dent dans le sens de son éruption,<br />
le long du grand axe de la dent. Le potentiel d’extrusion d’une<br />
dent peut aller jusqu’à l’avulsion orthodontique.<br />
L’attache épithéliale se déplaçant avec la dent en direction<br />
occlusale, on assiste à une augmentation de hauteur de<br />
gencive attachée, puisque la jonction mucogingivale reste<br />
constante [5] , <strong>et</strong> à une diminution de l’épaisseur des septa<br />
alvéolaires.<br />
Indications <strong>et</strong> intérêts<br />
L’égression lente d’une dent, en présence d’un parodonte<br />
assaini, est la méthode de choix préconisée en cas de défaut<br />
osseux vertical. Entraînant l’os <strong>et</strong> les tissus mous, elle corrige les<br />
poches en comblant les défauts osseux <strong>et</strong> en faisant migrer<br />
gingivalement le système d’attache. En contrepartie, un meulage<br />
occlusal de la dent égressée est souvent nécessaire [42] .<br />
En eff<strong>et</strong>, l’égression thérapeutique perm<strong>et</strong> de « sortir » la<br />
dent hors de la lésion en entraînant le fond de la lésion vers<br />
le niveau crestal correspondant aux dents voisines. La lésion<br />
est ainsi « supprimée », mais le support de la dent est<br />
réduit [31] .<br />
L’égression orthodontique convient également au traitement<br />
des lésions angulaires en mésial des molaires versées <strong>et</strong><br />
à celui de certaines lésions infraosseuses liées à la<br />
parodontite [38] .<br />
L’égression orthodontique peut ainsi venir en aide à la<br />
<strong>parodontie</strong> dans différents cas de figure (Fig. 5) :<br />
cas de dents incluses, en infraclusion ou encore présentant<br />
une perte de substance dentaire sous-gingivale, pouvant nuire<br />
à l’intégrité parodontale : caries, fractures, érosions, perforations<br />
endodontiques (Fig. 4) ;<br />
traitement des défauts parodontaux infraosseux ;<br />
amélioration de défauts esthétiques liés au parodonte :<br />
C défauts d’harmonie <strong>et</strong> de contour gingival des dents<br />
antérieures ;<br />
C prévention d’un effondrement inesthétique après extraction<br />
;<br />
C création de papilles.<br />
Par rapport à la chirurgie parodontale seule, l’égression,<br />
associée à une chirurgie parodontale mineure d’aménagement<br />
tissulaire, perm<strong>et</strong>, dans tous les cas, le respect d’une architecture<br />
gingivo-osseuse normale tout en exposant la lésion dentaire<br />
sous-gingivale interférant avec la santé parodontale. Cela offre<br />
deux avantages favorisant à long terme la pérennité des restaurations<br />
:<br />
une thérapeutique prothétique classique faisant appel à des<br />
techniques de préparations simples ;<br />
une prophylaxie aisée pour le patient, avec des techniques<br />
simples.<br />
L’aménagement des sites extractionnels par égression orthodontique<br />
à visée préimplantaire est une indication de choix<br />
souvent négligée. Quand le plan traitement prévoit la pose d’un<br />
implant à la place d’une dent parodontalement compromise, on<br />
peut s’attendre à des défauts locaux de complexité variable. Le<br />
mouvement orthodontique d’égression perm<strong>et</strong> de conserver ou<br />
de régénérer le volume osseux crestal facilitant l’implantologie<br />
postextractionnelle.<br />
La crête ainsi conservée perm<strong>et</strong> l’implantation dans l’épaisseur<br />
de l’os selon un axe privilégié ou perm<strong>et</strong> d’optimiser une<br />
technique de régénération osseuse guidée [43] . Les critères de<br />
traitement de ces sites sont discutés en fonction de la sévérité<br />
du défaut résiduel de l’environnement.<br />
Salama <strong>et</strong> Salama [44] proposent une classification qui tient<br />
compte des impératifs de l’implantologie en fonction :<br />
de la morphologie du défaut résiduel ;<br />
du potentiel de régénération du site de l’extraction ;<br />
de la qualité d’os cortical restant, en particulier dans les<br />
régions antérieures, déterminante pour l’esthétique.<br />
Figure 5.<br />
A. Radiographie panoramique avec 17 pseudo-ankylosée après avulsion<br />
de 16 dans un contexte parodontal sain.<br />
B. Égression orthodontique après désinclusion chirurgicale de 17. Traction<br />
élastique entre 17 <strong>et</strong> l’arcade mandibulaire renforcée par une minivis.<br />
C. Radiographie panoramique avec égression <strong>et</strong> redressement de<br />
17 <strong>et</strong> 18.<br />
Limites <strong>et</strong> contre-indications<br />
Les contre-indications les plus fréquentes sont :<br />
une anatomie radiculaire défavorable : racines courtes,<br />
divergences importantes, furcation haute, diamètre mésiodistal<br />
de la racine très inférieur à celui de la couronne, amenant<br />
à des difficultés esthétiques de restauration ;<br />
les fractures verticales ;<br />
les lésions endodontiques ;<br />
l’ankylose dentaire ;<br />
l’alvéolyse horizontale.<br />
Le mouvement d’égression ne pose, en général, pas de<br />
problème, lorsque l’épaisseur d’os est suffisante. Ce mouvement<br />
est plus dangereux au niveau des lames osseuses minces [18] .<br />
Melsen [38] limite l’indication de l’égression aux irrégularités<br />
des crêtes marginales <strong>et</strong> aux lésions à trois parois.<br />
Les risques encourus par ce mouvement sont l’aggravation<br />
de la mobilité <strong>et</strong> la perte du support osseux de la dent<br />
égressée [2] . L’égression thérapeutique devra donc être utilisée<br />
avec grande prudence dans le respect des conditions anatomiques.<br />
8 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Figure 6.<br />
A. Photo endobuccale avant traitement. Supraclusion incisive.<br />
B. Photo endobuccale en cours de traitement. Minivis d’ancrage localisée entre les racines de 11 <strong>et</strong> 21. Traction élastique entre la minivis <strong>et</strong> l’arc maxillaire entre<br />
11 <strong>et</strong> 21.<br />
C. Téléradiographie de profil avant traitement.<br />
D. Téléradiographie de profil après génioplastie de transposition antérieure <strong>et</strong> ingression incisive maxillaire.<br />
Mouvement d’ingression<br />
Description du mouvement<br />
Le mouvement d’ingression est le déplacement de la dent<br />
dans le sens inverse de l’éruption, selon le grand axe. C’est un<br />
mouvement non physiologique donc difficile à réaliser qui<br />
nécessite un appareillage multibagues <strong>et</strong> un ancrage important<br />
[18] . C’est le déplacement qui nécessite les forces les plus<br />
faibles (Fig. 6).<br />
D’un point de vue biologique, la question qui se pose est de<br />
savoir si, au cours de l’ingression, le long épithélium de<br />
jonction migre en direction apicale d’une part, <strong>et</strong> s’il yaune<br />
résorption de l’os alvéolaire au regard du front d’ingression<br />
d’autre part ou si, au contraire, il y a une véritable régénération<br />
parodontale le long de la paroi radiculaire ingressée. Pour<br />
répondre à c<strong>et</strong>te question, les différentes études, réalisées par<br />
Melsen à la fin des années 1980, apparaissent aujourd’hui<br />
encore comme une référence scientifique [42, 45] . Les analyses<br />
biologiques montrent, qu’après réalisation d’un lambeau<br />
chirurgical d’assainissement suivi de l’ingression orthodontique,<br />
on obtient un gain d’attache significatif <strong>et</strong> une néoformation<br />
cémentaire à condition que l’hygiène soit maintenue de<br />
manière stricte.<br />
En 1992, Melsen [46] montre que le résultat est lié à l’augmentation<br />
de l’activité des cellules ligamentaires induite par le<br />
mouvement d’intrusion. Ces résultats ont été confirmés en<br />
2001 par Isaka [47] .<br />
Indications <strong>et</strong> intérêts<br />
Les changements obtenus par ce mouvement obéissent aux<br />
mêmes lois que ceux obtenus par l’égression. Ainsi, l’attache<br />
épithéliale suit la dent en ingression, la ligne mucogingivale<br />
reste constante, donc la hauteur de gencive attachée diminue.<br />
Odontologie/Orthopédie dentofaciale<br />
<strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong> 23-490-A-07<br />
Cliniquement, il semblerait que l’on obtienne, au moins<br />
provisoirement, un épaississement de la gencive attachée [28] .<br />
L’ingression perm<strong>et</strong> d’obtenir de bons résultats sur les<br />
alvéolyses horizontales <strong>et</strong> les poches supraosseuses sur une<br />
dent isolée ou lorsque tout un groupe de dents est concerné,<br />
que ce soit pour des incisives ou des molaires. Cela grâce<br />
notamment aux nouveaux ancrages intraosseux (minivis,<br />
miniplaques).<br />
Limites <strong>et</strong> contre-indications<br />
L’ingression pure est de mise en œuvre difficile. Ce mouvement<br />
a fait l’obj<strong>et</strong> de nombreuses discussions portant sur la<br />
possibilité de la réaliser mais également sur la possibilité de<br />
l’obtenir sans résorption radiculaire ni destruction parodontale<br />
iatrogène [46] .<br />
Cependant, pour Melsen [42] , l’ingression est souvent nécessaire<br />
(en particulier au niveau des incisives supérieures) <strong>et</strong> peut<br />
être réalisée sans danger si les conditions suivantes sont<br />
remplies :<br />
suppression de l’inflammation (élimination des poches,<br />
surfaçage), forces légères <strong>et</strong> relativement constantes ;<br />
ingression pure passant par le centre de résistance, absence de<br />
lésion angulaire ;<br />
contrôle strict de l’hygiène.<br />
Mouvement de gression ou translation<br />
Description du mouvement<br />
Ce mouvement est caractérisé par le déplacement de l’apex <strong>et</strong><br />
de la couronne dans la même direction <strong>et</strong> de la même distance,<br />
soit un mouvement de la dent parallèle à son grand axe.<br />
Il se réalise en appliquant une force sur une dent, ou un<br />
groupe de dents, dont la ligne d’action passe par le centre de<br />
9
23-490-A-07 <strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong><br />
résistance de la dent, ou d’un groupe de dents. Il est très<br />
difficile de réaliser des systèmes orthodontiques produisant de<br />
telles forces [18] .<br />
En pratique, ce mouvement est difficile à accomplir en une<br />
seule manœuvre, il est souvent exécuté à l’aide d’une série de<br />
rectifications de trajectoire. Ce mouvement est possible grâce à<br />
l’utilisation d’un système de forces associant forces simples <strong>et</strong><br />
couples [37] .<br />
Ces mouvements ne peuvent être réalisés de manière efficace<br />
<strong>et</strong> contrôlée que par des appareillages multibagues.<br />
Indications <strong>et</strong> intérêts<br />
Ferm<strong>et</strong>ure des espaces d’avulsions. Le déplacement orthodontique<br />
mésiodistal va rétablir une continuité d’arcade <strong>et</strong><br />
assurer le parallélisme des racines.<br />
Aménagement des crêtes alvéolaires par gression latérale<br />
dans les cas d’édentements <strong>et</strong> de crêtes atrophiées suite à des<br />
avulsions anciennes. La distalisation d’une prémolaire dans un<br />
secteur parodontalement déficient perm<strong>et</strong> de recréer une<br />
architecture implantaire favorable. Ce mouvement difficilement<br />
réalisable peut être aidé par des ancrages temporaires (minivis,<br />
miniplaques) ou un implant définitif placé préalablement de<br />
manière stratégique. Un secteur édenté postérieur pourra être<br />
aménagé en :<br />
un secteur encastré ;<br />
un secteur édenté postérieur plus p<strong>et</strong>it susceptible d’améliorer<br />
le pronostic implantaire.<br />
Cas particulier de réouvertures d’espaces d’agénésies pour<br />
réhabilitations implantaires. L’aménagement tissulaire préimplantaire<br />
est assuré grâce aux particularités du mouvement de<br />
gression orthodontique, à savoir l’apposition osseuse compensatrice<br />
du côté en tension des dents déplacées de part <strong>et</strong> d’autre<br />
des secteurs d’agénésies (Fig. 7).<br />
Limites <strong>et</strong> contre-indications<br />
Tous les auteurs s’accordent à dire que le déplacement<br />
dentaire en translation peut remodeler le parodonte. En eff<strong>et</strong>, il<br />
se produit un modelage périosté de compensation du remodelage<br />
intéressant la face alvéolaire en pression [31] . Cela explique<br />
l’augmentation de gencive attachée pendant un déplacement<br />
dentaire contrôlé sur le plan mécanique <strong>et</strong> sur le plan de<br />
l’inflammation. Là encore, la dent ne s’est pas déplacée à travers<br />
ses tissus de soutien mais avec <strong>et</strong> en conservant une lame<br />
osseuse d’épaisseur constante.<br />
Dans les cas de corticales externes très fines, il est probable<br />
que le mouvement de gression, en direction vestibulaire, puisse<br />
avoir des conséquences défavorables. En eff<strong>et</strong>, l’os cortical étant<br />
peu labile, les risques de destruction sans apposition de compensation<br />
sont importants <strong>et</strong> ces risques augmentent avec l’âge.<br />
Les conséquences sont une réduction de la crête alvéolaire <strong>et</strong><br />
l’apparition de déhiscence associée à une récession gingivale.<br />
Au niveau gingival, la ferm<strong>et</strong>ure d’espace trop rapide dans un<br />
site d’extraction peut provoquer la formation de pli ou fissure<br />
parodontale.<br />
Mouvement de rotation<br />
Description du mouvement<br />
Ce mouvement est caractérisé par un déplacement de la dent<br />
sur elle-même autour d’un axe qui passe soit par son grand axe<br />
(c’est la rotation axiale), soit par un axe qui lui est parallèle<br />
(c’est la rotation marginale).<br />
La rotation est provoquée par un couple : double gression<br />
vestibulolinguale [37] .<br />
C’est un mouvement apparemment facile à obtenir, mais il<br />
est, en réalité, très délicat <strong>et</strong> suj<strong>et</strong> à la récidive.<br />
Trois éléments semblent essentiels pour la mécanique :<br />
la forme de la racine en section ;<br />
le nombre de racines de la dent ;<br />
la localisation de l’axe de rotation autour duquel se fait le<br />
mouvement de la dent.<br />
[28, 31]<br />
Indications <strong>et</strong> intérêts<br />
La rotation d’une dent peut être à l’origine de désordres<br />
esthétiques parodontaux ou occlusaux, elle doit donc être<br />
Figure 7. Réouverture d’espaces <strong>et</strong> implants dans une situation d’agénésie<br />
des incisives latérales maxillaires.<br />
A. Photo endobuccale d’une patiente adulte avec agénésie de 12 <strong>et</strong> 22.<br />
B. Panoramique dentaire qui confirme les agénésies avec persistance<br />
de 63.<br />
C. Photo endobuccale après réouverture d’espaces <strong>et</strong> implants 12 <strong>et</strong> 22.<br />
D. Panoramique dentaire. Déplacement en translation de 13 <strong>et</strong> 23 <strong>et</strong> mise<br />
en place d’implants 12 <strong>et</strong> 22.<br />
corrigée. Sur le plan parodontal, elle provoque des désordres<br />
dans l’agencement de la gencive marginale.<br />
Le mouvement de rotation induit un remaniement osseux <strong>et</strong><br />
mucogingival comparable à la gression.<br />
Indirectement, le mouvement de rotation perm<strong>et</strong>tant le<br />
rétablissement des points de contacts favorise la déflection<br />
alimentaire <strong>et</strong> protège les papilles interdentaires.<br />
Limites <strong>et</strong> contre-indications<br />
La correction des rotations est très récidivante. Il faut donc<br />
les corriger dès le début du traitement orthodontique afin de<br />
perm<strong>et</strong>tre la réorganisation tissulaire. L’hypercorrection ou la<br />
fibrotomie supracrestale peut s’avérer nécessaire.<br />
Par ailleurs, c’est un mouvement dangereux sur parodonte<br />
réduit. Le centre de résistance étant plus apical, il yaunrisque<br />
de produire une version non contrôlée néfaste.<br />
10 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Figure 8. Traitement ortho-paro-prothétique sur parodonte sain.<br />
A. Panoramique dentaire. Agénésie de la 12, lésion périapicale sur la 36.<br />
B. Téléradiographie de profil avant traitement.<br />
C. Photo endobuccale droite. Agénésie de la 12.<br />
D. Photo endobuccale de face. Occlusion inversée antérieure. Non-concordance des milieux interincisifs.<br />
E. Photo endobuccale gauche après avulsion de la 36. Occlusion inversée traumatogène.<br />
F. Panoramique dentaire en fin de traitement. Implants 12 <strong>et</strong> 36 sous couronnes provisoires.<br />
G. Téléradiographie de profil en fin de traitement.<br />
H. Photo endobuccale droite. Implant 12 sous couronne provisoire.<br />
I. Photo endobuccale de face. Correction de l’occlusion inversée antérieure. Correction des milieux interincisifs en cours de finitions.<br />
J. Photo endobuccale gauche. Correction de l’occlusion inversée. Implant 36 sous couronne provisoire.<br />
Situations cliniques pluridisciplinaires illustrant<br />
les mouvements orthodontiques<br />
Cas n° 1 (Fig. 8)<br />
Traitement pluridisciplinaire chez un jeune adulte au parodonte<br />
sain.<br />
L’objectif thérapeutique est de restaurer la continuité d’arcade<br />
<strong>et</strong> de rétablir un équilibre occlusal fonctionnel.<br />
Odontologie/Orthopédie dentofaciale<br />
<strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong> 23-490-A-07<br />
Le plan de traitement est le suivant :<br />
stratégie parodontale :<br />
C avulsion de la 36 pour motif infectieux endoparodontal ;<br />
C détartrage ;<br />
C réévaluation <strong>et</strong> maintenance ;<br />
stratégie orthodontique :<br />
C alignement-nivellement des arcades ;<br />
C correction de l’occlusion inversée ;<br />
11
23-490-A-07 <strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong><br />
Figure 9. Traitement ortho-paro-prothétique sur parodonte réduit.<br />
A. Photo endobuccale droite. Parodontite agressive stabilisée.<br />
B. Photo endobuccale de face. Migration verticale de la 21. Encombrement incisif mandibulaire.<br />
C. Photo endobuccale gauche. Migration mésiale de la 22. Absence de la 36 avec égression de la 26, mésioversion de la 37, distoversion de la 35.<br />
D. Panoramique dentaire avant traitement. Alvéolyse horizontale généralisée <strong>et</strong> alvéolyse verticale localisée. Proximités radiculaires incisives mandibulaires.<br />
E, F, G. Photos endobuccales après traitement (36 sous couronne provisoire).<br />
H. Panoramique dentaire après traitement.<br />
C concordance des milieux incisifs ;<br />
C intercuspidation ;<br />
C contention ;<br />
stratégie prothétique : prothèse implantoportée en place de<br />
12 <strong>et</strong> de 36.<br />
Cas n° 2 (Fig. 9)<br />
Traitement pluridisciplinaire chez un jeune adulte au parodonte<br />
très affaibli suite à une parodontite agressive généralisée.<br />
L’objectif thérapeutique est de rétablir une occlusion fonctionnelle<br />
<strong>et</strong> de favoriser la maintenance parodontale.<br />
Le plan de traitement est le suivant :<br />
stratégie parodontale :<br />
C détartrage ;<br />
C antibiothérapie (amoxicilline + métronidazole 7 jours) ;<br />
C surfaçage radiculaire ;<br />
C prophylaxie : chlorhexidine 0,2 % ;<br />
C motivation à l’hygiène ;<br />
12 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
C techniques de brossage ;<br />
C réévaluation <strong>et</strong> maintenance ;<br />
stratégie orthodontique :<br />
C avulsion 32 ;<br />
C alignement des arcades ;<br />
C ingression 26 ;<br />
C nivellement 37, 38 ;<br />
C intercuspidation ;<br />
C contention définitive mandibulaire <strong>et</strong> maxillaire ;<br />
stratégie prothétique : prothèse implantoportée en place de<br />
36.<br />
■ Maintien des résultats<br />
orthoparodontaux<br />
Le maintien des résultats, étape décisive dans la prise en<br />
charge orthoparodontale des patients adultes, est assuré au<br />
cours de deux phases que sont la réalisation d’une contention<br />
orthoparodontale <strong>et</strong> la maintenance parodontale. Si la première<br />
peut être considérée comme étant une étape dont la réalisation<br />
est ponctuelle, la seconde verra la succession, à des intervalles<br />
réguliers, d’étapes assurant le maintien d’une flore compatible<br />
avec la santé parodontale.<br />
Contentions<br />
Indications<br />
La contention fait partie intégrante de la thérapeutique<br />
orthodontique, elle peut être provisoire ou définitive. La<br />
pérennité des résultats orthoparodontaux suppose de maintenir<br />
les dents ayant un support parodontal affaibli après avoir rétabli<br />
une occlusion fonctionnelle.<br />
La contention concilie les objectifs parodontaux <strong>et</strong> orthodontiques<br />
en favorisant la réorganisation tissulaire <strong>et</strong> en assurant la<br />
répartition des forces occlusales [48] .<br />
La différence de réactions tissulaires entre adultes <strong>et</strong> enfants<br />
explique la nécessité d’une période de contention longue, voire<br />
permanente chez l’adulte [49] .<br />
Objectifs de la contention<br />
Les objectifs sont les suivants :<br />
solidariser entre elles les dents afin de prévenir les récidives<br />
de migration <strong>et</strong> de maintenir le résultat orthodontique<br />
obtenu ;<br />
respecter les espaces interdentaires <strong>et</strong> les embrasures. La<br />
contention ne doit pas entraver le contrôle de plaque ;<br />
assurer au patient un confort fonctionnel <strong>et</strong> masticatoire.<br />
Principes de la contention<br />
L’attelle assure une répartition des forces <strong>et</strong> diminue les<br />
contraintes transversales nuisibles sur chacune des racines [2] .<br />
Contexte occlusal<br />
Les contacts occlusaux interarcades influencent le type de<br />
contention puisqu’il est nécessaire d’avoir un espace minimum<br />
pour l’épaisseur du matériau. Cela est vrai pour la contention<br />
du bloc incisivocanin maxillaire. Lorsque les rapports occ1usaux<br />
interfèrent avec l’attelle, il faut préparer l’émail afin de recevoir<br />
la contention.<br />
Valeur des dents contenues<br />
La valeur intrinsèque des dents contenues dépend de leur<br />
morphologie coronaire. La conception de l’attelle devra tenir<br />
compte de la morphologie de la couronne, <strong>et</strong> de sa translucidité<br />
(une contention métallique peut donner un aspect grisâtre).<br />
La valeur extrinsèque correspond à la mobilité de chaque<br />
dent. L’adhésif, fortement sollicité, n’est pas toujours suffisant.<br />
La stabilisation doit être augmentée en exploitant une plus<br />
grande surface de collage ou en incorporant des moyens de<br />
rétention supplémentaires.<br />
Pour Danan <strong>et</strong> al. [2] , le compromis est d’utiliser un matériau<br />
possédant un module d’élasticité élevé, afin qu’il soit suffisamment<br />
résistant à la contrainte sous de faibles épaisseurs (alliages<br />
Odontologie/Orthopédie dentofaciale<br />
non précieux), associé à l’emploi d’une résine adhésive possédant<br />
des propriétés viscoélastiques favorisant l’absorption des<br />
contraintes.<br />
Pour Philippe [50] , le choix du type de contention doit être<br />
guidé par quelques principes ; une bonne contention doit être<br />
immédiate, intelligente, prolongée <strong>et</strong>, chaque fois que possible,<br />
fixée.<br />
Dans le cadre de la prise en charge de patients au parodonte<br />
sain mais affaibli, l’orientation vers des techniques fixées <strong>et</strong><br />
durables semble inévitable.<br />
Dispositifs de contention<br />
Techniques de contention par méthode directe<br />
La contention par méthode directe présente l’avantage d’être<br />
réalisée en une séance. Elle est la solution aux problèmes<br />
mineurs de stabilisation.<br />
C<strong>et</strong>te méthode regroupe les attelles de contention à l’aide<br />
d’une grille métallique collée (la grille d’Ellman est la plus<br />
répandue), de composite fibré (fibres de polyéthylène), de fibre<br />
de Kevlar ou de fils métalliques rigides préformés.<br />
Techniques de contention par méthode indirecte<br />
Elles nécessitent souvent une préparation amélaire. Leur<br />
utilisation se justifie par la plus grande précision des dispositifs.<br />
Attelle coulée collée. C’est une structure métallique qui<br />
englobe les faces linguales <strong>et</strong> proximales des dents supports <strong>et</strong><br />
qui peut remplacer une ou plusieurs dents. L’utilisation d’une<br />
technique collée perm<strong>et</strong> de réduire la mutilation dentaire<br />
puisque les préparations sont limitées à l’émail.<br />
Elle perm<strong>et</strong> une contention de longue durée, mais sa réalisation<br />
est délicate. Le collage reste une étape primordiale pour la<br />
réussite de la thérapeutique.<br />
Attelle en composite fibré. La réalisation indirecte de c<strong>et</strong>te<br />
attelle perm<strong>et</strong> de gérer une meilleure imprégnation de la fibre<br />
avec le composite, ce qui augmente la résistance de l’ensemble.<br />
Plus récemment, les attelles en zirconium offrent de meilleures<br />
propriétés biomécaniques.<br />
Bridge de contention. Lorsque le délabrement des dents à<br />
contenir est très important, la contention doit s’inscrire dans<br />
une réhabilitation prothétique globale. La réalisation d’un<br />
bridge de contention présente l’avantage de remplacer les dents<br />
absentes <strong>et</strong> de contenir les dents au support affaibli.<br />
Intérêt de la contention longue durée (Fig. 10)<br />
Illustration par un cas clinique de l’intérêt d’une contention<br />
de longue durée. Chez ce patient âgé de 61 ans, les épisodes<br />
successifs de parodontopathie chronique ont abouti à une perte<br />
osseuse généralisée. L’égression pathogène des 38, 48, associée<br />
à l’alvéolyse généralisée, est à l’origine de l’effondrement<br />
postérieur <strong>et</strong> de l’ouverture de diastèmes antérieurs.<br />
La conduite à tenir passe en premier lieu par un assainissement<br />
parodontal <strong>et</strong> par la suppression des facteurs aggravants.<br />
Dans ce cas précis, la persistance des 38, 48 égressées sans<br />
antagoniste, est responsable de contacts prématurés accentuant<br />
la migration incisive.<br />
Le plan de traitement est le suivant :<br />
assainissement parodontal (détartrage, surfaçage, contrôle des<br />
soins endodontiques, prothétiques <strong>et</strong> conservateurs) ;<br />
avulsion de 38, 48 ;<br />
réévaluation parodontale ;<br />
traitement orthodontique multibagues. Alignement, nivellement<br />
des arcades, intercuspidation ;<br />
contention incisivocanine maxillaire définitive en zirconium ;<br />
maintenance parodontale de longue durée.<br />
Maintenance parodontale<br />
<strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong> 23-490-A-07<br />
La maintenance parodontale consiste au contrôle de la<br />
plaque dentaire bactérienne par le patient <strong>et</strong> à la mise en<br />
œuvre de soins parodontaux par le praticien. Il est maintenant<br />
largement admis que le contrôle de la plaque supragingivale<br />
assuré par le patient, associé à l’élimination de la plaque sousgingivale<br />
<strong>et</strong> du tartre par le praticien sont les deux conditions<br />
13
23-490-A-07 <strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong><br />
Figure 10.<br />
A. Photo endobuccale droite. Classe I molaire <strong>et</strong> canine. Migration sagittale des<br />
incisives avec ouverture de diastèmes.<br />
B. Photo endobuccale de face. Migration verticale des incisives avec augmentation<br />
du recouvrement.<br />
C. Photo endobuccale gauche. Migration sagittale des incisives avec ouverture de<br />
diastèmes.<br />
D. Radio panoramique. Alvéolyse horizontale généralisée. Absence de 15, 18, 26,<br />
28. Égression de 38, 48.<br />
E. Photo endobuccale droite après traitement orthodontique. Bonne intercuspidation<br />
<strong>et</strong> ferm<strong>et</strong>ure des diastèmes incisifs.<br />
F. Photo endobuccale de face.<br />
G. Photo endobuccale gauche.<br />
H. Radio panoramique de fin de traitement, attelle de contention en place.<br />
I. Photo endobuccale occlusale avec contention en zirconium incisivocanine<br />
maxillaire.<br />
14 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
.<br />
pour la stabilité des résultats parodontaux. Durant la phase de<br />
maintenance, le praticien devra éviter les récidives ou les<br />
ralentir ; il aura donc à assurer une partie diagnostique visant<br />
à rechercher des éventuels sites en activité <strong>et</strong> une partie<br />
thérapeutique en maintenant au niveau sous-gingival une flore<br />
compatible avec la santé parodontale.<br />
La dépose des appareillages orthodontiques <strong>et</strong> la mise en<br />
place de systèmes de contention créent une nouvelle situation<br />
pour le patient dans son hygiène buccodentaire quotidienne.<br />
Une modification des techniques de brossage associée le plus<br />
souvent à une modification du matériel s’avère alors nécessaire.<br />
La dépose des appareillages signifie fréquemment pour le<br />
patient la fin de son traitement, entraînant un certain relâchement<br />
dans la motivation <strong>et</strong> donc dans le contrôle de plaque. Le<br />
rôle du praticien devient alors primordial puisqu’il va consister<br />
à renforcer c<strong>et</strong>te motivation sans laquelle la pérennité des<br />
résultats, tant parodontaux qu’orthodontiques, serait<br />
compromise.<br />
■ Conclusion<br />
L’orthodontie joue donc un rôle important dans le traitement<br />
des maladies parodontales.<br />
C<strong>et</strong>te approche pluridisciplinaire nécessite, comme nous<br />
l’avons vu :<br />
une parfaite coopération <strong>et</strong> une grande motivation du<br />
patient ;<br />
une étroite collaboration dans la conduite du plan de traitement<br />
entre orthodontiste <strong>et</strong> parodontiste, ne serait-ce que<br />
pour obtenir <strong>et</strong> maintenir un parodonte assaini, exempt<br />
d’inflammation, condition préalable indispensable au traitement<br />
orthodontique chez le patient adulte <strong>et</strong> ce, jusqu’à la<br />
fin de celui-ci ;<br />
une adaptation du traitement orthodontique en fonction des<br />
modifications parodontales liées à la maladie <strong>et</strong> à l’âge :<br />
utilisation de forces légères, contrôle de plaque <strong>et</strong> contention<br />
souvent définitive.<br />
La connaissance <strong>et</strong> la compréhension des règles de la physiologie<br />
<strong>et</strong> de la biomécanique perm<strong>et</strong>tent de réaliser les différents<br />
déplacements dentaires avec un maximum d’efficacité. Leur<br />
utilisation est plus difficile dans les situations de parodontes<br />
réduits <strong>et</strong> assainis qu’avec des parodontes sains mais, bien<br />
maniées, ces règles peuvent avoir la même efficacité dans les<br />
deux cas.<br />
L’application de celles-ci, en cas de parodonte réduit,<br />
demeure délicate, c’est au praticien de s’adapter à chaque cas<br />
avec toute sa compétence, sa prudence <strong>et</strong> sa modestie.<br />
Enfin, dans le cadre du remodelage <strong>et</strong> de l’aménagement<br />
parodontal orthodontique, il est important, pour les praticiens<br />
comme pour les patients, que les progrès, tant au niveau de la<br />
parodontologie que de l’orthodontie, soient connus <strong>et</strong> mis en<br />
pratique, dans le but d’optimiser <strong>et</strong> d’affiner les protocoles<br />
orthoparodontaux dans les années futures, mais aussi de servir<br />
la prothèse <strong>et</strong> l’implantologie.<br />
■ Références<br />
[1] Glickmann I. Parodontologie clinique. Paris: Prélat; 1986 (1071p).<br />
[2] Danan M, Fontanel F, Brion M. Parodontites sévères <strong>et</strong> orthodontie.<br />
Rueil-Malmaison: CdP; 2004 (183p).<br />
[3] Rateitschak EM, Wolf HF, Rateitschak KH. Atlas de parodontologie.<br />
Paris: Flammarion; 1986 (320p).<br />
[4] Bouchard P. Évaluation multifactorielle du risque dans le contrôle des<br />
maladies parodontales <strong>et</strong> des implants dentaires. J Parodontol 1998;<br />
17:103-9.<br />
[5] Goldberg M, Ardouin JL. Maladies parodontales thérapeutiques <strong>et</strong><br />
préventions. Paris: INSERM; 1999 (297p).<br />
[6] Sofaer JA. Gen<strong>et</strong>ic approaches in the study of periodontal diseases.<br />
J Clin Periodontol 1990;17:401-8.<br />
[7] Albandar JM, Baghdady VS, Ghose LJ. Periodontal disease progression<br />
in teenagers with no preventive dental care provisions. J Clin<br />
Periodontol 1991;18:300-4.<br />
Odontologie/Orthopédie dentofaciale<br />
<strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong> 23-490-A-07<br />
[8] Lugand V, Pobl<strong>et</strong>e MG, Glez D, Michel JF. Eff<strong>et</strong>s des modifications<br />
hormonales sur le parodonte chez la femme lors de la ménopause.<br />
J Parodontol Implant Oral 2003;22:207-15.<br />
[9] Mariotti A. Sex steroid hormones and cell dynamics in the<br />
periodontium. Crit Rev Oral Biol Med 1994;5:27-53.<br />
[10] Armitage GC. Development of a classification system for periodontal<br />
diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6.<br />
[11] Charon J, Joachim F, Sandele P. Parodontite clinique moderne, de la<br />
littérature à la clinique. Paris: CdP; 1995 (150p).<br />
[12] Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Prescription<br />
des antibiotiques en odontologie <strong>et</strong> stomatologie. Paris:<br />
AFSSAPS; 2001.<br />
[13] Gogly B, Dridi M. Pathologie parodontale <strong>et</strong> tabac : mécanismes biologiques.<br />
J Parodontol Implant Oral 2001;20:157-64.<br />
[14] Jansson L, Ehnevid H, Lindkog S, Blomlof L. Proximal restaurations<br />
and periodontal status. J Clin Periodontol 1994;21:557-82.<br />
[15] Benauwt A. À propos des objectifs parodontaux en orthodontie. Rev<br />
Orthop Dentofac 1981;15:83-90.<br />
[16] Diedrich PR. Orthodontic procedures improving periodontal<br />
prognosis. Dent Clin North Am 1996;40:875-87.<br />
[17] Wagenberg BD. The role of orthodontics and restorative dentistry.<br />
Compend Contin Educ Dent 1993;9:1180-8.<br />
[18] SalvadoriA, Louise F, Reboul M. <strong>Orthodontie</strong> en parodontologie. EMC<br />
(Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 23-602-E-10, 1986 : 16p.<br />
[19] Abdallaoui L, Ennibi OK, Benrachadi L, Benzarti N. Classification des<br />
parodontites : controverses actuelles <strong>et</strong> perspectives d’avenir. Inf Dent<br />
2001;83(42):3667-82.<br />
[20] Nefussi JR. L’entité fonctionnelle odontologique au cours du déplacement<br />
orthodontique. In: Lejoyeux E, Flageul F, editors. Orthopédie<br />
dento-faciale : une approche bioprogressive. Chicago: Quintessence<br />
International; 1998. p. 119-51.<br />
[21] Baron R. Les bases cellulaires du remaniement osseux adulte. Orthod<br />
Fr 1986;57:371-7.<br />
[22] Baron R. Remaniement de l’os alvéolaire <strong>et</strong> des fibres desmodontales<br />
au cours de la migration physiologique. J Biol Buccale 1973;1:151-70.<br />
[23] Frost HM. Dynamics of bone remodeling. International Symposium of<br />
bone dynamics, 1964. p. 315-33.<br />
[24] Baron R. Histophysiologie des réactions tissulaires au cours du déplacement<br />
orthodontique. In: Chateau M, editor. Orthopédie dentofaciale.<br />
Tome 1 : Bases fondamentales. Paris: Prélat; 1975. p. 328-64.<br />
[25] Reitan K. The initial tissue reaction incident to orthodontic tooth<br />
movement as related to the influence of function. Acta Odontol Scand<br />
1951;6:235-40.<br />
[26] Fontenelle A. Biomécanique orthodontique <strong>et</strong> parodonte réduit : situations<br />
complexes. J Parodontol 1992;11:207-19.<br />
[27] Stuzmann J, P<strong>et</strong>rovicA. La vitesse de renouvellement de l’os alvéolaire<br />
chez l’adulte, avant <strong>et</strong> pendant le traitement orthodontique. Rev Orthop<br />
Dentofac 1980;14:437-56.<br />
[28] Fontenelle A. Une conception parodontale du déplacement dentaire<br />
provoqué : évidences cliniques. Rev Orthop Dentofac 1982;16:37-53.<br />
[29] Melsen B. Biologie de l’os en relation avec le traitement orthodontique<br />
chez l’adulte. Orthod Fr 1986;57:403-19.<br />
[30] Melsen B. Mise au point sur l’orthodontie de l’adulte : quelles en sont<br />
les limites? Rev Orthop Dentofac 1986;20:537-66.<br />
[31] Fontenelle A. Une conception parodontale du déplacement dentaire<br />
provoqué : vers une application clinique raisonnée. J Parodontol 1982;<br />
1:131-55.<br />
[32] Lindhe J. Manuel de parodontologie clinique. Paris: CdP; 1986 (536p).<br />
[33] Vanarsdall RL. La réaction des tissus parodontaux aux mouvements<br />
orthodontiques. Orthod Fr 1986;57:421-33.<br />
[34] Danan M, Fontanel F, Kosinski S. Traitement des parodontites sévères<br />
de l’adulte : apport de l’orthodontie. J Parodontol 1994;13:371-85.<br />
[35] Bercy O, Tenenbaum H. Parodontologie du diagnostic à la pratique.<br />
Paris: De Boeck; 1996 (289p).<br />
[36] Giovannoli JL. Utilisation de l’orthodontie dans les traitements<br />
parodontaux de l’adulte. J Parodontol Implant Oral 2000;19:291-301.<br />
[37] Bonnefont R, Guyomard F. Rappel des notions de mécanique<br />
utilisables en orthopédie dento-faciale. Rev Orthop Dentofac 1979;13:<br />
5-26.<br />
[38] Melsen B. Traitement orthodontique des patients présentant des lésions<br />
parodontales. J Parodontol 1987;6:285-96.<br />
[39] Augereau D, Pierrisnard L, Renault P. La mésio-version molaire. Inf<br />
Dent 1997;79(9):347-58.<br />
[40] Durand B, Laffargues P. <strong>Orthodontie</strong> préprothétique : correction<br />
orthodontique des versions molaires chez l’adulte. Inf Dent 1999;<br />
81(40):3105-11.<br />
15
23-490-A-07 <strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong><br />
[41] Giovannoli JL.Aspects parodontaux de la correction orthodontique des<br />
axes molaires inférieurs chez l’adulte. Quest Odontostomatol 1983;8:<br />
5-16.<br />
[42] Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G. Intrusion of incisors in adult<br />
patients with marginal bone loss. Am J Orthod Dentofacial Orthop<br />
1989;96:232-41.<br />
[43] Bach N. Baylard Jf. L’extrusion orthodontique : considérations <strong>et</strong> applications<br />
parodontales. J Can Dent Assoc 2004;70:775-80.<br />
[44] Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in<br />
the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant<br />
placement: a systematic approach to the management of extraction site<br />
defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:313-33.<br />
[45] Melsen B, Agerbaek N, Eriksen J, Terp S. New attachment through<br />
periodontal treatment and orthodontic intrusion. Am J Orthod<br />
Dentofacial Orthop 1988;94:104-8.<br />
[46] Melsen B. La réponse du parodonte au traitement orthodontique.<br />
J Parodontol 1989;8:207-13.<br />
[47] Isaka J, Ohazama A, Kobayashi M, Nagashima C. Participation of<br />
periodontal ligament cells with regeneration of alveolar bone.<br />
J Periodontol 2001;72:314-23.<br />
[48] Bourdiol M, Chambas C, Bourdiol P. Place de l’orthodontie dans la<br />
conduite d’un traitement interdisciplinaire chez l’adulte. Orthod Fr<br />
1983;54:1-47.<br />
[49] Melsen B. In: Limitation in adults orthodontics. Current controversies<br />
in orthodontics. Chicago Ed Quintessence; 1991. p. 147-80.<br />
[50] Philippe J. La récidive <strong>et</strong> la contention post-orthodontique. Paris: SID;<br />
2000 (156p).<br />
Pour en savoir plus<br />
L. Massif, Assistant hospitalier universitaire.<br />
L. Frapier, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (laure.frapier@univ-montp1.fr).<br />
20, rue Cavelier-de-la-Salle, résidence des Arts, 34000 Montpellier, France.<br />
Danan M, Fontanel F, Brion M. Parondotites sévères <strong>et</strong> orthodontie.<br />
Rueil-Malmaison: CdP; 2004 (183p).<br />
Toute référence à c<strong>et</strong> article doit porter la mention : Massif L., Frapier L. <strong>Orthodontie</strong> <strong>et</strong> <strong>parodontie</strong>. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),<br />
Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-490-A-07, 2007.<br />
Disponibles sur www.emc-consulte.com<br />
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