Différents types de bridges - Belbacha Dental

Plan
Différents types de bridges
S. Viennot, G. Malquarti, Y. Allard, C. Pirel
En présence d’un édentement, le clinicien se trouve le plus souvent confronté à plusieurs options
thérapeutiques ; chaque fois que possible, le patient choisira une thérapeutique par prothèse
fixe communément appelée « bridge », pour des raisons esthétiques, fonctionnelles et psychologiques. La
prothèse partielle fixée est un moyen thérapeutique qui autorise le remplacement d’une ou plusieurs dents
manquantes, allant de la confection d’un petit bridge jusqu’aux plus grandes réhabilitations, étendues
aux deux arcades. À côté des réalisations classiques, le développement des techniques implantaires,
l’apparition de nouveaux matériaux et l’amélioration des procédures de collage ont favorisé
l’établissement d’une approche générale plus conservatrice basée sur le respect de l’organe dentaire. Le
but de ce travail est de créer un guide simplifié des différents types de bridges actuellement réalisables, en
précisant leurs indications et leurs spécificités de confection.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Bridges ; Prothèse fixée ; Prothèse sur implants ; Prothèse collée ; Pontiques
Introduction, historique 1
Terminologie, définition 1
Conception fondamentale, étape préprothétique 2
Différentes conceptions de bridges 3
Évaluation de la valeur des piliers 3
Conceptions des bridges en fonction des types de piliers
Conceptions des bridges en fonction du type d’ancrage
4
(connexion prothèse/piliers) 12
Conception des bridges en fonction de la pontique 18
Conception des bridges en fonction des matériaux de réalisation 20
Conclusion 24
■ Introduction, historique [1-3]
L’expérience clinique conduit depuis toujours l’évolution de
notre pratique. En effet, si les dents sont soignées dès l’Antiquité,
il faut attendre l’Esprit des Lumières du XVIII e siècle pour
que de réels progrès soient accomplis et aboutissent à une
apogée des connaissances au XX e siècle.
Le besoin de remplacer les dents absentes s’imposait dès les
Étrusques (VIII e -IV e siècle avant Jésus-Christ) qui montraient de
grandes connaissances dans le domaine prothétique, en utilisant
des dents animales montées sur pivot et rivetées dans des
compartiments réalisés par un entrelacs de lamelles d’or. Les
Égyptiens eurent recours à d’autres systèmes artificiels, ancêtres
de nos prothèses : des momies retrouvées présentent des dents
en bois de sycomore. Néanmoins, les plus grands progrès furent
l’œuvre des Grecs et des Romains et notamment d’Hippocrate
et de Gallien, les « Pères de la médecine ».
Odontologie
Plus proches de nous, ces bridges définis comme « éléments
prothétiques fixes remplaçant des dents manquantes en prenant
appui sur des dents piliers voisines » ont été popularisés par les
Américains Dwinelle, Bing et Logan pour connaître un essor
extraordinaire à la fin du XIX e siècle. Réalisées au début par
estampage, ces prothèses plurales fixées restaient assez fragiles
mécaniquement, offrent une stabilité incertaine avec un risque
majeur d’infection des dents piliers et du parodonte. Ainsi,
Maulk en 1919 précise les règles à respecter au niveau mécanique
et biologique. En 1924, dans le Traité de prothèse conjointe,
Béliard approfondit les bases mécaniques des édifices (nombre,
disposition, résistance des points d’appui).
Actuellement, en plus de la recherche d’une simplicité de
mise en œuvre clinique et laboratoire, les améliorations se
focalisent sur le traitement des dents piliers (traitements
parodontaux, thérapeutiques endocanalaires), sur le souci
constant d’économie de substance dentaire impliquant l’utilisation
des implants toutes les fois que possible, et sur les qualités
esthétiques et fonctionnelles des matériaux avec des précisions
croissantes de mise en œuvre au laboratoire.
■ Terminologie, définition [4-6]
23-270-A-20
L’appellation « bridge » apparaît comme un anglicisme
souvent employé par nos patients en lieu et place du terme
« pont » pourtant plus explicite techniquement. Par abus de
langage, il est également utilisé de façon impropre et erronée
pour désigner tout « groupe de couronnes ». Il convient donc de
préciser l’acception exacte de ce terme en odontologie.
Le Petit Larousse illustré nous apporte les définitions suivantes.
Type : n.m (grec tupos, empreinte) Ensemble de traits caractéristiques
d’un groupe, d’une famille de choses.
Bridge : n.m (mot angl., pont) Appareil de prothèse dentaire
formant un pont entre deux dents saines.
1

23-270-A-20 Différents types de bridges
Figure 1. Pont de la Guillotière à Lyon en 1914, en maçonnerie, de
252 m de long sur 7 piles et 12 m de large, qui évolua au gré des époques,
de 1560 jusqu’à son dynamitage en 1944...
Le Robert illustré d’aujourd’hui précise que ce pont doit prendre
appui sur des dents solides, ce que le Larousse veut dire en
employant abusivement la tournure « dents saines ».
Ce pont peut être fixe ou amovible, et pourvoir au remplacement
d’une ou plusieurs dents, en s’appuyant également sur
une ou plusieurs dents.
Selon le lexique des termes de prothèse dentaire, un pont est
une prothèse dentaire conjointe en général fixée, visant au
remplacement de dents absentes par agrégation à certaines
dents restantes ; ainsi les ancrages solidaires de la travée par la
coulée ou par soudage sont scellés aux points d’appui. Mais il
existe aussi d’autres types de ponts :
pont amovible : dont la travée peut être retirée par le patient ;
pont amovo-inamovible : démontable par le praticien ;
pont cantilever : une extrémité de la travée n’étant pas
supportée par un pilier, pont en extension ;
pont physiologique : la travée est solidarisée à un seul pilier, la
liaison avec l’autre se faisant par un système non rigide,
chaque appui conservant un mouvement propre dans son
alvéole ;
pont de contention : selon Batarec, expression contestable s’il
n’y a pas de remplacement dentaire ; en fait, nous appellerons
bridge de contention, plusieurs couronnes dentoportées
ou implantoportées solidarisées entre elles, sans même
remplacer une dent absente, et dont le seul but est de
maintenir entre eux des piliers mobiles.
Seuls seront abordés les domaines des bridges fixes dento-, et/ou
implantoportés et par extension les bridges de contention.
Au-delà du caractère biomédical de nos restaurations et de ses
impératifs occlusofonctionnels, esthétiques et biologiques
spécifiques, un parallèle technique trivial peut être envisagé
entre les « ponts fluviaux », enjambant l’obstacle du cours
d’eau, et nos « ponts prothétiques fixés » supprimant le désagrément
de l’édentement.
Au fil du temps, pour ces deux types de « pont », des évolutions
se sont imposées du fait de l’évolution de « l’environnement
» :
modification du lit du cours d’eau/modification du volume
ostéomuqueux de l’édentement ;
manque de soutien périphérique pour les piles du pont/
involution du parodonte des dents piliers ;
dégradations des matériaux (érosion, circulation routière)/
fracture de céramique, de résine (mastication et bruxomanie).
Ainsi, pour les ponts surplombant les fleuves comme pour nos
« bridges » dentaires, des améliorations ne sont permises que par
l’évolution des matériaux et des connaissances techniques et
scientifiques, au service d’une amélioration constante de la
qualité (Fig. 1,2).
■ Conception fondamentale, étape
[7, 8]
préprothétique
Une réflexion préprothétique est fondamentale et déterminante
pour poser l’indication d’un type de bridge spécifique,
Figure 2. ... laissant place depuis 1954 à un pont en acier de 205 m de
long sur deux piles et 30 m de large, illustrant les évolutions techniques au
cours du temps.
correspondant à la situation clinique. Elle consiste en un
examen clinique (dentaire, parodontal, occlusal, esthétique) et
radiographique minutieux, complété d’une étude systématique
du cas clinique de départ monté sur articulateur. Des clichés
photographiques de départ peuvent être utiles non seulement
sur le plan esthétique, mais aussi comme référence médicolégale
de départ. Un montage en cire encore appelé « wax-up »simulera
la reconstruction prothétique finale qui sera fonction du
nombre de piliers et des impératifs mécaniques (résistance,
rigidité, volume).
Tous ces éléments permettent d’envisager un diagnostic et un
plan de traitement qui seront exposés au patient. Le rôle
pédagogique du praticien est primordial ; il saura écouter les
désirs et les espoirs du patient « partiellement édenté », qui
seront généralement d’ordres esthétique, fonctionnel (masticatoire,
phonétique...), psychologique et financier. Toute thérapeutique
ne pourra être menée à bien que si son efficacité et sa
cohérence respectent un principe de base : « Primum non
nocere ».
L’importance de l’examen clinique préprothétique d’où
découle le diagnostic occlusal reste une étape fondamentale en
prothèse fixée, dentaire ou implantaire. En effet, le premier
objectif thérapeutique des traitements est la répartition correcte
des contacts occlusaux associée au remplacement des dents
absentes. Il est communément admis que tous nos traitements
prothétiques reconstruisant l’occlusion doivent s’inscrire dans la
physiologie et rétablir une occlusion efficace et non iatrogène.
Vouloir standardiser en stéréotypant le schéma occlusal sans
l’inscrire dans la dynamique occlusale de l’individu, c’est sans
aucun doute hypothéquer toute la réussite du travail prothéti
“ Intérêts cliniques
du « wax-up » d’étude
Étude de la faisabilité de la restauration envisagée.
Matérialisation de l’étendue de la restauration pour
obtenir une occlusion fonctionnelle.
Sélection des dents piliers, du choix de l’ancrage, du
type de préparation.
Possibilité de réaliser une gouttière transparente
« guide de préparation ».
Confection de prothèses provisoires en fonction de la
prothèse d’usage envisagée.
Aide à la réalisation de maquettes résine réglées en
bouche (occlusion, guidages, esthétique) et reportées sur
le maître-modèle, aidant à la confection de la prothèse
d’usage par l’intermédiaire de clés en plâtre.
Aide à la réalisation du guide chirurgical en
implantologie.
2 Odontologie

que, comme l’a précisé Clayton [8] pour la prothèse sur
implants : « Le défi à relever n’est plus tant l’ostéo-intégration
mais bien l’occluso-intégration ».
■ Différentes conceptions
de bridges
Évaluation de la valeur des piliers
Toute réalisation prothétique doit s’inscrire dans la pérennité
avec une résistance aux sollicitations mécaniques qui s’applique
non seulement à la suprastructure mais aussi aux piliers
supports. Dans la phase préprothétique, l’indispensable évaluation
de la valeur des futurs piliers de bridge sera réalisée
cliniquement et radiographiquement.
Intérêt d’un pilier dentaire pulpé
Actuellement, la dépulpation préprothétique « de confort »
sans justification pathologique apparaît non seulement comme
une réelle atteinte à l’intégrité de la dent, mais encore comme
une faute professionnelle. Il est maintenant communément
admis que la réalisation d’un bridge sur piliers dentaires doit
s’orienter vers la conservation de la vitalité car toute dent
dépulpée présente une faiblesse biomécanique due non seulement
à la perte de substance suite à l’ouverture de chambre
pour la mise en forme canalaire, mais aussi aux modifications
des caractéristiques mécaniques et biologiques de la dent
dépulpée. L’objectif de moindre mutilation impose le choix
d’ancrages réduits pour un résultat optimal (préparations
partielles), en limitant les agressions pulpaires au cours des
étapes pré-, para-, et postprothétiques. Sans relever de la
prouesse technique, ce travail demeure une opération délicate
dans le respect des méthodes (instruments, vitesse de rotation,
refroidissement) pour s’affranchir de tous les facteurs iatrogènes
(Fig. 3A, B).
Rapport couronne/racine, état parodontal [9]
Plus le niveau alvéolaire est apical, plus le bras de levier
coronaire est important et plus l’effet des contraintes occlusales
Figure 3.
Démontage d’un ancien bridge (16 ans) : 13 en parfait état est conservée
pulpée, tandis qu’un nouveau faux moignon est réalisé sur 11 plus
délabrée (A), autorisant la réalisation d’un nouveau bridge de trois éléments
(B).
Odontologie
Différents types de bridges 23-270-A-20
Figure 4. Bridge séparé et extrait, constatons les différences des surfaces
radiculaires totales entre 26 et 27.
Figure 5. Intrados d’un bridge avec séparation de racines sur 46 et
extraction de la racine mésiale ; passage aisé des instruments d’hygiène.
sera nocif. Le rapport couronne/racine clinique (ou longueur
coronaire extraosseuse/longueur radiculaire intraosseuse) idéal
est de 1/2. En fait, il est plus fréquemment de 2/3 et le rapport
égal à 1/1 est une limite. Dans le cas d’un pilier implantaire, il
conviendra de choisir un diamètre de fixture plus grand pour
compenser une longueur réduite par la présence d’obstacles
anatomiques. Ainsi, la surface implanto-osseuse efficace sera
satisfaisante.
Forme des racines
Les racines dont le diamètre vestibulolingual est supérieur au
diamètre mésiodistal sont préférables à celles ayant une section
circulaire. Les racines divergentes d’une dent pluriradiculée
offrent une meilleure assise que celles qui convergent, fusionnent
ou présentent une forme tronconique.
Surface radiculaire efficace
Elle représente la surface de la racine recouverte par le
ligament parodontal. Il existe une règle générale au sujet du
nombre de dents absentes pouvant être remplacées par une
prothèse fixe dans de bonnes conditions : c’est la loi d’Ante « la
surface radiculaire globale des points d’appui doit être égale ou
supérieure à celle présumée des dents remplacées » (Fig. 4). Des
séparations de racines ou des hémisections peuvent être envisagées
dans le cas des bridges, à condition de bien évaluer les
conditions mécaniques et la qualité des autres appuis, l’intérêt
réel de conservation de la molaire séparée, les possibilités de
maintenance après réalisation de la prothèse (Fig. 5,6).
Versions et malposition des piliers [10]
Le redressement orthodontique des axes améliore la stabilité
et le devenir des thérapeutiques prothétiques fixes, aussi bien
sur le plan occlusal que parodontal. Dans ce cadre, les mésioversions
des deuxième et troisième molaires mandibulaires sont
fréquentes et font suite à des extractions non compensées de
3

23-270-A-20 Différents types de bridges
Figure 6. Bridge 11 à 17 avec extraction de la racine mésiovestibulaire
de 16, imposant d’inclure 17 comme pilier supplémentaire.
Figure 7. Piliers pulpés d’un bridge antérieur : faible rétention de 11 par
manque de hauteur de la préparation.
Figure 8. Préparations antérieures d’un bridge complet maxillaire. Le
volume pulpaire de 11, 22, 23 autorise des préparations parallèles sur
dents pulpées avec conservation maximale des hauteurs des préparations.
premières molaires. De même, dans le cas de multiples édentations,
la répartition plus favorable des piliers dentaires les uns
par rapport aux autres facilitera une répartition plus équitable
des contraintes occlusales transmises par le bridge. Une approche
pluridisciplinaire intégrant les compétences d’un odontologiste
spécialiste qualifié en orthopédie dentofaciale reste
indiscutablement la meilleure réponse pour un traitement
optimal.
Mise en œuvre clinique de la rétention
L’expression clinique de la rétention est l’immobilisation du
bridge sur ses moignons. Malgré tous les progrès, scellement et
collage ne permettent pas de s’affranchir des impératifs mécaniques
de préparation. Les moignons conserveront une hauteur
maximale et seront parallèles entre eux (convergence 6 à 10°)
(Fig. 7,8). Des éléments annexes de rétention pourront être
rajoutés et parallélisés (tenons dentinaires, puits, rainures,
cannelures, boîtes...).
Dans le cas de moignons très divergents, l’établissement du
parallélisme peut conduire à des extractions ou des dépulpations.
Par mesure d’économie tissulaire, des traitements orthodontiques
préprothétiques pourront répartir et réorienter les
Figure 9.
A. Orthodontie préprothétique (docteur M. Dousseau).
B. Préparation des piliers précédée d’une chirurgie parodontale (réalignement
des collets).
C. Bridge complet d’usage.
piliers avant préparations (Fig. 9,10A, B, C). L’utilisation de
glissières ou systèmes télescopes sera mise en œuvre lors de
préparations divergentes (cf. infra).
Conceptions des bridges en fonction
des types de piliers
Bridges dentoportés
Le nombre de piliers dentaires sera choisi en fonction de leur
valeur respective et de la taille de l’édentement car les piliers
subiront toutes les contraintes occlusales transmises par
l’ensemble des surfaces triturantes du bridge. Ces contraintes
dépendent de la force musculaire masticatrice du patient, de
l’équilibre occlusal, des parafonctions, des habitudes alimentaires.
Différentes lois ont été énoncées dans le but d’aider le
praticien dans le choix des dents supports [11] (lois de Béliard,
de Sadrin, de Duchange, de Johnston). Celles-ci s’intéressent
plutôt aux facteurs mécaniques et envisagent la répartition des
contraintes selon les points d’appui, la forme et le dessin de
l’infrastructure, sans oublier la capacité du matériau à supporter
ces contraintes. Toutefois, l’étude clinique de la valeur de
chaque pilier reste primordiale, avec bilan pulpaire, carieux,
4 Odontologie

Figure 10.
A. Situation après traitement parodontal ; un bridge de contention est
nécessaire.
B. Orthodontie préprothétique pour paralléliser les axes des piliers :
économie tissulaire et préparations sur dents pulpées.
C. Bridge complet céramométallique de contention.
parodontal, évaluation radiographique (rétroalvéolaire long
cône) et analyse occlusale. Pour les constructions incertaines ou
non conventionnelles, une phase de temporisation en prothèse
provisoire spécifique longue durée permet un « test » grandeur
nature et une réévaluation clinique des piliers plusieurs mois
après.
Bridge de petite et moyenne étendue
Il remplace une ou plusieurs dents en prenant appui obligatoirement
sur des piliers jouxtant le secteur édenté (préparations
coronaires périphériques ou partielles) avec éventuellement un
ou plusieurs piliers relais (Fig. 11 à 14).
Le bridge devra évidemment respecter le parodonte et favoriser
la maintenance, en privilégiant, pour les contextes parodontaux
les plus fragiles, des limites supragingivales, une adaptation
cervicale très fine avec des limites cervicales polies (biseau
métallique) et respectant le profil d’émergence de la dent, des
embrasures larges (Fig. 15).
Odontologie
Figure 11. Bridge de trois éléments, remplaçant 24. Notons l’épaulement
céramique vestibulaire de 23.
Figure 12. Bridge de trois éléments (métal précieux) avec finition par
biseau métallique sur 33.
Figure 13. Bridge de moyenne étendue (métal précieux) avec trois
intermédiaires et cerclage métallique périphérique pour chaque pilier.
Figure 14. Bridge de moyenne étendue (métal non précieux) avec
deux intermédiaires et un pilier relais.
Bridge de grande étendue, bridge complet
Différents types de bridges 23-270-A-20
De conception plus élaborée, ils nécessitent souvent une
réflexion approfondie concernant les rapports occlusaux
(dimension verticale d’occlusion et rapport maxillomandibulaire)
statiques et dynamiques. Le caractère fonctionnel et
esthétique de la reconstruction devra satisfaire aux impératifs et
aux exigences du praticien et du patient (Fig. 16,17).
5

23-270-A-20 Différents types de bridges
Figure 15. Limites cervicales polies (métal) et embrasures larges pour
un bridge réalisé sur un parodonte traité mais fragile : bridge « parodontal
».
Figure 16. Bridge complet maxillaire chez un bruxomane : piliers postérieurs
métalliques, gouttière de protection nocturne obligatoire.
Figure 17. Bridge complet de contention postorthodontique chez
l’adulte.
Bridge de type cantilever [12-14]
Il se définit par un pont en extension, avec une extrémité
de la travée solidarisée à un ou plusieurs ancrages, pendant
que l’autre reste libre, sans appui dentaire, pour éviter la
réalisation d’ancrage mutilant sur une dent intacte ou déjà
porteuse d’une prothèse fixe. L’expérience clinique du praticien
sera primordiale dans la détermination de l’indication. En
effet, le bras de levier s’exerçant sur l’élément en extension par
l’intermédiaire des forces occlusales peut conduire au descellement
du bridge ; il conviendra d’être vigilant sur la qualité, le
nombre et la répartition des piliers, en respectant les principes
mécaniques.
La pérennité apparaît la plus grande quand ce cantilever est
antérieur, à pilier distal donc extension mésiale, et remplaçant
une seule dent, en général une incisive latérale maxillaire ou
une première prémolaire au niveau desquelles il apparaît plus
aisé de s’affranchir de forces occlusales traumatiques statiques et
dynamiques (Fig. 18). Après une analyse occlusale soigneuse et
en l’absence de toute parafonction, des extensions postérieures
peuvent être envisagées à condition qu’elles ne dépassent pas la
largeur d’une prémolaire, en multipliant les piliers et en situant
l’autre extrémité du bridge sur l’hémiarcade opposée « concept
du franchissement de la canine opposée ». Lors de la réalisation
de bridges longue portée ou complets, ceci peut permettre
d’améliorer la répartition des contacts occlusaux sans recours
aux implants ou à une prothèse mobile (Fig. 19,20).
Parmi les constructions inhabituelles, notons l’existence d’un
type historique original de bridge dit « cantilever élastique »
“ Principes mécaniques pour
la réalisation des bridges
cantilever sur piliers dentaires
Utilisation de couronnes complètes comme ancrages,
choisis de préférence sur dents pulpées.
Parallélisme important des préparations des moignons
(6°) en les inclinant à l’opposé des extensions (inclinaison
mésiale si extension distale : concept « piquet de tente »).
Les forces s’exerçant sur l’élément en extension créent
des zones de pression latérale sur la dent support la plus
proche. Sur le pilier le plus éloigné, une force verticale
contraire en résulte.
Les dents à racine longue neutralisent mieux les forces
exercées.
Les bridges avec extension mésiale (incisive latérale ou
prémolaire) supportent mieux les forces occlusales.
Privilégier l’absence de contacts occlusaux sur
l’extension lors des mouvements de latéralités ou
diduction.
L’élément en extension est porté par un bridge d’au
moins deux piliers.
Indications plus orientées vers le remplacement des
incisives latérales ou prémolaires, lorsque l’alternative
implantaire est impossible.
Figure 18. Bridge cantilever d’indication limite avec un pilier (23,
cerclage périphérique) et la pontique en extension (22, mésiale au pilier)
sur laquelle aucun guidage ne s’exerce.
Figure 19. Bridge complet céramométallique de contention avec 15 :
pontique en extension.
ayant comme pilier la première molaire couronnée reliée à un
bras stellite qui chemine au palais et rejoint un élément
antérieur en extension, ceci pour ne pas fermer des diastèmes
antérieurs multiples. Notons également l’existence de petits
bridges avec un simple appui mésial sur la dent antérieure
nonpréparée, appui uniquement destiné à soutenir l’élément en
6 Odontologie

Figure 20. Cas clinique : professeur Pirel. Bridge complet de temporisation
avec deux pontiques en extension. Le bridge d’usage aura la même
construction.
Figure 21. Bridge « fixé-mobile » en or « à 22 », présent depuis 47 ans
en bouche, avec appui fixe en mésial et appui distal « physiologique »,
selon la conception de l’époque.
Figure 22. Bridge en extension avec simple appui antérieur en mésial.
évitant son ingression accompagnée d’une mobilisation défavorable
des dents piliers. Toutefois, des reprises carieuses sont
favorisées par une difficulté de nettoyage autour et sous l’appui
en surcontour non scellé (Fig. 21,22).
Précisons que l’alternative implantaire, lorsqu’elle est possible,
reste la meilleure indication pour remplacer la dent absente.
Bridge de contention [15-17]
Étymologiquement, la contention est l’action de maintenir
en place les dents avant, pendant, et après la phase thérapeutique
de traitement parodontal visant à endiguer la maladie
infectieuse. Grâce aux techniques performantes de chirurgie
parodontale, un nombre croissant de piliers dentaires peut
être conservé dans le but de réaliser un bridge de contention
qui vise non seulement à remplacer les dents manquantes
mais aussi à contenir les dents restantes qui, par leur mobilité,
perturbent la fonction et traumatisent le parodonte. Cette
Odontologie
Différents types de bridges 23-270-A-20
contention par bridge permet une meilleure répartition des
charges occlusales sur les éléments contenus et atténue les
effets des forces traumatogènes. Précisons que la solidarisation
des piliers entre eux n’a aucune efficacité biologique sur la
réduction de la mobilité ; l’effet de contention n’est que
mécanique. L’indication de réalisation d’un bridge de contention
est posée après une thérapeutique parodontale efficace
visant à endiguer la maladie infectieuse. Son élaboration
succède à une phase d’évaluation et d’examen de la stabilité
du traitement associée à la qualité de maintenance de la part
du patient. De plus, une contention sous forme de bridge
peut être réalisée après traitement orthodontique chez
l’adulte, pour éviter un nouveau déplacement dentaire sur
parodonte affaibli, une fois la thérapeutique orthodontique
déposée. En effet, comme l’a très bien expliqué J. Philippe :
« la récidive, c’est la vie » [17] (Fig. 9,10,23).
Même si aucune dent n’est absente, il est d’usage d’appeler
« bridge de contention » tout groupe de couronnes solidarisées
entre elles, dont le but principal est l’immobilisation des piliers.
Toutefois, en l’absence de mobilité pathologique, il conviendra
de restaurer chaque dent de manière indépendante et unitaire
en se méfiant des abus de solidarisation, même s’il est souvent
séduisant de réunir des couronnes contiguës pour garantir la
rétention de l’édifice. Outre l’inutilité de ce geste, il peut
s’avérer iatrogène en empêchant la détection des premiers
signes cliniques évocateurs d’une pathologie sur l’un ou l’autre
des piliers.
De la même façon, les grands bridges devront éviter de
bloquer abusivement la suture intermaxillaire supérieure et la
symphyse mentonnière (flexibilité des deux hémimandibules,
révélée par 0,5 mm de différence de distance séparant les deux
premières molaires, entre la position d’occlusion d’intercuspidie
maximale et la position bouche grande ouverte).
Cas particulier des bridges antérieurs [18]
Lors de restaurations antérieures, le clinicien est constamment
sollicité par des exigences esthétiques de son patient,
auxquelles il doit s’efforcer de répondre avec discernement,
conscient qu’il œuvre à la fois dans un cadre anatomique,
fonctionnel, mais également psychologique. Le bridge provisoire
constitue une proposition, une maquette du futur bridge
d’usage, et respectera les principes et choix esthétiques, sans
oublier les concepts fonctionnels du guide antérieur (angle
d’ouverture interincisif fonctionnel de Dawson, tests phonétiques
de Silvermann, angles fonctionnels masticatoires de
Planas...). Dans l’idéal et après réglage, ce bridge provisoire est
dupliqué sous forme d’une maquette en résine repositionnable
avec exactitude sur le modèle de travail, ce qui permet le
modelage d’une table incisive individuelle sur l’articulateur,
garantissant une restauration conforme à nos réglages.
Les Figures 24 A, B présentent cinq bridges antérieurs réalisés
par cinq techniciens de laboratoire différents, à partir d’un
même moulage de travail mais sans aucune indication esthétique
ou fonctionnelle. Les variations anatomiques reflètent les
diverses sensibilités artistiques... mais aboutissent le plus
souvent à la nécessaire réfection du travail par insatisfactions
esthétiques et fonctionnelles.
Dans tous les cas, la proposition est gérée par le praticien sur
le bridge provisoire et non par le technicien de laboratoire sur
le bridge d’usage. La précipitation est une erreur conduisant le
plus souvent à un échec.
Bridge incluant des attachements pour l’ancrage
[19, 20]
et la rétention d’une prothèse partielle amovible
Du fait de ses multiples piliers, de son assise et de sa
stabilité, un bridge peut servir d’ancrage à une éventuelle
prothèse amovible. Classiquement, une rétention de bonne
qualité est aisément fournie par des crochets et fraisages, avec
toutefois des aspects inesthétiques et redoutés par les
7

23-270-A-20 Différents types de bridges
Figure 23.
A. Radiographie panoramique en fin de traitement orthodontique adulte (docteur M. Raberin).
B. Préparations périphériques supragingivales sur dents pulpées.
C. Bridge complet de contention en Colombus ® , Cendres et Métaux (matériau cosmétique à haute teneur en particules de verre de baryum).
D. Notons l’état de surface du matériau Colombus ® et les caractérisations des bords libres.
E. La répartition orthodontique des piliers permet la réalisation d’embrasures accessibles à la prophylaxie.
“ L’élaboration d’un bridge
de contention obéit à trois buts
principaux
Assurer la contention des dents mobiles résiduelles.
Restaurer la fonction perdue et un confort masticatoire.
Améliorer l’esthétique.
patients. Pour répondre à cette attente et améliorer encore la
rétention de la prothèse amovible sur la prothèse fixe, la
présence du bridge et du véritable « arc de blocage » qu’il
constitue autorise l’utilisation de dispositifs beaucoup plus
discrets et rétentifs : les attachements, qui relieront les deux
types de prothèse.
Ces attachements intra- ou extracoronaires revêtent deux
parties : une partie mâle et une partie femelle, solidaires pour
l’une de la prothèse fixe et pour l’autre de la prothèse amovible.
Dans tous les cas, les systèmes usinés en alliage précieux seront
préférés aux dispositifs de type préforme calcinable, pour des
raisons de précision, qualité et pérennité.
Après une sélection du cas clinique et l’évaluation de
la collaboration du patient et de son habileté (maintenance,
fréquence des contrôles, manipulation de la prothèse amovible),
la mise en œuvre clinique et laboratoire obéira à
des principes stricts et une grande rigueur de réalisation. Le
suivi de l’évolution dans le temps par le clinicien est indispensable
(rebasages, activation ou changement des attachements).
L’expérience démontre que ces prothèses de
8 Odontologie

Figure 24.
A. Bridges de démonstration : variations esthétiques individuelles propres
à chaque technicien de laboratoire.
B. Mêmes bridges : hétérogénéité des pentes incisives et des bombés
vestibulaires, impliquant de grandes disparités du guidage antérieur et du
soutien de la lèvre supérieure.
choix doivent garder des indications spécifiques, éloignées de
tout systématisme ou standardisation (Fig. 25,26).
Bridges évolutifs « à durée de vie limitée » [21]
En accord et le plus souvent sur insistance du patient, un
grand bridge fixe est réalisé sur certains piliers postérieurs
compromis à moyen terme, ce qui impose une conception
« évolutive » sur laquelle pourra s’intégrer facilement une
prothèse adjointe partielle métallique stable et rétentive, sur
parties secondaires d’attachements et/ou fraisages initialement
prévus sur les zones non modifiées du bridge. Généralement, un
attachement-glissière est prévu en distal du pilier mésial pour
un retrait aisé de la partie postérieure compromise du bridge,
lors de l’extraction du pilier postérieur. L’évolution de cette
« construction » sera envisagée en accord avec le patient et le
plus souvent sur demande de celui-ci. On n’insistera jamais
assez, dans le contexte « procédurier » actuel, sur les précautions
et réserves orales et écrites que doit prendre le praticien pour ce
type de travaux non conventionnels.
Bridges non conventionnels, bridges « fixés-mobiles »
Chaque clinicien sait que la pratique s’éloigne parfois de la
théorie... et certaines conceptions « historiques » doivent être
considérées avec prudence, notamment à cause du caractère
amovible de ces bridges de petite taille, donc facilement
ingérables. Leur réalisation actuelle pour un cas clinique
spécifique correspond à un choix délibéré du praticien en
parfait accord avec le patient.
Bridge amovible dento-muco-porté avec attachement de
précision (Fig. 27).
Bridge amovible dento-muco-porté de type hémistellite
(Fig. 28).
Bridge collé avec conservation d’un diastème : l’anse de
liaison.
Lorsque l’alternative implantaire est impossible, le remplacement
d’une dent antérieure par un bridge peut s’avérer délicat
lorsque le rétablissement d’un diastème préexistant est imposé
par l’exigence esthétique ou par l’existence d’une papille
gingivale fibreuse et volumineuse. Le problème s’accentue
Odontologie
Différents types de bridges 23-270-A-20
Figure 25.
A. Bridge céramométallique antérieur support de parties mâles d’attachements
mini-Dalbo ® (Cendres et Métaux).
B. Visualisation de la connexion entre le bridge (portant la partie mâle de
l’attachement) et la prothèse amovible (incluant la partie femelle).
C. Mise en place du bridge antérieur et de la prothèse amovible : esthétique
et stabilité occlusale.
lorsque les dent collatérales sont intactes et non délabrées. Dans
ce cas, une reconstruction spécifique peut être décrite, avec la
réalisation d’un bridge collé avec préparations palatines des
dents piliers et réalisation d’une anse de liaison métallique
palatine libérant le diastème (Fig. 29).
Bridge collé au Super Bond remplaçant une prothèse partielle
pourtant mieux indiquée mais non tolérée (absence de salive
due à une affection de type Gougerot-Sjögren). Préparation de
34 et 43 et réutilisation des parties primaires de fraisage sur
35, 36, 44, 45 (Fig. 30).
Bridge implantoporté
Pour restaurer esthétique et fonction, ce type de bridge
représente actuellement la seule alternative au port d’une
prothèse amovible dans les cas d’édentements terminaux (classe
I ou II de Kennedy), ou lorsque l’édentement est trop étendu
pour réaliser un bridge classique dentoporté. De même, en
l’absence de toute contre-indication, cette alternative implantaire
sera préférable à la réalisation d’un bridge fixe dans le cas
de piliers sains. L’option implantaire peut être retenue dès lors
que le bénéfice à long terme pour le patient est supérieur à
toute autre thérapeutique. Il convient de ne pas sous-estimer ces
9

23-270-A-20 Différents types de bridges
Figure 26.
A. Wax-up d’un bridge antérieur comprenant des parties femelles usinées
d’attachements de McCollum ® (Cendres et Métaux).
B. Chape du bridge surcoulée sur ces parties femelles d’attachements
avec montage de la céramique. La présence d’un contournement fraisé
est indispensable sur la dent porteuse de l’attachement.
C. Et la mise en contact entre partie primaire et secondaire du fraisage
guide dans un deuxième temps l’insertion de la patrice dans la matrice de
l’attachement.
D. Vue occlusale des deux prothèses. Le blocage de l’arc dentaire antérieur
par un bridge permet l’utilisation d’attachements pour la rétention
de la prothèse amovible.
réalisations qui nécessitent une grande précision au niveau
diagnostic, conception, travail laboratoire, essayages cliniques et
réglages occlusaux. Tous ces éléments rappellent le rôle capital
de l’étude préimplantaire.
Figure 27. Illustration d’un cas clinique d’édentement unilatéral postérieur
: la partie mâle d’un attachement fait partie intégrante du bridge
(A,B) tandis que la partie femelle de cet attachement (mini-Dalbo ® ,
Cendres et Métaux) (C) est incluse dans l’intrados d’une miniprothèse
amovible (D) réalisant, en situation, un véritable petit « bridge amovible
dento-muquo-porté ».
Bridge implantoporté sectoriel ou complet [22-30]
En prothèse implantaire fixée, il conviendra aussi souvent
que possible de placer un implant par dent prothétique. Seuls
des impératifs esthétiques ou techniques (qualité, épaisseur et
hauteur d’os insuffisantes, obstacles anatomiques) devraient
autoriser la réalisation de pontiques donc de bridges implantoportés.
Pour ces raisons, ces pontiques sont les plus fréquemment
réalisés dans la zone maxillaire antérieure (11 et 21) ou en
extension maxillaire postérieure.
Pour un édentement encastré, si le nombre de dents absentes
l’autorise, l’idéal est de pouvoir placer trois implants non
alignés, en tripode pour diminuer le moment de flexion.
10 Odontologie

Figure 28. Bridge amovible non conventionnel (A) avec une conception
de type hémistellite (B).
Figure 29. Bridge collé antérieur sans préparations (armature CoCr)
remplaçant 11 (A) comprenant une anse palatine de liaison pour préserver
l’esthétique du diastème interincisif (B).
Pour un édentement complet, il conviendra d’effectuer une
étude préimplantaire approfondie en exposant au patient
avantages et inconvénients. La prothèse fixée sur implants
devrait être la norme thérapeutique, notamment à la mandibule.
Lorsque cela est possible, le réalisation d’un bridge fixe
sur implants apporte une amélioration considérable des
résultats fonctionnels par rapport aux techniques traditionnelles
de prothèse adjointe complète classiques.
[31, 32]
Bridge cantilever sur implants
Ce type de bridge à extensions distales est très utilisé lorsque
la mise en place d’implants est limitée par la résorption osseuse
entraînant une proximité des obstacles anatomiques aussi bien
au maxillaire (sinus) qu’à la mandibule (canal dentaire inférieur).
Les auteurs constatent qu’une extension distale doit
prendre appui sur deux implants mésiaux, au minimum. C’est
l’implant le plus distal qui supporte la charge occlusale mais il
est rarement sujet aux fractures car la compression tend à
Odontologie
Différents types de bridges 23-270-A-20
Figure 30. Intrados d’un bridge céramométallique avec deux préparations
périphériques sur 34 et 43 et quatre ailettes métalliques linguales (A)
qui s’insèrent sur les parties primaires de fraisage des couronnes réalisées
pour l’ancien stellite (B).
« assembler » les étages. Toutefois, des fractures de l’avantdernier
implant peuvent être constatées (le titane permet une
résistance à l’élongation jusqu’à la rupture s’effectuant à
600 newtons [N]).
Précisons également que les forces exercées sur une extension
en prothèse implantaire fixe sont deux fois plus grandes par
rapport à celles développées sur une extension en prothèse
conventionnelle de construction similaire. De plus, la longueur
du porte-à-faux est un amplificateur de force.
Le choix des extensions, leur nombre et leur position dépendent
étroitement :
du nombre de piliers implantaires et de leur longueur ;
de la distribution des implants et de la courbure d’arcade ;
de la distance la plus éloignée entre implants ;
de la nature de l’arcade antagoniste ;
de la qualité et de la densité de l’os ;
de l’existence de parafonctions type bruxisme.
En conclusion, précisons l’importance de l’équilibration occlusale
des extensions. Les différents auteurs proposent de minorer
les forces axiales et supprimer les interférences occlusales des
forces latérales,. Toutefois, la nécessaire précaution visant à
diminuer l’intensité des contacts occlusaux sur les segments en
extension ne doit pas se transformer en une excessive sousocclusion
qui se révélera iatrogène en engendrant des compressions
intracapsulaires pathologiques au niveau des articulations
temporomandibulaires. Dans tous les cas de segments distaux
en extension, il semble souhaitable d’imposer le port d’une
gouttière nocturne de protection amortissant les forces parafonctionnelles
excessives, incontrôlées et destructrices.
Dans tous les cas, dans des édentements distaux, la mise en
place d’implants permettant de réaliser un bridge conventionnel
s’impose mécaniquement chaque fois que possible pour éviter
l’élément en extension.
Bridge « sur pilotis » type Bränemark [33-36]
Il prend l’aspect d’une prothèse monobloc métallorésineuse
transvissée sur cinq à six implants répartis dans la symphyse
mentonnière entre les deux émergences des nerfs mentonniers.
Ce type de prothèse a été conçu par l’école suédoise de Bränemark
il y a près de 30 ans, peu engageant pour le patient sur le
11

23-270-A-20 Différents types de bridges
Tableau 1.
Avantages chirurgicaux et prothétiques d’un bridge sur pilotis.
Avantages chirurgicaux d’un bridge sur pilotis
Implantation en zone symphysaire, toujours très favorable
anatomiquement
Permet l’absence de concordance entre les sites d’émergence des
implants et les futures dents prothétiques : réorientation possible d’un
plan de traitement après aléa chirurgical
Possibilité d’os de type I ou II
Avantages prothétiques d’un bridge sur pilotis
Connexion implant/prothèse supragingivale facilitant la prophylaxie
Démontage aisé pour une prophylaxie professionnelle ou une
réparation
Compensation des résorptions de l’os alvéolaire
Aucun préjudice esthétique des connexions masquées dans tous les cas
par la lèvre inférieure
Suppression de l’appui prothétique fibromuqueux et conservation du
soutien de la lèvre
Coût inférieur à celui d’un bridge céramométallique sur implants
plan esthétique, surtout quand on connaît le potentiel esthétique
actuel sur implant, mais présentant de nombreux avantages
chirurgicaux et prothétiques (Tableau 1).
Précisons que les auteurs sont unanimes sur le fait que ce
type de construction offre le recul clinique le plus grand, avec
statistiquement les meilleurs résultats à long terme.
Bridge dento-implanto-porté
[37, 38, 39, 40, 41]
Problèmes de la connexion dents/implants
Ces problèmes ne sont pas nouveaux ; le raccordement des
dents naturelles à des implants par liaisons rigides ou semirigides
se pratique depuis de nombreuses années sans complications
majeures avec un consensus quasi général sur la
fiabilité à moyen terme. Mais l’ensemble des données ne
permet pas encore de répondre à toutes les questions et
constatations des cliniciens. L’expérience des praticiens et
l’analyse du cas clinique resteront déterminants dans la
réussite du traitement.
“ Recommandations d’usage
pour la réalisation d’une
connexion entre dents
et implants
Ne raccorder implants et dents naturelles que si ces
dernières ont un besoin de contention ou si des obstacles
anatomiques interdisent la mise en place d’un implant à
proximité.
Prévoir des démontages et déposes aisés avec possibilité
d’aménager en fonction des extractions futures.
Être conscient de la nature éventuellement transitoire
d’une connexion dent/implant et en informer le patient.
Pour des bridges de contention de grande étendue, la
structure prothétique sera rigide. L’ensemble de la charge
occlusale sera porté par les implants : considérer la
structure comme un bridge purement implantoporté :
système monobloc.
Pour des bridges sans besoin de contention, utiliser des
attachements de précision de type glissière : sécurité avec
démontage possible.
Éviter les systèmes de rupteur en Téflon ® déposables
nécessitant une maintenance souvent incompatible avec
la coopération du patient.
La particularité de cette connexion est l’ingression du pilier
naturel dans certains cas. En effet, la mobilité axiale physiologique
d’une dent naturelle saine est 6à10fois supérieure à
celle d’un implant ostéo-intégré (dont le seul mouvement axial
autorisé est dû à l’élasticité propre de son environnement
osseux). De plus, le déplacement de la dent se fait en deux
temps (première phase rapide et deuxième phase plus linéaire).
Ainsi, après qu’une force occlusale est exercée, la dent revient à
sa position normale avec du retard et progressivement, ce qui
diffère de l’implant. Donc, si l’on réunit dent et implant dans
un même bridge, la dent se comportera comme un élément
type cantilever en raison de la dépressibilité du ligament
parodontal en regard de « l’ankylose » de l’implant. Un échec
peut s’envisager par perte osseuse péri-implantaire, fractures des
composants implantaires ou des soudures prothétiques. De
même, avec le temps, on peut observer une ingression de la
dent dans son alvéole, du fait de causes multifactorielles
(atrophie hypofonctionnelle du desmodonte, résonance des
forces occlusales sur le pilier implantaire stimulant la migration
apicale de la dent...). Comme l’a précisé Bränemark, il vaut
toujours mieux privilégier l’isolation des implants par rapport
aux éléments d’appui naturels.
Utilisation de piliers implantaires relais ou terminaux [42-46]
L’alternative implantaire ne doit pas modifier la démarche
conservatrice du parodontiste mais au contraire s’afficher en
réelle aide thérapeutique. En effet, après thérapeutique parodontale,
la faible valeur mécanique des dents restantes peut
contre-indiquer la prothèse fixe. L’adjonction d’implants
comme piliers supplémentaires permet d’éviter la prothèse
adjointe partielle tout en contenant les dents naturelles. De
plus, la présence d’un implant provoque des stimuli de remodelage
osseux dans son environnement, ce qui réduit par
conséquence la résorption physiologique de l’os alvéolaire.
Ainsi, une grande construction monobloc reliant dents et
implants paraît indiquée dans un but de contention et cela
semble aboutir à de bons résultats cliniques, en précisant que
cela n’est applicable que dans les situations où les implants se
suffisent à eux-mêmes en supportant la totalité de la charge
occlusale. Dans ce cas, malgré la mixité des piliers, Genon [46]
rapporte qu’aucun attachement n’est nécessaire. De surcroît, il
n’assurerait pas une véritable contention dans tous les plans en
compliquant l’élaboration prothétique. Dans ce cas, la différence
de mobilité dent/implant n’affecte pas la connexion rigide
comme on pourrait le croire, car la proprioception desmodontale
limite les charges sur le système en protégeant les implants.
De plus, un grand bridge réunissant des dents mobiles devient
totalement fixe et ce phénomène ne peut que s’accentuer en
rajoutant des implants. Il n’y a donc pas de possibilité de
mobilité différentielle entre les divers types de piliers. Toute
connexion non rigide semblerait être inutile, ceci étant
confirmé dans une étude comparative in vivo menée par Misch
et Ismail. [47]
Conceptions des bridges en fonction
du type d’ancrage (connexion
prothèse/piliers)
Pour assurer la connexion entre un bridge et ses piliers,
différents types d’ancrages peuvent être choisis et mis en œuvre.
L’expérience de l’ancrage dentaire scellé a fait ses preuves de
fiabilité depuis longtemps. Une recherche toujours croissante de
l’amélioration de l’esthétique associée à la volonté d’économie
tissulaire des dents piliers ont orienté le praticien vers la
prothèse collée et les thérapeutiques implantaires. Lorsque les
indications sont posées à la hâte ou quand le geste est précipité
et inadapté, cet engouement montre ses limites et suggère
nombre de réserves. Le praticien choisira donc le type d’ancrage
en fonction de ses indications strictes, des impératifs fonctionnels,
esthétiques, parodontaux et techniques.
12 Odontologie

Figure 31.
A. L’espace prothétique disponible autorise la réalisation de faux moignons
sur les piliers postérieurs tandis qu’il impose des préparations de
type couronnes Richmond sur 12 et 11.
B. Les faux moignons sont parallélisés aux axes de forage des racines 12 et
11.
Figure 32. Bridge céramométallique de 13 à 23. Une forte supraclusion
et un espace prothétique réduit imposent des éléments Richmond sur 12,
21, 22 (A) autorisant une intégration esthétique et occlusofonctionnelle
de la restauration d’usage (B).
Ancrage dentaire scellé
Ancrage coronoradiculaire [48]
Appelé également couronne Richmond, il n’est quasiment pas
utilisé comme ancrage de pilier de bridge du fait de l’absence de
parallélisme systématique des canaux radiculaires des différents
piliers, mais continue toutefois de s’imposer pour de faibles
Odontologie
Différents types de bridges 23-270-A-20
Figure 33.
A. Préparations classiques d’onlays piliers de bridge sur 25 et 27.
B. La pontique céramométallique et la préservation des faces vestibulaires
par les onlays préservent l’esthétique du sourire.
espaces prothétiques disponibles. Bien qu’une finition cervicale
avec épaulement vestibulaire pour affrontement direct
céramique/dent soit possible, il conviendra de privilégier un
« cerclage » maximal de la racine par la réalisation d’un biseau
périphérique (Fig. 31,32). Le bridge et ses tenons se comportent
comme une entité indissociable qui prend la plus grande partie
de sa rétention sur les parois canalaires internes et impose le
plus souvent une grande mutilation du moignon associant des
risques plus importants de percolation marginale. Ces « bridgesRichmond
» sont le plus souvent contre-indiqués au profit
d’une construction à deux étages (faux moignon puis couronne
périphérique) d’utilisation plus habituelle. De plus, cette
alternative sera moins traumatisante et moins périlleuse lors
d’un éventuel démontage du bridge, en permettant le plus
souvent la conservation des faux moignons.
Ancrage coronaire périphérique [49-51]
Ce type d’ancrage le plus utilisé pour les bridges concerne :
une dent pilier pulpée peu ou pas délabrée ;
une dent pilier pulpée délabrée reconstituée par des matériaux
ancrés avec des tenons dentinaires ;
une dent pilier dépulpée armée d’un tenon radiculaire
préfabriqué sous une reconstitution directe ;
une dent pilier dépulpée restaurée par un faux moignon
réalisé au laboratoire.
Cet ancrage se présente sous forme de coiffe complète de
recouvrement avec trois types de confection :
couronne métallique ;
couronne céramométallique ;
couronne à incrustation céramique en vestibulaire.
Toutes ces finitions pourront être associées au sein d’un même
bridge, selon le désir esthétique du patient, la hauteur de
couronne clinique disponible, les impératifs occlusaux, les
implications financières.
Quel que soit le type de finition cervicale (biseau, affrontement
céramique/dent), toutes les préparations des dents piliers
présentent une dépouille avec une convergence des parois plus
importante que pour une préparation unitaire, pour faciliter
13

23-270-A-20 Différents types de bridges
“ Indications des ancrages
coronaires partiels
État dentaire et parodontal sain (exclusion des patients
à polycaries).
Hygiène buccodentaire satisfaisante et contrôle de
plaque correct.
Rapports d’occlusion favorables.
Volume pulpaire compatible avec la réalisation des
artifices de rétention.
Morphologie dentaire compatible avec la réalisation
des artifices de rétention
(puits, rainures, cannelures, boîtes, tenons dentinaires...).
Figure 34.
A. Intrados d’un bridge-attelle en métal précieux avec la réalisation
d’onlays type pinledges comme éléments de rétention.
B. Le bridge-attelle ménage l’esthétique vestibulaire.
l’insertion complète de chaque élément sans excès de friction
ou de contraintes sur les piliers. En effet, plus le nombre de
piliers préparés augmente, plus la surface de friction « bridge/
préparations » et la rétention augmentent.
Ancrage coronaire partiel [52-57]
Dans un souci d’économie tissulaire et dans le cadre d’indications
précises, les préparations coronaires périphériques
pourront laisser leur place aux préparations coronaires partielles
(Fig. 33).
Ces ancrages coronaires partiels associeront systématiquement
puits, rainures, cannelures et autres éléments partiels améliorant
la rétention.
Parmi les différentes formes cliniques peuvent être remarqués
les onlays à tenons dentinaires de type « pinledges » (Fig. 34 à
Figure 35. Cas clinique : professeur Pirel. Bridge sur onlays pinledges
(agénésie de 12, pas de possibilités implantaires) (A) rétablissant l’harmonie
esthétique des dents antérieures (B).
Figure 36. Cas clinique : professeur Malquarti. Bridge antérolatéral sur
onlays pinledges remplaçant 13, 12, 11.
Figure 37. Cas clinique : professeur Malquarti. Bridge sur ancrages
pinledges, remplaçant 13.
38). Le pinlay ou pinledge (de l’anglais pin, épingle et ledge,
bord) est un petit pivot d’inlay ou de couronne 3/4 s’insérant
dans la dentine dans un puits réalisé entre la chambre pulpaire
et le bord de la dent. [6] Ces préparations coronaires partielles
spécifiques requièrent non seulement rigueur et précision lors
de leur mise en œuvre, mais aussi une grande technicité au
laboratoire de prothèse.
14 Odontologie

Figure 38.
A. Préparation d’un onlay pinledge sur 13 et préparation périphérique sur 15.
B. Le bridge métal précieux/céramique préserve l’esthétique des dents
piliers lors du sourire.
C. L’onlay pinledge ménage la surface naturelle de guidage en latéralité
sur la canine.
Ancrage dentaire collé
Le rôle de tout praticien est la conservation du vivant et de
l’intégrité biologique de la dent. Le collage, en évitant les
mutilations excessives destinées à augmenter la rétention, est
apparu comme une évolution fondamentale de l’odontologie
moderne, à condition de le réserver aux bonnes indications. En
effet, la prothèse collée a eu beaucoup d’adeptes à ses débuts, du
fait de son apparente simplicité et de sa facilité de mise en œuvre,
mais tout est difficile avant d’être simple et Knellessen le souligna
ironiquement dès 1985 : « Comme à la suite d’une épidémie, nous
sommes tous contaminés par la vague du collage » (Cah Prothèse
n° 52, 1985). En effet, malgré le peu de recul clinique de
l’époque, la sagesse dans les indications s’imposait déjà.
Actuellement, le collage, pour un ancrage coronaire périphérique
métallique ou céramique, offre un recul clinique favorable
et d’excellents résultats, pour peu que toutes les indications
spécifiques soient réunies. [58, 59] L’engouement pour les
systèmes « tout céramique » collés ne cesse de croître avec le
besoin de suppression du métal (déficit esthétique, corrosion,
toxicologie possible...) et dans la chaîne technologique de mise
au point des couronnes en céramique pure, les fabricants ont
élaboré divers systèmes de bridges entièrement en céramique ou
d’attelles-bridges en matériau composite fibré.
Pour un ancrage coronaire partiel métallique, le collage ne
dispense pas de préparations spécifiques et délicates, notamment
dans le secteur antérieur : une occlusion favorable et la réalisation
d’artifices de rétention (tenons dentinaires) sont des préalables
indispensables. Ce cas de figure nous replace quasiment dans la
situation de l’ancrage coronaire partiel métallique scellé.
Ancrage partiel métallique collé sans préparation [60-62]
Un bridge métallique collé sans préparation est une structure
métallique composée d’une pontique reliée à deux ailettes qui
seront collées sur les faces palatines non préparées des dents
adjacentes à l’édentement. Dès 1972, Rochette propose la
fixation de cette prothèse par collage (à l’aide d’une résine, non
Odontologie
Différents types de bridges 23-270-A-20
Figure 39. Un implant est réalisé en 22 (A). Pendant la phase d’ostéointégration
et si l’occlusion le permet, un petit bridge collé sans préparations
des piliers est réalisé (B). Collé temporairement (pas de rétention
mécanique), il restaure l’esthétique dans un confort occlusal et fonctionnel
(C).
chargée, de polyméthacrylate de méthyle [PMMA]) entre l’émail
des dents piliers et les ailettes métalliques perforées dans
lesquelles la résine de collage vient se claveter. Dès 1975, du fait
de la détérioration rapide de cette résine par usure et exposition
au milieu buccal, Rochette propose la réalisation d’ailettes
métalliques non perforées, pleines, mais garnies de microbilles
de rétention sur leur intrados. En 1985 apparaît le terme
« bondlay » (élément prothétique dont le moyen de fixation
estle collage). Ce collage sans préparation dentaire apparaît
comme un concept révolutionnaire séduisant pour sa réversibilité
et son impression trompeuse de facilité.
Les réalisations cliniques actuelles d’un bridge collé sans
préparation dentaire restent rigoureusement limitées à quelques
situations « évolutives » et provisoires que l’on peut traiter avec
succès grâce à l’utilisation de polymères de collage très efficaces
que sont les résines PMMA 4-META (Super Bond ® , Sun Medical)
dont l’efficacité n’est plus à démontrer :
chez des patients jeunes ayant perdu une incisive supérieure
dont on prévoit le remplacement par un implant à l’âge
adulte. Ce bridge collé ne compromet pas l’intégrité des dents
collatérales saines, mais le patient doit présenter une légère
béance antérieure pour le surcontour de la face palatine
métallique (Fig. 39) ;
pour remplacer rapidement mais momentanément une dent
antérieure perdue lors d’un traumatisme, avec un résultat
esthétique rapide et évitant le port d’une prothèse adjointe en
résine d’une dent (Fig. 29) ;
afin de suppléer rapidement à la perte d’une dent antérieure
à cause de problèmes parodontaux, laissant le loisir de réaliser
diagnostic, traitement étiologique et réévaluation parodontale
puis restauration prothétique d’usage.
Malgré tout, le patient sera prévenu d’une décohésion certaine
de cet artifice prothétique, à faire recoller à chaque éventualité.
Des contrôles très réguliers seront effectués pour détecter un
décollement unilatéral, source d’un développement carieux très
préjudiciable au pilier.
15

23-270-A-20 Différents types de bridges
“ Indication des ancrages
partiels métalliques collés
Dents pulpées.
Restaurations de petite étendue limitées à une dent.
Limiter le nombre de plans de Roy inclus dans le bridge.
Occlusion favorable (éviter les fortes supraclusions et les
malpositions).
Hygiène favorable et absence de caries ou de
restaurations importantes.
Indice de Le Huche favorable et hauteur coronaire
exploitable.
Absence de mobilité pathologique d’un ou des piliers
(différentiel de réaction aux sollicitations).
Éviter le patient bruxomane.
Indications plutôt limitées aux incisives latérales ou
prémolaires, lorsque l’alternative implantaire est impossible.
[63, 64]
Ancrage partiel métallique collé avec préparations
Dans les années 1980, suite aux échecs et décollements
nombreux, Livatidis, Thompson et Del Castillo de l’université
du Maryland (États-Unis) proposent de préparer les surfaces
dentaires pour augmenter la surface de collage et répondre aux
exigences de rétention imposées par le contexte occlusal et
biomécanique. À l’origine, le « Maryland-Bridge » nécessite
l’emploi d’alliages nickel-béryllium qui autorise un électromordançage
de l’intrados. Actuellement, il convient bien naturellement
d’éviter le nickel mais aussi et surtout le béryllium pour
des raisons évidentes et prouvées de toxicité et d’allergie.
À partir des prémolaires, les préparations sont idéalement
amélaires et s’effectuent en réalisant un ceinturage sur plus de
180° autour de la dent pilier. Le but est aussi d’augmenter la
rétention et la stabilisation (logements de type taquets occlusaux).
L’attitude actuelle est de penser que la pérennité d’un
ancrage collé nécessite la préparation du support. Le collage seul
ne peut remplacer ni la qualité de rétention, ni la résistance aux
forces occlusales de descellement et de cisaillement.
Les ancrages coronaires partiels collés seront spécifiques à
l’anatomie de la dent pilier et à l’occlusion finale de la
restauration.
On favorisera la réalisation :
de deux cannelures parallèles éloignées et ceinturant la dent
sur 180° ;
d’appuis occlusaux sur prémolaires et molaires ;
de méplats cingulaires ;
de congé cervical dans l’émail.
Ancrage implantaire
Pour un bridge sur piliers implantaires et en dehors des
impératifs spécifiques nécessaires à des rapports prothèse/
parodonte satisfaisants sur les plans biologique et esthétique
(diamètres des implants, profil d’émergence et hauteur du pilier
transgingival...), le praticien pourra choisir entre deux types
d’ancrage implantaire différents : ancrage implantaire vissé
(donc démontable) et ancrage implantaire scellé, comparable à
celui réalisé sur dents naturelles (Tableau 2).
Il importe de se rappeler que lorsque l’on associe dents et
implants, il convient de recourir à la prothèse scellée. De plus,
l’indication majeure de la prothèse vissée est le manque de
hauteur prothétique disponible, rendant impossible une rétention
efficace par scellement.
Précisons qu’un vissage entraîne un risque de contrainte
supérieur à un simple scellement, pour les prothèses plurales.
Pour diminuer les risques de dévissage, trois précautions sont à
prendre :
alliage de la vis plus « tendre » que la contrepartie, pour
qu’elle se mate contre cette dernière lors du vissage ;
couple de serrage intense à 32 N ;
Tableau 2.
Avantages et inconvénients des prothèses implantaires vissées et des
prothèses implantaires scellées.
Avantages des prothèses implantaires vissées
Prophylaxie professionnelle plus efficace
Contrôle possible a posteriori de chaque implant
Réparations et évolutions possibles avec dépose aisée et sans destruction
de la prothèse
Permet le rajout ultérieur d’implants
Possible dans toutes les situations cliniques même à distance du couloir
prothétique
Possibilité d’une modification de la conception prothétique au cours du
temps
Évite la désunion lorsque la hauteur prothétique est faible
Inconvénients des prothèses implantaires vissées
Manque d’esthétique au niveau des faces occlusales
Réglage de l’occlusion délicat si l’émergence des vis s’effectue face
occlusale
Perte d’occlusion au niveau du matériau d’obturation des puits
Éventuels dévissages et fractures de vis
Accessibilité parfois difficile des vis
Bridges transitoires plus difficiles à réaliser
Plus grande difficulté prothétique lors de l’union implants/dents
naturelles
Avantages des prothèses implantaires scellées
Se rapproche de la prothèse conventionnelle
Esthétique
Maintenance simplifiée
Pas de risque de dévissage
Réglage occlusal plus aisé
Simplification de réalisation des bridges transitoires
Inconvénients des prothèses implantaires scellées
Impossible si l’implant est situé à distance du couloir prothétique
Démontage quasi impossible, ce qui rend illusoire toute réparation ou
évolution
Inutilisable si l’espace prothétique est insuffisant
colle siliconée sur la vis pour assurer l’étanchéité et diminuer
les risques de dévissage.
Ancrages spécifiques pour bridge
dento- ou implantoporté [65]
Au sein d’un bridge, un dispositif démontable de type
glissière ou télescope permet une solidarisation entre l’infrastructure
et la suprastructure, ou entre le ou les ancrage (s) et la
pontique. Ceci peut être envisagé par le praticien dans le but de
satisfaire à certaines indications ou divers impératifs cliniques.
Mais ces systèmes modulables et modifiables nécessitent une
grande technicité de laboratoire, une extrême rigueur du
praticien et l’acceptation d’un coût financier élevé pour le
patient. Ces réalisations prothétiques de très haut niveau sont
actuellement davantage utilisées en prothèse implantoportée.
Glissière manufacturée ou usinée
L’emploi d’une glissière usinée en alliage précieux est préférable
à l’inclusion d’une préforme en plastique calcinable dans
le wax-up du bridge, par souci de qualité mécanique et de
précision bien supérieure.
Il existe des glissières intra- ou extracoronaires selon leur
situation à l’intérieur de la couronne pilier de bridge, ou à
l’extérieur (incluse dans la pontique). Toutefois, il conviendra de
privilégier l’utilisation de glissières intracoronaires pour favoriser
la transmission des forces dans l’axe de la dent. Celles-ci
nécessiteront la préparation d’une boîte proximale intracoronaire
pour éviter le surcontour proximal de la restauration
finale. La conception d’un contournement fraisé accompagné
d’un stabilisateur proximal opposé à la glissière améliore
considérablement l’efficacité et la pérennité du système.
Dans le cas d’un bridge dento- et implantoporté, l’utilisation
d’une glissière non verrouillée permet, au cours du temps,
l’ingression alvéolaire de la partie dentoportée par rapport à la
partie implantoportée. Deux montages sont possibles :
partie femelle sur la partie dentoportée, avec visibilité
occlusale des glissières (Fig. 40) ;
16 Odontologie

“ Indications d’utilisation d’un
dispositif démontable au sein
d’un bridge
Utilisations de piliers non parallèles.
Contention avec possibilités d’extensions et
modifications.
Insertion sectorielle différée en fonction des axes des
préparations.
Planification prospective en vue de l’utilisation de
l’attachement inclus dans le pilier comme ancrage d’une
future prothèse adjointe partielle.
Liaison entre les éléments dentoportés et implantoportés
d’un bridge.
Figure 40. Cas clinique : professeur Pirel.
A. Bridge complet de contention dento-implanto-porté (implants en
positions 16-26-27).
B. Détail des glissières réunissant implant en 16 et piliers dentaires.
C. Dispositif similaire pour les implants en 26 et 27 (bridge légèrement
désinséré du modèle pour laisser apparaître les préparations cervicales et
les dies métallisés par électrodéposition).
partie femelle sur la partie implantoportée (glissière en
montage inversé) et recouverte en occlusal par le matériau
cosmétique.
Systèmes télescopes avec ou sans verrouillage
Ces systèmes sont constitués de deux étages : l’infrastructure
ou partie télescopée solidaire du pilier, et la suprastructure ou
Odontologie
Différents types de bridges 23-270-A-20
Figure 41. Deux préparations pulpées divergentes (A) (respect du
volume pulpaire individuel) sont recouvertes par deux thimbles-crown
solidarisées (B) dans le but de réunir deux grands bridges indépendants
(C) en vue d’une contention complète de l’arcade maxillaire.
partie télescopante démontable, reconstituant la couronne. Des
systèmes de blocage par vissage peuvent verrouiller les deux
parties.
Systèmes télescopiques usinés sans verrouillage. L’infrastructure
est usinée par fraisage et recouverte d’une suprastructure
télescopante sans dispositif de blocage. Il regroupe les
systèmes suivants.
Coiffes télescopiques. Dans le cas d’un pilier postérieur pulpé et
mésioversé, la réalisation d’une coiffe télescope peut représenter
une alternative efficace à la dépulpation de ce pilier, imposée
par le nécessaire rattrapage d’axe pour insérer le bridge. Ce pilier
est préparé dans son grand axe pour supporter une coiffe fraisée
en périphérie selon l’axe d’insertion du bridge ; cette coiffe
représente le premier étage du système sur lequel la partie
femelle vient se télescoper. L’ensemble en place reconstitue une
couronne coulée dans l’intégralité de son volume.
Ce bridge partiellement télescopé pour rattrapage d’axe impose
de sceller la partie télescopante sur la pièce télescopée pour
satisfaire à la nécessaire rigidité de l’ensemble exigée par le
scellement définitif du bridge sur le ou les pilier (s) opposé (s).
Systèmes thimbles-crowns (Fig. 41). Ils offrent la possibilité de
corriger un manque de parallélisme entre les préparations
(difficultés techniques ou respect des divers axes pulpaires), en
permettant la liaison entre deux bridges contigus.
Système Channels, Schoulder and Pins (CSP) de Steiger.
Coiffes de Gaerny, les coiffes de Koerber et Böttger.
Systèmes télescopiques usinés avec verrouillage : systèmes
vissés. Ce sont des dispositifs manufacturés (vis et bloc à vis de
Schubiger) destinés à bloquer la suprastructure sur l’infrastructure.
17

23-270-A-20 Différents types de bridges
“ Impératifs des pontiques
Restauration de la fonction et de l’occlusion.
Esthétique et confort.
Hygiène possible et facilitée.
État de surface lisse.
Compatibilité biologique des matériaux avec les tissus
gingivaux.
Conception des bridges en fonction
de la pontique [66-71]
La pontique est l’élément prothétique artificiel du bridge qui
remplace la (les) dent (s) absente (s). C’est la raison d’être du
bridge sur les plans fonctionnel, occlusal et esthétique.
Impératifs occlusaux
Des thérapeutiques occlusales préalables peuvent être envisagées
pour les dents égressées antagonistes à la future pontique,
pour favoriser la réalisation de rapports occlusaux harmonieux
au plus proche d’une fonction physiologique. Une attention
toute particulière sera prise lorsqu’il s’agira de remplacer une
première molaire puisqu’elle revêt un intérêt primordial pour la
mastication, dans son rapport avec sa première molaire antagoniste.
L’ensemble constitue le « rail originel de la fonction »
avec un guidage en entrée et en sortie de cycle masticatoire,
grâce à des rapports précis entre cuspides ; la cuspide centrovestibulaire
de la première molaire inférieure sert de point d’appui
d’entrée de cycle pour la cuspide distovestibulaire de la première
molaire supérieure.
La surface occlusale de l’intermédiaire de bridge dépend
étroitement des morphologies des surfaces antagonistes et des
mouvements fonctionnels. La réduction de largeur de la table
occlusale, ayant pour but de réduire l’intensité des forces
occlusales, est admise mais non obligatoire (risque de perte de
stabilité occlusale).
À côté de l’occlusion « rigide » inhérente à la structure
monolithique d’un bridge classique, certaines conceptions
anciennes mais actuellement obsolètes privilégiaient une
occlusion plus « physiologique ». Ce bridge comportait une
connexion rigide de préférence du côté distal de la pontique et
une connexion mobile sur l’ancrage mésial, bridge limitant
l’enfoncement de l’intermédiaire et permettant « une liberté
axiale indépendante des piliers ». Ce type de bridge ne nécessitait
pas un parallélisme des piliers (Fig. 21).
Contact crestal
Il sera le moins étendu possible et sans pression excessive,
d’où l’importance de retoucher l’intermédiaire lors du blanchiment
de la muqueuse crestale à l’essayage. Un contact ponctiforme
facilitera l’entretien par le patient. Il conviendra de
favoriser la réalisation d’intermédiaires contramuqueux ou
supramuqueux, en proscrivant tout intermédiaire de bridge
« intracrestal », certes séduisant au niveau esthétique, mais le
plus souvent impossible à entretenir et conduisant à une
rétention bactérienne source d’inflammation gingivale, voire de
pathologies douloureuses parodontales comparables au « syndrome
du septum » par excès de compression des tissus.
État de surface de l’intrados
L’état de surface au contact de la crête sera aussi lisse, poli et
régulier que possible. Les zones privilégiées de rétention de
plaque dentaire sont les zones de jonction matériau cosmétique/
matériau métallique, qui seront, en conséquence, situées à
distance de la crête et dans une zone accessible aux instruments
de maintenance (Fig. 42).
Figure 42.
A. Pontique métallique : poli miroir en regard de la crête.
B. Pontique céramométallique : uniformité et polissage de la céramique
glacée en regard de la crête.
C. Pontique céramométallique avec zone de jonction céramique/métal
irrégulière et anfractueuse en regard de la crête gingivale : à proscrire car
source d’inflammation.
D. Bridge supérieur : pontique à privilégier car polissage et jonction
céramique/métal à distance de la crête. Bridge inférieur : pontique à
proscrire car jonction métal/céramique cruentée et irrégulière.
Esthétique des pontiques avec les tissus
parodontaux
Embrasures et passages d’air
L’esthétique de la forme de contour des pontiques sera
primordiale au niveau du secteur antérieur, tandis qu’à l’arrière,
on privilégiera la facilité du nettoyage.
Ainsi, il s’agira de régler avec discernement l’ouverture des
embrasures en évitant les « espaces noirs inesthétiques » ou les
passages d’air sous les pontiques, sources de sifflements ou
chuintements désagréables pour le patient. Pour les pontiques
postérieures, la facilité d’hygiène doit prendre le dessus sur
l’esthétique.
Chirurgie parodontale correctrice
Une chirurgie crestale soustractive de type gingivectomie
pourra aider le praticien à favoriser l’alignement des collets,
18 Odontologie

Figure 43. Une gingivoplastie crestale créant de légères concavités
pour loger les intermédiaires de bridges (A) donne l’impression de leur
émergence parodontale avec l’illusion de papilles (B).
Figure 44. Déficit esthétique de ce bridge de 13 à 23 (A). Après sa
dépose, une gingivectomie en regard de 12, 11, 21, 22 autorise un
réalignement des collets sur le nouveau bridge et des proportions plus
harmonieuses (B).
l’illusion de « fausses papilles » et un soutien labial correct sans
excès de volume vestibulaire. Celle-ci est réalisée à la lame
froide, au bistouri électrique ou à la fraise lorsqu’elle est
superficielle (Fig. 43,44).
Des chirurgies crestales additives (greffes épithélioconjonctives,
comblements osseux...) pourront venir corriger une résorption
osseuse anarchique ou excessive, en vue de parfaire
l’intégration esthétique de la pontique en évitant la création
d’intermédiaires de type « dents longues et inesthétiques ».
Odontologie
Différents types de bridges 23-270-A-20
Figure 45. Bridge complet céramométallique maxillaire avec pontique
antérieure modifiée par adjonction de fausse gencive en céramique (A)
destinée à masquer les « triangles noirs » des embrasures dans les cas de
résorptions parodontales importantes (B).
Figure 46. Pontique esthétique de type « selle modifiée ».
Fortes résorptions parodontales de la crête antérieure
L’origine peut apparaître multifactorielle (accident, extractions
et déposes destructrices d’implants, séquelles osseuses
après interventions chirurgicales type « bec-de-lièvre » ou
carcinome...). Il conviendra de prolonger la pontique d’une
« languette » de céramique rose destinée à imiter la gencive.
Différentes teintes sont à la disposition du technicien pour un
résultat très acceptable. Un enseignement de l’hygiène spécifiquement
adaptée sera prodigué au patient (Fig. 45).
Formes cliniques des pontiques à privilégier
Intermédiaires contramuqueux
Type ovoïde. La face gingivale en forme d’obus présente une
surface de contact réduite avec la crête. Cette forme est à
proscrire pour des pontiques en zone « esthétique » du fait d’un
éventuel manque d’alignement avec les dents collatérales.
Type selle modifiée (proposé par Stein). Cet intermédiaire
présente une assise plus large sur la crête mais toujours en
contact léger avec elle. D’entretien plus difficile, elle sera plus
esthétique (Fig. 46).
Intermédiaires supramuqueux
Très utilisés au milieu du XX e siècle pour des raisons prophylactiques,
ils apparaissent actuellement totalement inesthétiques
car situés à plus de 3 mm de la crête (Fig. 47). Principalement
métalliques (pour une résistance maximale sous faible épaisseur),
ils peuvent rester indiqués dans les secteurs postérieurs
mandibulaires, notamment les cas d’hémisection. Toutefois, les
patients les considèrent à juste titre comme de véritables
« garde-manger ».
19

23-270-A-20 Différents types de bridges
Figure 47. Intermédiaire supramuqueux prophylactique.
Conception des bridges en fonction
des matériaux de réalisation
Bridges céramométalliques sur armature
métallique [72-75]
Dans le cadre de la réalisation de bridges de faible, moyenne
et grande étendue, seule une armature métallique peut répondre
avec sécurité à la plupart des situations cliniques dento- ou
implantoportées. Les alliages restent des matériaux de choix visà-vis
de leur polyvalence, leur mise en œuvre, leur résistance
mécanique. La directive 931421 CEE du 14 juin 1998 relative
aux dispositifs médicaux précise que les alliages commercialisés
dans l’Union Européenne doivent posséder le marquage CEE.
Cette directive impose aux fabricants et aux utilisateurs une
« matériovigilance » obligeant à signaler tout incident à l’autorité
administrative compétente.
La métallurgie concernant nos alliages dentaires est très
aboutie et actuellement, tous les alliages commercialisés
permettent, dans le respect des indications cliniques, de réaliser
des pontiques de bridges résistantes aux contraintes et flexions
des forces occlusales. Le produit fini présente une excellente
adaptation sur son modèle de travail et une grande précision
d’ajustage au niveau cervical. Pour tous les types d’alliage, la
réalisation de coulées monolithiques pour des bridges de longue
portée s’effectue toujours au détriment de la précision prothétique,
du fait de la contraction qui se produit au cours du
refroidissement et qui reste le dernier problème de la chaîne
prothétique. Malgré la coulabilité supérieure des alliages
précieux, une déformation de coulée existe et augmente avec
l’importance de la portée du bridge. De plus, une déformation
du matériau d’empreinte ou une perte de stabilité dimensionnelle
peut entraîner une erreur au niveau du maître-modèle.
Pour ces raisons, il apparaît donc plus sûr, après essai clinique,
de solidariser par soudobrasures les différents éléments d’un
grand bridge, en prenant garde de réaliser une mise en œuvre
correcte pour éviter une faiblesse mécanique et une initiation de
la corrosion à ce niveau. Deux types de brasures peuvent être
mis en œuvre : brasage primaire ou secondaire ; contre toute
attente, des études mettent en évidence une plus grande
résistance en fatigue du brasage secondaire bien qu’instinctivement,
elle semblerait moins performante. De plus, une grande
réalisation antérieure de plusieurs éléments solidarisés sera
toujours plus soignée au niveau des morphologies, galbes et
lignes de transition, lorsque les éléments céramométalliques
auront été confectionnés et réglés en unitaire puis soudobrasés
secondairement. Dès le début de l’élaboration des chapes, les
impératifs imposés par la métallurgie ont été prévus au niveau
des surfaces de brasure : parallélisme, espacement, étendue des
surfaces en contact.
Le choix d’un alliage, pour la réalisation d’un bridge, sera
effectué parmi les trois grandes familles que le fascicule « Prothèse
définitive » du traité d’odontologie de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale (23-272-C-10) décrit en détail.
Figure 48. Bridge complet de contention sur métal précieux après
orthodontie et traitement parodontal (patiente de 21 ans atteinte d’amélogenèse
imparfaite et parodontopathie).
Alliages précieux
Ils restent d’une grande actualité en odontologie et s’imposent
encore pour des grandes réhabilitations occlusoprothétiques.
Du fait de leurs propriétés mécaniques, ils sont très
indiqués au niveau des deuxièmes molaires où les contraintes
exercées sont les plus intenses et les erreurs occlusales les plus
fréquentes. La réalisation de faces occlusales en alliage précieux
majore la stabilité de l’occlusion à long terme avec le respect
des structures articulaires (Fig. 48). Une excellente coulabilité
permet l’obtention de bords cervicaux très fins et parfaitement
ajustés. Leur aptitude au brunissage qui améliore encore
l’adaptation en favorise l’emploi lors de la réalisation d’onlays
piliers de bridge. Les ors de types 3 et 4 (durs et extradurs) sont
recommandés pour la réalisation des bridges (Fig. 49). Leur haut
point de fusion (association avec le palladium, platine) permet
d’obtenir un coefficient d’expansion thermique très compatible
avec celui des céramiques, favorisant l’existence d’une excellente
liaison céramométallique. Pour les chapes antérieures, ce
type d’alliage donne un aspect beaucoup plus « chaud » et
lumineux de la limite dentoparodontale (Fig. 50).
Alliages semi-précieux
Leurs propriétés mécaniques sont plus proches des alliages
précieux que des alliages non précieux. Il conviendra de
toujours privilégier la présence d’or ou de favoriser l’utilisation
des alliages palladium-argent avec un pourcentage élevé de
palladium faible en argent, pour une résistance accrue à la
corrosion.
Alliages non précieux
Ces alliages moins coûteux offrent de grandes qualités
mécaniques et une bonne tolérance biologique. Les alliages
CoCr sont actuellement très utilisés en raison de leur bonne
résistance à la corrosion (au minimum 25 % de chrome) et de
leur excellente résistance mécanique (70 % de cobalt). En
prothèse fixée, l’utilisation du titane apparaît plus délicate du
fait de la nécessaire rigueur de manipulation au laboratoire. De
plus, la résistance de la liaison céramométallique des alliages à
base de titane est inférieure à celle obtenue avec les alliages
précieux.
Bridges en matériau cosmétique polymère
sur armature métallique [76-78]
Par rapport à la céramique, le défaut principal de la résine est
la modification de teinte, la dégradation rapide de l’état de
surface et l’usure du matériau résineux, excluant son utilisation
sur les faces occlusales et sur les trajets de guidage (Fig. 51).
Actuellement, l’apparition de nouvelles générations de composites
hautement chargés améliore le pronostic à terme, mais
malgré l’aspect séduisant, des études on démontré la supériorité
de la liaison céramométallique sur la liaison métallocomposite,
sur alliages précieux ou non précieux. La liaison alliage/
composite hautement chargé est assurée d’abord mécaniquement
puis chimiquement et dépend de la nature de l’alliage
(meilleur pour des alliages non précieux) (Fig. 23).
20 Odontologie

Figure 49. La réalité clinique qui s’impose à nous oblige dans certains
cas à outrepasser les indications pour réaliser un bridge dans un contexte
mécanique défavorable avec peu de pilier (A). Le choix d’une chape de
bridge en alliage précieux (B) avec faces occlusales métalliques (C) majore
la stabilité des rapports occlusaux et autorise, au cours du temps, une
répartition harmonieuse des forces occlusales lors de la fonction. Bridge en
usage depuis 7 ans.
Bridges sans alliages métalliques
Depuis l’avènement du collage, la recherche s’est tournée vers
la mise au point de matériaux prothétiques de plus en plus
esthétiques, sans métal, favorisant une conservation des tissus
dentaires, l’adhésion imposant moins de mutilation que le
scellement qui doit satisfaire aux principes mécaniques imposés
par la rétention. Après une première période conduisant avec
succès à l’élaboration de prothèses unitaires en céramique pure,
la profession s’oriente vers la réalisation de petits bridges « tout
céramique » ou en matériau résineux de type composite fibré.
Bridges « tout céramique » [79-89]
Depuis Mac Lean, nous savons qu’une céramique classique
avec des valeurs de résistance à la flexion de l’ordre de 150 MPa
est inadaptée pour restaurer des molaires. Actuellement, il est
possible d’utiliser des reconstructions de type bridge entièrement
en céramique ; ces nouveaux matériaux offrent incontestablement
des réalisations hautement esthétiques, à condition
de respecter scrupuleusement les indications de réalisation.
Toutefois, le risque de fracture constitue le point faible et
dépend de la hauteur et de la largeur de la connexion, mais
aussi de la longueur de la pontique. Le succès à long terme
Odontologie
Différents types de bridges 23-270-A-20
Figure 50. La chape métallique en alliage précieux (A) « réchauffe » les
tissus gingivaux environnants (B) sans laisser transparaître un aspect
métallique disgracieux.
Figure 51. Usure du matériau cosmétique résineux sur un bridge de
25 ans.
dépend de la qualité de réalisation de la forme des préparations
et de la précision d’adaptation du noyau céramique sur la
préparation qui sera le meilleur support pour la porcelaine. Le
noyau en céramique est souvent renforcé au niveau des embrasures,
quelle que soit l’exigence esthétique.
Céramique d’infiltration In-Ceram ® (Vita). Mis au point en
1985 par Sadoun, ce procédé représente une mise en forme
d’infrastructure céramique (80 % d’alumine, pas de porosité,
haute teneur en phase cristalline) qui sera émaillée secondairement.
La confection de bridges postérieurs est actuellement
possible grâce au procédé Vita In-Ceram ® Zirconia (environ
700 MPa de résistance à la flexion, 3 fois plus que celui des
céramiques renforcées par la leucite et 9 fois celui de la céramique
feldspathique traditionnelle) qui autorise la réalisation
d’une infrastructure plus résistante constituée d’un mélange
oxyde de zirconium/oxyde d’alumine (ZrO 2 +Al 2O 3). Le pronostic
à long terme des bridges postérieurs semble excellent :
97,5 % de survie à 7 ans.
Céramique pressée : Empress 2 ® (Ivoclar-Vivadent). Cette
vitrocéramique résistante permet la réalisation de bridges de
trois éléments ne concernant pas les molaires. La structure
pressée est une céramique à base de disilicate de lithium, ce qui
21

23-270-A-20 Différents types de bridges
“ Impératifs pour la réalisation
de bridges « tout céramique »
Patient avec une excellente hygiène, notamment
interdentaire.
Bridges limités à trois éléments et un intermédiaire.
Privilégier la réalisation de bridges antérieurs.
Zone interdentaire de connexion pontique/pilier haute
et large.
Préparations supragingivales à épaulement à angle
interne arrondi de 1 mm de large, dépouille entre 10 et
20°, réduction occlusale de 2 mm.
Garder à l’esprit le faible recul clinique mais aussi les
perspectives d’évolution prometteuses.
Figure 52.
A. Bridge en céramique pure (Empress ® 2, Ivoclar Vivadent).
B. Résultat esthétique après collage.
augmente beaucoup la résistance à la flexion qui passe de
120 MPa pour l’Empress 1 ® à 350 MPa pour l’Empress 2 ® . Dans
un second temps, la céramique cosmétique de stratification est
appliquée (Fig. 52).
Procera ® (Nobel-Biocare), bridges réalisés par conception
et fabrication assistées par ordinateur (CFAO). [90-93] Les
techniques informatiques et numériques appliquées à l’odontologie
ont permis le développement de la CFAO. Tous les
systèmes Cad-Cam (computer-aided design/computer-aided milling)
ont en commun de se substituer en partie à la main du technicien
de laboratoire, avec des systèmes dits « autonomes » (où
l’usinage des éléments s’effectue directement au laboratoire) et
des systèmes « non autonomes » (où le scannage a lieu au
laboratoire tandis que l’usinage et la conception sont centralisés
en un lieu unique).
Parmi les procédés proposés permettant de confectionner des
bridges, la réalisation d’armatures en titane usiné de trois à cinq
éléments s’affirme fiable. En particulier, les armatures implantaires
en titane (très difficiles à réaliser de manière précise par
les techniques conventionnelles de coulée à cire perdue)
peuvent être remplacées par un usinage d’un bloc de titane en
commande numérique à partir d’un scannage de la maquette de
l’armature. Ce système suédois appelé « All-in-One ® » est apparu
à la fin des années 1990 et permet de réaliser des réhabilitations
implantoportées monométalliques (partielles ou totales) avec
“ Impératifs cliniques relatifs
à l’élaboration d’un bridge
par CFAO
Zones de connexion larges de 3 mm au minimum.
Ménager un espace suffisant pour loger le noyau et la
céramique cosmétique
(2 mm en occlusal, 1,5 mm sur les parois axiales).
Piliers : épaulement cervical à 90°, supra- ou
juxtagingival, à angle interne arrondi.
La largeur de la zone édentée ne dépassera pas 12 mm.
Éviter des piliers postérieurs avec des versions mésiales
trop marquées.
une grande précision et un gain de temps considérable. Cet
usinage porte actuellement le nom de « bridge implantaire
Procera ® » car il représente une évolution du système Procera ®
(datant de 1989) déjà largement utilisé pour la confection
d’éléments unitaires.
Pour l’usinage d’armature de bridge en céramique pure, le
système Procera ® All Ceram a retenu toute notre attention. Il
est réservé aux petites reconstructions de trois éléments dentoportés
ou implantoportés, antérieures ou postérieures, avec un
grand désir esthétique. Après préparations des piliers, une
empreinte classique est réalisée et coulée pour obtenir un
modèle positif. Les préparations sont alors scannées puis
numérisées en trois dimensions. Le fichier numérique est alors
envoyé en Suède ou en Amérique du Nord via internet. Nous
simplifions volontairement l’explication des étapes cliniques et
techniques qui aboutissent à la réalisation de l’armature. Celle-ci
apparaît très résistante et en alumine pure, frittée et dense.
L’alumine utilisée répond aux normes ISO 6474 pour ce qui est
de la densité, la taille des grains et la résistance à la flexion. En
fait, l’infrastructure de base sur laquelle est élaborée la céramique
cosmétique est constituée de poudre d’oxyde d’alumine pur
(99,5 %) compactée sous pression (2 tonnes) et cuite
industriellement.
Les forces de mastications d’environ 600 N sont cliniquement
insuffisantes pour fracturer une telle structure prothétique qui
résisterait jusqu’à 1 395 N (étude in vitro, Craig et al.). D’autres
études encourageantes ne doivent pas nous éloigner du strict
respect des indications. Conservons à l’esprit qu’il s’agit de
matériaux en phase d’expérimentation clinique encore à l’heure
actuelle, nécessitant l’exclusion des patients bruxomanes. Face
à ces nouvelles technologies, la prudence s’impose et la sélection
des cas cliniques et des patients s’affirme comme une étape
incontournable et primordiale.
Bridges en polymères fibrés [94-99]
Les polymères renforcés par adjonction de fibres sont utilisés
depuis la Deuxième Guerre mondiale et font actuellement partie
intégrante des matériaux de l’industrie des textiles, l’aéronautique
et l’aérospatiale. En odontologie, ces matériaux apparaissent
comme une alternative aux structures céramométalliques
classiques, tout en palliant certains inconvénients des bridges
« tout céramique ».
L’incorporation de fibres dans un matériau polymère composite
a été proposée pour améliorer les propriétés mécaniques et
augmenter la résistance à la flexion. Les différentes fibres
proposées affichent des compositions différentes : carbone,
kevlar, verre, polyéthylène. Elles diffèrent selon l’orientation des
filaments constitutifs : orientation unidirectionnelle ou réseau,
ayant pour but de dissiper les lignes de tension et les microfêlures
internes. Seule l’utilisation des fibres de verre et polyéthylène
subsiste de nos jours. L’application directe implique que la
réalisation de bridges en composite renforcé par des fibres ne
22 Odontologie

“ Avantages des bridges
en polymères fibrés
Facilité de réalisation technique induisant un faible coût
laboratoire.
Homogénéité de nature chimique entre matériau
polymère et matériau de collage : cohérence des modules
d’élasticité.
Occlusion facilement réglable.
Amortissement des contraintes cliniques évitant les
fractures internes.
Pas d’abrasion des antagonistes.
Réintervention et réparations possibles in situ.
Réalisation possible de bridges périphériques, bridges
d’inlay/onlay, attelle de contention.
peut que pallier un édentement unitaire du fait de la faible
résistance mécanique à la traction et la flexion, par rapport à un
bridge sur armature métallique.
Les préparations des piliers de bridges peuvent prendre
l’aspect de restaurations coronaires périphériques ou d’inlay/
onlay. Bien que des attelles de contention soient réalisables, on
évitera d’y inclure une dent intermédiaire car ce type de
procédé n’est pas indiqué à cause du risque important de
fractures, décollement ou désolidarisation au niveau de la
pontique.
L’indication principale, la plus décrite dans la littérature, se
présente pour un édentement unitaire avec des dents collatérales
reconstituées par des composites ou amalgames, à condition
que ceux-ci soient exclusivement supragingivaux (mise en place
de la digue et isolation du champ opératoire). Les préparations
adoptent une forme de contour de type onlay proximal propre
aux restaurations collées, avec divergence des parois, angles
internes arrondis, épaulements et bords nets sans biseautage ;
2 mm de profondeur de cavité sont nécessaires pour loger la
structure fibreuse de l’armature, noyée dans le composite. Le
collage de la pièce réalisée au laboratoire s’effectue sous digue,
à l’abri de toute contamination et utilise un composite de
collage diméthacrylate « dual » photo-autopolymérisable ou une
résine de collage type Super-Bond ® de chez Generic
international.
Les perspectives de ces matériaux sont encourageantes, ces
solutions thérapeutiques séduisent parce que simples et modernes,
situées dans le cadre d’une dentisterie adhésive en pleine
évolution. Le problème principal reste un recul clinique moyen
(environ 10 ans) et peu d’évaluations cliniques disponibles
validant le comportement du matériau à long terme, en particulier
dans la cohésion résine/infrastructure fibrée, car ce défaut
est susceptible d’en affecter la longévité et la biocompatibilité.
Une analyse réfléchie et prudente s’impose encore pour chaque
cas clinique, car il semble nécessaire d’améliorer les propriétés
physiques de ces matériaux avant de pouvoir les recommander
à grande échelle. Il n’existe aucun biomatériau idéal et les
fabricants sont soucieux des mises à jour permanentes des
défauts pour optimiser les résultats cliniques.
Bridges transitoires [100-103]
La réalisation d’un bridge d’usage ne se conçoit pas sans la
confection préalable d’un bridge provisoire. Cette étape incontournable
du traitement bénéficie au patient (compense les
désordres esthétiques et fonctionnels), au clinicien (test pour la
future prothèse d’usage et stabilisation des éléments inter- et
intra-arcade), au prothésiste (maquette dont les caractères
esthétiques et fonctionnels ont été testés en bouche). Nous
pouvons distinguer deux catégories.
Odontologie
“ Principales associations
fibres/polymères utilisées au
laboratoire pour la réalisation
de bridges
Vectris ® /Targis ® (Ivoclar-Vivadent).
Fibrekor ® / Sculpture ® (Jeneric Pentron).
Connect ® / BelleGlass HP ® (Kerr).
Ribbond ® / Enamel HFO ® (Bisico).
Toutes fibres/Artglass ® (Jelenko Kulzer).
Toutes fibres/Sinfony ® (Espe).
Ribbond ® /Solidex ® (Shofu).
Différents types de bridges 23-270-A-20
Figure 53. Cas clinique : professeur Pirel.
A. Bridge complet provisoire de contention en résine cuite de laboratoire
avec fil de renfort métallique.
B. Extrados réglé en occlusion statique et dynamique puis caractérisé et
maquillé en surface.
Bridge provisoire (courte durée)
Il est destiné à être porté pendant la seule durée de réalisation
des différentes étapes de la prothèse d’usage. Il est le plus
souvent préparé extemporanément au laboratoire puis réadapté
et rebasé sur les préparations et à chaque modification de
celles-ci (Fig. 53).
Bridge de temporisation (longue durée)
Destiné à être porté plusieurs mois alors que toutes les
préparations et reconstitutions sont terminées, il succède donc
au bridge provisoire de première génération. Son but est la
temporisation, l’attente, la surveillance de la thérapeutique : test
fonctionnel et esthétique du guidage antérieur, cicatrisation,
délais d’ostéo-intégration, réévaluation parodontale et endodontique,
thérapeutique des troubles dysfonctionnels craniomandibulaires.
Ce bridge est effectué sur un moulage tiré d’une
23

23-270-A-20 Différents types de bridges
Figure 54. Cas clinique professeur Pirel.
A. Intrados d’un bridge complet de temporisation avec armature en métal
précieux, après traitement parodontal et implantaire.
B. Réglage occlusofonctionnel et esthétique.
C. Intégration esthétique et harmonie du sourire autorisant la temporisation
pendant plusieurs mois.
empreinte de qualité ; il est confectionné avec soin et précision.
En effet, il ne sera ni rebasé ni réadapté et considéré comme
une reconstitution « permanente » mais confectionné avec un
matériau « temporaire » (résine cuite, matériau polymère
composite). Sa résistance mécanique peut être améliorée avec
l’adjonction de polymères fibrés ou d’armatures métalliques
coulées simplifiées en « drapeau » (Fig. 54).
■ Conclusion
Malgré les progrès considérables des thérapeutiques conservatrices
et le développement des politiques de prévention, les
situations d’édentements partiels restent d’actualité. En odontologie
moderne, obtenir un résultat esthétique et fonctionnel
quasi immédiat qui satisfait le patient semble relativement aisé.
Toutefois, l’objectif de la réussite du traitement à long terme qui
lui seul doit nous guider est beaucoup plus ambitieux. Actuellement,
les qualités esthétiques et fonctionnelles des prothèses
dentaires, et des bridges en particulier, atteignent un très haut
niveau conforté par les progrès offerts par les dernières technologies
(composites renforcés par des fibres ou nouvelles céramiques)
alliés au potentiel considérable de la prothèse implan-
toportée. Mais la mise en œuvre de thérapeutiques plus classiques
de type bridges scellés ou collés sur piliers dentaires reste
évidemment d’actualité. Parmi tous ces choix thérapeutiques,
seule une stratégie logique reposant sur une étude préprothétique
approfondie, efficace et rationnelle, permettra de proposer
au patient le (ou les) type (s) de bridge (s) convenant le mieux
à sa situation pour une restauration à long terme, en accord
avec les « données acquises de la science ». C’est de l’intérêt de
nos patients qu’il s’agit, et de la crédibilité de notre mission de
soin.
« Notre but devrait être la conservation de ce qui existe plutôt
que le remplacement scrupuleux de ce qui manque » de Van,
1955.
Les prothèses de laboratoire ont été réalisées par les laboratoires
Christian et Daniel Pfeffer, André Olivier, Bernard
Griveau, Eric Boulay, Protechnic, Maurice Bienfait, laboratoire
interne du SCTD de Lyon.
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S. Viennot, Assistant hospitalo-universitaire, ancien interne en odontologie (stephane.viennot@wanadoo.fr).
G. Malquarti, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef du service d’odontologie de Lyon.
Y. Allard, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
C. Pirel, Professeur de premier grade, praticien hospitalier.
Service d’odontologie des Hospices civils de Lyon, Unité fonctionnelle de prothèses, 6-8, place Depéret, 69372 Lyon, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Viennot S., Malquarti G., Allard Y., Pirel C. Différents types de bridges. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Odontologie, 23-270-A-20, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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