Différents types de bridges - Belbacha Dental

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23-270-A-20 Différents types de bridges Figure 15. Limites cervicales polies (métal) et embrasures larges pour un bridge réalisé sur un parodonte traité mais fragile : bridge « parodontal ». Figure 16. Bridge complet maxillaire chez un bruxomane : piliers postérieurs métalliques, gouttière de protection nocturne obligatoire. Figure 17. Bridge complet de contention postorthodontique chez l’adulte. Bridge de type cantilever [12-14] Il se définit par un pont en extension, avec une extrémité de la travée solidarisée à un ou plusieurs ancrages, pendant que l’autre reste libre, sans appui dentaire, pour éviter la réalisation d’ancrage mutilant sur une dent intacte ou déjà porteuse d’une prothèse fixe. L’expérience clinique du praticien sera primordiale dans la détermination de l’indication. En effet, le bras de levier s’exerçant sur l’élément en extension par l’intermédiaire des forces occlusales peut conduire au descellement du bridge ; il conviendra d’être vigilant sur la qualité, le nombre et la répartition des piliers, en respectant les principes mécaniques. La pérennité apparaît la plus grande quand ce cantilever est antérieur, à pilier distal donc extension mésiale, et remplaçant une seule dent, en général une incisive latérale maxillaire ou une première prémolaire au niveau desquelles il apparaît plus aisé de s’affranchir de forces occlusales traumatiques statiques et dynamiques (Fig. 18). Après une analyse occlusale soigneuse et en l’absence de toute parafonction, des extensions postérieures peuvent être envisagées à condition qu’elles ne dépassent pas la largeur d’une prémolaire, en multipliant les piliers et en situant l’autre extrémité du bridge sur l’hémiarcade opposée « concept du franchissement de la canine opposée ». Lors de la réalisation de bridges longue portée ou complets, ceci peut permettre d’améliorer la répartition des contacts occlusaux sans recours aux implants ou à une prothèse mobile (Fig. 19,20). Parmi les constructions inhabituelles, notons l’existence d’un type historique original de bridge dit « cantilever élastique » “ Principes mécaniques pour la réalisation des bridges cantilever sur piliers dentaires Utilisation de couronnes complètes comme ancrages, choisis de préférence sur dents pulpées. Parallélisme important des préparations des moignons (6°) en les inclinant à l’opposé des extensions (inclinaison mésiale si extension distale : concept « piquet de tente »). Les forces s’exerçant sur l’élément en extension créent des zones de pression latérale sur la dent support la plus proche. Sur le pilier le plus éloigné, une force verticale contraire en résulte. Les dents à racine longue neutralisent mieux les forces exercées. Les bridges avec extension mésiale (incisive latérale ou prémolaire) supportent mieux les forces occlusales. Privilégier l’absence de contacts occlusaux sur l’extension lors des mouvements de latéralités ou diduction. L’élément en extension est porté par un bridge d’au moins deux piliers. Indications plus orientées vers le remplacement des incisives latérales ou prémolaires, lorsque l’alternative implantaire est impossible. Figure 18. Bridge cantilever d’indication limite avec un pilier (23, cerclage périphérique) et la pontique en extension (22, mésiale au pilier) sur laquelle aucun guidage ne s’exerce. Figure 19. Bridge complet céramométallique de contention avec 15 : pontique en extension. ayant comme pilier la première molaire couronnée reliée à un bras stellite qui chemine au palais et rejoint un élément antérieur en extension, ceci pour ne pas fermer des diastèmes antérieurs multiples. Notons également l’existence de petits bridges avec un simple appui mésial sur la dent antérieure nonpréparée, appui uniquement destiné à soutenir l’élément en 6 Odontologie
Figure 20. Cas clinique : professeur Pirel. Bridge complet de temporisation avec deux pontiques en extension. Le bridge d’usage aura la même construction. Figure 21. Bridge « fixé-mobile » en or « à 22 », présent depuis 47 ans en bouche, avec appui fixe en mésial et appui distal « physiologique », selon la conception de l’époque. Figure 22. Bridge en extension avec simple appui antérieur en mésial. évitant son ingression accompagnée d’une mobilisation défavorable des dents piliers. Toutefois, des reprises carieuses sont favorisées par une difficulté de nettoyage autour et sous l’appui en surcontour non scellé (Fig. 21,22). Précisons que l’alternative implantaire, lorsqu’elle est possible, reste la meilleure indication pour remplacer la dent absente. Bridge de contention [15-17] Étymologiquement, la contention est l’action de maintenir en place les dents avant, pendant, et après la phase thérapeutique de traitement parodontal visant à endiguer la maladie infectieuse. Grâce aux techniques performantes de chirurgie parodontale, un nombre croissant de piliers dentaires peut être conservé dans le but de réaliser un bridge de contention qui vise non seulement à remplacer les dents manquantes mais aussi à contenir les dents restantes qui, par leur mobilité, perturbent la fonction et traumatisent le parodonte. Cette Odontologie Différents types de bridges 23-270-A-20 contention par bridge permet une meilleure répartition des charges occlusales sur les éléments contenus et atténue les effets des forces traumatogènes. Précisons que la solidarisation des piliers entre eux n’a aucune efficacité biologique sur la réduction de la mobilité ; l’effet de contention n’est que mécanique. L’indication de réalisation d’un bridge de contention est posée après une thérapeutique parodontale efficace visant à endiguer la maladie infectieuse. Son élaboration succède à une phase d’évaluation et d’examen de la stabilité du traitement associée à la qualité de maintenance de la part du patient. De plus, une contention sous forme de bridge peut être réalisée après traitement orthodontique chez l’adulte, pour éviter un nouveau déplacement dentaire sur parodonte affaibli, une fois la thérapeutique orthodontique déposée. En effet, comme l’a très bien expliqué J. Philippe : « la récidive, c’est la vie » [17] (Fig. 9,10,23). Même si aucune dent n’est absente, il est d’usage d’appeler « bridge de contention » tout groupe de couronnes solidarisées entre elles, dont le but principal est l’immobilisation des piliers. Toutefois, en l’absence de mobilité pathologique, il conviendra de restaurer chaque dent de manière indépendante et unitaire en se méfiant des abus de solidarisation, même s’il est souvent séduisant de réunir des couronnes contiguës pour garantir la rétention de l’édifice. Outre l’inutilité de ce geste, il peut s’avérer iatrogène en empêchant la détection des premiers signes cliniques évocateurs d’une pathologie sur l’un ou l’autre des piliers. De la même façon, les grands bridges devront éviter de bloquer abusivement la suture intermaxillaire supérieure et la symphyse mentonnière (flexibilité des deux hémimandibules, révélée par 0,5 mm de différence de distance séparant les deux premières molaires, entre la position d’occlusion d’intercuspidie maximale et la position bouche grande ouverte). Cas particulier des bridges antérieurs [18] Lors de restaurations antérieures, le clinicien est constamment sollicité par des exigences esthétiques de son patient, auxquelles il doit s’efforcer de répondre avec discernement, conscient qu’il œuvre à la fois dans un cadre anatomique, fonctionnel, mais également psychologique. Le bridge provisoire constitue une proposition, une maquette du futur bridge d’usage, et respectera les principes et choix esthétiques, sans oublier les concepts fonctionnels du guide antérieur (angle d’ouverture interincisif fonctionnel de Dawson, tests phonétiques de Silvermann, angles fonctionnels masticatoires de Planas...). Dans l’idéal et après réglage, ce bridge provisoire est dupliqué sous forme d’une maquette en résine repositionnable avec exactitude sur le modèle de travail, ce qui permet le modelage d’une table incisive individuelle sur l’articulateur, garantissant une restauration conforme à nos réglages. Les Figures 24 A, B présentent cinq bridges antérieurs réalisés par cinq techniciens de laboratoire différents, à partir d’un même moulage de travail mais sans aucune indication esthétique ou fonctionnelle. Les variations anatomiques reflètent les diverses sensibilités artistiques... mais aboutissent le plus souvent à la nécessaire réfection du travail par insatisfactions esthétiques et fonctionnelles. Dans tous les cas, la proposition est gérée par le praticien sur le bridge provisoire et non par le technicien de laboratoire sur le bridge d’usage. La précipitation est une erreur conduisant le plus souvent à un échec. Bridge incluant des attachements pour l’ancrage [19, 20] et la rétention d’une prothèse partielle amovible Du fait de ses multiples piliers, de son assise et de sa stabilité, un bridge peut servir d’ancrage à une éventuelle prothèse amovible. Classiquement, une rétention de bonne qualité est aisément fournie par des crochets et fraisages, avec toutefois des aspects inesthétiques et redoutés par les 7
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