Dispositifs interocclusaux - Belbacha Dental

Plan
Dispositifs interocclusaux
J.-F. Carlier, J.-P. Ré
Les dispositifs interocclusaux sont destinés à modifier les rapports des arcades dentaires l’une par rapport
à l’autre, pour valider une hypothèse diagnostique ou dans un but thérapeutique pour rétablir une
relation intermaxillaire perturbée. L’étiologie multifactorielle des dysfonctionnements de l’appareil
manducateur place la gouttière occlusale dans un rôle diagnostique pour valider les implications
comportementales, posturales et psychosociales des troubles ressentis. La simple introduction en bouche
d’un appareillage, dont on aurait expliqué les effets attendus, sert de vecteur à la prise en charge
psychologique du patient. Parmi les différents types de gouttières occlusales disponibles, on distingue
clairement ceux qui ont pour objectif d’obtenir le relâchement musculaire, pour établir une position
mandibulaire de référence, ou pour soulager les douleurs orofaciales (butée antérieure, plan de morsure
rétro-incisif, gouttière de reconditionnement musculaire), et ceux qui sont utilisés pour rétablir
l’alignement du complexe condylodiscal, dans les cas de luxation discale réductible ou pour favoriser le
remodelage articulaire lorsque les conditions anatomiques normales ne sont plus réunies. Essentiellement
utilisée comme moyen thérapeutique dans le traitement d’un dysfonctionnement de l’appareil
manducateur, la gouttière occlusale est de préférence en résine dure et est positionnée à la mandibule,
pour ne pas gêner phonétiquement et esthétiquement le patient et favoriser la compliance au traitement.
Les gouttières occlusales complètes, recouvrant la totalité des dents de l’arcade, demeurent la règle même
si les gouttières occlusales partielles, recouvrant seulement quelques dents, sont utilisées en urgence, pour
une période limitée, dans l’attente de la confection d’un dispositif à recouvrement complet. Parmi les
différents types de gouttières occlusales, les gouttières lisses sont indiquées dans le traitement des
dysfonctionnements d’origine musculaire, pour reconditionner les muscles masticateurs tandis que les
gouttières indentées sont plutôt indiquées pour recréer une nouvelle occlusion, en avant de la posture
habituelle de la mandibule, notamment dans les dysfonctions d’origine articulaire. L’orthèse d’avancée
mandibulaire (OAM), réalisée par un odontologiste sur prescription médicale, maintient la mandibule en
propulsion pour agrandir l’espace rétrobasilingual collapsé, dans le traitement du syndrome d’apnées du
sommeil modéré.
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Mots clés : Gouttière occlusale ; Bruxisme ; Troubles de l’articulation temporomandibulaire
Introduction 1
Rôle des dispositifs interocclusaux 1
Différents dispositifs interocclusaux 3
Dispositifs de thérapeutique musculaire 3
Dispositifs de thérapeutique articulaire 7
Dispositifs de temporisation 11
Caractéristiques des gouttières 12
■ Introduction
Les dispositifs interocclusaux ou orthèses désignent des
dispositifs intrabuccaux, recouvrant complètement ou partiellement
l’une ou l’autre des arcades dentaires, destinés à modifier
les rapports des arcades dentaires l’une par rapport à l’autre,
pour rétablir un équilibre physiologique ou thérapeutique entre
Odontologie
les composants de l’appareil manducateur. Parmi les différents
dispositifs interocclusaux, on inclut les plans de morsure, les
différents types de gouttière occlusales, les butées occlusales
antérieures, les butées postérieures, les orthèses d’avancée
mandibulaire (Tableau 1).
■ Rôle des dispositifs
interocclusaux
23-390-A-10
Une orthèse occlusale peut être utilisée, à titre diagnostique
[1] , comme moyen réversible de tester les réponses musculaires
ou articulaires avant un changement important motivé
par des raisons prothétiques comme, par exemple, une modification
de dimension verticale ou la création d’une antéposition
mandibulaire [2] .
Mais elle peut, également, être utilisée directement comme
moyen thérapeutique, permettant de rétablir des contacts
occlusaux ubiquitaires, réduisant ainsi l’activité musculaire des
muscles masticateurs.
1

23-390-A-10 Dispositifs interocclusaux
Tableau 1.
Synthèse des différents types de dispositifs interocclusaux.
Dispositif Butée antérieure Gouttière lisse Gouttière indentée
Objectif Enregistrement RC Reconditionnement musculaire Repositionnement articulaire
Indication Symptomatologie musculoarticulaire DAM persistants (DAM articulaire,
En cas d’aggravation rapide ou
de forme aiguë
DAM non articulaire) et en présence :
d’absence de résultat après le port d’une
– d’algies musculoarticulaires aiguës
gouttière occlusale lisse
– d’importantes malocclusions établies
Dans les cas de classe II présentant
– et/ou de parafonctions majeures
une insuffisance de calage occlusal
postérieur ou en présence d’une
luxation discale manifeste avec algies
temporomandibulaires
Contre-indication Participation du patient État dentaire, hygiène
Participation du patient
Principe Stabiliser la position de fermeture
Lever les contractures en urgence
(favoriser le réapprentissage
de la posture de repos)
Réalisation En bouche (ou au laboratoire ;
sans articulateur)
Port Continu (sauf repas) pendant
quelques jours
Ekberg [3] , lors d’une étude clinique randomisée et contrôlée
portant sur 60 patients en 2003, a validé l’effet de la gouttière
occlusale lisse sur le conditionnement musculaire en favorisant
la résolution des contractures.
Les orthèses permettent également de repositionner les pièces
articulaires qui ont été déplacées sous l’effet des contraintes
internes consécutives à un traumatisme, mandibulaire, crânien
ou rachidien, voire à des forces occlusales générées par une
altération des rapports intermaxillaires et des courbes
fonctionnelles.
L’intercuspidation maximale, obtenue par la contraction des
muscles masticateurs, établit une relation équilibrée entre les
différents composants, dentaires, articulaires et musculaires.
Selon l’importance qui est accordée à l’un ou l’autre de ces
différents facteurs, il est possible de privilégier une position de
référence déterminant la position mandibulaire.
Il est admis également que les dysfonctions et les douleurs
orofaciales ont des étiologies multifactorielles, qui incluent les
émotions, le comportement du patient, les conditions psychosociales.
Les travaux de Dworkin et Leresche [4] ont conduit à
établir des critères diagnostiques – le RDC-TMD (Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) – permettant
de classer les dysfonctions (désordres musculaires,
dérangements internes, arthrose, arthrite), selon les signes
cliniques, dans une classification dite « Axe I » (somatique) et,
en fonction de la douleur ressentie et de leur contexte biopsychosocial,
dans une classification dite « Axe II » (psychologique)
(Tableau 2).
Bricot, Clauzade et Dupas [5-7] considèrent que le système
musculaire régissant l’intercuspidation dentaire et la position
mandibulaire, dans les conditions fonctionnelles, est en interrelation
avec les muscles impliqués dans la posture céphalique,
les muscles oculomoteurs et de la posture globale du corps. La
gouttière occlusale devrait intégrer, selon ces auteurs, les
informations ascendantes résultant d’une anomalie de la
posture.
La présence d’une gouttière occlusale dans la cavité buccale
rappelle constamment au patient qu’il doit modifier sa façon de
serrer les dents, qu’il doit supprimer certaines habitudes
– Renforcement de la prise en charge du patient
– Relaxation musculaire
– Stabilisation d’OIM
– Protection des dents
Sur articulateur : surface occlusale lisse présentant
des contacts occlusaux ponctuels, en relation
centrée, sur l’ensemble des dents antagonistes
et un guide antérieur
Discontinu (essentiellement nocturne) pendant
2 mois
DAM : dysfonctionnement de l’appareil manducateur ; RC : relation centrée ; OIM : occlusion d’intercuspidie maximale.
– État dentaire, hygiène
– Participation du patient
– Absence de recouvrement
– Béance antérieure
– Surplomb trop important
– Abaissement condylien
– Décompression de la zone bilaminaire
– Repositionnement antérieur
Sur articulateur :
– surface occlusale indentée
– butée antirétroposition
– contacts antérieurs sur les dents
naturelles
Continu pendant 3 mois (sauf en cas
de test thérapeutique : quelques jours
seulement)
Tableau 2.
Critères diagnostiques de recherche des troubles temporomandibulaires
selon Dworkin et Le Resche.
Axe I : DTM cliniques Axe II : facteurs psychosociaux
I. Désordres musculaires I. Grade de douleur chronique
Douleur myofasciale Douleur de DTM au cours du dernier mois
Douleur myofasciale Intensité caractéristique de la douleur (ICD) :
avec limitation Points d’incapacité : jours d’incapacités
d’ouverture
+ score d’incapacité
II. Déplacements Classification du grade de douleur chronique :
du disque
– grade 0 : incapacité faible
Déplacement du disque – grade I : faible intensité
avec réduction
– grade II : forte intensité d’incapacité,
Déplacement du disque incapacité forte
sans réduction
– grade III : limitation modérée
Déplacement du disque
sans réduction et sans
limitation d’ouverture
– grade IV : limitation sévère
II. Dépression
III. Arthralgie, arthrite,
Normale
arthrose
Modérée
Arthralgie
Sévère
Ostéoartrite de l’ATM III. Symptômes physiques non spécifiques
Ostéoarthrose de l’ATM Normaux
Modérés
Sévères
IV. Comportement inadapté
ATM : articulation temporomandibulaire ; DTM : dysfonctionnement de
l’appareil manducateur.
parafonctionnelles et par conséquent, diminuer son activité
musculaire. Cette prise de conscience permettrait au patient
d’apprendre à éviter les positions mandibulaires nocives par
l’établissement de nouveaux contacts.
Greene et Laskin [8] soulignaient déjà, en 1972, l’importance
des sensations neurophysiologiques et du psychisme dans le
2 Odontologie

développement des dysfonctionnements de l’appareil manducateur
(DAM) et l’intérêt thérapeutique essentiel de l’accompagnement
des patients. Okeson [9] préconise d’inviter les patients
à mettre de l’air entre les dents, pour constituer une sorte de
gouttière virtuelle.
■ Différents dispositifs
interocclusaux
La prescription d’une gouttière occlusale doit prendre en
compte les deux facteurs qui vont déterminer le plan de
traitement : le diagnostic initial et l’objectif thérapeutique.
Les dispositifs de décontraction musculaire, dont la surface
est lisse pour « éviter que le contrôle des rapports intermaxillaires
soient gérés par l’intercuspidation existante » selon Dawson
[10] , couvrent l’arcade en totalité, qu’elle soit maxillaire ou
mandibulaire, ou partiellement, ne présentant qu’un plan
rétro-incisif.
Ils annulent les effets des interférences susceptibles de
provoquer un déplacement latéral ou sagittal de la mandibule
lors de la contraction des muscles masticateurs. Ce sont en fait
des dispositifs de désengrènement qui « en libérant » l’occlusion
des habitudes nocives, créent une déprogrammation musculaire.
A contrario, les dispositifs interocclusaux de repositionnement
placent la mandibule dans une situation spatiale déterminée
cliniquement pour replacer les pièces articulaires dans une
situation asymptomatique. Leur surface est indentée de façon à
guider la mandibule dans une nouvelle intercuspidation prenant
en compte la position articulaire thérapeutique.
Quel que soit le type de dispositif interocclusal choisi, sa mise
en place dans la cavité buccale requiert quelques exigences de
la part du praticien comme de la part du patient.
La pose d’une gouttière occlusale est un acte médical thérapeutique
et, à ce titre, réfléchi. Même s’il est rassurant de
considérer cette thérapeutique comme réversible, il n’est pas
certain que le port d’une gouttière ne modifie pas durablement
le comportement du patient, au point de lui induire une
dépendance néfaste. Le praticien doit être extrêmement vigilant
à la non-irritabilité, à la stabilité, à la rétention du dispositif et
il doit veiller au respect des fonctions orales.
L’efficacité à long terme de ce traitement dépend en grande
partie de la coopération du patient. La compréhension par le
patient des objectifs recherchés est fondamentale, d’où l’importance
des explications données par le praticien pour une bonne
observance du traitement.
Dispositifs de thérapeutique musculaire
Depuis Posselt, cité par Unger [1] , il est admis qu’une prématurité
peut être à l’origine d’une hyperactivité des muscles
masticateurs. La suppression des perturbations occlusales et la
restauration d’un schéma occlusal idéal réduit ou élimine
l’hyperactivité musculaire et stabilise l’articulation temporomandibulaire
(ATM). Selon Hue [11] , les douleurs musculaires
résultent d’une hyperactivité musculaire liée à des contractions
isométriques correspondant à une activité statique ou à des
contractions isotoniques correspondant à une activité dynamique
provoquée par des conditions occlusales perturbées. Le
dispositif interocclusal, par suppression des contacts dentodentaires,
élimine les boucles de rétroaction négative provoquées
par la surabondance d’information proprioceptives d’origine
musculaire et parodontale et favorise la mise en place de
boucles de rétroaction positive aux dépens des anciennes
habitudes nocives (Fig. 1).
La destruction coronaire ou l’altération de la morphologie
dentaire, par une reconstruction inadéquate, l’égression, la
version ou la migration des dents, génère une occlusion
d’intercuspidation maximale, qui place la mandibule dans une
position déviée ou forcée par rapport au maxillaire. En neutralisant
les altérations de forme et de position des dents, le
dispositif interocclusal recrée une situation d’équilibre anatomique
et physiologique, et réduit l’hyperactivité musculaire par le
rétablissement d’un équilibre neuro-musculo-articulaire.
Odontologie
Statique
Contractures
d'immobilisation
Position stable
Gouttière de
libération
Boucle de rétroaction
négative
Hyperactivité
musculaire
Étiologie
Traitement
Processus
Activité
musculaire réduite
Dynamique
Déviations
Réflexes d'évitement
Position instable
Gouttière de
stabilisation
Boucle de rétroaction
positive
Figure 1. Propositions thérapeutiques des gouttières occlusales.
D’après [11] .
Plan
sagittal
auxilliaire
Plan
sagittal
auxilliaire
Plan horizontal
Plan sagittal médian
Plan sagittal médian
Plan
sagittal
auxilliaire
Plan
sagittal
auxilliaire
Plan sagittal médian
Plan canin
Plan molaire
transversal
transversal
Plan canin
transversal
Plan molaire
transversal
Plan horizontal Plan horizontal
Plan molaire
transversal
Plan canin
transversal
Dispositifs interocclusaux 23-390-A-10
Plan canin
transversal
Plan sagittal médian
Plan horizontal
Plan molaire
transversal
Figure 2. Repères anatomiques d’alignement intermaxillaires.
Cette approche thérapeutique impose de définir une position
de référence, qui peut être squelettique, articulaire ou
musculaire.
La prise en compte de repères anatomiques, tels que les dents
et les procès alvéolaires, ainsi que les axes de symétrie (Fig. 2)
permet, selon Lieb [12] , de définir le réalignement qui sert de
référence pour construire le dispositif interocclusal. Il est
cliniquement vérifié qu’il est impossible d’adapter en bouche un
dispositif interocclusal réalisé sur cette conception arbitraire de
la symétrie faciale, ne tenant pas compte de l’adaptabilité des
structures anatomiques consécutives au dysfonctionnement.
Dawson [13] et les gnathologistes ont recours à une position
de référence articulaire appelée relation centrée (RC), obtenue par
une manipulation de la mandibule, qui permettrait d’obtenir un
mouvement d’ouverture buccale reproductible en rotation pure,
et réalignerait les pièces articulaires. Cette manipulation
bimanuelle, qui maintient la coaptation condylodiscale au
contact du versant antérieur de la cavité glénoïde par une
pression digitale sous l’angle goniaque, est actuellement
reconnue comme la plus reproductible par différents opérateurs.
Jankelson [14] propose de déterminer une position de référence
musculaire en stimulant sélectivement les faisceaux
musculaires par le Myomonitor.
Jeanmonod [15] favorise la relation intermaxillaire myodéterminée
grâce à un plan de morsure rétro-incisif (Fig. 3), agissant
3

23-390-A-10 Dispositifs interocclusaux
Figure 3. Butée occlusale antérieure recouvrant les dents antérieures.
Figure 4. Jig universel constituant un obstacle sur le chemin de
fermeture.
comme troisième point d’appui d’un tripode composé des deux
articulations temporomandibulaires et de l’appui antérieur.
Lauret [16] et Bodere [17] ont montré qu’une simple butée
occlusale antérieure permet d’obtenir une limitation de l’hyperactivité
musculaire, transitoire, et d’enregistrer une relation
myodéterminée, reproductible.
Butée antérieure
La butée occlusale antérieure regroupe différentes formes
historiques depuis le « jig » de Lucia, qui avait initialement pour
but de permettre l’enregistrement de la relation centrée, en
plaçant les condyles dans une position la plus haute et la plus
reculée dans la cavité glénoïde. Cette définition n’a plus cours
aujourd’hui depuis que le rôle du complexe condylodiscal a été
mieux cerné avec les progrès de l’imagerie. On l’utilise plutôt
comme simple obstacle, lisse, sur le chemin de fermeture, qui,
en débrayant les dents postérieures, supprime les afférences
d’origine proprioceptive desmodontale à l’origine des contractions
musculaires asynchrones et diminue l’hyperactivité
musculaire. Dupas a proposé un jig universel composé d’un
simple boîtier de fraise sectionnée maintenu sur l’arcade
maxillaire par une cire à modeler (Fig. 4). Le contact des
incisives mandibulaires sur cette surface lisse, d’étendue réduite,
favorise extemporanément un relâchement neuromusculaire
nécessaire à des enregistrements cliniques. L’intérêt principal de
cette butée est sa facilité de réalisation, en urgence et directement
en bouche, permettant de soulager les douleurs dues aux
crispations et de confirmer leur origine musculaire.
La butée occlusale antérieure est proposée pour des traitements
de courte durée en cas de symptomatologie musculoarticulaire
de forme aiguë. Elle est obligatoirement suivie d’un
traitement stabilisateur, par gouttière ou par équilibration.
Figure 5. Le jig provoque une augmentation de la pression articulaire
rétrodiscale.
Les contre-indications sont formelles :
en cas de luxation discale, la pathologie est aggravée par
augmentation de la compression articulaire sur la zone
rétrodiscale [18] , surtout si le patient n’a pas bénéficié,
parallèlement, de conseils et d’une rééducation comportementale
visant à réduire les crispations musculaires (Fig. 5) ;
le port continu de la butée peut provoquer des déplacements
dentaires localisés, version, ingression des dents supports,
égression des secteurs dentaires en inocclusion. Le traitement
ne doit pas dépasser quelques jours ;
le port nocturne est proscrit, devant les risques d’ingestion du
dispositif, dus à sa petite taille et à sa faible rétention.
La butée antérieure peut également être réalisée, extemporanément
au cabinet ou, classiquement, au laboratoire de prothèse
à partir de la prise d’empreinte du maxillaire et d’un court
travail de laboratoire (résine acrylique transparente et/ou plaque
thermoformée).
Au cabinet, deux matériaux peuvent être proposés à la
réalisation : une résine photopolymérisable (Revotek LC ® de
GC) et une pâte thermoplastique (l’ISO Functional ® de GC).
Le matériau est modelé sur les incisives centrales maxillaires,
préalablement vaselinées, afin de permettre sa rétention et sa
stabilité. Son volume doit être réduit en épaisseur et en largeur :
il recouvre une demi-incisive centrale supérieure de part et
d’autre du plan sagittal médian. Sa paroi palatine doit être
homothétique à la face palatine des dents pour ne pas interférer
sur le chemin de fermeture habituel de la mandibule. Le patient
est invité à fermer doucement la bouche jusqu’à buter sur la
pulpe des doigts du praticien, placés sur les faces vestibulaires
des dents, de part et d’autre de l’arcade supérieure, ménageant
une désocclusion postérieure d’environ 1 mm. Après durcissement
du matériau, la butée est retirée et aménagée de façon à
ne conserver qu’un contact punctiforme avec le bord libre d’une
incisive mandibulaire.
Au laboratoire, la butée est réalisée sur un modèle en plâtre,
en extrapolant la hauteur nécessaire au désengrènement et en
reproduisant la forme palatine des dents recouvertes pour éviter
toute contrainte sur la mandibule. L’utilisation d’un articulateur
n’est pas nécessaire à sa réalisation, l’équilibration clinique d’un
contact unique antérieur étant très simple à réaliser en bouche.
Système NTI-tss
Ce jig, breveté au nom de « NTI-tension suppression system
® » (NTI-tss) et proposé récemment dans l’arsenal thérapeutique
des désordres temporomandibulaires (Fig. 6), va à
l’encontre des contre-indications unanimement reconnues du
jig et conduit à s’interroger sur l’effet du port nocturne systématique
et occasionnellement diurne pour les patients souffrant
de douleurs orofaciales. Du fait du caractère transitoire de la
relaxation musculaire et de son action sélective sur les douleurs
myofasciales, Bodere [17] doute de l’effet thérapeutique d’un jig
et souligne ses effets iatrogènes lors d’un port à long terme. Son
4 Odontologie

Figure 6. Le NTI-tension suppression system ® (NTI-tss).
Figure 7. Plan de morsure rétro-incisif avec crochets de rétention.
utilisation doit être limitée à la relaxation préalable à un
enregistrement de la relation intermaxillaire, destinée à une
analyse occlusale, ou à la réalisation d’une gouttière sur
articulateur.
Plaque de Hawley ou plan de morsure rétro-incisif
Le plan de morsure rétro-incisif a été proposé par Shore, qui
modifiait la plaque de Hawley. Il est formé d’une plaque
palatine en résine acrylique, retenue par des crochets cavaliers
et présentant un épaississement rétro-incisif, plan étendu de
canine à canine qui empêche, par le contact sur le bloc insivocanin
mandibulaire, l’intercuspidation de s’établir lors de la
fermeture buccale (Fig. 7). Ce dispositif libère la mandibule des
contraintes verticales et horizontales et des verrous occlusaux
constitués par des dents en égression ou un guide antérieur trop
abrupt.
Jeanmonod [19] le préconise pour obtenir la sédation des
crispations dans les muscles masticateurs et les muscles de la
posture céphalique.
Lors de la mise en bouche, le praticien s’assure de la parfaite
stabilité et de sa rétention. Tout défaut d’adaptation condamne
les effets attendus de ce dispositif, par stimulation des récepteurs
parodontaux directionnels et à haut seuil de sensibilité qui
engendre par voie réflexe des contractions musculaires. Par
corrections successives de la résine, on obtient un contact
généralisé et symétrique avec les bords libres des dents antérieures
mandibulaires.
Les indications du plan rétro-incisif sont essentiellement :
la sédation des douleurs musculaires dues à l’hyperactivité
musculaire ;
l’obtention d’une relation intermaxillaire de référence
myodéterminée et reproductible.
Les contre-indications sont celles des butées antérieures :
les dérangements intra-articulaires, qui seraient aggravés par
l’augmentation de la pression ;
le port prolongé du fait de l’égression possible des dents
postérieures en inocclusion.
Odontologie
Dispositifs interocclusaux 23-390-A-10
Figure 8. Gouttière de Ramfjord maxillaire.
La plaque palatine, en résine acrylique transparente, construite
au laboratoire, sur un simple occluseur [20] , doit recouvrir
les faces palatines des dents jusqu’aux deuxièmes molaires et
avoir un appui muqueux important. La rétention est obtenue
par deux crochets boules par hémiarcade placés entre les
prémolaires et entre les molaires.
Si un certain nombre de dents sont absentes, on privilégie des
crochets simples de prothèse amovibles, judicieusement répartis
pour assurer la stabilité de la plaque. Des bourrelets de résine
ou, mieux, des dents prothétiques viennent combler les édentements
pour favoriser le positionnement physiologique de la
langue. Le plan rétro-incisif, construit parallèlement à la ligne
bipupillaire, est aménagé pour interdire tout contact postérieur,
et permettre un contact de canine à canine avec le bord libre
des dents mandibulaires, sans empiéter inutilement sur l’espace
libre nécessaire à la phonation. Il est suffisamment large pour
accompagner le recul mandibulaire associé à la disparition des
crispations musculaires.
L’ajustage en bouche, par soustraction, du talon rétro-incisif
est indispensable pour assurer l’efficacité du plan de libération.
Le talon rétro-incisif doit être plan, lisse, exempt de traces de
meulage ou d’indentation susceptibles de modifier le placement
de la mandibule.
Il doit établir des contacts généralisés et symétriques avec le
bloc incisivocanin mandibulaire. Le rattrapage de l’horizontalité
des points de contacts avec le plan peut être obtenu par
meulage des bords incisifs mandibulaires, sans rectifier le plan
rétro-incisif.
Le plan rétro-incisif doit être porté pendant quelques jours
(8 jours maximum), en dehors des repas, en permanence, y
compris la nuit. Dès la disparition des douleurs, l’enregistrement
de la relation intermaxillaire myodéterminée permet de définir
le plan de traitement stabilisateur grâce au montage en articulateur
et à l’analyse occlusale. Le dispositif peut ensuite être
aménagé en gouttière de stabilisation par adjonction de résine
sur les secteurs latéraux en inocclusion, recréant un plan lisse et
des contacts punctiformes avec les dents antagonistes.
Gouttière de libération occlusale de Ramfjord
et Ash
Cette gouttière est l’archétype des dispositifs de reconditionnement
neuromusculaire et c’est à elle que l’on a recours dès
que l’origine musculaire des algies et des dysfonctions est
avérée. Elle a été décrite par Ramfjord et Ash [21] et porte
également dans la littérature le nom de « gouttière Michigan ».
Il s’agit d’une plaque en résine acrylique, rigide, recouvrant
l’ensemble des faces occlusales des dents postérieures jusqu’à 7
à 8 mm des collets palatins et le bord libre des dents antérieures
de toute une arcade, lui conférant une forme en « U » pour ne
pas empiéter sur la zone d’appui postural lingual (zone rétroincisive)
(Fig. 8).
La surface occlusale est lisse au niveau des dents postérieures
et présente un renforcement antérieur, de canine à canine, qui
assure la désocclusion postérieure en propulsion et dans les
mouvements de latéralité. Les contacts doivent être généralisés
avec l’arcade antagoniste et seuls les points de contacts des
5

.
.
23-390-A-10 Dispositifs interocclusaux
Figure 9. Contacts antérieurs et molaires sur la gouttière de Ramfjord.
Figure 10. La gouttière de Ramfjord est réalisée sur articulateur.
cuspides d’appui antagonistes doivent être conservés pour
minimiser les stimulations proprioceptives desmodontales, à
l’origine de l’hyperactivité musculaire (Fig. 9).
Elle peut être maxillaire ou mandibulaire, mais l’aspect
esthétique, la gêne phonétique, la notion de confort prêchent
indiscutablement pour la gouttière occlusale mandibulaire [22] .
La gouttière de reconditionnement neuromusculaire doit être
construite au laboratoire, sur des modèles montés sur articulateur,
en relation centrée, pour être livrée prête à poser et ne pas
prolonger les séances d’ajustage en bouche, qui peuvent être
mal supportées par un sujet algique. Deux techniques différentes
sont habituellement utilisées, elles visent à répondre à deux
impératifs contraires : la rigidité du plan occlusal et la préservation
des conditions physiologiques :
réalisation d’une base rigide en résine acrylique, selon un
masque de cire à modeler reproduisant la forme finale et
calibrant à2mml’épaisseur de la plaque palatine (Fig. 10).
Le plan lisse occlusal est obtenu en refermant la branche
supérieure de l’articulateur et maintenu par le pointeau incisif
de façon à ménager une épaisseur de 1 mm au niveau des
secteurs cuspidés [20] . Les indentations postérieures sont
arasées à l’aide d’un cutter avant la fin de la polymérisation.
La rétention de la plaque est assurée par un recouvrement
jusqu’au tiers de la face vestibulaire. À la mandibule, on peut
compléter la rétention par des crochets d’Adams ou des
crochets boules au niveau des premières molaires. La gouttière
est grattée et polie pour ne pas irriter la langue et
modifier la posture mandibulaire ;
thermoformage sous vide d’une plaque transparente de
1,5 mm, qui est découpée à la limite des collets des dents
pour assurer une rétention maximale. Le plan lisse occlusal
est obtenu de la même façon que décrite précédemment, par
apports successifs au pinceau de résine autopolymérisable en
phase liquide pour favoriser l’adhésion à la base thermoplastique
(Fig. 11).
Les indentations sont arasées au cutter et il peut être nécessaire
de renforcer par de la résine le rempart antérieur destiné à
favoriser la désocclusion des dents postérieures au cours des
Figure 11. Une base thermoformée est estampée sur le modèle monté
en articulateur.
excursions mandibulaires horizontales. Ce type de gouttière est
plus indiqué à la mandibule, l’épaisseur réduite de sa base laisse
plus de place à la langue et ne vient pas gêner dans la phonation.
En outre, elle augmente faiblement la dimension verticale
car les contacts généralisés sur les cuspides d’appui, vestibulaires
à la mandibule, sont facilement obtenus du fait de l’orientation
ad linguam des tables occlusales.
Lors de la pose, il est essentiel de vérifier l’adaptation, la
stabilité et la rétention de la gouttière. L’occlusion est contrôlée,
ajustée pour obtenir des contacts généralisés sur les cuspides
d’appui et la libération des secteurs cuspidés dans les mouvements
de latéralité et de propulsion. Les traces de meulage
doivent être scrupuleusement polies pour ne pas provoquer de
microdéplacements de la mandibule.
La gouttière est portée essentiellement la nuit, mais doit être
rectifiée chaque semaine pour suivre les évolutions de la
position mandibulaire à mesure que les crispations musculaires
disparaissent. Cette gouttière amène le patient dans une
position mandibulaire myodéterminée, mais présente une
action sur la dimension verticale qui est difficile à évaluer, c’est
pourquoi le port n’est pas permanent.
Gouttière évolutive de Rozencweig
Rozencweig [22] a proposé une synthèse des deux dispositifs
décrits précédemment pour obtenir la résolution musculaire
rapidement et stabiliser secondairement la position mandibulaire.
La gouttière évolutive est réalisée comme une gouttière de
Ramfjord et Ash, libérant la mandibule dans le plan horizontal
et assurant la désocclusion postérieure par un plan incliné au
niveau incivocanin. Tout contact postérieur à la canine est
éliminé, dès la séance de pose, afin de favoriser le recul
mandibulaire qui accompagne la décrispation. Lorsque la
décontraction musculaire est obtenue, en général, en une
semaine de traitement, les contacts antérieurs sont alors
supprimés et la gouttière est transformée en gouttière de
stabilisation.
Gouttière hydrostatique
C’est un dispositif hydraulique de libération occlusale prêt à
l’emploi, commercialisé sous le nom Aqualizer ® (Fig. 12). Il est
composé de deux enveloppes vinyliques planes, lisses et souples,
remplies de liquide, réunies par une languette rigide en forme
de W qui prend appui sur les faces vestibulaires des dents
maxillaires et permet au patient de maintenir les tampons
hydrauliques entre les dents postérieures, lors de la déglutition.
L’insertion du dispositif créerait instantanément une occlusion
myodéterminée qui faciliterait le repositionnement mandibulaire,
en contrôlant les contractions musculaires qu’il égalise. Ce
dispositif distribuerait simultanément toutes les forces occlusales
en neutralisant les informations proprioceptives directionnelles
desmodontales. L’accommodation musculaire en réponse à une
position forcée par la façon dont les dents s’emboîtent est
6 Odontologie

Figure 12. L’Aqualizer ® . Des tampons hydrauliques s’interposent entre
les arcades au niveau molaire.
supprimée. La mandibule se replace dans une position plus
confortable, indépendante des dents, en équilibre avec l’ensemble
du système stomatognathique. Généralement, dans les
premières minutes, cette harmonie occlusomusculaire élimine la
douleur faciale d’origine occlusale et les spasmes musculaires.
Cette gouttière constitue surtout un moyen diagnostique
différentiel avant d’entreprendre une thérapie occlusale plus
lourde. Le soulagement de la douleur confirme le diagnostic
neuromusculaire de la douleur qui est déclenchée ou aggravée
par l’occlusion. Si les symptômes du patient ne s’améliorent pas
de façon significative, ils ne sont pas liés à une perturbation
occlusale et le traitement occlusal seul a peu de chances d’être
couronné de succès. Elle permet de traiter en urgence une
douleur aiguë articulaire ou musculaire.
Dispositifs de thérapeutique articulaire
Les dysfonctions de l’appareil manducateur sont très souvent
liées à un dérangement interne de l’articulation temporomandibulaire,
et les douleurs musculaires associées ne sont que
l’expression d’une hyperactivité musculaire destinée à maintenir
les pièces articulaires en place. Ces pathologies peuvent être
traitées par un dispositif interocclusal qui place la mandibule
dans une position thérapeutique, déterminée par le praticien,
pour réduire les surcharges sur les structures articulaires et lever
les contractures d’immobilisation.
Weinberg [23] détermine radiographiquement une position
condylienne idéale assurant une fonction articulaire physiologique
(Fig. 13). Le défaut de centrage d’un ou des condyles serait
à l’origine du dysfonctionnement, par la mise en place d’une
attelle musculaire de protection destinée à ménager les structures
articulaires atteintes. Le maintien, par une gouttière occlusale,
de la position physiologique de référence repositionne le
disque articulaire et le stabilise dans une nouvelle position, en
équilibre avec les composants du système stomatognathique.
Cette modification anatomique de la position condylienne
conduit à un traitement stabilisateur de l’occlusion, faisant
appel aux techniques de prothèses fixées ou d’orthodontie.
Gouttière de repositionnement
Cette gouttière, réalisée en résine acrylique transparente,
maxillaire ou mandibulaire, présente des indentations très
profondes, voire un mur de repositionnement, qui va conduire
obligatoirement la mandibule dans la position thérapeutique,
rétablissant la parfaite coaptation des structures articulaires.
Farrar [24] a bien défini les différentes situations articulaires
Odontologie
Figure 13. Centrage radiologique
de la tête condylaire dans la
fosse mandibulaire selon Weinberg.
Dispositifs interocclusaux 23-390-A-10
rencontrées lors des dérangements internes de l’articulation
temporomandibulaire.
La luxation discale, réductible spontanément, est caractérisée
par le basculement antéro-interne du disque articulaire sur la
tête de condyle, lors de l’intercuspidation maximale et le
repositionnement du disque avec retentissement d’un claquement
au moment où le condyle vient se replacer sous le disque
lors de l’ouverture buccale. Le mouvement d’ouverture se
poursuit avec conservation de la coaptation discale jusqu’à
l’ouverture maximale. Lors de la fermeture, le complexe condylodiscal
garde son intimité jusqu’au moment où le condyle
repasse le bourrelet postérieur du disque articulaire pour
atteindre une position trop postérieure et recréer le basculement
discal antéro-interne : c’est le claquement réciproque de
fermeture. Le condyle exerce à ce moment une pression sur la
zone rétrodiscale qui est plus ou moins douloureuse.
La luxation discale irréductible est caractérisée par la perte de
coaptation discale en intercuspidation maximale et par la
limitation de l’ouverture buccale, due à l’obstacle que constitue
le disque articulaire basculé en avant et en dedans, provoquant
l’étirement et la pression douloureuse de la zone bilaminaire.
La gouttière de repositionnement est indiquée dans les cas de
luxation discale spontanément réductible, avec d’autant plus de
succès que le claquement d’ouverture et le claquement de
fermeture sont proches de l’intercuspidation maximale : Dawson
[11] estime cette zone de succès thérapeutique à 5 mm
d’ouverture buccale tandis que Farrar [24] considère comme
maximale la distance de 2,5 mm en propulsion pour rétablir la
coaptation condylodiscale. Une luxation discale avec claquement
intervenant au-delà du bout à bout incisif ne peut être
réduite par ce type d’orthèse.
La gouttière de repositionnement peut être utilisée dans le cas
d’une luxation irréductible récente, après la manipulation du
corps mandibulaire décrite par Farrar et Mac Carthy pour
replacer le condyle sous le disque. Dans ce cas, faute de
stabiliser par une gouttière de repositionnement la position
thérapeutique, la luxation discale se reproduit dès le retour en
intercuspidation maximale.
La limite de zone de rétablissement de la coaptation condylodiscale
est le claquement de fermeture, c’est pourquoi de
nombreux auteurs [13, 24-29] repèrent cliniquement la position
thérapeutique sur le chemin de fermeture.
Le patient est invité à ouvrir la bouche jusqu’au claquement
d’ouverture puis à refermer en propulsion jusqu’au bout à bout
incisif. Le praticien repère, au niveau dentaire, l’endroit précis
où se produit le claquement de retour, qui s’accompagne d’un
ressaut mandibulaire de décentrage. Après plusieurs répétitions
du mouvement de rétropulsion, le patient peut contrôler le
mouvement de sa mandibule pour arrêter le recul juste avant la
perte de coaptation condylodiscale. Un strip plastifié, placé
entre les incisives maxillaires et mandibulaires, aide le patient à
garder le contact incisivocanin pendant cet apprentissage.
La position thérapeutique est enregistrée par une triple
épaisseur de cire Moyco Beauty Pink X hard ® (Fig. 14), placée
entre les deux arcades au niveau des dents postérieures. Les
dents antérieures sont dégagées de manière à permettre au
patient de maintenir le contact dentodentaire à ce niveau
pendant l’enregistrement et de reproduire les conditions de
l’exercice. L’interposition de la cire d’occlusion lors de la
rétrusion mandibulaire constitue une résistance qui aide le
patient à contenir le retour du condyle en position luxée.
L’épaisseur de cire et son degré de plasticité sont adaptés aux
conditions de supraclusion du patient et le caractère abrupt de
la luxation discale.
La position du claquement de retour peut être aussi déterminée
par des enregistrements axiographiques, qui indiquent, sur
les plaques condyliennes parasagittales, les coordonnées verticales
et horizontales dans un repère orthonormé, le ressaut
articulaire de la luxation. La position thérapeutique est déterminée
sur l’articulateur, en avant de la position du claquement de
retour, par des cales placées dans les boîtiers condyliens ou par
les vis de propulsion du boîtier condylien. L’insertion d’un
7

23-390-A-10 Dispositifs interocclusaux
Figure 14. Enregistrement de la position thérapeutique après de la cire
Moyco beauty pink X hard ® selon Farrar.
Figure 15. Base acrylique en forme de U de la gouttière de repositionnement
maxillaire (cliché du docteur A. Darthez).
boîtier condylien correspondant au profil du tracé axiographique
permet d’obtenir la décompression nécessaire au rétablissement
de la coaptation discocondylienne.
La gouttière peut être maxillaire ou mandibulaire. Mongini
[29] réalise une gouttière maxillaire complète de stabilisation
sur des modèles montés en position d’intercuspidation maximale
sur un articulateur semi-adaptable, selon le principe du
masque de cire dégageant les surfaces occlusales et les surfaces
d’appui muqueux à7ou8mmdescollets palatins (Fig. 15). La
rétention est assurée par le recouvrement de 3 mm des faces
vestibulaires. Il adjoint un mur de repositionnement dans la
région rétro-incisive, obligeant le patient à placer le corps
mandibulaire en propulsion (Fig. 16). Ce mur assure le calage
antirétrusion qui retient la mandibule en avant de la position
de luxation discale, lors de la fermeture buccale. Les indentations
profondes de la gouttière au niveau molaire assurent le
calage postérieur et maintiennent la position de capture discale
(Fig. 17).
La gouttière de Gelb [7, 27, 30] est réalisée à la mandibule, sur
des modèles montés en articulateur dans la position donnée par
la cire d’enregistrement de la position thérapeutique, sur un
articulateur semi-adaptable, selon le principe du masque de cire
dégageant les surfaces occlusales et les surfaces d’appui linguales
à 8 mm des collets. La rétention est assurée par des crochets
d’Adams au niveau des premières molaires. Elle recouvre les
faces occlusales des dents cuspidées et comble l’espace d’inocclusion
créé par l’abaissement condylien lors de la propulsion
matérialisée par la cire d’enregistrement. Les indentations sont
très profondes et constituent un cône de guidage de chaque
cuspide d’appui antagoniste (Fig. 18) favorisant l’accès à la
position thérapeutique lorsque l’arcade mandibulaire arrive au
Figure 16. Confection du mur de repositionnement rétro-incisif maxillaire
(cliché du docteur A. Darthez).
Figure 17. Contrôle du repositionnement de la mandibule par le mur
rétro-incisif (cliché du docteur A. Darthez).
Figure 18. Gouttière de repositionnement mandibulaire de Gelb.
voisinage de l’intercuspidation maximale. Les dents antérieures
ne sont pas recouvertes pour maintenir le contact en propulsion,
et favoriser la proprioception dans le guidage des déplacements
mandibulaires. La gouttière de repositionnement est
portée en permanence pendant 4à6mois y compris pendant
les repas.
La réalisation au laboratoire d’une gouttière de repositionnement,
dans une position thérapeutique définie par un enregistrement
axiographique ou une cire d’enregistrement,
s’accompagne souvent d’une séance fastidieuse de meulages en
bouche destinée à la rendre confortable pour le patient, car
8 Odontologie

.
Figure 19. Ajout de résine sur la base thermoformée avant fermeture de
la branche supérieure.
Figure 20. Contrôle du repositionnement.
l’articulateur ne reproduit pas la résilience articulaire, responsable
de cette imprécision. Pour intégrer ces paramètres et éviter
ces réglages délicats, une gouttière mandibulaire thermoformée
de 1,5 mm d’épaisseur est réalisée préalablement au laboratoire
et de la résine autopolymérisable est ajoutée secondairement sur
les surfaces occlusales pour enregistrer la position thérapeutique
(Fig. 19).
Lorsque la résine est en phase plastique, la gouttière est
reportée en bouche, et le patient est invité à reproduire le
mouvement de rétrusion de la position bout à bout jusqu’à la
position limite en avant de la luxation discale. Les excédents de
résine sont éliminés de façon à créer un guide de repositionnement
d’environ 1 mm, au niveau postérieur et de 2 mm au
niveau prémolaire. Après polissage des surfaces occlusales, la
gouttière est replacée en bouche et l’accès spontané des dents
maxillaires dans les indentations de la gouttière indique
l’authenticité de la position thérapeutique (Fig. 20).
La disparition des signes articulaires s’accompagne de la
correction progressive des guidages de mésialisation, selon les
règles de l’équilibration occlusale, pour permettre le retour du
complexe condylodiscal dans une position moins excentrée
dans la cavité glénoïde, tout en conservant la coaptation des
pièces articulaires. Ces aménagements successifs aboutissent à la
transformation de la gouttière de repositionnement en une
gouttière de stabilisation de la position articulaire thérapeutique.
En cas de réapparition du claquement articulaire par un
meulage excessif, il faut récréer le calage en propulsion pour
rétablir la coaptation condylodiscale qui est maintenue par une
gouttière d’antéposition.
Gouttière d’antéposition
La gouttière doit présenter une surface occlusale légèrement
indentée, et un guide antirétrusion prémolaire afin d’empêcher
Odontologie
Dispositifs interocclusaux 23-390-A-10
Figure 21. Gouttière d’antéposition avec indentations profondes recréant
le calage et le guidage mandibulaire.
Figure 22. L’antéposition recrée les conditions du guidage antérieur.
le recul mandibulaire, et des contacts antérieurs sur les dents
naturelles afin de conserver le contrôle proprioceptif. Elle
reconstitue une nouvelle occlusion en avant de l’intercuspidation
habituelle du patient.
La gouttière d’antéposition est également indiquée dans les
cas de dysfonctionnements de l’appareil manducateur persistants
ou directement dans les situations de luxation discale
manifeste avec algies temporomandibulaires importantes ou
dans certaines situations de classe II présentant une insuffisance
du calage occlusal postérieur et un verrouillage antérieur par la
forte supraclusion.
Il s’agit, selon le principe de Gelb [27] , d’une gouttière
occlusale postérieure partielle. Cependant, l’antéposition
assurant des contacts entre les dents antérieures elles-mêmes, les
contacts occlusaux se font sur la totalité de l’arcade, comme
pour une gouttière occlusale de recouvrement complet (Fig. 21).
La gouttière d’antéposition est formellement contre-indiquée
quand il est impossible, malgré l’antéposition, d’obtenir des
contacts antérieurs avec un recouvrement d’au moins 2 mm
(Fig. 22) (en l’occurrence les patients présentant une absence de
recouvrement, une béance antérieure ou un surplomb trop
important), chez les patients ne présentant pas une parfaite
coopération ou les porteurs de prothèse adjointe.
Actuellement, l’objectif de ce type de gouttière occlusale est
de favoriser les échanges trophiques au sein de l’articulation, de
faciliter le lissage du bourrelet postérieur du disque et, par
frottement doux de la zone rétrodiscale, de créer, par fibrose
collagénique, un néodisque.
L’antéposition mandibulaire provoque une avancée et un
abaissement condylien augmentant l’interligne articulaire
postérieur. Cette avancée mandibulaire orthopédique va dans le
sens de la physiologie de l’articulation temporomandibulaire et
9

23-390-A-10 Dispositifs interocclusaux
n’a pas été décrite comme pathogène [31] . Cette nouvelle
position serait plus propice à un retour vers le silence clinique
par un remodelage de l’articulation [29] .
Une gouttière d’antéposition ne signifie pas qu’un traitement
prothétique ou orthodontique entérinant l’antéposition est
ensuite systématiquement indiqué. Ce n’est que face à la
récidive des symptômes après dépose de la gouttière occlusale
que cette question peut se poser.
Utilisée comme moyen thérapeutique, la gouttière occlusale
doit être portée continuellement (24 heures sur 24, même
pendant les repas) pendant environ 3 mois, ce qui implique que
son encombrement soit compatible avec la vie sociale (esthétique,
phonation...) [32] . Le sevrage est envisagé de façon progressive
: par exemple, pendant quelques semaines, le patient ne
porte sa gouttière occlusale que la nuit, puis une nuit sur deux,
jusqu’à l’arrêt total. La remise en fonction masticatoire sans la
gouttière occlusale est douce et progressive, une fois les crispations
diurnes contrôlées.
Si la gouttière d’antéposition est utilisée comme test thérapeutique,
afin de valider une antéposition destinée à être figée
prothétiquement ou orthodontiquement, le port de la gouttière
occlusale est très court (quelques semaines), la réponse du
patient étant quasi immédiate. Elle est remplacée rapidement
par des prothèses provisoires ou des cales collées.
Ce type de gouttière occlusale a été très longtemps utilisé
dans l’espoir de repositionner le disque articulaire sur la tête
condylienne.
Avec cette technique, Williamson [33] , en 2005, sur
464 patients, réussit à présenter 90 % de résultats positifs.
Cependant, d’autres auteurs comme Orenstein [2] connaissent
des succès à hauteur de 30 % seulement.
Malheureusement, ces études, aux résultats cliniques très
aléatoires, ne précisent pas les limites thérapeutiques de cette
technique : une distance entre le claquement de retour et
l’occlusion d’intercuspidie maximale supérieure à 2 mm, une
laxité ligamentaire trop importante, une métaplasie irrémédiable
du disque, une dysharmonie trop importante des bases squelettiques,
une insuffisance de calage occlusal, des parafonctions ou
tout simplement un port de gouttière occlusale discontinu.
Gouttière de décompression
Par essence, le fait de placer une gouttière occlusale constitue
une décompression des structures articulaires, par l’augmentation
de la dimension verticale. La perte de dimension verticale
apparaissait déjà selon Costen, en 1934, comme la cause
essentielle de l’apparition de dysfonctions et de douleurs
orofaciales, en provoquant une compression des structures
osseuses et fibreuses voisines de l’oreille interne et de la trompe
d’Eustache. Christensen, cité par Unger [1] , proposait de rétablir
la dimension verticale originelle par une orthèse occlusale pour
diminuer cette hyperactivité musculaire et obtenir un déplacement
des composants méniscocondyliens dans leurs cavités
glénoïdes, favorisant la disparition des symptômes.
La gouttière de décompression peut être réalisée par une
simple base thermoformée sur un modèle mandibulaire, sans
montage sur articulateur. L’épaisseur constante de la base
thermoformée induit un abaissement condylien et une légère
avancée mandibulaire après les quelques minutes nécessaires au
patient pour répartir les contacts sur l’arcade. L’épaisseur de la
gouttière peut être majorée unilatéralement pour soulager une
douleur inflammatoire de type capsulite et limiter la compression
due à l’œdème dans la zone bilaminaire (Fig. 23). Le port
est permanent, limité dans le temps (3 semaines) et, à la
sédation des douleurs, le traitement étiologique peut être mis en
œuvre.
Dans le cas de dégénérescence arthrosique, la gouttière de
décompression a pour objectif de réduire le contact entre les
surfaces osseuses pour permettre la réparation tissulaire et éviter
l’ankylose. Elle est réalisée en résine acrylique transparente, sur
des modèles montés sur articulateur en occlusion de relation
centrée. La gouttière recouvre l’ensemble de l’arcade et sa
surface occlusale est légèrement indentée, pour assurer la
stabilisation des rapports intermaxillaires. Des feuilles d’étain de
0,3 mm, pliées, sont placées, en nombre suffisant, dans le ou les
Figure 23. Gouttière de décompression de l’articulation temporomandibulaire
(ATM).
Figure 24. Butée postérieure de
décompression.
boîtiers condyliens de manière à former une cale d’espacement
qui produit un déplacement vertical de la tête condylienne. La
gouttière est polymérisée sous pression, grattée et polie et doit
être portée plusieurs mois. Si le patient ressent toujours la
douleur articulaire après quelques jours de port, la gouttière doit
être modifiée par adjonction de résine sur la surface occlusale.
Gouttière à pivot ou butée postérieure
C’est une gouttière mandibulaire de décompression sur
laquelle des butées de résine sont ajoutées dans la région
molaire pour créer une décompression intra-articulaire par
abaissement du condyle. Elle constitue le point d’appui d’un
levier du premier genre, formé par le corps mandibulaire, qui,
par la contraction des muscles élévateurs controlatéraux, permet
l’ouverture de l’interligne articulaire et favorise la réduction de
la luxation discale. L’abaissement du condyle diminue la
pression sur la zone rétrodiscale, soulage la douleur inflammatoire
et favorise la disparition des contractures d’immobilisation.
Krog Poulsen, cité par Unger [1] , obtient l’effet de levier par le
port d’une fronde mentonnière. Plus simplement, des gouttières
sectorielles, réalisées sur les molaires mandibulaires ou maxillaires,
ont été proposées par différents auteurs.
Elles sont indiquées dans les cas de luxation discale irréductible
récente, dans l’attente de la réalisation d’une gouttière de
repositionnement.
Lors de situation d’urgence articulaire, où le patient ne
possède plus l’amplitude d’ouverture suffisante pour réaliser une
empreinte mandibulaire, une butée postérieure, répondant aux
mêmes objectifs, peut être confectionnée directement en
bouche, sous forme d’une masse de résine, appliquée en phase
plastique sur les dernières molaires (Fig. 24). La rétention de ce
dispositif est obtenue par l’effet d’empreinte dans les reliefs des
faces occlusales et les espaces interdentaires. Les indentations
doivent être éliminées pour ne pas bloquer la mandibule dans
10 Odontologie

une position non physiologique, mais, au contraire, permettre
l’avancée mandibulaire nécessaire au passage du condyle sous le
disque et à la coaptation condylodiscale.
Comme tous les dispositifs sectoriels, le port de la butée
postérieure est de courte durée et ne doit pas dépasser une
quinzaine de jours, sans risquer de provoquer une surcharge
articulaire controlatérale, avec, à terme, une luxation discale, ou
l’égression des dents placées en inocclusion.
Dispositifs de temporisation
Ces dispositifs interocclusaux n’ont pas d’objectif thérapeutique,
mais sont utilisés pour vérifier cliniquement les postulats
qui ont présidé à la conduite du traitement musculaire ou
articulaire, ou pour permettre l’adaptation du patient à une
nouvelle situation occlusale.
Gouttière placebo
Greene et Laskin [8] ont démontré l’effet placebo d’une
orthèse occlusale en utilisant successivement, sur le même
patient, différents types de plaques palatine, ayant ou non une
action sur l’occlusion. Les résultats font apparaître qu’il n’y a
pas de différences significatives entre la gouttière placebo et la
gouttière dite active. Cela souligne l’intérêt thérapeutique de la
simple prise en charge de ces patients, qui souvent connaissent
les bienfaits de la gouttière occlusale qui a été prescrite dans
leur entourage. Le patient a des représentations plus ou moins
conscientes de son trouble, des circonstances de son apparition,
de la façon de le prendre en charge et, si le praticien n’arrive
pas à un accord sur ces représentations de la maladie, la
thérapeutique ne fonctionne pas.
La gouttière placebo est l’outil thérapeutique qui rassure le
patient, car il montre que le praticien connaît son problème, et
la gouttière matérialise le traitement cognitif qui a été induit
par les explications données par le praticien. La gouttière est la
plus neutre possible (Fig. 25), le plus souvent souple, pour ne
pas créer une situation mandibulaire non contrôlée et simplement
rappeler au patient qu’il doit modifier son comportement
et ne doit pas serrer ses dents.
Gouttière de stabilisation
L’obtention de la position de référence doit s’accompagner de
la validation à terme de cette nouvelle référence. À la suite
d’une thérapeutique de reconditionnement musculaire, la
gouttière de stabilisation régularise l’activité musculaire et
favorise, selon Hue [11] , l’acquisition de boucles de rétroaction
positive. La gouttière, modifiée par les corrections successives,
est donc légèrement indentée. Elle assure le calage des pointes
d’appui cuspidiennes dans l’occlusion thérapeutique et guide le
désengrènement postérieur lors des mouvements excentrés. Pour
Rozencweig [22] , la gouttière de stabilisation peut être réalisée au
terme d’un ajustement occlusal pour maintenir les résultats
acquis.
La gouttière est indiquée dans tous les cas où le patient a
perdu les références de son occlusion, en particulier après un
Odontologie
Figure 25. Gouttière placebo. Figure 26. La gouttière de stabilisation recrée les conditions de la
cinématique mandibulaire.
.
.
Dispositifs interocclusaux 23-390-A-10
meulage sélectif mal contrôlé, une dépose généralisée de
nombreuses restaurations prothétiques ou de restaurations à
l’amalgame, une édentation non compensée (Fig. 26).
Pour Okeson [9] , « les gouttières de stabilisation sont utilisées
pour permettre la stabilisation articulaire, protéger les dents,
redistribuer les forces, détendre les muscles masticateurs et
diminuer le bruxisme ». Pour Orthlieb [34] , elle trouve son
indication après le succès d’un repositionnement discal, soit par
gouttière de repositionnement, soit par chirurgie intraarticulaire,
pour maintenir la coaptation des pièces articulaires
dans la nouvelle position de référence.
D’une manière générale et quel que soit l’objectif recherché,
le dispositif interocclusal a vocation, au terme des réglages
successifs, à devenir une gouttière de stabilisation de la position
de référence obtenue. La gouttière rétablit un nouveau schéma
occlusal fonctionnel, avec ses structures de calage, de centrage
et de guidage, qui peut être testé pendant plusieurs mois et qui
conduit à un traitement stabilisateur définitif, par équilibration
soustractive ou additive, prothèse ou orthodontie.
Elle peut être proposée à titre de protection nocturne de
l’occlusion en fin de traitement par reconstructions fixées de
grande étendue, chez les patients à habitudes parafonctionnelles
qui usent leurs dents ou mettent en péril leurs reconstitutions
prothétiques [35] .
Gouttière de protection nocturne
C’est le Night Guard [22] de la littérature anglo-saxonne, qui
vise à limiter les contacts intempestifs nocturnes qui pourraient
fragiliser des reconstructions prothétiques ou implantaires. Chez
les patients bruxomanes, les parafonctions nocturnes provoquent
la destruction des structures dentaires de calage et de
guidage et créent des facettes d’abrasion qui deviennent des
facteurs d’entretien du bruxisme. On sait maintenant que
l’occlusion n’est pas à l’origine du bruxisme, et que la gouttière
n’arrête pas le bruxisme. Elle agit comme un véritable fusible,
pour limiter les effets dévastateurs de ces contractions musculaires
incontrôlées, et doit être remplacée dès qu’elle n’est plus
en mesure de protéger efficacement les structures dentaires ou
les restaurations prothétiques.
Elle se présente classiquement comme une gouttière de
stabilisation, maxillaire ou mandibulaire (Fig. 27) en résine dure
et à recouvrement complet de l’arcade dentaire. Elle est réalisée
sur des modèles montés en relation centrée et équilibrée sur
l’articulateur. Les parafonctions nocturnes, abrasent rapidement
les surfaces occlusales, réalisant, de ce fait, une autoéquilibration.
Gouttière d’avancée mandibulaire
Les odontologistes sont appelés à intervenir dans le traitement
du syndrome d’apnées obstructives du sommeil modéré,
par la confection d’orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) qui
viennent en alternative à la ventilation par pression positive
continue [36] . Le syndrome d’apnée du sommeil est caractérisé
11

23-390-A-10 Dispositifs interocclusaux
Figure 27. Gouttière de protection nocturne chez un bruxomane.
Figure 28. Orthèse bibloc d’avancée mandibulaire dans le traitement
du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) (cliché du docteur
B. Mantout).
par la survenue, pendant le sommeil, d’épisodes anormalement
fréquents d’apnées (arrêt respiratoire de plus de 10 secondes) ou
d’hypopnées (réduction de plus de la moitié du flux respiratoire
pendant plus de 10 secondes). Les apnées correspondent à une
obstruction complète par la langue de l’espace rétrobasilingual
qui est collapsé pendant le mouvement respiratoire. L’orthèse
d’avancée mandibulaire agit sur la posture de la langue, en
abaissant et en tractant la mandibule, de manière à agrandir la
filière pharyngée postérieure.
La confection d’une orthèse d’avancée mandibulaire, suite à
la prescription d’un médecin spécialiste du syndrome d’apnées
obstructives du sommeil (SAOS) (pneumologue, oto-rhinolaryngologue
[ORL]) est contre-indiquée aux patients atteints de
désordres temporomandibulaires ou présentant une pathologie
parodontale.
Les orthèses bibloc sont confectionnées sur mesure par un
laboratoire spécialisé sur les indications du praticien (Fig. 28).
Deux gouttières, une sur chaque modèle, sont réunies par un
dispositif de biellettes déterminant l’avancée mandibulaire. Lors
de la séance d’empreinte, le praticien enregistre l’avancée
mandibulaire maximale, qu’il peut modifier en remplaçant les
biellettes par d’autres, plus courtes, selon les résultats de la
polysomnographie de contrôle.
L’orthèse monobloc est réalisée au laboratoire sur des modèles
montés en articulateur dans la position de propulsion déterminée
cliniquement (Fig. 29). Le patient est entraîné à se placer en
propulsion maximale, au-delà du bout à bout incisif (10 à
12 mm). La position en propulsion, reconnue confortable par le
patient, est enregistrée par une cire extradure en « fer à cheval »
Erkodent ® , de 10 mm d’épaisseur, placée sur les faces occlusales.
Des gouttières thermoformées sont réalisées sur les modèles, et
découpées à environ 7à8mmdescollets linguaux et palatins.
Elles sont replacées sur l’articulateur et sont réunies par quatre
Figure 29. Report de l’enregistrement en cire sur l’articulateur.
Figure 30. Bases thermoformées et les quatre plots de liaison.
plots de résine transparente, au niveau des secondes molaires et
des premières prémolaires de chaque côté, pour former un
ensemble rigide d’une hauteur approximative de 35 à 40 mm
(Fig. 30). Une limitation de l’ouverture buccale inférieure à
40 mm est une contre-indication de l’orthèse monobloc, car le
volume important du dispositif risque d’empêcher sa mise en
place. L’adaptation et la rétention de l’OAM sont contrôlées et
le patient doit ressentir la position comme confortable. La
gouttière est contrôlée après 8 jours. Si des tensions apparaissent
dans les muscles masticateurs, les plots sont sectionnés et un
nouvel enregistrement où la propulsion est réduite permet de
solidariser les deux gouttières. Après l’intégration de ce dispositif,
le patient doit revoir le spécialiste du sommeil pour vérifier
l’amélioration de son oxymétrie et la diminution des apnées et
des microéveils. Il doit également être informé du caractère
temporaire de ces gouttières qui doivent être refaites régulièrement
pour s’adapter à l’évolution de la maladie.
Caractéristiques des gouttières
La gouttière doit-elle être en matériau dur
ou mou ?
Déjà, en 1942, Mathews cité par Canal [37] recommandait les
gouttières en résine acrylique molle ou en latex qui, de nos
jours, sont toujours utilisées. Dawson [13] préconise ce type de
gouttière seulement chez les patients atteints de sinusites
chroniques et dont les dents maxillaires pourraient se déplacer
légèrement sous la pression des sinus. Okeson [9] la propose
également pour soulager les douleurs au niveau des dents
postérieures dans le même type de pathologie. Pettengill [38]
estime que les gouttières molles ou dures peuvent être utilisées
de la même façon afin de réduire, à court terme, les douleurs
musculaires. Cependant, les gouttières molles se détériorent
rapidement.
12 Odontologie

En outre, elles semblent favoriser la crispation. Rozencweig
[22] parle de l’apparition d’un tic de morsure et
Ramfjord [21] de plasticité qui risque d’inciter les bruxomanes à
mâchonner.
Okeson [9] , pour qui la gouttière souple demeure avant tout
un protège-dents, a démontré, en 1987, qu’avec le port d’une
gouttière souple (Fig. 31), l’activité électromyographique
nocturne du masséter était augmentée pour cinq sujets sur dix
alors qu’à l’inverse, avec une gouttière dure, huit sujets sur dix
présentaient une diminution de l’activité. Enfin, il semble
impossible d’équilibrer correctement une gouttière molle qui
génère une relation intermaxillaire des plus fantaisistes. Le seul
avantage de ce type de gouttière occlusale réside dans la
simplicité de réalisation.
La gouttière doit-elle être maxillaire
ou mandibulaire ?
Pour Okeson [9] , le premier avantage de la gouttière mandibulaire
est son caractère esthétique. La profession du patient,
surtout s’il est en relation avec du public, devient alors une
condition à la situation topographique de l’orthèse. En outre,
avec une gouttière au maxillaire, le patient rencontre des
difficultés d’élocution [39] . Cependant, ces deux inconvénients
ne se rencontrent que lorsque le port est diurne, ce qui est très
rare dans les thérapies de reconditionnement musculaire.
La gouttière mandibulaire favorise la compliance du patient
dans le port continu des orthèses de repositionnement articulaire
nécessité par le maintien permanent des structures
articulaires.
Rozencweig [22] souligne l’évidence de réaliser une gouttière
en fonction du décalage des bases squelettiques.
Chez les patients présentant une classe III squelettique, elle
est réalisée, préférentiellement, à la mandibule. En revanche,
dans les cas de classe II-1 ou II-2 marquées, seule la gouttière
réalisée au maxillaire permet de compenser une anomalie de
surplomb et de déverrouiller le guide antérieur (Fig. 32).
Pour certains praticiens, la réalisation d’une gouttière maxillaire
permet plus facilement le modelage d’un plan d’affrontement
lisse et d’un guide antérieur, afin d’organiser la
désocclusion immédiate (gouttière Michigan). Dans ce cas, le
palais est toujours complètement dégagé, la gouttière maxillaire
doit présenter une forme en « U » et ne pas empiéter sur la zone
d’appui postural lingual (zone rétro-incisive).
Si la gouttière mandibulaire rend l’équilibration plus facile à
réaliser par une meilleure vision de la gouttière en bouche, elle
offre aussi l’avantage de favoriser une meilleure posture de repos
de la langue, cette dernière étant naturellement remontée vers
le palais. La gouttière peut devenir une aide à la rééducation en
cas de dysfonctionnement lingual ; en chassant la langue de sa
position basse, elle l’oblige à prendre une meilleure position au
maxillaire.
Enfin, et surtout, une gouttière mandibulaire ne supprimera
pas la proprioception parodontale des dents antéromaxillaires
comme le ferait une gouttière maxillaire.
Odontologie
Figure 31. Gouttière molle.
Dispositifs interocclusaux 23-390-A-10
a b
c d
Figure 32. Indication de gouttière selon la classe d’angle. a : Classe I
d’angle (Cl I) ; b : classe II/1 d’angle (Cl II/1) ; c : classe III d’angle (Cl
III); d : classe II/2 d’angle (Cl II/2). Dans un cas de classe II/1, la gouttière
occlusale est souvent indiquée au maxillaire.
La gouttière doit-elle être complète ou partielle ?
Le port d’une gouttière occlusale à recouvrement partiel doit
être très limité dans le temps (même pour un port uniquement
nocturne) du fait du très fort risque de migrations dentaires
irréversibles (égressions postérieures/ingressions, versions des
dents antérieures) résultant de l’absence de stabilisation de
l’ensemble de l’arcade. Puisqu’elle ne présente pas les mêmes
risques, la gouttière à recouvrement complet doit être la norme.
Les gouttières occlusales partielles postérieures, réalisées en
relation centrée ou dans des positions mandibulaires diverses,
ne semblent montrer que des inconvénients : en dehors des
risques importants de migrations dentaires, elles provoquent
une instabilité mandibulaire majeure. Elles ne semblent pouvoir
s’envisager que sur un temps court, sous la forme du collage
d’une cale postérieure, en traitement d’urgence d’une capsulite
aiguë d’une ATM.
Quand doit-on prescrire une gouttière occlusale ?
Depuis quelques années, suivant un consensus mondial,
l’indication d’une gouttière occlusale en première intention
dans le traitement d’un DAM est en nette régression. Un
traitement initial par conseils, explications, rééducation comportementale
comprenant de la gymnothérapie et de la physiothérapie
musculoarticulaire se révèle souvent suffisant. Il est
indispensable pour le patient de comprendre son rôle dans le
principe et les enjeux de ce traitement.
Après 4à8semaines d’approche non invasive, la gouttière de
reconditionnement musculaire demeure, en seconde intention,
indiquée dans les cas de DAM idiopathiques persistants.
Toutefois, l’aggravation rapide ou l’absence de résultat au
bout de 2à3mois indiquent une nécessaire réévaluation du
diagnostic, de la forme ou du suivi de la prise en charge [34] .La
prescription d’une gouttière occlusale d’antéposition est alors
parfois proposée en troisième intention [3] .
Si la gouttière occlusale ne doit plus être généralisée d’emblée
pour traiter un dysfonctionnement de l’appareil manducateur, il
persiste des indications de prescription.
Avant la mise en place d’un dispositif interocclusal, il est
indispensable d’assainir le contexte buccal (gingivite, parodontites,
caries, etc.) et de réaliser un traitement prothétique
13

.
23-390-A-10 Dispositifs interocclusaux
provisoire de première intention dans les cas d’édentement
important. En effet, il est impératif de rétablir les courbes
fonctionnelles, en éliminant les grossières malocclusions
(égressions, articulé inversé, destructions coronaires) et en
favorisant la répartition des forces occlusales sur l’ensemble des
arcades (compensation des édentations).
La gouttière occlusale reste un élément d’une approche
thérapeutique globale intervenant, essentiellement, pour
renforcer la prise en charge personnelle du patient [1, 12] .
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Carlier J.-F., Ré J.-P. Dispositifs interocclusaux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie,
23-390-A-10, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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