Dispositifs interocclusaux - Belbacha Dental

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23-390-A-10 Dispositifs interocclusaux Figure 14. Enregistrement de la position thérapeutique après de la cire Moyco beauty pink X hard ® selon Farrar. Figure 15. Base acrylique en forme de U de la gouttière de repositionnement maxillaire (cliché du docteur A. Darthez). boîtier condylien correspondant au profil du tracé axiographique permet d’obtenir la décompression nécessaire au rétablissement de la coaptation discocondylienne. La gouttière peut être maxillaire ou mandibulaire. Mongini [29] réalise une gouttière maxillaire complète de stabilisation sur des modèles montés en position d’intercuspidation maximale sur un articulateur semi-adaptable, selon le principe du masque de cire dégageant les surfaces occlusales et les surfaces d’appui muqueux à7ou8mmdescollets palatins (Fig. 15). La rétention est assurée par le recouvrement de 3 mm des faces vestibulaires. Il adjoint un mur de repositionnement dans la région rétro-incisive, obligeant le patient à placer le corps mandibulaire en propulsion (Fig. 16). Ce mur assure le calage antirétrusion qui retient la mandibule en avant de la position de luxation discale, lors de la fermeture buccale. Les indentations profondes de la gouttière au niveau molaire assurent le calage postérieur et maintiennent la position de capture discale (Fig. 17). La gouttière de Gelb [7, 27, 30] est réalisée à la mandibule, sur des modèles montés en articulateur dans la position donnée par la cire d’enregistrement de la position thérapeutique, sur un articulateur semi-adaptable, selon le principe du masque de cire dégageant les surfaces occlusales et les surfaces d’appui linguales à 8 mm des collets. La rétention est assurée par des crochets d’Adams au niveau des premières molaires. Elle recouvre les faces occlusales des dents cuspidées et comble l’espace d’inocclusion créé par l’abaissement condylien lors de la propulsion matérialisée par la cire d’enregistrement. Les indentations sont très profondes et constituent un cône de guidage de chaque cuspide d’appui antagoniste (Fig. 18) favorisant l’accès à la position thérapeutique lorsque l’arcade mandibulaire arrive au Figure 16. Confection du mur de repositionnement rétro-incisif maxillaire (cliché du docteur A. Darthez). Figure 17. Contrôle du repositionnement de la mandibule par le mur rétro-incisif (cliché du docteur A. Darthez). Figure 18. Gouttière de repositionnement mandibulaire de Gelb. voisinage de l’intercuspidation maximale. Les dents antérieures ne sont pas recouvertes pour maintenir le contact en propulsion, et favoriser la proprioception dans le guidage des déplacements mandibulaires. La gouttière de repositionnement est portée en permanence pendant 4à6mois y compris pendant les repas. La réalisation au laboratoire d’une gouttière de repositionnement, dans une position thérapeutique définie par un enregistrement axiographique ou une cire d’enregistrement, s’accompagne souvent d’une séance fastidieuse de meulages en bouche destinée à la rendre confortable pour le patient, car 8 Odontologie
. Figure 19. Ajout de résine sur la base thermoformée avant fermeture de la branche supérieure. Figure 20. Contrôle du repositionnement. l’articulateur ne reproduit pas la résilience articulaire, responsable de cette imprécision. Pour intégrer ces paramètres et éviter ces réglages délicats, une gouttière mandibulaire thermoformée de 1,5 mm d’épaisseur est réalisée préalablement au laboratoire et de la résine autopolymérisable est ajoutée secondairement sur les surfaces occlusales pour enregistrer la position thérapeutique (Fig. 19). Lorsque la résine est en phase plastique, la gouttière est reportée en bouche, et le patient est invité à reproduire le mouvement de rétrusion de la position bout à bout jusqu’à la position limite en avant de la luxation discale. Les excédents de résine sont éliminés de façon à créer un guide de repositionnement d’environ 1 mm, au niveau postérieur et de 2 mm au niveau prémolaire. Après polissage des surfaces occlusales, la gouttière est replacée en bouche et l’accès spontané des dents maxillaires dans les indentations de la gouttière indique l’authenticité de la position thérapeutique (Fig. 20). La disparition des signes articulaires s’accompagne de la correction progressive des guidages de mésialisation, selon les règles de l’équilibration occlusale, pour permettre le retour du complexe condylodiscal dans une position moins excentrée dans la cavité glénoïde, tout en conservant la coaptation des pièces articulaires. Ces aménagements successifs aboutissent à la transformation de la gouttière de repositionnement en une gouttière de stabilisation de la position articulaire thérapeutique. En cas de réapparition du claquement articulaire par un meulage excessif, il faut récréer le calage en propulsion pour rétablir la coaptation condylodiscale qui est maintenue par une gouttière d’antéposition. Gouttière d’antéposition La gouttière doit présenter une surface occlusale légèrement indentée, et un guide antirétrusion prémolaire afin d’empêcher Odontologie Dispositifs interocclusaux 23-390-A-10 Figure 21. Gouttière d’antéposition avec indentations profondes recréant le calage et le guidage mandibulaire. Figure 22. L’antéposition recrée les conditions du guidage antérieur. le recul mandibulaire, et des contacts antérieurs sur les dents naturelles afin de conserver le contrôle proprioceptif. Elle reconstitue une nouvelle occlusion en avant de l’intercuspidation habituelle du patient. La gouttière d’antéposition est également indiquée dans les cas de dysfonctionnements de l’appareil manducateur persistants ou directement dans les situations de luxation discale manifeste avec algies temporomandibulaires importantes ou dans certaines situations de classe II présentant une insuffisance du calage occlusal postérieur et un verrouillage antérieur par la forte supraclusion. Il s’agit, selon le principe de Gelb [27] , d’une gouttière occlusale postérieure partielle. Cependant, l’antéposition assurant des contacts entre les dents antérieures elles-mêmes, les contacts occlusaux se font sur la totalité de l’arcade, comme pour une gouttière occlusale de recouvrement complet (Fig. 21). La gouttière d’antéposition est formellement contre-indiquée quand il est impossible, malgré l’antéposition, d’obtenir des contacts antérieurs avec un recouvrement d’au moins 2 mm (Fig. 22) (en l’occurrence les patients présentant une absence de recouvrement, une béance antérieure ou un surplomb trop important), chez les patients ne présentant pas une parfaite coopération ou les porteurs de prothèse adjointe. Actuellement, l’objectif de ce type de gouttière occlusale est de favoriser les échanges trophiques au sein de l’articulation, de faciliter le lissage du bourrelet postérieur du disque et, par frottement doux de la zone rétrodiscale, de créer, par fibrose collagénique, un néodisque. L’antéposition mandibulaire provoque une avancée et un abaissement condylien augmentant l’interligne articulaire postérieur. Cette avancée mandibulaire orthopédique va dans le sens de la physiologie de l’articulation temporomandibulaire et 9
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