Dispositifs interocclusaux - Belbacha Dental

23-390-A-10 Dispositifs interocclusaux
n’a pas été décrite comme pathogène [31] . Cette nouvelle
position serait plus propice à un retour vers le silence clinique
par un remodelage de l’articulation [29] .
Une gouttière d’antéposition ne signifie pas qu’un traitement
prothétique ou orthodontique entérinant l’antéposition est
ensuite systématiquement indiqué. Ce n’est que face à la
récidive des symptômes après dépose de la gouttière occlusale
que cette question peut se poser.
Utilisée comme moyen thérapeutique, la gouttière occlusale
doit être portée continuellement (24 heures sur 24, même
pendant les repas) pendant environ 3 mois, ce qui implique que
son encombrement soit compatible avec la vie sociale (esthétique,
phonation...) [32] . Le sevrage est envisagé de façon progressive
: par exemple, pendant quelques semaines, le patient ne
porte sa gouttière occlusale que la nuit, puis une nuit sur deux,
jusqu’à l’arrêt total. La remise en fonction masticatoire sans la
gouttière occlusale est douce et progressive, une fois les crispations
diurnes contrôlées.
Si la gouttière d’antéposition est utilisée comme test thérapeutique,
afin de valider une antéposition destinée à être figée
prothétiquement ou orthodontiquement, le port de la gouttière
occlusale est très court (quelques semaines), la réponse du
patient étant quasi immédiate. Elle est remplacée rapidement
par des prothèses provisoires ou des cales collées.
Ce type de gouttière occlusale a été très longtemps utilisé
dans l’espoir de repositionner le disque articulaire sur la tête
condylienne.
Avec cette technique, Williamson [33] , en 2005, sur
464 patients, réussit à présenter 90 % de résultats positifs.
Cependant, d’autres auteurs comme Orenstein [2] connaissent
des succès à hauteur de 30 % seulement.
Malheureusement, ces études, aux résultats cliniques très
aléatoires, ne précisent pas les limites thérapeutiques de cette
technique : une distance entre le claquement de retour et
l’occlusion d’intercuspidie maximale supérieure à 2 mm, une
laxité ligamentaire trop importante, une métaplasie irrémédiable
du disque, une dysharmonie trop importante des bases squelettiques,
une insuffisance de calage occlusal, des parafonctions ou
tout simplement un port de gouttière occlusale discontinu.
Gouttière de décompression
Par essence, le fait de placer une gouttière occlusale constitue
une décompression des structures articulaires, par l’augmentation
de la dimension verticale. La perte de dimension verticale
apparaissait déjà selon Costen, en 1934, comme la cause
essentielle de l’apparition de dysfonctions et de douleurs
orofaciales, en provoquant une compression des structures
osseuses et fibreuses voisines de l’oreille interne et de la trompe
d’Eustache. Christensen, cité par Unger [1] , proposait de rétablir
la dimension verticale originelle par une orthèse occlusale pour
diminuer cette hyperactivité musculaire et obtenir un déplacement
des composants méniscocondyliens dans leurs cavités
glénoïdes, favorisant la disparition des symptômes.
La gouttière de décompression peut être réalisée par une
simple base thermoformée sur un modèle mandibulaire, sans
montage sur articulateur. L’épaisseur constante de la base
thermoformée induit un abaissement condylien et une légère
avancée mandibulaire après les quelques minutes nécessaires au
patient pour répartir les contacts sur l’arcade. L’épaisseur de la
gouttière peut être majorée unilatéralement pour soulager une
douleur inflammatoire de type capsulite et limiter la compression
due à l’œdème dans la zone bilaminaire (Fig. 23). Le port
est permanent, limité dans le temps (3 semaines) et, à la
sédation des douleurs, le traitement étiologique peut être mis en
œuvre.
Dans le cas de dégénérescence arthrosique, la gouttière de
décompression a pour objectif de réduire le contact entre les
surfaces osseuses pour permettre la réparation tissulaire et éviter
l’ankylose. Elle est réalisée en résine acrylique transparente, sur
des modèles montés sur articulateur en occlusion de relation
centrée. La gouttière recouvre l’ensemble de l’arcade et sa
surface occlusale est légèrement indentée, pour assurer la
stabilisation des rapports intermaxillaires. Des feuilles d’étain de
0,3 mm, pliées, sont placées, en nombre suffisant, dans le ou les
Figure 23. Gouttière de décompression de l’articulation temporomandibulaire
(ATM).
Figure 24. Butée postérieure de
décompression.
boîtiers condyliens de manière à former une cale d’espacement
qui produit un déplacement vertical de la tête condylienne. La
gouttière est polymérisée sous pression, grattée et polie et doit
être portée plusieurs mois. Si le patient ressent toujours la
douleur articulaire après quelques jours de port, la gouttière doit
être modifiée par adjonction de résine sur la surface occlusale.
Gouttière à pivot ou butée postérieure
C’est une gouttière mandibulaire de décompression sur
laquelle des butées de résine sont ajoutées dans la région
molaire pour créer une décompression intra-articulaire par
abaissement du condyle. Elle constitue le point d’appui d’un
levier du premier genre, formé par le corps mandibulaire, qui,
par la contraction des muscles élévateurs controlatéraux, permet
l’ouverture de l’interligne articulaire et favorise la réduction de
la luxation discale. L’abaissement du condyle diminue la
pression sur la zone rétrodiscale, soulage la douleur inflammatoire
et favorise la disparition des contractures d’immobilisation.
Krog Poulsen, cité par Unger [1] , obtient l’effet de levier par le
port d’une fronde mentonnière. Plus simplement, des gouttières
sectorielles, réalisées sur les molaires mandibulaires ou maxillaires,
ont été proposées par différents auteurs.
Elles sont indiquées dans les cas de luxation discale irréductible
récente, dans l’attente de la réalisation d’une gouttière de
repositionnement.
Lors de situation d’urgence articulaire, où le patient ne
possède plus l’amplitude d’ouverture suffisante pour réaliser une
empreinte mandibulaire, une butée postérieure, répondant aux
mêmes objectifs, peut être confectionnée directement en
bouche, sous forme d’une masse de résine, appliquée en phase
plastique sur les dernières molaires (Fig. 24). La rétention de ce
dispositif est obtenue par l’effet d’empreinte dans les reliefs des
faces occlusales et les espaces interdentaires. Les indentations
doivent être éliminées pour ne pas bloquer la mandibule dans
10 Odontologie