Technique linguale d'arc droit - Information dentaire

Orthodontie
L’INFORMATION DENTAIRE n° 34 - 6 octobre 2010
technique d’arc droit
Technique linguale d’arc droit
à propos d’un cas
Didier Fillion
La technique de collage
indirect a permis de résoudre
les problèmes liés au collage
d’attaches orthodontiques sur
les faces linguales des dents.
Grâce aux différents systèmes
– CLASS system [6], BEST
system [1] ou Hiro system
[5] – que nous avons utilisés
pendant plus de vingt ans,
il a été possible d’obtenir
des résultats comparables à
ceux permis par la technique
classique vestibulaire.
Cependant, pour compenser les différences
d’épaisseur des dents du côté lingual, les
attaches des incisives étaient éloignées des
faces linguales et les arcs utilisés comportaient un certain
nombre de pliures, d’où leur nom d’“arc champignon” [3]
(fig. 1). De plus, il n’était souvent possible de finir correctement
le traitement qu’en ajoutant d’autres pliures “actives”,
ce qui rendait le contrôle du mouvement des dents
plus incertain, la durée des traitements plus longue et la
pratique de l’orthodontie linguale plus difficile.
Pour simplifier cette technique et augmenter son efficacité,
nous avons mis au point une technique linguale
d’arc droit en utilisant le système numérique Orapix,
développé en Corée du Sud [2].
1. Arc de forme “champignon” traditionnellement utilisé en
technique linguale.
37
formation

formation
Orthodontie
Le système Orapix
2 3 4
5
5
7a b
Scanning et segmentation
La numérisation est réalisée par le scanner fabriqué par la
société Orapix. La vitesse de numérisation est de six minutes
par paire de modèles. Les données obtenues sont traitées pour
permettre la visualisation en 3D des modèles. Ensuite, chaque
arcade est segmentée en éléments dentaires individualisés
(fig. 2).
Set-up virtuel
Après avoir déterminé le plan de traitement et la sélection de la
forme d’arcade, la construction du set-up virtuel se fait d’abord
automatiquement : les dents sont positionnées en contact selon
la forme de l’arcade et orientées selon la prescription d’orientation
sélectionnée (fig. 3). La procédure automatique est suivie
par une procédure manuelle de manière à positionner les deux
arcades dans la relation finale demandée. Un test de collision
permet ensuite d’affiner les points de contact selon l’anatomie,
des abrasions et des reconstructions déjà réalisées. Les points
de contact virtuels sont mis en évidence par un changement
de couleur des surfaces (fig. 4). La modification de la position
d’une dent est obtenue simplement en cliquant sur cette
38
6
2. Arcade virtuelle segmentée
en unités dentaires.
3. Mise en place des dents
sur la forme d’arcade
sélectionnée.
4. Visualisation des points
de contact.
5. Sélection et modification
de la position
de 11.
6. Optimisation de l’occlusion
sur le set-up virtuel.
7a, b. Mise en place
des attaches sur
le set-up virtuel et tracé
de l’arc droit.
dent. Elle peut alors se déplacer graduellement dans les trois
sens de l’espace. L’amplitude minimale du déplacement est de
0,1 mm (fig. 5 et 6).
Positionnement virtuel
des attaches
Les attaches virtuelles sont choisies dans la bibliothèque du
logiciel.
Le praticien sélectionne pour chaque dent l’attache qui lui
semble la plus appropriée au traitement. Les attaches apparaissent
toutes sur un plan parallèle au plan d’occlusion et sont
déplacées verticalement de manière à éviter les interférences
occlusales. Puis elles sont avancées horizontalement vers les
faces linguales. Une fois le positionnement terminé, le logiciel
fait apparaître l’arc virtuel qui passe par le centre des gorges
des attaches (fig. 7a, b).
Le positionnement extrêmement précis des attaches virtuelles
permet de compenser les différences anatomiques des dents du
côté interne et d’obtenir un fil plat, droit, sans aucune pliure,
contrairement à la forme champignon habituellement utilisée
en technique linguale.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 34 - 6 octobre 2010

Construction des JIG
de transfert
Les JIG de transfert qui assurent la connexion entre
les attaches et les dents sont d’abord construits virtuellement
puis fabriqués en résine grâce à la technologie
CAD/CAM (fig. 8). Ils sont utilisés pour
coller les attaches sur les modèles de malocclusion
dans la même position que sur le set-up virtuel.
Construction des coussins
de résine et de la gouttière
de transfert
Les attaches réelles sont collées sur les modèles en
plâtre en utilisant les JIG et en plaçant sur la base
des attaches un matériau composite qui formera
le cousin de résine et rendra l’attache customisée
(fig. 9). Avec du composite fluide, chaque coussin
de résine est étendu sur la plus grande partie de la
surface linguale de manière à augmenter l’adhérence
de l’attache et diminuer considérablement le taux de
décollement ; c’est la technique Komori (fig. 10). Les
attaches peuvent être alors collées sur les dents du
8 9
10 11
L’INFORMATION DENTAIRE n° 34 - 6 octobre 2010
technique d’arc droit
patient soit une par une avec des extensions vestibulaires,
soit en utilisant une gouttière de transfert en
silicone (fig. 11).
La technique linguale
d’arc droit
La possibilité donnée par le système Orapix de placer
les attaches virtuelles dans une position spécifique
choisie par l’opérateur et de la reproduire avec une
extrême précision sur le patient a permis de développer
une technique linguale d’arc droit qui permet
d’éliminer les inconvénients des “arcs champignons”
à pliures multiples tout en diminuant l’épaisseur des
coussins de résine des attaches des incisives. En effet,
avec la technique Orapix-Arc droit, la position des
attaches des incisives ne dépend plus de l’épaisseur
des canines : elles sont placées le plus près possible de
l’émail. Pour permettre la suppression des pliures et
obtenir un arc droit, les attaches des canines subissent
une légère rotation et les attaches des secondes
prémolaires sont légèrement éloignées de la surface
linguale.
8. Construction virtuelle
des JIG de transfert.
9. Collage sur le modèle
d’une attache
avec son JIG.
10. Extension
de composite fluide
sur les surfaces linguales
(technique Kommon
base).
11. Gouttière de transfert
en Memosil®
(Heraeus Kulzer).
39
formation

formation
Orthodontie
Avantages du système
40
12. Modification de
l’angulation des attaches
des dents adjacentes
au site d’extraction.
13. Appareil lingual
technique Orapix-Arc
droit.
Outil de communication En plus de
permettre à l’orthodontiste de visualiser
le résultat final de plusieurs plans de
traitement possible, le système Orapix
est un formidable outil de communication
entre l’orthodontiste, le patient et
le praticien généraliste. Via Internet, le
projet de traitement est envoyé au dentiste
du patient, qui le visionne sur son
ordinateur grâce au logiciel Orapix mis
à sa disposition. Il peut donc valider ce
projet directement de son cabinet.
Avant la fabrication de l’appareil lingual,
nous proposons au patient de voir
le résultat final virtuel qui devrait être
obtenu. À cette occasion, des modifications
esthétiques sont souvent effectuées
à la demande du patient.
Contrôle du set-up virtuel et du
positionnement des attaches Les setup
virtuels sont réalisés dans les centres
Orapix à partir des informations relatives
au plan et aux objectifs de traitement,
fournies par le praticien. Puis ils sont
envoyés au praticien via Internet pour
qu’il les visualise, les modifie ou les fasse
modifier par le centre Orapix. La possibilité
donnée au praticien de visualiser,
de modifier le set-up et d’individualiser
le positionnement des attaches est l’une
des priorités du système. Chaque utilisateur
devient son propre technicien de
laboratoire.
L’individualisation faite au niveau de
l’angulation, de l’inclinaison (torque) et
de la rotation des attaches donnera une
plus grande efficacité aux fils utilisés
pendant le traitement et facilitera le travail
du praticien.
Meilleur contrôle tridimensionnel
des incisives Comme nous l’avons
décrit précédemment, les attaches des
incisives sont positionnées le plus près
possible des faces linguales, indépendamment
de l’épaisseur des canines. Par
12 13
rapport à la technique champignon, les
attaches des incisives centrales maxillaires
se rapprochent de l’émail, en moyenne
de 1,1 mm, les latérales de 1,5 mm et les
incisives inférieures de 0,7 mm. Ainsi,
grâce à cette diminution substantielle
de la distance slot-dent, le contrôle tridimensionnel,
principalement l’inclinaison
ou torque, est facilité. Quant aux canines,
en raison de leur éloignement de la surface
linguale limitée à 0,5 mm en moyenne, la
difficulté du contrôle du torque ne peut
en aucun cas être augmentée [4].
Utilisation d’arcs individualisés préformés
La technique Orapix-Arc droit
permet l’utilisation de n’importe quel
type d’arc. Ces derniers sont choisis par
l’orthodontiste et sont fournis préformés.
De forme identique, ils sont conçus pour
atteindre progressivement les objectifs
de traitement matérialisés par le set-up.
La forme des arcs diffère de la forme
champignon non seulement par l’absence
de pliures, mais aussi par la forme antérieure,
plus carrée, due à la position des
attaches incisives plus proches de l’émail
(fig. 12). Un “template” de l’arc idéal
déterminé par le set-up virtuel permet
de remplacer immédiatement n’importe
quel arc cassé. Le temps de travail au
fauteuil est simplifié puisqu’il n’est plus
nécessaire de former et de plier les fils.
Collage et recollage La technique de
collage Komori réduit considérablement
le risque de décollement des attaches,
ce qui est particulièrement apprécié en
technique linguale.
Quand il est nécessaire de remplacer une
attache, cela peut être fait rapidement au
sein même du cabinet avec le JIG correspondant.
L’attache est recollée sur
le modèle en plâtre puis transférée sur
le patient à l’aide des extensions labiales
réalisées en composite fluide. Avec le
système Orapix, le recollage devient une
opération facilement réalisable et précise,
sans qu’il soit nécessaire d’utiliser de
nouveau les services du centre Orapix.
Mécanique simplifiée La présence de
pliures sur les fils a toujours compliqué
le déplacement des dents en technique
linguale. Dans les cas d’extraction, les
pliures peuvent freiner ou bloquer le
mouvement de recul et de fermeture des
espaces d’extraction. Sur un arc droit, les
dents se déplacent plus facilement, car
il n’y a plus aucun obstacle sur les fils.
De plus, un arc droit se déforme moins
qu’un arc sur lequel des pliures qui peuvent
atteindre 4 mm créent une zone de
faiblesse. L’arc droit résiste mieux à la
déformation verticale et horizontale, dite
“Bowing Effect”, inhérente aux traitements
avec extractions.
Plus de confort pour le patient La
technique linguale Orapix-Arc droit
rend l’appareil lingual plus confortable
parce que les attaches des incisives sont
plus proches de l’émail et débordent
moins dans la cavité buccale et parce
que les pliures ont complètement disparu
des fils. L’arc droit donne un aspect
beaucoup plus lisse à l’appareil lingual,
le contact de la langue sur l’appareil est
plus agréable (fig. 13).
Système flexible Le système Orapix
est universel et fonctionne avec tous les
types d’attaches standard, même les attaches
linguales auto ligaturantes, et avec
tous les types d’arcs. N’importe quelle
technique de collage peut être utilisée et
il est possible de préparer des appareils
mixtes, lingual au maxillaire et labial à
la mandibule, et de mélanger plusieurs
types d’attaches sur le même patient.
Pendant le traitement, il n’existe aucune
dépendance de l’utilisateur avec le centre
Orapix car, même en cas de casse, il dispose
de tous les éléments pour réparer et
atteindre l’objectif fixé.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 34 - 6 octobre 2010

Présentation d’un cas
Diagnostic
Cette jeune femme de vingt-huit ans a eu deux prémolaires
extraites à l’arcade supérieure lors d’un
précédent traitement qui n’a pas été terminé. Elle
présente aujourd’hui l’articulé inversé de la canine
supérieure droite (maintenue par un système de
contention fixe) et une déviation des milieux de
3 mm. Le profil est relativement harmonieux, mais
la lèvre inférieure est légèrement proéminente.
Plan de traitement
Un traitement avec extraction des secondes prémolaires
inférieures est programmé pour obtenir une
normocclusion molaire et canine de Cl 1 et reculer
sa lèvre inférieure. Le choix des secondes prémolaires
a été fait pour éviter un recul trop important
des incisives inférieures.
Sur le set-up virtuel, les incisives inférieures ont été
positionnées avec un torque égal à 0° par rapport
au plan d’occlusion. Le fil de rétraction est un fil en
acier “pleine taille”, ce qui signifie qu’il y a très peu
de jeu entre le fil et la gorge des attaches, et un parfait
maintien pendant la rétraction, de l’inclinaison
programmée sur le set-up virtuel (0°).
Séquences de traitement
Alignement de l’arcade supérieure L’appareil est
d’abord posé à l’arcade supérieure pour corriger le
plus tôt possible l’articulé inversé de la canine supérieure.
La phase d’alignement est réalisée avec un
arc super-élastique de 0,012 inch (NiTi .012). La
canine est avancée sur l’arcade en deux mois. Pour
permettre ce mouvement, des cales de surélévation
en verre ionomère renforcé de résine (Fuji LC-GC)
sont placées sur les faces occlusales des premières
molaires supérieures. Après alignement sur l’arcade,
la correction de l’inclinaison est réalisée avec
un fil carré plus rigide laissant peu de jeu entre le fil
et la gorge de l’attache (arc 0,175 x 0,175 TMA).
Alignement de l’arcade inférieure Les attaches
sont collées sur l’arcade inférieure trois mois
après celles de l’arcade supérieure. Les extractions
des secondes prémolaires inférieures sont réalisées
une fois les attaches en place. Des caches en
composite sont placés le lendemain de l’extraction.
L’alignement est effectué avec les mêmes fils superélastiques
qu’à l’arcade inférieure.
Recul des incisives et canines inférieures
Cette séquence est réalisée avec un arc en acier dit
“combination” de taille 0,018 x 0,025 dont la partie
L’INFORMATION DENTAIRE n° 34 - 6 octobre 2010
technique d’arc droit
1 2
4 5
6a
3
1 à 8. Avant traitement.
b
7 8
41
formation

formation
Orthodontie
9
12
14
16
17
42
11
13
15
10
9 à 13. Set-up
virtuel.
14. Visualisation des points
de contact.
15. Positionnement
des attaches supérieures
sur le set-up.
16. Visualisation
du positionnement
des attaches sur l’arcade
initiale.
17. Positionnement
des incisives mandibulaires
avec une inclinaison
(torque) de 0° en vue
de leur recul lors
de la fermeture
des espaces d’extraction.
antérieure rectangulaire remplit antérieurement
la gorge de l’attache (0,018), ce qui évite
la bascule linguale lors de la rétraction. La
partie latérale de ce fil est ronde pour permettre
un bon glissement du fil dans la gorge
des attaches des molaires.
Résultat
La durée totale du traitement est de vingtdeux
mois. L’occlusion finale obtenue est
identique à l’occlusion décidée sur le set-up
virtuel. Le profil de la patiente a été amélioré
grâce à un recul modéré et contrôlé des incisives
inférieures.
En fin de traitement, la canine supérieure
droite présente une bonne inclinaison, malgré
le déplacement important qu’elle a subi.
Ce résultat est obtenu grâce au positionnement
individualisé de l’attache de la canine
sur le set-up virtuel.
Conclusion
Le système Orapix-Arc droit offre des avantages
qui le distinguent nettement des autres
systèmes utilisés en technique linguale. Non
seulement il apporte, grâce à la technologie
CAD/CAM, un positionnement extrêmement
précis des attaches, ce qui est la clef du
succès en technique linguale, mais il laisse
aussi une grande liberté au praticien qui
peut choisir les attaches et les arcs qu’il préfère
utiliser. Il s’agit du système numérique
de positionnement d’attaches le plus ouvert
puisque chaque utilisateur peut contrôler, de
son cabinet, chaque étape de la fabrication de
l’appareil de son patient et décider ainsi dans
le détail la position finale de chaque dent.
Le système Orapix-Arc droit permet une
facilité d’utilisation inégalée grâce aux arcs
droits préformés qui le libèrent des longues
séances d’ajustement et de pliages des fils.
Enfin, le patient apprécie le confort que lui
apporte l’arc droit, la réduction sensible de la
durée des traitements et du nombre de rendez-vous
d’activation.
L’orthodontie linguale pratiquée avec le système
Orapix-Arc droit devient plus précise,
plus efficace, plus confortable et plus simple.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 34 - 6 octobre 2010

18 19
20 21
22
23 24
25a b
L’INFORMATION DENTAIRE n° 34 - 6 octobre 2010
technique d’arc droit
18 et 19. Phase d’alignement
à l’arcade maxillaire et phase
de rétraction à l’arcade mandibulaire.
20 à 25. Fin de traitement.
Evaluation
réponses en ligne sur notre site
www.information-dentaire.fr
1. Les attaches linguales sont collées directement
sur les dents des patients V F
2. Le système numérique Orapix ne peut pas être
utilisé dans tous les cabinets d’orthodontie
V F
3. La technique d’arc droit n’est pas applicable à
l’orthodontie linguale V F
4. La technique linguale d’arc droit permet un
meilleur contrôle du torque des incisives
V F
5. La technique linguale d’arc droit rend l’appareil
plus confortable V F
BIBLIOGRAPHIE
1. Fillion D. Orthodontie Linguale : réflexions cliniques. Rev
Orthop Dento Faciale 1990 ; 24 : 475-498.
2. Fillion D. Computer generated conception and fabrication
of transfer trays for indirect bonding of lingual
attachements : the Orapix system. Rev Orthop Dento
Faciale 2007 ; 41 : 61-75.
3. Fujita K. New orthodontic treatment with lingual bracket
mushroom arch wire appliance. Am J Orthod 1979 ; 76 :
657-675.
4. Gimenez CM, Fillion D. Bracket positioning in lingual
straight wire technique. Conférence ESLO à Londres.
5. Hiro T, Takemoto K. Resin core indirect bonding systemimprovement
of lingual orthodontic treatment. J Jpn
Orthod Soc 1998; 57 :83-91.
6. Huge SA. The Customized Lingual Appliance Set-up
Service (CLASS) system. In : Romano R, editors.
Lingual Orthodontics. Hamilton, Ontario : BC Decker.
1998 :163-173.
7. Takemoto K, Scuzzo G. The straight wire concept in lingual
orthodontics. J Clin. Orthod 2001 ; 35 : 46- 51.
Auteur
Didier Fillion
22 rue Cortambert
75116 Paris
43
formation