coiffage pulpaire direct : systèmes adhésifs ou hydroxyde de calcium

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$Effraction de la membrane - Information dentaire$

230 QUEL POTENTIEL ONT LES ADHÉSIFS EN TERME DE PROTECTION PULPAIRE ? La capacité des adhésifs dentinaires à sceller le plancher de la cavité dans le but de prévenir la pénétration des micro-organismes dans la pulpe est supposée bien meilleure. Cependant, l'efficacité dépend d'une application correcte et du respect de chaque étape des procédures d'application, ce qui en fait une technique sensible à l'opérateur (63). La valeur de l'adhésion dépend du site dentinaire, de l'épaisseur dentinaire résiduelle, de la nature de la dentine, sclérotique ou préalablement atteinte par des processus carieux (61, 84). De plus, le degré d'humidité de la dentine dans le cas de procédures dites d'adhésion en milieu humide ou mouillé influence également le résultat final (30, 40, 68, 78). La plupart des adhésifs ou primaires contiennent des concentrations élevées de solvants et de monomères. Cela signifie qu'ils sont hypertoniques et attirent donc des fluides dentinaires ou pulpaires vers eux, ce qui peut détruire les membranes lipidiques des procès odontoblastiques. Nous sommes donc placés devant un dilemme : l'utilisation de concentrations élevées de monomères dans le but d'assurer une diffusion suffisante dans le réseau collagène augmente les risques de provoquer une irritation d'origine osmotique à des structures vivantes locales (60). Quand la distance vis-à-vis de la pulpe diminue, la quantité de fluide dentinaire augmente en raison de l'augmentation du diamètre des tubules au voisinage de la pulpe. L'application de primaire ou de systèmes adhésifs dans un tel environnement aboutit souvent à la formation de globules résineux ou de sphères (77). Ainsi, l'infiltration immédiate de composants de l'agent adhésif ou leur diffusion tardive en cas de polymérisation incomplète peut entraîner une irritation chimique transitoire (38). Ces réactions du tissu pulpaire mis en contact direct avec différents composants des agents adhésifs ont été explorées par Gwinnett et al. (31). En extrapolant d'après la littérature médicale, ils concluent que la phagocytose des particules de polymère par les macrophages et cellules géantes peuvent entraîner d'autres complications potentielles, telles que l'allongement du temps de recrutement des fibroblastes et de leur différenciation en odontoblastes de remplacement impliqués dans la formation de dentine réactionnelle ou de ponts dentinaires. Il a également été montré que les composants des adhésifs dentinaires peuvent supprimer l'activité mitochondriale des macrophages à différentes concentrations (65). De plus, on ne sait pas si ces particules de résine vont migrer vers les nœuds lymphatiques. Après mordançage et coiffage avec un agent de collage, les dents peuvent rester asymptomatiques avant de le devenir brusquement. Une nécrose aseptique peut se développer et perdurer pendant des années sans que ni le patient ni le dentiste n'y prête attention (31). Cette attitude sceptique vis-à-vis de l'application directe d'adhésifs dentinaires sur les pulpes exposées est étayée par les études de Pereira et al. (62) et Pameijer et al. (56) qui ont montré des vasodilatations, hyperémies, inflammations légères et une absence de pont dentinaire alors que les pulpes coiffées avec l'hydroxyde de calcium en présentaient. Pameijer et al. (56) ont qualifié leurs résultats obtenus avec 3 adhésifs dentinaires de "désastreux" parce que 45 % des dents avaient perdu leur vitalité après 25 et 75 jours et seulement 25 % présentaient des ponts dentinaires.
Il a été montré d'un autre côté, que la résine 4-META pouvait entraîner la formation d'une couche hybride de tissus mous, produite à la fois par la résine et par la pulpe, montrant que cet adhésif est un biomatériau présentant une grande affinité pour le tissu pulpaire (36). De nombreuses études montrent le potentiel de tolérance biologique des résines adhésives lorsqu'elles sont appliquées sur la dentine mordancée (75, 83) ou directement sur la pulpe lors de coiffages réussis (1, 16, 25, 28, 32, 41, 54, 55, 80, 83). Toutes ces études montrent que, chez le Singe, les pulpes cicatrisent et forment des ponts dentinaires au contact de différents systèmes adhésifs. L'asepsie de la cavité obtenue en scellant les tubules dentinaires et les tissus pulpaires exposés par la résine adhésive est considérée comme la clé du succès. Les taux de succès des études mentionnées ci-dessus sont compris entre 80 et 100 %. Cependant, la durée écoulée avant l'évaluation histologique n'excédait pas 100 jours. Une étude histologique portant sur seulement deux dents humaines a montré un succès total à 1 an (41). Dans les études sus-citées, des ponts dentinaires s'étaient formés, soit directement au contact du matériau de collage, soit à proximité, bien que l'épaisseur des ponts dentinaires était moindre qu'en cas d'utilisation du Ca(OH) 2 (fig. 5.). Analysant les raisons des succès et des échecs des systèmes adhésifs hydrophiles, Cox et al. (16) concluent que le contrôle de l'hémorragie est le critère biologique et clinique le plus important. Ils recommandent, ainsi qu'il a déjà été mentionné ci-dessus, l'application de NaOCl. L'hypochlorite de sodium à des concentrations comprises entre 2,5 et 10 % a été utilisé dans la plupart des études de coiffage pulpaire avec des adhésifs dentinaires. Outre ses effets sur le contrôle du saignement, ses effets sur la croissance bactérienne dans les cavités ont été comparés à différentes méthodes de nettoyage. C'est avec l'hypochlorite de sodium à 10 % que la croissance bactérienne a été la plus faible (37). Un des avantages des produits à base de Ca(OH) 2 est leur pH élevé qui les rend bactéricides. Cette qualité doit être compensée par le matériau appliqué ou par un prétraitement avec, par exemple, NaOCl. Certains fabricants d'adhésifs dentinaires introduisent maintenant dans le primaire des composés antibactériens (23, 64, 82). Cependant, nous ne devrions pas surestimer les effets antimicrobiens (bactéricides ou bactériostatiques) des adhésifs, des résines composites, ou de n'importe quel type de matériau de restauration (16). Le scellement de la cavité devrait être le but principal de la dentisterie restauratrice. Fig. 5 - Pont dentinaire après coiffage pulpaire avec un adhésif dentinaire (Clearfill Liner Bond 2). Reproduit avec l'autorisation du Dr Cox (16) 231
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