LE SYNDROME DE LA VEINE OVARIENNE A ... - Lazraq info

Cas n°4
Mme K.H., âgée de 39 ans (5 gestes, 5 pares), s’est
présentée aux urgences en décembre 2005 pour des
coliques néphrétiques droites. La patiente a été traitée
symptomatiquement puis adressée en consultation
d’urologie où une échographie et une UIV ont été
demandées. L’échographie a objectivé une discrète
dilatation urétéro-pyélocalicielle droite. L’UIV a retrouvé
la même dilatation avec rétrécissement de l’uretère
lombaire en regard de L5. Une urétéroscopie a été
tentée et a retrouvé un rétrécissement de l’uretère iliopelvien
à 10 cm environ du méat urétéral d’allure
extrinsèque. Une sonde double J a été alors mise en
place et gardée pendant 6 mois. La TDM abdominopelvienne
n’a pas montré de masse comprimant
l’uretère. Un mois après l’ablation de la sonde double
J, une échographie de contrôle a montré la réapparition
de la dilatation rénale. Une intervention a été alors
décidée et menée par abord iliaque droit révélant
l’existence de deux veines ovariennes modérément
dilatées ; nous avons procédé à une section-ligature
des deux veines avec urétérolyse du fait de l’existence
d’une péri-urétérite très importante. Après l’ablation
de la sonde double J, la dilatation a persisté ce qui
nous a incité à remettre une sonde JJ siliconée qu’on
avait laissait en place pendant deux ans en la changeant
régulièrement tous les 6 mois. Après l’ablation de la
sonde JJ, une UIV de contrôle a montré la persistance
toujours de la dilatation avec cette fois en plus une
sténose de la jonction urétéro-vésicale droite. A l’issue
de ces constatations, on a décidé une réimplantation
urétéro-vésicale droite selon Lish-Grégoire. La patiente
était asymptomatique à 6 mois et le contrôle
urographique montre des voies urinaires hautes droites
normales. L’examen histologique d’un prélèvement de
l’uretère distal a conclut à une péri-urétérite
inflammatoire non spécifique avec dissociation de la
musculeuse par des fibres conjonctives. Il s’agissait
peut être de lésions urétérales fibreuses provoquées
par une veine ovarienne longtemps dilatée.
DISCUSSION
Le SVO est une entité clinique rare, il s’agit de la
compression d’un uretère par une veine ovarienne
aberrante et dilatée. La littérature récente tend à l’intégrer
dans le cadre plus général des « syndromes de
congestion pelvienne » dont il partagerait la même
physiopathologie ainsi que certains aspects cliniques.
Il est difficile d’évaluer sa fréquence exacte, selon
Dykhuizen et Robert [2], l’incidence de cette pathologie
est de 2,5%, alors que Derrick [3] a rapporté un taux
beaucoup plus bas ; mais l’incidence réelle reste
méconnue. Presque 280 cas ont été rapportés dans la
littérature jusqu’à 2002 [4].
L’âge moyen de survenue est de 32 ans avec des
extrêmes allant de 11 à 49 ans [1, 2]. L’âge moyen
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J Maroc Urol 2006 ; 3 : 22-26
dans notre série est de 40 ans. Ce syndrome est
l’apanage des femmes multipares et en période d’activité
génitale, néanmoins des cas de nulligestes et d’enfants
ont été décrits. Toutes nos patientes sont des multipares.
Le côté droit est le côté le plus souvent atteint. L’atteinte
gauche n’a été rapportée que deux fois dans la littérature
[1, 5] alors que l’atteinte bilatérale a été rapportée 7
fois [6, 7]. Dans notre série, toutes nos patientes ont
un SVO droit.
Beaucoup de théories ont été avancées pour expliquer
la physiopathologie de ce syndrome que ce soit pendant
ou en dehors de la grossesse :
• Compression urétérale symptomatique du fait de la
dilatation des veines ovariennes pendant la grossesse
[8].
• Veine ovarienne aberrante dans son origine ou son
trajet.
• Gaine conjonctive enchâssant la veine ovarienne et
l’uretère qui serait alors comprimé au sein de cette
gaine en cas d’augmentation du calibre de la veine.
• En dehors de la grossesse, d’autres causes de la
dilatation des veines ovariennes ont été évoquées :
augmentation de la pression régnant dans la VCI
ou veine rénale (compression extrinsèque, thrombose,
envahissement néoplasique…), diminution de la
pression existant dans la VO (absence congénitale
des valves, incompétence valvulaire), dilatation
hormonale liée aux modifications hormonales
(traitement progestatif) [6, 9, 10].
Il s’agit probablement d’un syndrome plurifactoriel
comportant plusieurs modes d’entrée possibles.
Cliniquement, les douleurs sont la règle, elles constituent
les modes de révélation du SVO chez l’ensemble de
nos patientes. La symptomatologie, variable et non
spécifique, prend la forme d’épisodes aigus sur un fond
douloureux chronique. Les douleurs se localisent à
l’hypochondre, au flanc ou à la fosse iliaque, le plus
souvent à droite. La symptomatologie peut siéger à
gauche [11] ou, plus rarement, être bilatérale [6]. La
douleur est exacerbée par les secousses, les changements
de position, alors qu’elle est calmée par le décubitus
latéral gauche [12]. Le tableau peut se compléter
d’hématurie macroscopique, d’infections urinaires ou
de pyélonéphrite. La douleur s’accroît en période
prémenstruelle et plus généralement dans la deuxième
partie du cycle [13], ainsi que dans des circonstances
de congestions pelviennes où le flux sanguin est accru
(période d’ovulation, traitements progestatifs).
Cependant, si la symptomatologie clinique n’est jamais
évocatrice de ce syndrome, elle a le mérite d’attirer
l’attention sur l’appareil urinaire et de faire pratiquer
des examens complémentaires.
Il convient, avant la réalisation des examens
radiologiques, d’éliminer une grossesse par dosage des
ßHCG sanguins. La bandelette urinaire et l’ECBU sont
réalisées de principe.