TVP GIGA rem sans sign - Thèses d'exercice de Santé

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Dans!notre!centre!l'indication!principale!était!le!traitement!curatif!du!lymphome!de!la! zone!marginale!(LZM)!splénique!avec!splénomégalie.!Dans!la!littérature,!le!taux!de!rémission! après! splénectomie! du! LZM! est! supérieur! à! 85% 54 ! mais! cette! prise! en! charge! est! actuellement!discutée!au!vu!des!complications!potentielles!de!la!splénectomie!et!des!bons! résultats!du!traitement!par!rituximab 55,56 .!!Sur!11!splénectomies!pour!lymphomes!de!la!zone! marginale,!7!ont!présenté!une!TVP!mais!aucun!lien!statistiquement!significatif!n'a!été!mis!en! évidence.! Comme! dans! la! population! générale,! les! facteurs! de! risques! retrouvés! étaient! un! poids! splénique!élevé!(2405g!±!1104!contre!1468g!±!787)!et!une!thrombocytose!augmentée!à!J10.! Les!facteurs!pouvant!augmenter!la!rhéologie!sanguine,!comme!une!hyperleucocytose!ou!une! polyglobulie,!n'étaient!pas!des!facteurs!de!risques!retrouvés!dans!notre!série.!"! Le! faible! effectif! de! ce! groupe! et! le! nombre! de! données! manquantes! ne! permettent! pas! d'expliquer!cette!forte!prévalence!de!la!TVP!dans!ce!groupe.!! Une!hypothèse!serait!que!le!contexte!néoplasique,!la!présence!de!cellules!anormales!et!une! masse!tumorale!importante!pourraient!favoriser!la!TVP.!!Une!cytoréduction!spécifique!par! anticorps! antiCD20! préVopératoire! (rituximab)! pourrait! alors! se! discuter,! pour! diminuer! la! masse!tumorale!par!exemple.!Ce!point!pourrait!faire!l'objet!d'études!complémentaires.! ! ! ! 3. Thrombocytose! Une! thrombocytose! supérieure! à! 600! G/L! à! J5! est! un! facteur! indépendamment! associé!à!la!mise!en!évidence!d'une!TVP!(p=0,024)!dans!la!population!générale.! La!relation!avec!une!thrombocytose!élevée!a!été!prouvée!dans!peu!d’études! 48 ,!nombreuses! étant! les! études! suspectant! ce! facteur! de! risque! sans! mettre! en! évidence! de! différence! significative! 11,12,14–16,47,51 .! L’analyse!des!variations!périVopératoires!du!taux!de!plaquettes!dans!la!population!générale! (Figure! 8)! permet! de! constater! dans! le! groupe! TVP!un! taux! de! plaquettes! préVopératoire! significativement! inférieur! à! celui! du! groupe! sans! TVP! puis! une! ascension! rapide! avec! un! taux!devenant!significativement!supérieur!à!J5.!La!variation!des!plaquettes!dans!le!groupe! lymphome!(Figure!10)!suit!le!même!schéma!avec!une!différence!significative!à!J10.! ! 53!
Les!avis!sont!partagés!dans!la!littérature!sur!la!relation!entre!thrombocytose!et!TVP.! De! nombreux! auteurs 5,15,47,51,53,57,58 ! indiquent! que! le! taux! mais! également! la! qualité! des! plaquettes!sont!à!prendre!en!compte!dans!la!compréhension!de!la!thrombogénèse!et!de!la! formation!des!TVP,!la!rate!n'assurant!plus!la!destruction!des!plaquettes!anormales.! Certains! proposent! donc! d’associer! à! l’anticoagulation! préventive! postWopératoire! un! antiagrégant!plaquettaire!afin!d'éviter!un!événement!thrombotique! 5,15 ,!au!moins!dans!les! groupes! à! risques,! en! partant! du! postulat! que! la! thrombocytose! et! la! thrombopathie! seraient!directement!responsables!de!la!TVP.!L'introduction!des!AAP!aurait!alors!lieu!dans!la! période!postWopératoire!immédiate.! Cette! démarche! n'est! pas! consensuelle,! d'autres! auteurs! considérant! au! contraire! qu'un! traitement! préventif! par! antiagrégant! plaquettaire! n'est! pas! justifié! car! la! thrombocytose! postWsplénectomie! est! considérée! comme! réactionnelle! et! n'augmente! pas! le! risque! de! thrombose! veineuse 59,60,61 .! ! Une! thrombocytose! élevée! serait! plutôt! le! "marqueur"! d'un! risque!de!TVP,!comme!un!état!proWinflammatoire!par!exemple,!sans!responsabilité!directe! des!plaquettes.! Aucune!étude!fiable!de!la!qualité!des!plaquettes!postWsplénectomie!n'est!disponible!à!notre! connaissance!et!ces!orientations!ne!sont!que!des!avis!d'experts.! L'introduction!d'un!antiagrégant!plaquettaire!peut!se!discuter!dans!les!groupes!à!risques.! • Prévention!par!antiagrégant!plaquettaire! Actuellement,! la! prise! en! charge! courante! de! notre! service! de! chirurgie! est! l'administration!d'un!traitement!par!antiagrégant!plaquettaire!(AAP)!dès!la!mise!en!évidence! d’une!thrombocytose!supérieure!à!1000!!G!/!L!afin!d'éviter!une!complication!thrombotique.!! Dans!le!but!d’éviter!une!TVP!par!l'administration!d’AAP,!ce!taux!de!1000!G/L!ne!semble!pas! justifié,!une!thrombocytose!supérieure!à!1000!G!/!L!survenant!fréquemment!après!le!10 ème ! jour!postWopératoire,!on!peut!supposer!que!cette!administration!est!trop!tardive!car!la!TVP! est!le!plus!souvent!mise!en!évidence!avant!J7.!! Dans! l'hypothèse! d'une! responsabilité! directe! des! plaquettes,! la! mise! en! place! d’un! traitement!AAP!prophylactique!dans!la!période!postWopératoire!immédiate,!en!présence!de! facteurs!de!risques,!pourrait!permettre!de!prévenir!la!TVP! 5,15 .! Cette!prise!en!charge!est!discutée!et!ne!repose!sur!aucune!étude!de!haut!niveau!de!preuve 62 .! ! ! 54!
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