UNIVERSITÉ PARIS XI FACULTÉ DE MÉDECINE ... - Kb.u-psud.fr

UNIVERSITÉ PARIS XI 

FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS-SUD 

Année : 2010 N° 

Thèse pour le Doctorat en médecine 

Présentée et soutenue publiquement le 

par M lle Elsa Brunet 

Née le 24/12/1980 

à Castres (81) 

Un spiromètre électronique miniature est-il un outil utile pour le 

dépistage de la BPCO chez les fumeurs, en médecine générale ? 

Président : Professeur Marc Humbert 

Directeur : Professeur Patrice Marie 

- 0 -

TABLE DES MATIÈRES 

Table des matières 1 

Table des figures 3 

Table des tableaux 4 

Table des abréviations 5 

Introduction 6 

1. Ce que l'on sait de la BPCO 7 

1.1. Épidémiologie 8 

1.2. Physiopathologie 10 

1.3. Facteurs de risque 12 

1.4. Évaluation du syndrome bronchique dû à la BPCO 13 

1.4.1. Le diagnostic de la BPCO 13 

1.4.2. La technique de la spirométrie standard 14 

1.4.3. Classification de la BPCO 15 

1.5. Symptomatologie 16 

2. Les nouvelles données 19 

2.1. Prévalence du tabagisme 19 

2.2. Bronchite chronique et BPCO 20 

2.3. Le cannabis 21 

2.4. Le rapport VEMS/VEM6 21 

3. La spirométrie chez le médecin généraliste 22 

Matériel & méthode 27 

1. Description de l'étude 27 

2. Ce que l'étude a cherché à évaluer et les critères de jugement 28 

2.1. Caractériser la population concernée par ce dépistage 29 

- 1 -

2.2. Mesurer le rapport VEMS/VEM6 et détecter les patients ayant un rapport 

anormal 

30 

2.3. Mettre en évidence la modification de prise en charge 31 

3. Recueil de données 31 

Résultats 32 

1. Généralités sur la population étudiée 32 

2. Nombre de fumeurs déjà explorés 36 

3. Prévalence de l'obstruction bronchique possible 37 

4. Caractéristiques des patients ayant un rapport VEMS/VEM6 < 0,8 41 

5. Modification de la prise en charge 43 

6. Bénéfice du dépistage de la BPCO 47 

Discussion 49 

1. Qualité et validité des résultats 49 

2. Principaux résultats 50 

3. Comparaison avec d'autres études 53 

4. Les limites de la spirométrie en médecine générale 57 

4.1. Comparaison avec la spirométrie classique 57 

4.2. Nécessité d'une formation sur la qualité de la spirométrie 57 

4.3. Risque de surestimation des résultats 60 

4.4. Outil motivationnel pour le sevrage tabagique ? 61 

4.5. Potentiels effets secondaires 62 

5. L'implication pour de futures recherches 64 

Conclusion 65 

Références 66 

Annexes 70 

Résumé 82 

Summary 83 

- 2 -

TABLE DES FIGURES 

Figure 1 : Répartition des patients en fonction de leur sexe 32 

Figure 2 : Répartition des patients en fonction de leur âge 33 

Figure 3 : Catégories professionnelles 34 

Figure 4 : Quantité de tabac par jour 35 

Figure 5 : Durée du tabagisme 36 

Figure 6 : Répartition des patients selon leur rapport VEMS/VEM6 38 

Figure 7 : Modification de prise en charge des patients par le médecin généraliste 47 

- 3 -

TABLE DES TABLEAUX 

Tableau I : Traces d’explorations respiratoires antérieures dans le dossier 37 

Tableau II : Rapports VEMS/VEMS6 des hommes 39 

Tableau III : Rapports VEMS/VEMS6 des femmes 39 

Tableau IV : Rapports VEMS/VEMS6 chez les moins de 35 ans 40 

Tableau V : Rapports VEMS/VEMS6 chez les patients âgés entre 35 et 50 

ans 

40 

Tableau VI : Rapports VEMS/VEMS6 chez les plus de 50 ans 41 

Tableau VII : Rapports VEMS/VEM6 < 0,8 selon le sexe 41 

Tableau VIII : Rapports VEMS/VEM6 < 0,8 selon l’âge 42 

Tableau IX : 

Rapports VEMS/VEM6 < 0,8 selon la quantité de tabac 

consommée et la durée du tabagisme 

42 

Tableau X : Prise en charge des 109 patients après l’utilisation du Piko6® 43 

Tableau XI : Prise en charge des patients ayant eu un rapport anormal 44 

Tableau XII : Modification de la prise en charge chez les moins de 35 ans 45 

Tableau XIII : 

Tableau XIV : 

Tableau XV : 

Tableau XVI : 

Tableau XVII : 

Modification de la prise en charge chez les patients âgés d’au 

moins 35 ans 

Modification de la prise en charge chez les patients ayant obtenu 

un rapport VEMS/VEM6 < 0,8 

Comparaison de la modification de prise en charge avec les 

explorations antérieures, chez les patients ayant un rapport 

VEMS/VEM6 < 0,8 


explorations antérieures, entre les hommes et les femmes 


explorations antérieures, entre les patients âgés de moins de 35 

ans et ceux âgés d'au moins 35 ans 

45 

46 

47 

48 

48 

- 4 -

ABRÉVIATIONS 

ANTADIR : 

BPCO : 

CV : 

CVF : 

DEP : 

EFR : 

FEV1 : 

FMC : 

FVC : 

GOLD : 

IMC : 

OMS : 

PMSI : 

SPLF : 

TVO : 

VEMS : 

VEM6 : 

Association Nationale pour le Traitement À Domicile l’Innovation et la 

Recherche 

Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive 

Capacité Vitale lente 

Capacité Vitale Forcée 

Débit Expiratoire de Pointe 

Explorations Fonctionnelles Respiratoires 

Forced Expiratory Volume in one second 

Formation Médicale Continue 

Forced Vital Capacity 

Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease 

Indice de Masse Corporelle 

Organisation Mondiale de la Santé 

Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information 

Société de Pneumologie de Langue Française 

Trouble Ventilatoire Obstructif 

Volume Expiré Maximal en une Seconde 

Volume Expiré Maximal à la sixième seconde 

- 5 -

INTRODUCTION 

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie 

chronique inflammatoire, affectant les bronches. L’exposition au tabac en 

demeure la principale cause. En 2005, en France métropolitaine, on comptait 

30% d’hommes et 23 % de femmes, de 18-74 ans, qui fumaient 

quotidiennement [1]. 

La BPCO est d’une part, encore mal connue du grand-public, et d’autre part, 

sous-diagnostiquée, y compris aux stades sévères. Elle concernerait 44 millions 

de personnes dans le monde, dont trois millions de personnes en France. Le 

ministère de la Santé en France a mené à partir de 2005, pour une durée de cinq 

ans, un « programme d’action national BPCO » afin d’améliorer la prévention et 

la prise en charge de cette maladie [2]. La prévalence de la BPCO augmente 

rapidement dans les pays en voie de développement ; son impact demeure 

marqué aux États-Unis et en Europe. Au Royaume-Uni, les études statistiques 

relèvent une nette augmentation du nombre de consultations auprès des 

généralistes durant ces deux dernières décennies [3]. Cette pathologie entraîne 

une morbidité importante caractérisée par la dégradation de la qualité de vie, les 

handicaps, les exacerbations, les hospitalisations à répétition, les complications. 

- 6 -

En 2003, la BPCO était la douzième cause de morbidité chronique et devrait 

atteindre la quatrième place des maladies génératrices d’handicaps en 2020. 

Actuellement, elle est la quatrième cause de décès en Europe. Elle est annoncée 

comme la troisième cause de décès dans le monde en 2020, derrière les maladies 

neurovasculaires et coronariennes [4]. La mortalité est stable chez l’homme, 

mais augmente chez la femme, en lien avec une augmentation du tabagisme 

féminin. Par son impact socio-économique profond, elle engendre des dépenses 

de santé considérables. C’est dire si la BPCO est un problème de santé publique 

de premier plan. 

Les médecins généralistes voient en consultation la majorité des adultes 

fumeurs. Mais ceux qui prescrivent une spirométrie de référence, indispensable 

pour poser le diagnostic de la BPCO et réalisée dans des établissements 

médicaux ou chez un pneumologue de ville, sont encore trop peu nombreux. Et 

rares sont les généralistes qui possèdent un appareil spirométrique de dépistage 

dans leur cabinet [5]. 

1. Ce que l’on sait de la BPCO 

Une de ses caractéristiques est son évolution « à bas bruit ». En l’absence de 

prise en charge adaptée, elle altère progressivement l’anatomie et la fonction 

- 7 -

pulmonaire. À terme, elle peut conduire à une insuffisance respiratoire 

chronique sévère, à des complications aiguës et à des décès prématurés. La 

maladie pulmonaire obstructive pourrait être comparée à un iceberg ; seule la 

partie émergente est visible. Or cette partie visible correspond à un stade tardif 

de la maladie, ce qui implique que sa prise en charge est d’autant plus retardée. 

Ainsi, il paraît urgent de trouver une solution pour détecter la partie immergée 

de cet iceberg. Sachant, par ailleurs, que l’obstruction bronchique augmente le 

risque de mortalité liée aux maladies cardiaques, cancers pulmonaires et 

accidents vasculaires cérébraux ischémiques, on comprend qu’il était temps de 

classer les maladies d’obstruction bronchique comme étant des priorités de santé 

publique (loi relative à la politique de Santé Publique du 9 août 2004) [2]. 

Diminuer à terme la fréquence de la BPCO dans la population générale et 

diminuer la morbi-mortalité liée aux stades sévères de la maladie sont les 

objectifs d’une telle politique de prévention et de diagnostic précoce [Annexe 1 : 

axes 3 et 4 du « plan BPCO »]. 

1.1. Épidémiologie en France 

Concernant la prévalence de la BPCO, les données sont rares car les études 

sérieuses reposent uniquement sur des données spirométriques (obtenues par des 

spiromètres classiques, faiblement disponibles) et ne concernent pas des 

- 8 -

échantillons représentatifs de la population générale [6]. Selon une étude 

épidémiologique menée par les pouvoirs publics en collaboration avec les 

professionnels de santé et les représentants des malades, on peut estimer 

qu’entre 6 à 10% de la population des plus de 40 ans serait concernée, soit entre 

1,76 et 2,9 millions de personnes. En 2005, 1,4 millions de patients atteints de 

bronchite chronique et de BPCO, soit seulement la moitié des patients concernés 

si l’on considère que la population totale est de trois millions de personnes, 

étaient suivis par leur médecin généraliste (données de l’observatoire Thalès, 

échantillon représentatif de 1200 médecins généralistes qui fournissent en ligne 

les données de leurs consultations). Les patients faisaient l’objet d’un suivi 

conjoint pneumologue / médecin traitant, dans 45% des cas. Selon les données 

nationales du PMSI 2005, un peu plus de 84 000 patients étaient hospitalisés 

chaque année pour BPCO, engendrant 105 800 hospitalisations par an, pour une 

dépense estimée à 370 millions d’euros (hors passage en service d’urgences) [2]. 

Pourquoi tant d’incertitudes sur ces taux ? D’une part, car tout le monde 

n’adopte pas la même définition de la BPCO (bronchite chronique et BPCO 

doivent être différenciés), d’autre part, car les patients, ne ressentent pas les 

symptômes au stade précoce, et ont donc recours au système de soins 

tardivement. Par ailleurs, les médecins généralistes n’utilisent pas 

systématiquement la spirométrie de référence pour confirmer le diagnostic. Il est 

- 9 -

donc difficile de détecter avec précision tous les cas existants de BPCO. 

Selon l’observatoire de l’ANTADIR 2005, entre 67 000 et 89 000 personnes 

sont prises en charge à domicile en oxygénothérapie ou ventilation non invasive. 

Entre 2000 et 2003, la BPCO aurait causé 3 % des décès en France. Au cours de 

la période 2000-2005, parmi les décès survenus chez les adultes âgés de 45 ans 

ou plus, résidant et décédés en France métropolitaine, 15 600 décès par an en 

moyenne comportaient une notion de BPCO, figurant sur les certificats de décès. 

Pour moitié de ces décès, la BPCO était notée en cause initiale (cause associée 

dans les autres cas) [7]. Le taux de mortalité d’un patient atteint de BPCO aurait 

été de 5 pour 1000 à cette période [2]. 

La BPCO représentait en 2005 un poids médico-économique de l’ordre de 3,5 

milliards d’euros par an et correspondait à la première cause d’arrêt de travail 

pour maladie respiratoire. 

1.2. Physiopathologie 

Définition 

Selon les recommandations GOLD de 2009 [8], la BPCO est caractérisée par 

une limitation des débits aériens, non réversible, acquise progressivement au 

cours du temps et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons, 

- 10 -

en réaction à des particules inhalées nocives. 

Histoire de la maladie 

1/ Initialement, les bronches sont soumises, via l'exposition tabagique, à une 

réaction inflammatoire chronique correspondant, d'une part, à une infiltration 

tissulaire par des lymphocytes T et des polynucléaires neutrophiles, et d'autre 

part, à une élévation du taux de macrophages alvéolaires. Si l'exposition au 

tabagisme est arrêtée de façon précoce, l'essentiel de ces lésions peut régresser. 

2/ Si le tabagisme est poursuivi, les lésions vont se développer (hypertrophie des 

muscles lisses, fibrose), toucher les voies aériennes distales (ou 

bronchioles) ainsi que la microcirculation pulmonaire. Puis va apparaitre 

progressivement un trouble ventilatoire obstructif. 

3/ Les voies aériennes distales sont alors modifiées de façon irréversible 

[Annexe 2]. Le rapport ventilation-perfusion est altéré. 

4/ À un stade très évolué, l'hypercapnie est constante [9]. 

L’emphysème constitue un sous-groupe de la BPCO, défini par les anomalies 

anatomiques suivantes : destruction des espaces aériens distaux au-delà des 

bronchioles terminales, sans fibrose, à l’origine d’une hyperinflation 

pulmonaire. On distingue deux types d’emphysème, variant selon la localisation 

de l’anomalie pulmonaire : l’emphysème centro-lobulaire et pan-lobulaire. 

- 11 -

L’identification des atteintes tissulaires par la tomographie chez des patients 

asymptomatiques ou peu symptomatiques pourrait constituer un examen de 

détection précoce en cours d’étude [3]. 

1.3. Les facteurs de risque 

Tabagisme : plus de 80% des cas. L’intensité et l’ancienneté de l’exposition au 

tabac augmente le risque de survenue de BPCO. La morbi-mortalité de la BPCO 

chez les fumeurs de cigares ou de pipes est un peu moins élevée que chez les 

fumeurs de cigarettes, mais plus importante que chez les non-fumeurs. La 

prévalence de la BPCO en 2007 était de 28 % chez les femmes et de 16% chez 

les hommes par tranche de 10 paquets-années [10]. 

Exposition professionnelle : 15% des cas : industrie minière, secteur du textile, 

secteur agricole (silos). 

Exposition domestique : fumées, produits domestiques. 

Contexte social : Les ouvriers et employés sont plus touchés que les cadres et 

professions libérales. La précarité et la malnutrition sont des facteurs pouvant 

favoriser l’apparition d’une BPCO. 

Facteurs endogènes : déficit en alpha-1 antitrypsine (moins de 1% des BPCO), 

l'hyperréactivité bronchique, la prématurité, le reflux gastro-oesophagien [9]. La 

- 12 -

echerche de gènes de susceptibilité est en cours. 

Enfin, le rôle du déséquilibre entre les protéases et les anti-protéases au sein du 

tissu pulmonaire, ainsi que l’action du stress oxydatif restent à être explorés [3]. 

1.4. L’évaluation du syndrome obstructif dû à la BPCO 

1.4.1. Le diagnostic de la BPCO 

La mesure-clé de la fonction respiratoire par la spirométrie de référence est le 

rapport de Tiffeneau défini par le rapport VEMS/CV. Cet examen non-invasif 

est en général réalisé dans des structures hospitalières, au sein du service des 

EFR, ou dans des cabinets de pneumologie de ville. Selon les recommandations 

de la SPLF de 2003, la spirométrie de référence est indiquée : 

o 

en présence de symptômes respiratoires (tels que toux chronique, 

expectoration chronique, dyspnée d'effort) 

o 

en l'absence de symptômes chez un patient à risque de BPCO ; c'est-àdire 

exposé à des facteurs de risque reconnus. 

Un rapport VEMS/CV (ou FEV1/FVC selon l’American Thoracic Society 

ou ATS) post-bronchodilatation inférieur à 0,70 (ou 70%) affirme le 

diagnostic du TVO dans le cas de la BPCO. 

La European Respiratory Society (ou ERS) a proposé une autre définition, 

- 13 -

eposant sur la limite inférieure de la normale (88-89% de la normale théorique 

selon le sexe hommes-femmes, ou valeur normale prédite par les équations de 

régression -1,64 déviation standard résiduelle). Cette définition est plus 

rigoureuse car elle prend en compte les variations physiologiques du rapport 

VEMS/CV, mais est plus complexe que celle proposée par l’ATS [6]. Dans ce 

travail de thèse, nous ferons référence au rapport défini par l’ATS. 

La diminution des débits aériens mise en évidence par la spirométrie est non 

complètement réversible après bronchodilatation dans le cas de la BPCO, à la 

différence de l’asthme. Autrement dit, une amélioration des débits est possible 

sous traitement (bronchodilatateurs et/ou anti-inflammatoires stéroïdiens), mais 

sans normalisation. 

1.4.2. La technique de la spirométrie standard 

Pour plus de simplicité, la capacité vitale prise en compte dans les 

recommandations est la capacité vitale forcée (ou CFV). L’analyse de 

l’expiration forcée permet d’obtenir des boucles débit-volume. La chute du 

rapport VEMS/CVF est un indice précoce et sensible de BPCO. Toutefois, lors 

des manœuvres forcées, il existe un risque de surestimation du rapport (et donc 

de sous-estimation de l’obstruction bronchique). En effet, l’expiration forcée 

peut diminuer la CV, via le collapsus expiratoire qu’elle provoque, collapsus qui 

est par contre limité lors des manœuvres lentes. La mesure de cette CV lente 

- 14 -

elève du pneumologue. Lorsque les deux CV sont disponibles, il est plus 

logique de tenir compte de la valeur la plus élevée des deux pour le calcul du 

rapport VEMS/CV. À défaut, c’est la CVF qui sera utilisée [Annexe 2]. 

La spirométrie forcée est un exercice dynamique exigeant un effort important et 

une coopération indispensable de la part du sujet. Au cours de cette manœuvre, 

le sujet doit inspirer au maximum puis souffler le plus fort, le plus vite et le plus 

longtemps possible en gardant le thorax bien droit. Il faut respecter un intervalle 

de repos de une à deux minutes entre chaque essai. On peut aller jusqu’à huit 

essais pour obtenir trois essais acceptables. La spirométrie classique n’est pas 

sans risque chez certains patients. En effet, elle peut déclencher un 

bronchospasme chez un patient asthmatique ; une aggravation de l’hypoxémie 

d’un patient emphysémateux. En cas d’infarctus du myocarde ou de 

pneumothorax de moins de deux mois, l’EFR ne doit pas être réalisée. 

Différents débitmètres peuvent être utilisés en EFR, dont certains nécessitent 

d’être calibrés chaque jour [11]. 

1.4.3. Classification de la BPCO 

La sévérité de la maladie est basée sur le degré d’obstruction bronchique, lequel 

repose sur le VEMS seul. Plus la diminution du pourcentage de VEMS par 

rapport à la valeur prédite est importante, plus le TVO est sévère. La BPCO a 

été classée en quatre stades de sévérité, selon le niveau de VEMS mesuré. Cette 

- 15 -

classification a été remaniée en 2009, dans le dernier rapport GOLD. Le stade 0 

ou dit “à risque” n’existe plus. Le stade I correspond à une BPCO peu sévère ; le 

stade II à une BPCO moyennement sévère, le stade III à une BPCO sévère, et le 

stade IV à une BPCO très sévère [Annexe 4]. 

Les personnes en France atteintes de BPCO, en 2005, étaient réparties entre les 

différents stades de la façon suivante [2]: 

o 

50 à 55% avaient un VEMS normal, ou stade I, avec une grande 

imprécision toutefois, en raison de la fréquence des non-diagnostics ; 

o 

35 à 40% des cas avaient un VEMS compris entre 50 et 80% de la 

normale, ou stade II ; 

o 

10 à 15% des cas, soit entre 175 000 et 400 000 personnes ( d’après les 

chiffres des patients déclarés en ALD) avaient un VEMS inférieur à 50 % de la 

théorique, ou stade III-IV 

1.5. La symptomatologie 

Jusqu’il y a quelques années, il était d’usage de définir la bronchite chronique 

comme point de départ de la BPCO. La symptomatologie correspondait alors à 

une toux chronique productive au moins trois mois par an pendant au moins 

deux années consécutives, sans autre cause de toux chronique retrouvée. En 

- 16 -

2002, une étude insistait à la fois sur le sous-diagnostic de la bronchite 

chronique en France, sur le manque d’attention porté aux symptômes 

respiratoires et sur le rôle joué par le tabagisme. La prévalence de la bronchite 

chronique était estimée alors à 4,1 %, chiffre qui passait à 10,4% en présence de 

comorbités [12]. Mais il fallait aller plus loin. Certains auteurs ont établi qu’une 

BPCO modérée pouvait survenir sans aucune expression clinique [13]. Il est 

ainsi estimé que deux tiers des malades atteints par la BPCO ne le savent pas 

[6]. De plus, il existe une faible corrélation entre l’importance des signes 

cliniques et la sévérité de l’obstruction des voies aériennes [14]. Les symptômes 

respiratoires sont le plus souvent sous-estimés par les patients fumeurs ou exfumeurs. 

L’examen clinique ne devient informatif pour le diagnostic de BPCO 

qu’aux stades tardifs de la maladie (distension thoracique, cyanose, 

hippocratisme digital, œdèmes des chevilles). L’auscultation pulmonaire 

pouvant révéler des râles bronchiques, des râles crépitants ou une diminution du 

murmure vésiculaire est relativement peu spécifique de la BPCO. Par ailleurs, 

une auscultation normale n’exclut pas le diagnostic de la maladie. La mesure de 

l’IMC est intéressante car la maigreur constitue un facteur indépendant de 

mortalité. 

Tous les fumeurs et ex-fumeurs doivent de fait être considérés comme patients à 

risque de BPCO, qu’ils aient ou non des signes respiratoires et quel que soir leur 

- 17 -

examen clinique. 

Une étude française publiée en 2003, a révélé que la moitié des patients 

interrogés, âgés de plus de 45 ans et ayant fumé plus de 10 paquets-années, se 

savait atteinte de « bronchite chronique », 17% d’emphysème et 16 % de BPCO. 

La sévérité de la maladie respiratoire était souvent sous-estimée par les patients 

alors-même qu’ils se plaignaient d’un retentissement sur leur qualité de vie [15]. 

Une étude belge, publiée en 2007, avait pour but d’évaluer, d’une part, la 

prévalence de BPCO non diagnostiquée dans une population à risque, et d’autre 

part, la présence de symptômes respiratoires prédictifs du diagnostic de BPCO. 

Une BPCO a été objectivée chez quasiment la moitié de la population des 

fumeurs, âgés entre 40 et 70 ans avec un tabagisme supérieur ou égal à quinze 

paquets-années, consultant un médecin généraliste. Deux tiers d’entre eux ont 

été détectés précocement. Sur 146 patients, 17,1% avaient déjà un diagnostic de 

BPCO ; 46,6% ont été diagnostiqués grâce à des EFR. Le sous-diagnostic de 

BPCO était plus fréquent dans les catégories d’âge comprises entre 40 et 59 ans. 

Par ailleurs, l’étude a révélé que, parmi les symptômes respiratoires signalés par 

les patients, le wheezing (son aigu à type de sifflement audible à l’inspiration et 

l’expiration sans stéthoscope) était le seul signe significativement plus fréquent 

chez les patients BPCO que chez les non-BPCO [16]. 

Le dépistage de la maladie à un stade précoce, pré-clinique, s’avère donc 

- 18 -

indispensable, et ceci a été souligné par les principales conférences de 

consensus. La recherche des symptômes respiratoires chez les patients à risque 

n’étant pas suffisante, il faudrait pratiquer de façon plus large les EFR. Le plus 

souvent, les médecins généralistes pensent au diagnostic de BPCO chez les 

patients à risque, mais ne pensent pas toujours à avoir recours à des EFR ou au 

spécialiste pour confirmer le diagnostic. Selon une étude française publiée en 

2005, il faudrait idéalement demander une EFR chez tout fumeur ou ex-fumeur 

de plus de 40 ans, quel que soit son sexe [17]. 

Il est connu que la détection précoce d’une maladie n’a d’intérêt que s’il existe 

un traitement efficace. Or, une seule mesure thérapeutique est reconnue comme 

efficace car ayant un impact sur l’évolution de la maladie : le sevrage tabagique 

total et définitif. 

2. Les nouvelles données 

2.1. La prévalence du tabagisme 

En France métropolitaine en 2005, l’usage du tabagisme quotidien était 

globalement en baisse depuis quelques années mais il présentait une relative 

stabilité parmi les femmes depuis les années 1980. La diminution entre 2000 et 

2005 s’avérait la plus forte chez les jeunes adultes. Chez les femmes de 25-34 

- 19 -

ans, cette baisse de prévalence apparaissait surtout chez les femmes enceintes. 

Par contre, aucune diminution n’était observée chez les 45-54 ans. La quantité 

de tabac consommée quotidiennement était supérieure en 2005 par rapport à 

2000 (14,8 cigarettes par jour contre 13,9). La proportion des grands 

consommateurs de tabac parmi les fumeurs réguliers était à la hausse en 2005 

pour les deux sexes, surtout au-delà de 50 ans [1]. 

2.2. Bronchite chronique et BPCO 

La bronchite chronique simple (ancien stade 0) n’est plus incluse dans la 

nouvelle classification de la BPCO. Le lien entre la bronchite chronique et la 

survenue d’une obstruction bronchique est en effet débattu. L’anamnèse de la 

BPCO n’est pas aussi univoque qu’on veut bien le croire car elle recèle encore 

bien des inconnues [9]. Le dépistage de la BPCO basé sur les seuls symptômes 

tels que la toux, les expectorations, ou la dyspnée, n’est pas significatif. 

L’absence de bronchite chronique clinique ne signifie pas absence de risque de 

BPCO. En 2002, une étude danoise concluait que les symptômes de toux et 

expectorations, définissant le stade 0 GOLD de la BPCO (admis jusqu’en 2003) 

n’était d’aucune aide pour identifier des patients à risque de développer une 

BCPO, qu’ils soient fumeurs ou non. Il fallait alors s’orienter vers de nouvelles 

mesures cliniques permettant de détecter ces patients à risque [18]. 

- 20 -

Néanmoins, l’importance du message de santé publique selon lequel toux et 

expectorations chroniques ne sont pas des symptômes normaux demeure 

inchangée et la présence de ces signes doit déclencher la recherche d’une cause 

sous-jacente. 

2.3. Le cannabis 

De nos jours, il faut penser à tenir compte de la consommation de cannabis qui 

est en augmentation chez les jeunes [2]. La relation dose-effet a été démontrée 

entre la quantité de cannabis inhalée et l’apparition de l’obstruction bronchique. 

Un joint de cannabis équivaut, en termes d’impact sur la fonction respiratoire, à 

la quantité de tabac contenue dans deux cigarettes et demie à cinq cigarettes 

[19]. 

2.4. Le rapport VEMS/VEM6 

Il est désormais possible de mesurer le VEM6, correspondant à la durée de 

l’expiration standardisée à six secondes, à la place de la CV. Le rapport 

VEMS/VEM6 constitue un paramètre unique, fiable et reproductible. Il a été 

validé pour la réalisation d’études de dépistage et de détection précoce de la 

BPCO avec une sensibilité de 94 à 95% et une spécificité de 93,1 à 97,4% ; une 

valeur prédictive positive et une valeur prédictive négative, respectivement de 

- 21 -

89,8 à 98,6% et de 91,1 à 96% (chiffres variables selon les études citées) 

[20,21]. La mesure du VEM6 est moins contraignante et moins dangereuse que 

celle de la CVF. En effet, cette dernière dure au moins 20 à 30 secondes avant 

qu’un plateau volume-temps soit atteint et peut conduire à des syncopes chez 

certains patients. La mesure VEM6 est par conséquent plus aisée et plus rapide à 

réaliser pour le plus grand nombre de sujets [5]. 

À l’image de ce fait nouveau, des spiromètres portables, mesurant le rapport 

VEMS/VEM6, dont certains peuvent être connectés sur un ordinateur, sont 

désormais à la disposition des médecins généralistes. 

À noter que l’utilisation du peak-flow ou débitmètre expiratoire de pointe (DEP) 

n’est pas recommandé pour le dépistage de la BPCO. En effet, les désavantages 

du DEP sont nombreux : manque de sensibilité en cas d’obstruction des petites 

voies aériennes, résultat très dépendant de l’effort fourni par le patient, grande 

variabilité inter et intra-individuelles, moins bonne précision que les spiromètres 

[22]. 

3. La spirométrie chez le médecin généraliste 

La population est dans l’ensemble beaucoup plus sensibilisée et éduquée par 

rapport aux chiffres tensionnels et aux anomalies glucido-lipidiques qu’aux 

- 22 -

valeurs spirométriques. Seulement 8% de la population française des plus de 40 

ans connaissaient le terme de BPCO en 2005 [2]. 

Le rôle du médecin généraliste est primordial, notamment dans : 

o l’évaluation du souffle pour les sujets à risque ; 

o 

l’aide au sevrage tabagique. 

Jusqu’à récemment, des questionnaires standardisés et validés étaient les seuls 

outils d’aide chez le médecin généraliste pour identifier les sujets à risque 

[Annexe 5]. L’établissement de scores permettait d’estimer le risque de BPCO 

et ainsi d’indiquer une exploration fonctionnelle. Toutefois, cette évaluation 

avait des limites car elle reposait uniquement sur des symptômes cliniques et 

pouvait être source de nombreux faux négatifs. 

L’interrogatoire et l’examen clinique ne sont pas suffisamment sensibles ni 

spécifiques pour le dépistage de la BPCO en médecine générale. La détection 

précoce de BPCO chez des patients asymptomatiques ayant montré un net 

bénéfice à long terme, l’utilisation de la spirométrie en soins primaires dans le 

cadre du dépistage devenait intéressante. Plusieurs critères ont été établis pour 

l’utilisation d’outils de détection précoce de maladies. La spirométrie pour la 

détection de la BPCO chez des adultes fumeurs remplit ces conditions : 

o 

la maladie, en l’absence de détection précoce, entraîne une morbidité et 

- 23 -

une mortalité importantes, représentant un problème de santé publique majeur ; 

o 

il existe un traitement, qui est plus efficace s’il est mis en route de façon 

précoce avant le développement des symptômes plutôt qu’après ; 

o il existe une méthode acceptable et efficace de détection et de suivi qui : 

• réduit au minimum les taux de faux-positifs et de faux-négatifs ; 

• est relativement simple d’utilisation et abordable ; 

• est non-invasif et éthiquement défendable ; 

• et qui prend compte un plan d’action pour minimiser les possibles effets 

secondaires [22]. 

Or, les mesures spirométriques de référence, basées sur des critères bien précis, 

étaient jusque là assez strictes et difficilement réalisables en médecine générale. 

Des études menées chez des généralistes pratiquant la spirométrie de diagnostic 

ont montré une faible acceptabilité des manœuvres, induisant des résultats 

incorrects, par manque d’entrainement et par défaut de rappels réguliers de 

notions de base. Ainsi, l’assouplissement des critères ATS et un effort 

concernant la facilité de réalisation des mesures étaient nécessaires pour obtenir 

une meilleure acceptabilité et donc une meilleure interprétation des résultats. 

Des spiromètres d’appoint et miniatures, plus simples d’utilisation, ont été 

produits dans ce sens [23]. Il existe trois types d’appareils de manœuvre 

- 24 -

d’expiration [11,24] : 

o 

des appareils de poche ou portatifs (poids compris entre 35 gr et 390 gr), 

autonomes, certains pouvant se raccorder à un ordinateur ; 

o 

des appareils de bureau (poids compris entre 750 gr et 4,5 kg), 

autonomes, ayant pour certains une imprimante intégrée ou pouvant être 

connectés à un ordinateur ; 

o des appareils non autonomes [Annexe 5]. 

Pour chaque type d’appareil, ont été établis quatre niveaux, selon le nombre et le 

type de paramètres ventilatoires mesurés : 

o niveau 1 : 1 paramètre ventilatoire : le VEMS par exemple ; 

o 

niveau 2 : 2 paramètres ventilatoires : VEMS et VEM6 par exemple, 

c’est le cas du Piko-6® ; 

o niveau 3 : au minimum trois paramètres mesurés ; 

o 

niveau 4 : appareil permettant de réaliser une spirométrie forcée et lente, 

au minimum une courbe débit-volume complète et une mesure de la CV lente. 

Voici quelques modèles de spiromètres de diagnostic validés, utilisables en 

cabinet : Piko6®, Spirobank®, Simplicity®, One-Flow®, Datospir 70®, 

Datospir 120®, SpiroPro®, EasyOne®, MicroLoop®, Spirostar®, 

Pneumotrac®…[Annexe 5]. 

- 25 -

Dans ce contexte d’effort national de prévention de la BPCO, il semblait 

intéressant d’essayer d’identifier les patients à risque de BPCO et de tester leur 

souffle au cours d’une consultation chez le médecin généraliste, quelle que soit 

leur symptomatologie. La médecine de soins primaires paraissait la mieux 

placée pour caractériser la population cible de ce dépistage et les six mois de 

stage chez le praticien offraient idéalement les moyens de réaliser cette étude. 

Ce travail devait permettre, de repérer les sujets ayant un rapport 

VEMS/VEM6 anormal. Surtout, l’objectif principal de cette étude était de 

favoriser, grâce à la spirométrie miniature, une meilleure prise en charge 

des fumeurs. 

Pour ce travail, a été choisi l’appareil portatif Piko6®, de niveau 2, pesant 35 

grammes, car pratique, peu coûteux, et d’utilisation facile. L’appareil seul coûte 

55 euros. Associé à ses accessoires (adaptateur + 10 embouts buccaux à usage 

unique), le prix passe à 65 euros. Les embouts buccaux coûtent entre 0,46 à 0,75 

centimes d’euros l’unité, selon la quantité commandée, et selon qu’ils sont avec 

ou sans filtre [Annexe 6] 

- 26 -

MATÉRIEL ET MÉTHODES 

1. Description de l’étude 

Cette enquête d’observation, descriptive, prospective a été réalisée sur une 

période de six mois, entre le 2 mai 2007 et le 31 octobre 2007, au cours du stage 

de niveau 1 chez le praticien, dans trois cabinets de médecins généralistes. Les 

trois maîtres de stage étaient installés dans le département des Hauts-de-Seine à 

Bagneux, Clamart et Bourg-la-Reine. Les deux premiers médecins étaient 

inscrits en secteur 1 et le troisième en secteur 2. Deux d’entre eux exerçaient la 

médecine du sport. 

Tous les fumeurs âgés de 18 ans et plus venant consulter leur médecin ont été 

sollicités pour participer à l’étude, quelque soit leur motif de consultation ou 

leurs symptômes. Seule une information orale a été délivrée aux patients sur le 

but et les moyens de cette enquête. Il leur était expliqué brièvement que ce test 

permettait de mesurer leur souffle et de détecter une éventuelle « bronchite du 

fumeur » ou plus exactement la BPCO. À noter que ce terme était quasiinconnu 

de la plupart des patients. 

Dans les cas où le motif de consultation était délicat, il n’a pas été jugé opportun 

d’interroger ni de tester le patient. Lorsque la salle d’attente était pleine (plages 

- 27 -

horaires de consultations sans rendez-vous ou urgences rajoutées entre deux 

patients), les inclusions étaient stoppées par manque de temps. 

Il n’a été fait qu’une seule enquête par fumeur même si les personnes 

consultaient plusieurs fois durant les six mois d’enquête. Le spiromètre 

miniature pourrait probablement permettre de suivre l’évolution de la mesure du 

souffle des fumeurs au cours du temps, mais ce n’était pas ici le but de cette 

étude. 

2. Ce que l’étude a cherché à évaluer et quels ont été les critères de 

jugement 

Le travail présenté dans cette thèse a cherché à évaluer l’intérêt, dans le cabinet 

du médecin généraliste, de dépister la BPCO chez les fumeurs âgés d’au moins 

18 ans, à l’aide du Piko6®. 

Le critère de jugement était un rapport VEMS/VEM6 anormal (< 0,8). 

L’enquête individuelle comprenait trois parties : 

2.1. La première partie permettait de caractériser la population 

concernée par ce dépistage. 

Un questionnaire était posé à tous les patients fumeurs actifs, âgés d’au moins 

18 ans et comportait les questions suivantes : 

- 28 -

o Quel âge avez-vous ? 

o Quelle est votre profession ? 

o 

o 

Combien de cigarettes fumez-vous par jour et depuis combien d’anneés? 

Avez-vous déjà eu des examens complémentaires (radiographie 

thoracique, EFR ) ou consulté un pneumologue ? 

Le tabagisme était ici le seul facteur de risque pris en compte. La quantité de 

tabagisme tenait compte du nombre de cigarettes, cigares, cigarillos et pipes 

fumés quotidiennement avec les équivalences suivantes : 1 pipe = 5 cigarettes et 

1 cigare ou cigarillo = 2 cigarettes [1]. 

2.2. La deuxième partie visait à mesurer le rapport VEMS/VEM6 

et à détecter ceux ayant un résultat anormal. 

Le Piko6® mesure le volume expiré à la première seconde (VEMS en ml), le 

volume expiré à la sixième seconde (VEM6 en ml), et calcule le rapport 

VEMS/VEM6 (en pourcentage). Un seul bouton permet de déclencher les 

mesures, d’accéder aux résultats précédents, ou d’arrêter l’appareil en cas de 

mauvaise manipulation. Des embouts jetables à filtre étaient utilisés pour chaque 

sujet. Une explication quant à la réalisation de la mesure était donnée, avec, au 

besoin, la technique mimée devant le patient. Les différentes mesures 

- 29 -

apparaissaient successivement à l’écran après chaque utilisation, dans une zone 

de couleur correspondante : vert, ou jaune, ou rouge. Un rapport supérieur à 0,8 

était considéré comme normal (zone verte), comme incertain et à contrôler entre 

0,7 et 0,8 (zone jaune), et comme pathologique s’il était inférieur à 0,7 (zone 

rouge). Trois mesures successives étaient réalisées en fin de consultation pour 

chaque patient et le rapport VEMS/VEM6 le plus élevé était saisi et analysé. En 

cas de mauvaise expiration (incomplète, gênée par la toux, ou insuffisamment 

forcée), l’appareil le détectait automatiquement et émettait un signal continu tout 

en affichant un point d’exclamation à l’écran. Au cours de ces six mois de tests, 

il fallait veiller à paramétrer son spiromètre régulièrement, et à nettoyer 

l’embout plastique à l’eau savonneuse, pour des raisons évidentes d’hygiène. 

2.3. La troisième partie permettait de mettre en évidence la 

modification de prise en charge, induite par cette mesure de 

souffle. 

Cela consistait en un questionnaire des médecins - maîtres de stage, chez qui le 

stage était réalisé. Les questions suivantes étaient posées : 

o 

Quelle a été la prise en charge du patient suite aux résultats de la mesure 

du souffle (prescription d’une radiographie thoracique, d’EFR, patient adressé 

- 30 -

à un pneumologue, modification du traitement ou mise en route d’un traitement 

spécifique, prescription de dispositifs ou de médicaments d’aide au sevrage 

tabagique) ? 

o 

La réalisation de cette détection précoce apporte-t-elle une amélioration 

quant à la prise en charge de vos patients ? 

Une fois le test technique effectué, les patients étaient systématiquement 

informés sur le sevrage tabagique et son intérêt, quelle qu’était la prise en 

charge. 

2. Recueil des données 

Les données ont été recueillies à l’écrit sur un carnet puis reportées 

secondairement dans un ordinateur portable à l’aide du logiciel ACCESS. Les 

résultats ont été exploités grâce au logiciel EXCEL 2003. Les données ont été 

croisées et analysées grâce au logiciel Sphinx Plus 2 . 

- 31 -

RÉSULTATS 

1. Généralités sur la population étudiée 

Au total, 109 patients fumeurs âgés de 18 ans et plus ont été inclus dans l’étude. 

Figure 1 : Sexe des patients 

Sur ces 109 personnes, 62 % (68 personnes) étaient de sexe masculin, et 38 % 

(41 personnes) de sexe féminin. 

- 32 -

Figure 2 : Âge des patients 

Parmi ces patients, presque 1 patient sur 2 (52 patients soit 48 % de la 

population testée) avait plus de 35 ans. 26 patients avaient plus de 50 ans, autant 

de patients avaient un âge compris entre 35 et 50 ans, et 1 patient sur 2 (soit 57 

personnes) avaient un âge compris entre 18 et 35 ans. L’âge moyen était de 39 

ans. 

- 33 -

Figure 3 : Catégories socioprofessionnelles 

45% des patients inclus, soit 49 personnes, étaient employés de profession. 

Les participants ont tous été interrogés sur leur consommation tabagique 

(quantité et durée). Les éventuelles périodes d’arrêt temporaire du tabagisme ont 

- 34 -

été prises en compte. 45 % d’entre eux fumaient maximum 10 cigarettes par jour 

alors que les 55 % restant en fumaient plus de 10 par jour (Fig. 4). La 

consommation moyenne était de 11 à 15 cigarettes par jour. 

Figure 4 : Quantité de tabac consommée par jour 

- 35 -

Figure 5 : Durée du tabagisme 

La durée moyenne de consommation était supérieure à 10 ans ( de 11 à 30 ans). 

Sur les 109 personnes interrogées, 75 personnes (soit 69 %) fumaient depuis 

plus de 10 ans alors que 34 personnes (soit 31 %) fumaient depuis moins de 10 

ans (Fig. 5). 

2. Nombre de fumeurs déjà explorés sur le plan respiratoire 

Avant de réaliser la mesure du souffle avec le Piko6®, il était demandé à chaque 

patient si une imagerie thoracique avait déjà été prescrite, ou s’il avait déjà subi 

des EFR ou consulté un pneumologue. 

- 36 -

Tableau I : Répartition des patients de l’étude en fonction de traces 

d’explorations respiratoires antérieures dans le dossier 

Traces explorations 

antérieures 

Nombre 

La différence avec la répartition de référence est très significative. 

chi2 = 101,08, ddl=3, 1-p = > 99,99 %. 

Le chi2 est calculé avec des effectifs théoriques égaux pour chaque modalité. 

Intervalles de 

confiance 

Oui 24 14,2% < 22 < 29,8% 

Non 84 69,2% < 77,1 < 85% 

Ne sait pas 1 0,0% < 0,9 < 2,7% 

Total 109 

3. Prévalence de l’obstruction bronchique possible 

Sur 109 patients inclus, 104 sont parvenus à expirer correctement. En effet, cinq 

patients n’étaient pas en mesure, soit de comprendre la consigne, soit d’expirer 

au moins six secondes, ou enfin de souffler dans de bonnes conditions (asthénie, 

dyspnée, ou toux trop intense). Parmi ces 104 patients, 85 (soit 82 % des 

patients ayant pu correctement expirer) ont obtenu un rapport VEMS/VEM6 

supérieur à 0,8 et considéré comme normal. 19 patients (soit 18% des patients 

ayant correctement expiré) ont révélé une obstruction bronchique possible. 

Parmi ces 19 patients, le rapport VEMS/VEM6 était considéré comme incertain 

et à recontrôler (soit entre 0,7 et 0,8) chez 14 patients et comme pathologique 

- 37 -

d’emblée (soit inférieur à 0,7) chez 5 patients (Fig. 6). 

Figure 6 : VEMS/VEM6 

Les sujets ayant un rapport inférieur à 0,7 étaient systématiquement adressés à 

un pneumologue pour une EFR complémentaire. Une radiographie thoracique 

leur était également prescrite. Quant aux sujets présentant un souffle anormal 

avec un rapport compris entre 0,7 et 0,8, un bilan spécialisé leur était fortement 

recommandé, d’autant plus si ces patients se plaignaient de toux et/ou 

d’expectoration chronique et/ou de dyspnée d’effort. 

- 38 -

Tableau II : Rapports VEMS/VEMS6 des hommes 

VEMS/VEM6 Nombre Intervalles de confiance 

Incapables d’utiliser le Piko6® 4 0,3 % < 5,9 < 11,5 % 

< 0,7 4 0,3 % < 5,9 < 11,5 % 

de 0,7 à 0,8 11 7,4 % < 16,2 < 24,9 % 

> 0,8 49 61,4 % < 72,1 < 82,7 % 

Total 68 


chi2 = 82,24, ddl=3, 1-p = > 99,99 %. 


Tableau III : Rapports VEMS/VEMS6 des femmes 

VEMS/VEM6 Nombre Intervalles de 

confiance 


< 0,7 1 0,0 % < 2,4 < 7,2 % 

de 0,7 à 0,8 3 0,0 % < 7,3 < 15,3 % 

> 0,8 36 77,8 % < 87,8 < 97,8 % 

Total 41 


chi2 = 86,51, ddl=3, 1-p = > 99,99 %. 


- 39 -

Tableau IV : Rapports VEMS/VEMS6 chez les moins de 35 ans 


Incapables d’utiliser le Piko6® 0 

< 0,7 1 0,0 % < 1,8 < 5,2 % 

de 0,7 à 0,8 3 0,0 % < 5,3 < 11,1 % 

> 0,8 53 86,4 % < 93 < 99,6 % 

Total 57 


chi2 = 140,82, ddl=3, 1-p = > 99,99 %. 


Tableau V : Rapports VEMS/VEMS6 chez les patients âgés 

entre 35 et 50 ans 



< 0,7 0 

de 0,7 à 0,8 6 6,9 % < 23,1 < 39,3 % 

> 0,8 19 56,0 % < 73,1 < 90,1 % 

Total 26 


chi2 = 35,23, ddl=3, 1-p = > 99,99 %. 


- 40 -

Tableau VI : Rapports VEMS/VEMS6 chez les plus de 50 ans 



< 0,7 4 1,5 % < 15,4 < 29,2 % 

de 0,7 à 0,8 5 4,1 % < 19,2 < 34,4 % 

> 0,8 13 30,8 % < 50,0 < 69,2 % 

Total 26 


chi2 = 8,77, ddl=3, 1-p = 96,75 %. 


4. Caractéristiques des patients ayant un rapport VEMS/VEM6 anormal 

(VEMS/VEM6 < 0,8 ) 

Tableau VII : Rapports VEMS/VEM6 < 0,8 selon le sexe 

VEMS/VEM6 < 0,8 Nombre Intervalles de confiance 

Homme 15 60,6 % < 78,9 < 97,3 % 

Femme 4 2,7 % < 21,1 < 39,4 % 

Total 19 


chi2 = 6.37, ddl=1, 1-p = 98,84 %. 


- 41 -

Tableau VIII : Rapports VEMS/VEM6 < 0,8 selon l’âge 

VEMS/VEM6 < 0,8 Nombre Intervalles de confiance 

> 50 ans 9 24,9 % < 47,4 < 69,8 % 

35 à 50 ans 6 10,7 % < 31,6 < 52,5 % 

< 35 ans 4 2,7 % < 21,1 < 39,4 % 

Total 19 

La différence avec la répartition de référence n’est pas significative. 

chi2 = 2, ddl=2, 1-p = 63,21 %. 


Tableau IX: Rapports VEMS/VEM6 < 0,8 selon la quantité de tabac 

consommée et la durée du tabagisme 

Durée < 10 ans ≥ 10 ans Total 

Quantité de tabac 

≤ 10 cigarettes / j 0 4 4 

> 10 cigarettes / j 0 15 15 

Total 0 19 19 

Deux modalités n’ont aucun effectif ce qui ne permet pas une analyse statistique du tableau. 

- 42 -

5. Modification de la prise en charge 

Cette partie concerne la prise en charge réalisée par les médecins généralistes 

en fin de consultation, après réalisation du test du souffle. À la question Quelle 

a été la prise en charge du patient suite aux résultats de la mesure du souffle ?, 

les résultats ont été les suivants : 

Tableau X : Répartition des patients de l’étude en fonction de la prise en 

charge après l’utilisation du Piko6® 

Prise en charge 

Nombre 

Aucune 70 55.2%

des BPCO déjà connues. L’élément « sevrage tabagique » correspond à une prise 

en charge spécifique ayant conduit à la prescription de traitements substitutifs 

nicotiniques ou à des traitements médicamenteux d’aide au sevrage. Mais il était 

rappelé à tous les patients, et ce quel qu’était le résultat du test respiratoire, 

l’intérêt du sevrage tabagique. 

Tableau XI : Répartition des patients ayant un rapport VEMS/VEM6 

anormal, en fonction de leur prise en charge 

Prise en charge Nombre Intervalles de 

confiance 

Aucune 6 10.7%

Tableau XII : Modification de la prise en charge chez les moins de 35 ans 

Modification Nombre Intervalles de confiance 

Oui 16 16,4 % < 28,1 < 39,7 % 

Non 39 56,4 % < 68,4 < 80,5 % 

Ne sait pas 2 0,0 % < 3,5 < 8,3 % 

Total 57 


chi2 = 36.74, ddl=3, 1-p = 99.99%. 


Tableau XIII : Modification de la prise en charge chez les patients âgés 

d’au moins 35 ans 


Oui 24 32,6 % < 46,2 < 59,7 % 

Non 24 32,6 % < 46,2 < 59,7 % 

Ne sait pas 4 0,4 % < 7,7 < 14,9 % 

Total 52 


chi2 = 15.38, ddl=3, 1-p = 99.85%. 


Dans cette catégorie d’âges, il y a eu une augmentation de 18 % des modifications 

de prise en charge par rapport aux moins de 35 ans. 

- 45 -

Tableau XIV : Modification de la prise en charge chez les patients ayant 

obtenu un rapport VEMS/VEM6 < 0,8 


Oui 18 84,7 % < 94,7 < 104,8 % 

Non 0 0 

Ne sait pas 1 0,0 % < 5,3 < 15,3 % 

Total 19 


chi2 = 32.32, ddl=3, 1-p = 99.99%. 


La deuxième question posée aux médecins généralistes était : La réalisation de 

cette détection précoce apporte-t-elle une amélioration quant à la prise en 

charge de vos patients ? Pour 40 cas sur 109 (soit 36,7%), les trois maîtres de 

stage estimaient que le résultat de la spirométrie apportait une amélioration de la 

prise en charge du patient. Dans 63 situations (soit 57,8%), cela ne changeait 

rien à leur démarche. Pour six personnes, ils ne se prononçaient pas (Fig. 7). 

- 46 -

Figure 7 : Intérêt pour le médecin généraliste 

6. Bénéfice du dépistage de la BPCO 

Tableau XV : Comparaison de la modification de prise en charge avec les 

explorations antérieures, chez les patients ayant un score VEMS/VEM6 < 0,8 

Déjà 

explorés 

Jamais 

explorés 

Ne sait pas 

Total 

Modification 6 12 0 18 

Pas de modification 0 0 0 0 

Ne sait pas 1 0 0 1 

Total 7 12 0 19 

Plusieurs modalités n’ont aucun effectif ce qui ne permet pas une analyse statistique du tableau. 

- 47 -

Tableau XVI : Comparaison de la modification de prise en charge avec les 

explorations antérieures, entre les hommes et les femmes 

Déjà explorés Jamais explorés Ne sait pas Total 

Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes 

Modification 9 2 20 9 0 0 29 11 

Pas de 

modification 

8 3 26 25 1 0 35 28 

Ne sait pas 2 0 2 2 0 0 4 2 

Total 19 5 48 36 1 0 68 41 


Tableau XVII : Comparaison de la modification de prise en charge avec les 

explorations antérieures, entre les patients âgés de moins de 35 ans et ceux 

âgés d’au moins 35 ans 

Déjà explorés Jamais explorés Ne sait pas Total 

< 35 

ans 

≥ 35 

ans 

< 35 

ans 

≥ 35 

ans 

< 35 

ans 

≥ 35 

ans 

< 35 

ans 

≥ 35 

ans 

Modification 5 6 11 18 0 0 16 24 

Pas de 

modification 

3 8 36 15 0 1 39 24 

Ne sait pas 1 1 1 3 0 0 2 4 

Total 

9 15 48 36 0 1 57 52 


- 48 -

DISCUSSION 

1. Qualité et validité des résultats 

Cette enquête remplissait la condition de reproductibilité, dans la mesure où tous 

les patients ont été interrogés de la même façon et par la même personne. Les 

questionnaires ayant été remplis pendant les consultations, nous pouvions nous 

assurer de la bonne compréhension des questions en temps réel et ainsi tous les 

questionnaires ont pu être exploités. 

Ce travail comportait plusieurs biais de recrutement. En effet, seuls les patients 

consultant leur médecin généraliste ont été pris en compte. Or ces patients 

étaient en général porteurs de co-morbidités (hypertension artérielle, diabète,…). 

Les patients non consommateurs de soins étaient donc sous-représentés. 

Les lieux de stage, tous les trois situés en milieu urbain, n’étaient pas non plus 

représentatifs de la population générale. 

Par ailleurs, seuls les patients fumeurs actifs ont été inclus. L’ouverture de 

l’étude aux patients ex-fumeurs aurait permis d’évaluer la fonction respiratoire 

des patients à distance de l’arrêt total du tabac. Mais l’inclusion de ces patients 

aurait nécessité un temps plus long à l’interrogatoire (motivations et date de 

l’arrêt, nombre de rechutes, etc.) et aurait peut-être découragé ou inquiété 

- 49 -

certains patients si le rapport VEMS/VEM6 venait à être anormal. 

2. Principaux résultats 

Un des objectifs de la thèse était de mesurer le souffle de tous les patients 

fumeurs âgés d’au moins 18 ans, sans leur faire préciser auparavant leur 

symptomatologie respiratoire, afin d’identifier les sujets ayant un résultat 

anormal. Un autre objectif était de cibler le type de population concerné par 

le dépistage de la BPCO à l’aide d’un spiromètre miniature type Piko6®. 

Les données de ce travail ont mis en évidence deux groupes de sujets : un 

groupe (13 % de la population testée) ayant un souffle anormal et au sein duquel 

se trouvaient des sujets à haut risque de TVO, et un autre groupe (5% de la 

population testée) ayant un souffle pathologique et à très haut risque de TVO. 

C’est ce dernier groupe qui était particulièrement intéressant et recherché par les 

tests de dépistage. 

Même si les résultats ne sont pas représentatifs de la population générale, force 

est de constater que le tabagisme est tenace et important puisque la majorité des 

sujets interrogés fumaient depuis plus de 10 ans, et plus de 10 cigarettes par 

jour. En convertissant cet usage en « paquets-année », la majorité de 

l’échantillon avait une consommation tabagique supérieure à cinq paquets-année 

- 50 -

(un paquet-année est déterminé par le nombre de cigarettes fumées par jour 

divisé par 20 et multiplié par le nombre d’année de consommation). Par ailleurs, 

les 19 patients chez qui un trouble ventilatoire possible avait été détecté 

fumaient depuis au moins 10 ans, de quantité variable (car certains ont 

diminué au cours du temps le nombre de cigarettes quotidiennes consommées), 

et pour 79% d’entre eux (soit 15 personnes sur 19), la quantité quotidienne 

de tabac était supérieure à 10 cigarettes. 

Autre constat : les hommes seraient plus à risque de développer une BPCO que 

les femmes. 22 % des hommes testés ont obtenu un rapport VEMS/VEM6 

anormal contre 10 % des femmes testées, soit une proportion hommes/femmes 

rapportée aux 19 personnes ayant eu un VEMS/VEM6 inférieur à 0,8, 

respectivement de 78,9% (IC 95% : 60,6% à 97,3%) et de 21,1% (IC 95% : 

2,7% à 39,4%). 

Concernant les catégories d’âges, parmi les 109 personnes incluses, 35% des 

plus de 50 ans, 23% des patients âgés entre 35 et 50 ans et 7% des moins de 35 

ans ont obtenu un rapport VEMS/VEM6 inférieur à 0,8. Et parmi les patients 

ayant obtenu un rapport VEMS/VEM6 anormal (soit inférieur à 0,8) et 

nécessitant par conséquent des explorations complémentaires, ces catégories 

d’âges se répartissaient de la façon suivante : neuf personnes, soit 47,4% (IC 

95% : 24,9% à 69,8%), avaient plus de 50 ans ; six d’entre eux, soit 31,6% (IC 

- 51 -

95% : 10,7% à 52,5%), avaient entre 35 et 50 ans, et plus surprenant, quatre 

personnes, soit 21,1% (IC 95% : 2,7% à 39,4%) avaient moins de 35 ans. Ces 

quatres participants avaient précisément 25, 30, 32 et 34 ans. 

L’ensemble de ces résultats révèlent qu’il faut être vigilant vis-à-vis de la BPCO 

dès 35 ans. 

L’autre objectif de cette enquête était de déterminer s’il y avait un intérêt pour 

le médecin généraliste ou pas de réaliser régulièrement ce dépistage. La BPCO 

était généralement peu recherchée dans la population de fumeurs consultant leur 

médecin traitant. Des explorations pulmonaires antérieures au test Piko6® 

(EFR, imagerie ou consultation de spécialiste) n’avaient été demandées que chez 

22 % (IC 95% : 14,2% à 29,8%) de la population testée. 

Dans 40 cas sur 109, soit 36,7 % de la population testée, le résultat du Piko6® a 

eu un impact sur la prise en charge effectuée par le médecin généraliste. 28,1% 

des moins de 35 ans (IC 95% : 16,4% à 39,7%) et 46,2% des patients âgés d’au 

moins 35 ans (IC 95% : 32,6 % à 59,7%) sont repartis du cabinet avec une 

nouvelle prise en charge sur le plan respiratoire, en plus de la prise en charge du 

motif pour lequel ils étaient venus initialement. De la même façon, ce 

changement s’est opéré pour 43% des hommes et 27% des femmes, 

indépendamment de l’âge et des caractéristiques de leur consommation 

tabagique. En ce qui concerne les 19 patients ayant obtenu un rapport 

- 52 -

VEMS/VEM6 anormal, le médecin a modifié le suivi du patient dans 94,7% des 

cas (IC 95% : 84,7% à 104,8%). L’utilisation de ce nouvel instrument de mesure 

va dans le sens d’une amélioration de la qualité de prise en charge des patients : 

Parmi la population testée, des syndromes obstructifs ont été dépistés alors 

qu’ils auraient été ignorés sans cet outil. 

Ces trois médecins n’étaient pas formés à l’utilisation de ce spiromètre et ne 

l’utilisaient pas auparavant. Cela peut expliquer leur réticence initiale quant à 

l’adoption du spiromètre miniature. Ils ont par contre tous reconnu l’utilité de 

cette mesure du souffle quant à la sensibilisation du fumeur vis-à-vis du sevrage 

tabagique, et ce, quels qu’étaient le résultat du rapport VEMS/VEM6. 

3. Comparaison avec d’autres études 

Plusieurs études avaient déjà démontré que la spirométrie chez le médecin 

généraliste était réalisable en pratique, que ses résultats étaient fiables et que le 

dépistage de maladies obstructives pulmonaires basé sur un questionnaire seul 

était insuffisant. Ainsi, l'objectif de l’étude DIDASCO [25], menée en 1999 dans 

la région de Bruxelles, était notamment d’évaluer la compétence des médecins 

généralistes à dépister des maladies respiratoires obstructives chroniques à des 

stades précoces à l’aide de moyens simples. La détermination de la pertinence 

- 53 -

des résultats du spiromètre miniature, reposait sur la comparaison entre la 

spirométrie de référence dans une population cible avec l’association 

questionnaire–spirométrie miniature chez des patients se plaignant de 

symptômes respiratoires (toux chronique, rhinite allergique, gêne respiratoire). 

Les médecins généralistes furent formés lors de cours intensifs de douze heures 

portant sur les aspects diagnostiques de l’asthme et de la BPCO, puis sur la 

réalisation de spirométries ainsi que sur l’interprétation de leurs résultats. Ce 

travail a permis de détecter 7,4% de nouveaux cas de syndromes obstructifs dont 

45 % de femmes âgées entre 35 et 70 ans. 42% des patients n’auraient pas été 

détectés sans spirométrie (c’est-à-dire avec le questionnaire seul). De la même 

façon, lors d’une étude canadienne publiée en 2005, la spirométrie de dépistage 

en médecine générale, réalisée chez tous les fumeurs âgés d’au moins 35 ans, 

avait permis de détecter 9 % de nouveaux cas de BPCO et 11% de faux-positifs. 

Parmi ceux qui avaient une BPCO confirmée, il y a eu une modification de leur 

traitement dans 41 % des cas [26]. Toujours la même année, en France, un 

travail réalisé à Saint-Étienne montrait une bonne corrélation pour le VEMS, le 

VEMS6 et le rapport VEMS/VEM6 entre les résultats donnés par le Piko6® au 

cours de consultations de médecine générale, chez 51 patients fumeurs, âgés de 

40 à 60 ans, et ceux obtenus par une spirométrie standard avec boucle débitvolume 

[27]. 

- 54 -

Ce travail de thèse s’inscrit également dans le mouvement entamé lors de la 

campagne de sensibilisation « Capital Souffle » sur la mesure du souffle, 

réalisée en 2005 dans sept villes françaises auprès de 8294 personnes, hommes 

et femmes de plus de 16 ans, fumeurs, ex-fumeurs ou non-fumeurs. L’objectif 

principal consistait en un recueil de données démographiques, à l’aide d’un 

questionnaire, couplé à une sensibilisation des personnes sur la mesure du 

souffle. L’objectif secondaire était de constater l’impact immédiat de ce test sur 

la population, à l’aide du spiromètre miniature Piko-6®. Le rapport 

VEMS/VEM6 était normal (> 80%) pour 79,4% des sujets, à contrôler de 

nouveau (entre 70 et 80 %) pour 15,5% des sujets et pathologique (< 70% ) pour 

5,1% des sujets. Parmi les personnes ayant un rapport inférieur à 0,8, 58,5% 

étaient fumeurs. 79% des sujets ayant un rapport inférieur à 0,7 n’étaient pas 

suivis pour une maladie respiratoire chronique [28]. 

Remarquons qu’il y a une distinction à faire entre les termes « campagnes de 

sensibilisation » (« screening » en anglais), « dépistage organisé » et « dépistage 

individuel » (« case finding » en anglais). L’exemple type de la campagne de 

sensibilisation est la campagne « Capital Souffle », menée dans des stands 

d’information, localisés dans des centres commerciaux. Le test du souffle était 

ainsi proposé au tout-venant. Dans le cas de notre travail, il s’agissait plutôt d’un 

- 55 -

« dépistage organisé » c’est-à-dire une action de détection systématique de cas 

possibles de BPCO, au sein d’une population cible bien définie, a priori en 

bonne santé et non demandeuse. En effet dans notre situation, les personnes 

testées étaient des patients consultant un médecin, ayant des facteurs de risque 

de BPCO et la consultation se concluait par des conseils ou une prise en charge 

spécifique selon les résultats du test obtenus. 

Autre point de discussion, concernant le type de spirométrie pratiquée en 

médecine générale, beaucoup d’études évoquent aussi bien la spirométrie 

d’appoint de diagnostic que celle de dépistage. Cette différence repose sur le 

type et le niveau du spiromètre acheté. 

La spirométrie pratiquée chez le médecin généraliste présente de nombreux 

avantages, qu’elle soit utilisée comme outil diagnostique ou de dépistage. Ces 

outils de mesure du souffle, dont la pertinence est hautement acceptable, 

permettraient au généraliste, non seulement de diagnostiquer ou d’exclure une 

BPCO, mais aussi de confirmer un asthme, d’objectiver l’efficacité d’un 

traitement de l’asthme, de classer correctement des patients atteints de BPCO 

selon leur degré de sévérité, d’optimiser la prise en charge thérapeutique des 

patients BPCO ou encore de détecter les patients non-répondeurs [23, 29]. 

- 56 -

4. Les limites de l’utilisation de la spirométrie en médecine générale 

4.1. Comparaison avec la spirométrie classique 

La confirmation du dépistage par une méthode de certitude est obligatoire. Dans 

le cas de la BPCO, le diagnostic se fait par la spirométrie standard qui est 

actuellement le test respiratoire le plus répandu, reproductible et fiable, à 

condition que le matériel soit adéquat et utilisé par un personnel formé [8]. Le 

Piko6® ne permet pas de faire le diagnostic différentiel avec l’asthme, puisque 

le test-post-bronchodilatation n’est pas effectué avec le Piko6®. 

4.2. Nécessité d’une formation sur la qualité de la spirométrie 

Pour mieux apprécier la prévalence de la BPCO, tout le monde s’accorde à dire 

qu’il faut mieux former les médecins généralistes à la pratique de la spirométrie 

à large échelle. Cette formation pratique peut être réalisée en France par le biais 

de la FMC. Les médecins peuvent aussi se former à la réalisation d’une 

manœuvre d’expiration forcée grâce à un cédérom fourni gratuitement par la 

SPLF [11]. Ce cédérom a été créé afin de diffuser la technique d’expiration 

forcée auprès du plus grand nombre de professionnels de santé amené à 

examiner des patients à risque de développer une BPCO. C’est un nouvel outil 

d’aide au diagnostic plus précoce et à une meilleure prise en charge des patients. 

- 57 -

Plusieurs études ont montré l’importance d’une formation initiale, mais aussi 

d’un contrôle des connaissances à intervalles réguliers, afin de garantir 

l’efficacité et la validité du diagnostic précoce de la BPCO [5,23,30]. Aux États- 

Unis, de nombreux centres médicaux de prévention possèdent un spiromètre 

d’appoint mais ces derniers sont peu utilisés en pratique par manque de 

formation, de temps et de rentabilité. Une étude avait ainsi mis évidence l’intérêt 

de rappels des connaissances et de travaux pratiques, au moins à court terme : 

dans les trois mois suivants une formation, le nombre de tests spirométriques 

réalisés avait augmenté de 59 % [31]. 

Le travail d’une thèse soutenue à Lille en 2007 avait comme objectif principal 

d’évaluer l’utilisation en pratique quotidienne du Piko6® par 193 médecins 

généralistes ayant suivi une formation spécifique. Moins de 18 mois après la 

séance de formation, 62% des médecins interrogés utilisaient le mini-spiromètre 

électronique. 87% d’entre eux comptaient l’utiliser régulièrement pour assurer 

un dépistage systématique chez les sujets à risque. La majorité des médecins 

utilisateurs (62%) avaient testé au maximum dix patients depuis leur formation. 

93% de ces praticiens l’utilisaient moins de cinq fois par semaine. Les critères 

principaux motivant la mesure du souffle étaient le tabagisme (99%) et la 

présence de signes fonctionnels (97,5%). Les degrés moyens d’aisance dans la 

manipulation du Piko6® et de confiance dans la mesure indiquée étaient 

- 58 -

espectivement de 3,36/5 et de 3,40/5. Enfin, les principales causes de nonutilisation 

de l’appareil étaient le manque de temps disponible au cours des 

consultations (53%) et un intérêt restreint pour l’appareil par rapport à la 

clinique (30%). Tout comme notre travail, bien qu’il existe encore une réticence 

de la part de certains médecins généralistes à utiliser un nouvel outil de 

dépistage dans leur pratique, cette étude lilloise a démontré la possibilité de 

tester régulièrement le souffle des patient fumeurs en consultation de routine, 

sous réserve d’une formation initiale [32]. 

Pour les spiromètres d’appoint de niveau élevé (3 ou 4), il est vivement 

recommandé aux médecins généralistes de respecter les mises à jour à la fois 

théoriques et pratiques, avec l’aide, idéalement, d’un pneumologue, ou d’un 

technicien des EFR. Par conséquent, ces formations et cet investissement tant 

financier qu’humain, paraissent, pour des raisons évidentes de logistique et de 

coût-efficacité, plus adaptées à des maisons médicales, centres de santé 

municipaux ou cabinets de groupe, qu’à des praticiens exerçant seuls. 

En Angleterre, où les maisons médicales de prévention sont mises en avant, les 

médecins généralistes sont incités financièrement à développer la pratique de la 

spirométrie dans leur cabinet mais la qualité de ces tests demeure incertaine. 

Une étude anglaise de 2005 a exploré la possibilité d’une formation continue via 

internet. Elle a démontré la faisabilité et l’utilité d’un contrôle à distance en télé- 

- 59 -

expertise par un référent spécialiste, des tests spirométriques réalisés par le 

médecin généraliste. Celui-ci enregistrait les résultats obtenus par son appareil 

spirométrique sur son ordinateur, les envoyait par mail sécurisé à un 

pneumologue, lequel supervisait les résultats afin de les confirmer ou les 

infirmer, et aidait le généraliste dans les cas incertains [33]. 

4.3. La surestimation des résultats : risque de faux-positifs ? 

La limite inférieure de la norme varie avec l’âge de l’individu. Le rapport 

VEMS/CV diminue avec l’âge chez les sujets sains et il faut tenir compte de 

cette donnée lors de l’interprétation des résultats du test spirométrique. Il y a un 

risque non négligeable de faux positifs possibles chez les sujets âgés et de faux 

négatifs chez les sujets jeunes. Ceci est non seulement valable pour le Piko6® 

mais aussi pour les EFR, a fortiori lorsque les résultats approchent la limite 

inférieure de la norme. Il faut dans ces cas tenir compte des facteurs de risque, 

de la qualité de l’examen, du pourcentage de VEMS par rapport à la valeur 

prédite et toujours avoir en tête les conséquences d’une classification erronée 

d’un patient. Tout médecin doit accepter l’incertitude [5]. 

- 60 -

4.4. Le spiromètre de dépistage : outil motivationnel pour l’arrêt du 

tabac ? 

Les diverses études menées sur le sujet n’ont pas montré de différence 

statistiquement significative [34]. Par conséquent, même si une étude 

observationnelle menée en Pologne en 2003 [35] a suggéré que la spirométrie, 

suivie d’un entretien immédiat, pouvait améliorer légèrement le sevrage 

tabagique au-delà d’un an, l’Agence de Recherche et de Qualité de la Santé des 

États-Unis d’Amérique a conclu que la mesure du souffle apportait un faible 

bénéfice dans ce but [23]. 

4.5. Les potentiels effets secondaires de la spirométrie 

Le dépistage de la BPCO à l’aide du spiromètre miniature a un certain coût : 

d’une part, cela induit l’achat d’un appareil et de ses embouts jetables, d’autre 

part, le test demande une certaine disponibilité pour le médecin tant au niveau 

de la réalisation du test que de la formation. Toutefois, ce coût est modéré 

compte tenu de l’utilisation régulière qui en sera faite. De plus, il n’y a pas 

d’effets secondaires du test en lui-même, autre que l’occasionnel inconfort, qui 

ne dure que quelques minutes. 

L’exploration d’un test anormal coûte également du temps et de l’argent. Le 

- 61 -

temps passé par le patient en transports, puis en attente et enfin en cabine d’EFR 

est estimé au total de une à trois heures. Il ne faut pas non plus négliger l’impact 

psychologique de l’annonce du diagnostic de la BPCO et des changements 

environnementaux et médicaux que cela entrainerait. 

L’autre effet secondaire possible, serait la fausse réassurance des fumeurs ayant 

un rapport VEMS/VEM6 normal et le risque qu’ils renforcent leurs habitudes 

tabagiques. Mais cette éventualité est aisément contournable en insistant auprès 

des ces patients sur le fait que l’arrêt du tabac demeure important quelle que soit 

leur fonction respiratoire, afin de diminuer le risque de développer les autres 

maladies liées au tabac [5]. 

Si l’on tient alors compte des différentes objections évoquées ci-dessus, on peut 

se poser la question de l’intérêt réel et des conséquences d’une utilisation large 

de la spirométrie de dépistage en médecine générale. Certains auteurs estimaient 

en 2005 que les avantages d’une telle diffusion de ces appareils n’étaient pas 

démontrés [36,37]. Le dépistage serait peu efficient pour la prévention des 

exacerbations. Par ailleurs, l’intérêt de débuter précocement un traitement chez 

des patients asymptomatiques n’a pas été démontré. Des études d’intervention 

thérapeutique précoce à base de bronchodilatateurs par voie inhalée étaient en 

cours en 2008. Les effets à long terme de ce type de traitement n’ont pas encore 

- 62 -

été établis [23]. 

Le nombre d’études puissantes, ayant démontré de façon significative, avec un 

haut niveau de preuve, la capacité des médecins généralistes à dépister 

précocement la BPCO dans leurs cabinets et à en améliorer la prise en charge est 

certes encore relativement faible. Mais absence de preuve ne signifie pas 

absence d’efficacité [38]. Avec notre travail, les patients ont été confrontés à 

leur fonction respiratoire souvent pour la première fois et un avis de spécialiste a 

été demandé pour 18% d’entre eux. Ce test du Piko6® a permis non seulement 

d’évoquer le sujet du sevrage tabagique mais aussi d’être plus attentif aux comorbidités 

habituellement liées à la dysfonction pulmonaire. En effet, il amenait 

chez les patients, qu’ils soient asymptomatiques ou non, et quels qu’étaient les 

résultats, une réflexion sur les risques médicaux, qu’ils n’auraient peut-être pas 

eue sans ce test. De tels moments de prévention, au cours d’une consultation de 

routine, devraient augmenter les chances de succès d’un sevrage tabagique. Ce 

travail a également permis de sensibiliser les non-spécialistes à la BPCO et leur 

permettre d’aborder systématiquement la question du tabagisme. 

- 63 -

5. L’implication pour de futures recherches et la pratique clinique 

Les données épidémiologiques actuelles et surtout à venir étant inquiétantes, il 

paraît urgent et nécessaire de continuer à développer des études plus larges, 

concernant la validation et l’application en pratique de médecine générale de 

méthodes efficaces permettant de diminuer la morbi-mortalité des maladies 

obstructives respiratoires. 

On pourrait compléter ce travail de thèse avec les objectifs suivants : 

o 

Déterminer lors d’une consultation de pneumologie associée à la 

réalisation d’EFR avec test de réversibilité, le nombre de BPCO diagnostiquées 

parmi les sujets qui avaient un rapport VEMS/VEM6 du Piko6® à contrôler ou 

d’emblée pathologique, 

o 

o 

Déterminer l’impact à plus long terme de ce type de dépistage. 

Mesurer l’impact réel de la sensibilisation à l’arrêt du tabac, c’est-à-dire 

comptabiliser le nombre de personnes ayant stoppé leur consommation 

tabagique après avoir réalisé le test de dépistage de la BPCO, à plus ou moins 

long terme. 

- 64 -

CONCLUSION 

Ce travail, réalisé sur un échantillon de 109 fumeurs, a démontré que la mesure 

du souffle à l’aide d’un spiromètre miniature par le médecin généraliste est tout 

à fait réalisable lors d’une consultation de routine. Il y a un bénéfice à pratiquer 

ce test chez les patients de plus de 35 ans qui fument depuis plus de 10 ans, 

quelle que soit leur consommation quotidienne. Ce test de dépistage a permis de 

détecter de façon précoce, chez des fumeurs asymptomatiques ou qui 

minimisaient leurs symptômes, un possible trouble ventilatoire obstructif pour 

18% d’entre eux. Ce premier résultat devait être complété par un bilan spécialisé 

qui attesterait ou non du diagnostic de BPCO. Enfin, l’utilisation de ce 

spiromètre a également contribué, de façon subjective, à sensibiliser les patients 

au sevrage tabagique. Cette étude souligne la nécessité de développer et 

d’encourager la diffusion des spiromètres miniatures en soins primaires. De nos 

jours, de nombreux spiromètres d’appoint et miniatures utilisables en médecine 

générale existent. Afin d’éviter les faux-positifs et d’améliorer la prise en charge 

des patients à risque, il est nécessaire que les médecins généralistes soient 

formés, surtout s’ils décident d’utiliser des spiromètres d’appoint plus 

sophistiqués que le Piko6®. De nombreuses études insistent, en effet, sur la 

formation des médecins généralistes à une bonne utilisation et à une 

interprétation des résultats livrés par ces appareils [15,16,17]. 

- 65 -

RÉFÉRENCES 

1. Guilbert P, Gautier A. Baromètre Santé 2005. INPES 2006 in L’Etat de 

santé de la population en France – Indicateurs associés à la loi relative à la 

politique de santé publique. Rapport 2007. 

2. Synthèse de l’étude épidémiologique sur la BPCO. Plan BPCO 2005-2010. 

Direction Générale de la Santé. 

3. Calverley PMA, Walker P. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 

2003 ; 362: 1053-61. 

4. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability 

by cause 1990-2020 : global burden of disease study. Lancet 1997 ; 349 : 1498- 

504. 

5. Enright PL, Kaminsky DA. Strategies for screening for chronic obstructive 

pulmonary disease. Respir Care 2003 ; 48 ; 12 : 1194-1203 

6. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire du 3 juillet 2007. Numéro 

thématique – La BPCO. 

7. Mortalité liée à la broncho-pneumopathie chronique obstructive en cause 

initiale et en causes multiples. InVS. 

http://www.invs.sante.fr/surveillance/bpco/mortalite_BPCO.html 

8. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD – 

Updated 2009. http://www.goldcopd.org 

9. SPLF. Guidelines for the clinical management of COPD. Rev Mal Respir 

2003 ; 20 : 51-68 

10. Buist SA et al. International variation in the prevalence of COPD (The 

BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007 370 : 741-750 

11. Becquemin MH, Frija-Orvoën E, L’Huillier JP. Expiration forcée et trouble 

ventilatoire obstructif. SPLF en partenariat avec la DGS et la Société de 

Physiologie [Cédérom] 

12. Huchon G, Vergnenègre A, Neukirch F, et al. Chronic bronchitis among 

French adults : high prevalence and underdiagnosis. Eur Respir J 2002 ; 20 : 

806-812. 

- 66 -

13. Van den Boom G, Rutten-van Molken MPMH, Tirimanna PRS, et al. 

Association between health-related quality of life and consultation for 

respiratory symptoms : results from the DIMCA programme. Eur Respir J 1998; 

11 : 67-72 

14. Brand PLP, Rijcken B, Schouten JO, et al. Perception of airways 

obstruction in a random population sample : relationship to airways 

hyperresponsiveness in the absence of respiratory symptoms. Am Rev Respi Dis 

1992 ; 146 : 396-401 

15. Similowski T, Boucot I, Piperno D, Huchon G. Bronchopneumopathie 

chronique obtructive en France : le point de vue des patients. Presse Med 2003 ; 

32 : 1403-1409 

16. Vandevoorde J, Verbanck S, Gijssels L, Schuermans D, Devroey D, De 

Backera J, Kartounian J, Vincken W. Early detection of COPD : a case study in 

general practice. Respir Med 2007 ; 101 : 525-530 

17. Piperno D, Bart F, Serrier P, Zureik M, Finkeielsztejn. Patients à risque de 

BPCO en médecine générale. Presse Med 2005 ; 34 : 1617-22 

18. Vestbo J, Lange P. Can GOLD stage 0 provide information of prognostic 

value in chronic obstructive pulmonary disease ? Am J Respir Crit Care Med 

2002 ; 166 : 329-332. 

19. Aldington S, Williams M, Nowitz M, et al. Effects of cannabis on 

pulmonary structure, function and symptoms. Thorax 2007 ; 62 (12) : 1058 - 

1063 

20. Vandevoorde J, Verbanck S, Schuermans D, Kartounian J, Vincken W. 

FEV1/FEV6 and FEV6 as an alternative for FEV1/FVC and FVC in the 

spirometric detection of airway obstruction and restriction. Chest 2005 ; 127 : 

1560-1564 

21. Swanney P.M, Jensen L R, Crichton A D, Beckert E KL, Cardno A L, 

Crapo O.R. FEV6 is an acceptable surrogate for FVC in the Spirometric 

Diagnosis of Airways Obstruction and restriction. Am J Respir Crit Care Med 

2000 ; 162 : 917-919 

22. Ferguson GT, Enright PL, Buist S, Higgins MW. Office Spirometry for 

Lung Health Assessment in Adults. A Consensus Statement From the National 

Lung Health Education Program. Chest 2000 ; 117 : 1146-1161 

23. Derom E, Van Weel C, Liistro G, et al. Primary care spirometry. Eur Respir 

J 2008 ; 31 : 197-203 

- 67 -

24. Perdrix A, Scarnato F, Maître A. Comment choisir un matériel 

spirométrique portatif ? Info Respiration 2003 ; 54; 16-21. 

25. Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Office spirometry 

significantly improves early detection of COPD in general practice : the 

DIDASCO study. Chest 2004. 

26. Dales RE, Vandemheen KL, Clinch J, et al. Spirometry in the primary care 

setting : influence on clinical diagnosis and management of airflow abstruction. 

Chest 2005 ; 128 (4) : 2443 – 2447 

27. Morgado S, Costes F, Tavernier C, et al. Précision du Piko-6 dans le 

dépistage du trouble ventilatoire obstructif en médecine générale. Rev Mal 

Respir 2005 ; 22 ; N°HS1 : 124 

28. Collectif Capital Souffle. Résultats d’une campagne de sensibilisation à la 

mesure du souffle menée en France en 2005. Presse Med 2007 ; 36 : 824-31 

29. Yawn BP, Enright PL, Lemanske RF, et al. Spirometry can be done in 

family physicians’ offices ans alters clinical decisions in management of asthma 

and COPD. Chest 2007 ; 132 : 1162-1168. 

30. Eaton T, Withy S, Garrett JE, et al. Spirometry in Primary Care Pratice : 

The Importance of Quality Assurance and the Impact of Spirometry Workshops. 

Chest 1999 ; 116 : 416 - 423 

31. Kaminsky D, Marcy T, Bahand M, Irvin C. Knowledge and use of office 

spirometry for the detection of chronic obstructive pulmonary disease by 

primary care physicians. Respir Care 2005 ; 50 (12) : 1639-1648 

32. Dumont G, Dupas S. Evaluation du dépistage précoce de la bronchopneumopathie 

chronique obstructive en médecine générale au moyen d’un minispiromètre 

électronique. Thèse de médecine, Faculté de Médecine de Lille, 

2007. 

33. White P, Wong W, Fleming T, Gray B. Primary care spirometry : test 

quality and the feasibility and usefulness of specialist reporting. Br J Gen Pract 

2007 ; 57 : 701-705 

34. Buffels J, Degryse J, Decramer M, Heyrman J. Spirometry and smoking 

cessation advice in general practice : a randomised clinical trial. Respir Med 

2006;100 : 2012-2017 

35. Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, et al. Diagnosis of airflow limitation 

combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 

2003 ; 123 : 1916-1923. 

- 68 -

36. Boushey H, Enright P, Samet J. Spirometry for chronic obstructive 

pulmonary disease case finding in primary care ? Am J Respir Crit Care Med 

2005 ; 172 : 1481-1482 

37. White P. Should we use spirometry in the early detection of COPD ? Eur 

Respir J 2005 ; 26 : 558-559. 

38. Roche N, Housset B. Le généraliste doit-il s’attacher à une détection 

précoce de la BPCO ? Info Respir 2008 ; 87 ; 13-14. 

- 69 -

ANNEXE 1 

Plan BPCO 2005-2010 en 6 axes et leurs mesures 

AXE 1 : Développer les connaissances épidémiologiques 

• confier à l’Institut de Veille Sanitaire la surveillance épidémiologique de la 

BPCO, 

• soutenir des projets de recherche dans le domaine épidémiologique. 

AXE 2 : Soutenir la recherche sur la BPCO 

• soutenir la création d’une Fondation de recherche sur le poumon, 

• mettre en place un appel d’offres pour des projets de recherche sur la 

BPCO et soutenir la création de cohortes nationales de malades pour favoriser la 

recherche, notamment clinique et thérapeutique, 

• initier des projets de recherche innovants sur la prévention de la BPCO et 

l’éducation thérapeutique, 

• développer des partenariats européens de recherche. 

AXE 3 : Prévenir la BPCO dans la population générale 

• développer des campagnes d’information sur la BPCO et sur la préservation 

du « capital souffle » et les dangers du tabac, 

• développer des actions de dépistage sur la BPCO en médecine de ville, sur 

les lieux de travail, 

- 70 -

• développer des actions d’éducation pour la santé en faveur de la lutte contre 

le tabagisme, 

• améliorer l’accessibilité au sevrage tabagique, 

• renforcer l’application de la loi relative au tabagisme passif, 

• mettre en place des procédures permettant d’utiliser les taxes sur le tabac, 

pour financer la recherche, l’information et l’aide au sevrage. 

AXE 4 : Renforcer la formation et l’information des professionnels de santé 

sur la BPCO 

• former les médecins généralistes au diagnostic et à la prise en charge de la 

BPCO et au sevrage tabagique, 

• former les pneumologues aux nouveaux enjeux de la prise en charge de la 

BPCO, 

• former les kinésithérapeutes à la BPCO et notamment à la réhabilitation 

respiratoire, 

• développer le nouveau métier de « coordinateur de soins » pour les 

personnes atteints de maladie, notamment de BPCO. 

AXE 5 : Améliorer l’accès aux soins, la diagnostic précoce et la qualité de la 

prise en charge des malades atteints de BPCO 

• réaliser une étude sur la prise en charge des exacerbations à l’hôpital, 

• harmoniser les pratiques de prise en charge des exacerbations et du suivi au 

long cours et développer les modes innovants de prise en charge, 

- 71 -

• améliorer l’accessibilité aux soins de réhabilitation respiratoire et 

d’éducation thérapeutique, 

• améliorer la coordination des soins et développer des filières structurées de 

prise en charge. 

AXE 6 : Développer l’information, l’éducation pour la santé et la 

réhabilitation respiratoire, l’accompagnement des malades et de leur 

entourage, en lien avec les associations de patients. 

• faire un état des lieux de l’information disponible et des besoins à couvrir, 

• développer, mutualiser et diffuser l’information sur la BPCO, 

• remettre ( et expliquer ) à chaque malade un document d’information sur la 

BPCO lors des consultations de prévention, de diagnostic ou de suivi, 

• soutenir les initiatives des associations en faveur de l’accompagnement et 

de l’insertion socioprofessionnelle des malades et de leur entourage, 

• renforcer le soutien psychologique et l’accompagnement social des malades 

et de leur entourage au cours du suivi. 

- 72 -

ANNEXE 2 

Aspect typique et “pièges” de l’exploration fonctionnelle du déficit ventilatoire 

bronchique dans la BPCO 

- 73 -

A : Schéma de la courbe débit-volume expiratoire (tracé du haut) d’un patient 

présentant une obstruction bronchique marquée (courbe en trait continu). Tous 

les débits expiratoires instantanés sont diminués par rapport aux débits 

théoriques (courbe en pointillés). Les débits moyens comme le VEMS ou le 

débit expiratoire médian 25-75 sont également diminués. Ceci est illustré par 

une courbe volume-temps d’expiration forcée (partie haute du tracé du bas) où 

le VEMS ne représente qu’environ 50% de la CV (contre environ 75% en 

l’absence d’obstruction). Dans cet exemple, la CVF mesurée sur la courbe débitvolume 

est identique à la CV mesurée sur le spirogramme (tracé du bas) au 

cours d’une manœuvre lente (partie inférieure du tracé du bas). 

B : quelques “pièges” de l’exploration fonctionnelle du déficit ventilatoire 

obstructif. Schéma de la courbe débit-volume expiratoire (tracé du haut) d’un 

patient présentant une obstruction bronchique marquée (courbe en trait continu). 

Tous les débits expiratoires instantanés ne sont pas diminués par rapport aux 

débits théoriques (courbe en pointillés). En effet, le DEP est normal. Par contre, 

les débits expiratoires à bas volume pulmonaire sont fortement diminués. De 

même, les débits moyens comme le VEMS ou le débit expiratoire médian 25-75 

sont également diminués. Ceci est illustré par une courbe volume-temps 

d’expiration forcée (partie haute du tracé bas) où le VEMS ne représente 

qu’environ 50% de la CV forcée et encore moins de la CV lente. En effet, dans 

cet exemple, la CVF mesurée sur la courbe débit-volume est très diminuée par 

rapport à la CV mesurée sur le spirogramme (tracé du bas) au cours d’une 

manœuvre lente. Cette diminution est liée à une distension dynamique. Cette 

diminution de la CVF majore la valeur du rapport VEMS/CVF par rapport au 

VEMS/CV. DEP : débit expiratoire de pointe. CVF : capacité vitale forcée. 

CVL : capacité vitale lente. VC : volume courant. VRI : volume de réserve 

inspiratoire. VRE : volume de réserve expiratoire. 

SPLF 2003. Diagnostic, niveaux de sévérité selon la spirométrie, organisation 

du suivi. 

- 74 -

ANNEXE 3 

La classification de la BPCO selon les stades de gravité 

Stade 

Caractéristiques 

I : BPCO peu sévère VEMS/CV < 70 %. 

VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite 

avec ou sans symptômes chroniques 

(toux, expectoration). 

II : BPCO moyennement sévère VEMS/CV < 70 %. 

50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur 

prédite. 

III : BPCO sévère VEMS/CV < 70 %. 

30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur 

prédite. 

IV : BPCO très sévère VEMS/CV < 70 %. 

VEMS < 30 % de la valeur prédite ou 

VEMS < 50 % de la valeur prédite en 

présence d’insuffisance respiratoire 

(PaO2 < 60 mmHg) ou de signes 

cliniques d’insuffisance cardiaque 

droite. 

Recommandations GOLD 2009 

- 75 -

ANNEXE 4 

Critères cliniques faisant évoquer le diagnostic de BPCO (selon Sadoul) 

Sadoul P, Polu JM. Aspects cliniques de la bronchite chronique. Bull 

Physiopathol Respir 1973 ; 4 : 861-78. 

Il faut évoquer l’existence d’une BPCO devant la présence d’un seul des critères 

ci-dessous. 

Ces critères n’ont pas de valeur diagnostique en eux-mêmes, mais leur 

association augmente la probabilité d’une BPCO. La spirométrie reste 

indispensable pour le diagnostic, l’évaluation de la sévérité et la surveillance. 

1) Toux chronique (> 2-3 mois) 

– Intermittente ou quotidienne 

2) Expectoration chronique 

– Quel que soit son type 

3) Dyspnée 

– Caractéristiques habituelles 

• Persistante (présente tous les jours) 

• Progressive 

• Décrite comme un effort respiratoire anormal, un manque d’air, une oppression 

thoracique 

• Apparaissant ou s’aggravant : 

- 76 -

• à l’exercice 

• au cours des exacerbations 

– Intensité : on peut utiliser une échelle catégorielle en 5 grades* 

Grade 1 : dyspnée pour des efforts importants ou au-delà du 2e étage. 

Grade 2 : dyspnée au premier étage, à la marche rapide ou en légère pente. 

Grade 3 : dyspnée à la marche sur terrain plat à allure normale 

Grade 4 : dyspnée à la marche lente 

Grade 5 : dyspnée au moindre effort (parole, habillage, rasage...) 

– Il est également important d’évaluer la limitation d’activité induite par la 

dyspnée. 

4) Exposition aux facteurs de risques 

– Tabagisme, en premier lieu 

– Professionnels : particules organiques et inorganiques, toxiques chimiques 

– Domestiques : fumées de cuisine et de chauffage 

- 77 -

ANNEXE 5 

Easy-One® Datospir 120® 

- 78 -

Spirobank® 

Spirolab® 

- 79 -

ANNEXE 6 

PIKO-6® 

Accessoires à utiliser pour le Piko6® 

- 80 -

ANNEXE 7 

- 81 -

RÉSUMÉ 

Objectifs : Caractériser la population cible du dépistage de la BPCO à l’aide du 

Piko6®, en médecine générale et étudier la modification de prise en charge des 

fumeurs induite par cette mesure du souffle. 

Méthodes : Étude quantitative prospective réalisée à l’aide d’un questionnaire 

suivi d’une spirométrie de dépistage proposée à tous les fumeurs âgés d’au 

moins 18 ans, vus en consultation de médecine générale entre le 02/05/2007 et 

le 31/10/2007. 

Résultats : 109 patients inclus. L’âge moyen était de 39 ans. La prévalence d’un 

possible syndrome obstructif, correspondant à un rapport VEMS/VEM6 à 

contrôler ou pathologique (soit inférieur à 0,8) était de 18% (19/109). Parmi ces 

19 sujets, 78,9% étaient des hommes ; tous fumaient depuis au moins 10 ans, et 

79% des cas fumaient au moins 10 cigarettes par jour ; 47,4% avaient plus de 50 

ans, 31,6% avaient entre 35 et 50 ans, et 21,1% avaient moins de 35 ans ; 94,7% 

sont repartis du cabinet avec une prise en charge spécifique. Les médecins ont 

conclu à l’amélioration de cette prise en charge, grâce à ce test, pour 36,7 % de 

la population testée. L’intérêt du sevrage tabagique a été rappelé à tous les 

patients inclus. 

Conclusion : Le Piko6® est un outil facilement utilisable lors d’une 

consultation de médecine générale. Il a fait preuve de son efficacité dans le 

dépistage de la BPCO, notamment chez les fumeurs âgés d’au moins 35 ans et 

fumant depuis plus de 10 ans. De plus, il permet une prise de conscience de la 

nécessité de l’arrêt du tabagisme. 

Mots Clés : broncho-pneumopathie obstructive chronique ; dépistage ; 

médecine générale ; Piko6® ; spirométrie ; VEMS/VEM6. 

- 82 -

SUMMARY 

Objectives : Characterize the target population of COPD case finding, in family 

medicine offices, by using the Piko6® spirometer, and evaluate the impact of 

this breathing test on patients’ management. 

Methods : Prospective study based on the outcomes of a questionnaire followed 

by a hand-held office spirometry measurements, offered to all smokers aged 18 

at least, having consulted family practitioners between 05/01/2007 and 

10/31/2007. 

Results : 109 patients included. The mean age was 39 years old. The prevalence 

of a possible airway obstruction, related to a FEV1/FEV6 ratio uncertain or 

pathological (less than 0,8), was 18% (19/109). Among these 19 subjects, 78,9% 

were men, all of them smoked for at least 10 years, and 79% of them smoked 10 

cigarets at least each day ; 47,4% were aged more than 50 years old, 31,6% were 

aged between 35 and 50, and 21,1% were aged 35 at least ; 94,7% had a specific 

management. The physicians concluded that this test improved patients’ care for 

36,7 % of the whole population tested . All the patients included were given a 

smoking cessation advice. 

Conclusion : The Piko6® is an acceptable and useful tool in general practices, 

for COPD case finding, particularly in smokers aged 35 at least, who smoke for 

at least 10 years. 

Keys Words : case finding ; chronic obstructive pulmonary disease ; 

FEV1/FEV6 ; Piko6® ; family medicine ; spirometry. 

- 83 -

UNIVERSITÉ PARIS XI FACULTÉ DE MÉDECINE ... - Kb.u-psud.fr

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?