aspects epidemiologiques et semiologiques des troubles ...
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Dossier n° :……………………<br />
FICHE D’ENQUETE<br />
Date de consultation ……………/…………../…………..<br />
I. IDENTIFICATION DU MALADE<br />
Q1 Nom :……………………………………………………………………...<br />
Q2 Prénom : ………………………………………………………………...<br />
Q3 Age :……………………..<br />
Q4Sexe : M F<br />
Q6Ethnie : ………………………………………………..<br />
Q7Profession : ………………………………………….<br />
II. ANTECEDENTS :<br />
- Autres : ………………………………………………..<br />
- Q8 mode de vie : ……………………………………………….<br />
III. INTERROGATOIRE<br />
Q9 motif de consultation : …………………………………………<br />
Q10 symptômes :<br />
A- Douleur abdominale<br />
Durée : ……………………………….<br />
Mode évolutif : Permanent Intermittent<br />
o Type : …………………………………………………….<br />
o Siège : ……………………………………………………<br />
o Facteur déclenchant : …………………………………………………<br />
o Facteur calmant : ……………………………………………………….<br />
B- Météorisme/Ballonnement abdominal<br />
o Durée : ………………………………<br />
o Mode évolutif : Permanent<br />
Intermittent<br />
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