Orientation diagnostique devant : Elévation de la créatinine (310)

Faculté de Médecine de Marseille
Orientation diagnostique devant : Elévation de la
créatinine (310)
Ph. Brunet
Septembre 2005 (Mise à jour 2006-2007)
1. Valeur diagnostique de l’augmentation de la créatininémie
1.1. La créatinine
La créatininémie est le meilleur marqueur de la fonction rénale utilisé en pratique clinique. Il
s’agit d’une substance endogène produite par les muscles. Pour un individu donné, sa
production est constante d’un jour à l’autre. Son élimination se fait presque exclusivement par
filtration glomérulaire. Elle n’est pas réabsorbée et très peu sécrétée au niveau tubulaire.
1.2. Définition de l’insuffisance rénale selon les valeurs de
créatininémie
L’augmentation de la créatininémie définit l’existence d’une insuffisance rénale.
L’insuffisance rénale est définie par une créatininémie supérieure à 115 μmol (13 mg/l)
chez l’homme et 90 µmol/l (10 mg/l) chez la femme.
Définition de l’insuffisance rénale par l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)
L’estimation du DFG donne souvent un meilleur reflet de la fonction rénale que la
créatininémie, en particulier chez les sujets de petite taille et les sujets âgés dont la masse
musculaire est faible. A titre d’exemple, le calcul du DFG chez une femme de 80 ans, pesant
45 kg et ayant une créatininémie à 90 µmol/l montre une valeur à 31 ml/min, qui correspond à
une insuffisance rénale sévère.
Le DFG est estimé à partir de la mesure de la créatininémie, soit par la clairance de la
créatinine, soit par la formule de Cockcroft et Gault. L’utilisation de cette formule est
vivement recommandée car elle a l’avantage de ne pas faire intervenir la créatininurie et elle
ne nécessite donc pas la collection des urines de 24 heures.
Les formules de calcul sont données dans les tableaux ci-dessous. Le débit de filtration
glomérulaire normal est de 130 ± 20 ml/min/1,73 m 2 .
L’insuffisance rénale est définie par un DFG < 60 ml/min/1,73 m 2 .
Formules de calcul du débit de filtration glomérulaire :
Clairance de la créatinine
U x V
P
U = Créatinine urinaire (µmol/l)
V = Volume urinaire des 24 heures, exprimé en ml/minute
P = créatinine plasmatique (µmol/l)
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13
Néphrologie - Urologie
1

Faculté de Médecine de Marseille
Formule de Cockcroft et Gault
(140 – age) x poids x F
créatinine plasmatique
Age en années
Poids en kg
Créatinine en µmol/l
F = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme
Le DFG permet de définir le stade évolutif d’une insuffisance rénale chronique :
Stade de l’IRC
Valeur du débit de filtration glomérulaire
Maladie rénale chronique
>60 ml/min avec marqueurs d’atteinte rénale*
IRC modérée
60 – 30 ml/min
IRC sévère
30 – 15 ml/min
IRC terminale
< 15 ml/min
*voir chapitre insuffisance rénale chronique
1.3. Place de la mesure de l’urée plasmatique (ou azotémie)
La mesure de l’azotémie doit être complètement remplacée par la mesure de la créatininémie
pour diagnostiquer une insuffisance rénale. En effet l’urée est produite de façon variable d’un
jour à l’autre en fonction de la quantité de protéines dégradées, d’origine alimentaire ou
endogène. Ainsi l’azotémie est augmentée en cas d’hypercatabolisme (traitement par
corticoides, tétracyclines, syndrome infectieux, traumatisme, hémorragie digestive…).
L’azotémie est également augmentée en cas d’hypovolémie car dans cette circonstance, l’urée
subit une réabsorption tubulaire.
L’augmentation de l’azotémie ne permet donc pas à elle seule de porter le diagnostic
d’insuffisance rénale.
La mesure de l’azotémie garde une place, lorsque la créatininémie est élevée, dans trois
circonstances :
• pour apprécier le caractère fonctionnel d’une insuffisance rénale. Dans ce cas,
l’augmentation de l’urée plasmatique et proportionnellement plus importante que celle de
la créatininémie (rapport urée plasmatique (mmol/l) / créatinine plasmatique (µmol/l) >
0,1).
• Pour préciser l’indication de dialyse en cas d’insuffisance rénale terminale : la dialyse doit
être débutée pour des valeurs d’azotémie supérieures à 60 mmol/l.
• Pour évaluer les performances d’une séance d’hémodialyse, on utilise souvent le rapport
des concentrations d’urée plasmatique avant et après dialyse.
Ainsi, même si l’urée est un mauvais marqueur de la fonction rénale, on considère qu’au
cours de l’insuffisance rénale, ses taux plasmatiques reflètent indirectement la présence
d’autres toxines provenant du catabolisme protéique.
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13
Néphrologie - Urologie
2

Faculté de Médecine de Marseille
2. Démarche diagnostique devant une augmentation de la
créatininémie
La démarche diagnostique comprend deux étapes :
• . la recherche d’une insuffisance rénale aiguë (IRA)
• . la recherche d’une insuffisance rénale chronique (IRC)
L’IRA et l’IRC peuvent parfois coexister. Il n’est pas rare qu’un épisode d’IRA survienne
chez un patient IRC.
2.1. Recherche d’une IRA
2.1.1. Clinique
2.1.1.1. Interrogatoire
2.1.1.1.1. Rechercher un contexte d’IRA pré-rénale ou
fonctionnelle :
• pertes hydrosodées (diarrhée, vomissements, brûlures, traitement diurétique, arrêt de
l’alimentation et des boissons…)
• prise de médicaments impliqués dans les modifications de l’hémodynamique
glomérulaire : anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS), inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II).
• défaillances d’organe associées à une IRA fonctionnelle : insuffisance cardiaque, cirrhose.
2.1.1.1.2. Rechercher des éléments évocateurs d’une IRA
obstructive :
• antécédent de maladie prostatique, de néoplasie pelvienne ou colique.
• prise de médicaments impliqués dans une précipitation intra-tubulaire
• signes fonctionnels : douleurs pelviennes ou lombaires, coliques néphrétiques, troubles
mictionnels, hématurie macroscopique.
2.1.1.1.3. Rechercher des éléments évocateurs d’IRA
organique :
• Eléments évocateurs d’une IRA organique par nécrose tubulaire aigue (NTA) :
• Etat de choc
• Exposition à un toxique : produits de contraste iodé, aminoside, sel de platine,
amphotéricine B…
• Rhabdomyolyse : crise convulsive, traumatisme, compression musculaire prolongée (perte
de connaissance).
• Rechercher des éléments évocateurs des néphropathies interstitielles ou vasculaires
aigues.
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13
Néphrologie - Urologie
3

Faculté de Médecine de Marseille
2.1.1.2. Examen
2.1.1.2.1. Recherche d’éléments en faveur d’une IRA prérénale
:
• Signes cliniques de deshydratation extracellulaire : hypotension, hypotension
orthostatique, pli cutané persistant, hypotonie des globes oculaires, veines plates, oligurie.
2.1.1.2.2. Recherche d’éléments en faveur d’une IRA
obstructive :
• touchers pelviens à la recherche d’une grosse prostate, d’une masse pelvienne, d’un globe
vésical.
2.1.1.2.3. Recherche d’éléments en faveur d’une IRA
organique :
• Oligurie ou anurie
• Il existe parfois une hyperhydratation extracellulaire à la phase d’état : hypertension,
oedèmes déclives, turgescence des veines jugulaires, reflux hépato-jugulaire, œdème
pulmonaire, épanchements pleuraux, ascite.
2.1.2. Examens biologiques
2.1.2.1. En faveur d’une IRA fonctionnelle :
• Examens sanguins : augmentation de l’hématocrite et de la protidémie évocateurs d’une
hémoconcentration ; augmentation de l’azotémie (urée plasmatique) proportionnellement
plus importante que celle de la créatininémie ; augmentation importante de l’uricémie.
• Examens urinaires : rétention sodée ou « verrouillage sodé » (natriurèse basse, excrétion
fractionnelle du sodium basse, inversion du rapport sodium/potassium urinaire) avec
urines concentrées (urée urinaire élevée). Voir tableau ci-dessous.
2.1.2.2. En faveur d’une IRA obstructive :
• Pas de signes biologiques spécifiques. Il existe parfois une rétention sodée urinaire.
2.1.2.3. En faveur d’une IRA organique :
• Baisse de l’hématocrite et de la protidémie (hémodilution) en cas d’hyperhydratation
extracellulaire.
• Hypercalcémie évocatrice d’un myélome ou d’un surdosage en calcium ou vitamine D.
• Elévation de la CPK évocatrice d’une rhabdomyolyse
• Baisse de l’hématocrite, élévation de la LDH, évocatrices d’une hémolyse
• Hypoalbuminémie, protéinurie, évocatrices d’une glomérulopathie
• ECBU anormal avec leucocyturie et bactériurie, évocatrices d’une néphropathie
interstitielle infectieuse (pyélonéphrite)
• Hyperéosinophilie évocatrice de néphropathie interstitielle immuno-allergique.
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13
Néphrologie - Urologie
4

Faculté de Médecine de Marseille
2.1.2.4. Différencier IRA fonctionnelle et IRA par nécrose
tubulaire
Tests permettant de distinguer une IRA fonctionnelle et une IRA par nécrose tubulaire :
Indice IRA fonctionnelle IRA par nécrose tubulaire
Na U
Na/K U
Fe Na
U/P urée
U/P créatinine
Osmolalité U
U/P osmolalité
< 20 mmol/l
< 1
< 1%
> 10
> 40
> 500 mOsm/kg
> 1,5
> 40
> 1
> 1%
< 3
< 20
< 350 mOsm/kg
< 1,1
Urée P (mmol/l)/Créat P
(µmol/l)
> 0,1
Légende : U = urinaire ; P = plasmatique ;
Fe Na = excrétion fractionnelle du sodium = [(Na U/Na P)/(créat U/créat P)]x100
Noter que les valeurs de natriurèse ne sont pas interprétables en cas de traitement par
diurétique.
L’orientation principale est donnée par les valeurs de la natriurèse et de l’urée urinaire. Dans
l’IRA fonctionnelle, la natriurèse est basse et le taux d'urée urinaire élevé. Dans l’IRA par
nécrose tubulaire, la natriurèse est conservée et le taux d’urée urinaire est effondré.
2.1.3. Examens radiologiques
2.1.3.1. En faveur d’une IRA obstructive :
• L’abdomen sans préparation (ASP) : peut révéler une image radio-opaque se projetant sur
les voies urinaires évocatrice de calcul.
• L’écho rénale et vésicale montre une dilatation des voies excrétrices.
• Le scanner rénal sans injection ou l’uro-IRM peuvent visualiser la dilatation des voies
excrétrices lorsque l’écho rénale n’est pas contributive, chez un patient trop corpulent.
• L’examen recherche une dilatation urétérale et vésicale afin d’essayer de situer le siège de
l’obstacle.
La dilatation des voies excrétrices peut être modérée. Des calices visibles chez un patient
anurique sont déjà un signe évocateur d’obstacle.
La dilatation des cavités peut apparaître de façon retardée par rapport à la constitution de
l’obstacle et il faut savoir répéter l’échographie si un premier examen est négatif.
2.1.3.2. En faveur d’une IRA fonctionnelle :
• Les examens morphologiques sont normaux.
2.1.3.3. En faveur d’une IRA organique :
• Les examens morphologiques sont le plus souvent normaux.
• Une augmentation de la taille des reins peut être observée dans les néphropathies
interstitielles aiguës.
• Un scanner rénal avec injection permet le diagnostic d’un infarctus rénal (occlusion de
l’artère rénale) en montrant l’absence de prise de contraste par le rein, qui témoigne de
l’absence de vascularisation rénale.
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13
Néphrologie - Urologie
5

Faculté de Médecine de Marseille
2.1.4. En résumé :
Une IRA doit être systématiquement recherchée devant toute élévation de la créatininémie, y
compris chez un patient porteur d’une néphropathie connue avec IRC. Il est fréquent qu’une
IRC se complique d’un épisode d’IRA qui nécessite un traitement spécifique.
L’interrogatoire doit impérativement rechercher une exposition à un toxique (produit de
contraste iodé) ou à un médicament.
L’examen clinique doit rechercher des signes de déshydratation extracellulaire susceptibles de
faire évoquer une origine fonctionnelle ; les touchers pelviens sont systématiques à la
recherche d’un obstacle.
Le bilan biologique de première intention doit comprendre les examens suivants :
ionogramme, réserve alcaline, protidémie, hémogramme, albuminémie, LDH, CPK, azotémie,
uricémie, calcémie, ionogramme urinaire, urée urinaire, bandelette urinaire, ECBU, dosage de
la protéinurie.
Le bilan radiologique de première intention comprend une échographie rénale et vésicale et si
celle-ci est irréalisable un scanner rénal sans injection.
2.2. Recherche d’une insuffisance rénale chronique
2.2.1. Clinique
L’interrogatoire doit s’acharner à retrouver des valeurs antérieures de créatininémie élevées
qui représentent l’un des meilleurs critères diagnostiques de l’IRC.
L’interrogatoire recherche également un contexte évocateur d’IRC :
• Antécédents de néphropathie ou d’uropathie
• Hypertension ancienne et sévère, lésions d’athérosclérose
• Diabète sucré ancien, évoluant depuis plus de 10 ans, accompagné de rétinopathie
• Prise chronique de médicaments néphrotoxiques : antalgiques, AINS, lithium,
ciclosporine (sandimmun, néoral), tacrolimus (prograf).
Les signes cliniques d’IRC sont extrêmement rares avant le stade d’IRC sévère ou terminale.
Le symptôme le plus précoce est la nycturie. A un stade ultérieur surviennent des
manifestations non spécifiques : asthénie, anorexie, amaigrissement, pâleur.
2.2.2. Biologie
Les signes biologiques classiques d’IRC doivent être recherchés : anémie, hypocalcémie,
hyperphosphorémie. Ces signes ne sont cependant pas spécifiques et peuvent être observés
dans l’IRA.
2.2.3. Radiologie
2.2.3.1. L’échographie rénale
Elle montre dans l’IRC des reins de taille diminuée (< 10 cm). Il existe trois étiologies d’IRC
qui classiquement, ne s’accompagnent pas de diminution de la taille des reins : le diabète,
l’amylose et la polykystose.
L’échographie montre également une perte de la différenciation cortico-médullaire.
L’échographie rénale est un examen indispensable et de très grande valeur diagnostique pour
affirmer l’existence d’une IRC.
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13
Néphrologie - Urologie
6

Faculté de Médecine de Marseille
2.2.3.2. Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
L’ASP peut parfois montrer des images radio-opaques en projection des voies urinaires
évocatrices de maladie lithiasique ou de néphrocalcinose.
2.2.4. En résumé
Les critères essentiels permettant de porter le diagnostic d’IRC sont l’existence de bilans
antérieurs montrant des valeurs de créatininémie élevée et une diminution de la taille des reins
à l’imagerie.
2.3. Bilan étiologique d’une IRC
Devant une IRC, il est possible de réunir des arguments diagnostiques en faveur des
principales étiologies.
A un stade tardif de l’IRC les éléments diagnostiques spécifiques de la néphropathie initiale
tendent cependant souvent à disparaître.
2.3.1. En faveur d’une néphropathie vasculaire
• Néphroangiosclérose : existence d’une hypertension artérielle sévère et ancienne ;
protéinurie variable
• Maladie ischémique rénale athéromateuse (MIRA) : lésions diffuses d’athérosclérose
(coronaires, membres inférieurs, artères cérébrales)
• Syndrome des embols de cholestérol : antécédent récent de cathétérisme aortique, de
chirurgie de l’aorte ou de traitement anticoagulant ; signes périphériques de nécrose ;
cristaux de cholestérol au fond d’œil ; syndrome inflammatoire, hypocomplémentémie,
hyperéosinophilie.
2.3.2. En faveur d’une néphropathie diabétique
• Diabète sucré évoluant depuis plus de 10 ans avec protéinurie et hypertension artérielle.
• Rétinopathie diabétique au fond d’œil témoignant d’une microangiopathie diabétique
2.3.3. En faveur d’une glomérulopathie
• Protéinurie abondante ; parfois syndrome néphrotique.
• Hypertension artérielle
2.3.4. En faveur d’une néphropathie interstitielle
• Pression artérielle normale ou hypertension modérée.
• L’ECBU montre une leucocyturie
• Acidose hyperchlorémique fréquente
• L’échographie rénale montre des reins asymétriques, à contours bosselés
• Contexte étiologique : uropathie malformative, maladie lithiasique, prise chronique de
médicaments néphrotoxiques : paracétamol, lithium, ciclosporine, tacrolimus.
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13
Néphrologie - Urologie
7

Faculté de Médecine de Marseille
2.3.5. En faveur d’une néphropathie héréditaire
Principalement la polykystose de l’adulte qui est la plus fréquente
• Il existe des antécédents familiaux de néphropathie
• L’échographie montre des reins de taille augmentée et porteurs de kystes multiples.
Le diagnostic étiologique d’une IRC justifie de discuter systématiquement les principales
causes d’IRC. Au stade avancé de l’IRC, le diagnostic étiologique est parfois difficile est
l’étiologie de l’IRC demeure indéterminée.
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13
Néphrologie - Urologie
8