Accueil d'un sujet victime de violences sexuelles (183) - Serveur ...

Faculté de Médecine de Marseille
Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles
(183)
C. Louis-Borrione,. G. Léonetti, M. Rufo,. J.M. Guy
Avril 2005
Objectif pédagogique :
• Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime de violences
sexuelles.
Références
• L’abus sexuel chez l’enfant
o C. Allard-Dansereau, N. Haley, J.Y Frappier.
o Dans Le Clinicien 1991 ; 131-141
• Le praticien face aux violences sexuelles
o S. Level – epe (Ecole des Parents et des Educateurs de l’Ile-de-France)
o Conception et réalisation : Exercices de Style, Paris 9è - 2000.
1. Introduction
Tout médecin peut se trouver confronté à un problème de violence sexuelle envers un enfant,
un(e) adolescent(e), une femme ou un homme.
Selon la circulaire DGS/DH n° 97/380 du 27 Mai 1997 du ministère de l’emploi et de la
solidarité relative aux dispositifs régionaux de prise en charge des personnes victimes de
violences sexuelles: « l’accueil d’une victime de violences sexuelles doit permettre de
réconforter, de rassurer la victime choquée, traumatisée, de l’informer et de la préparer à la
prise en charge médicale en facilitant l’acceptation et le bon déroulement de l’examen
clinique. Surtout cet accueil permettra de préparer la victime et ses proches aux éventuelles
suites tant sur un plan judiciaire et médical que psychologique et social. »
2. Définitions et épidémiologie
2.1. Définitions
2.1.1. Abus sexuel
« Toute activité sexuelle inappropriée pour l’âge et le développement, à laquelle un enfant est
incité avec ou sans son gré, par une personne en situation d’autorité ou par une personne usant
de manipulation physique, affective ou matérielle, et ce quel que soit le sexe des personnes
impliquées, dans un but de gratification sexuelle de l’abuseur ».
« L’enfant peut être incité ou contraint à des actes sexuels sur lui-même, sur l’abuseur, sur
une tierce personne ou encore être utilisé à des fins d’exploitation pornographique ou de
prostitution ».
2.1.2. Viol (article 222-23 du code pénal)
« Tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature que ce soit, commis sur la personne
d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise ». C’est donc un crime.
2.1.3. Agression sexuelle (article 222-22 du code pénal)
« Toute agression d’un individu à connotation sexuelle commise avec violence, contrainte,
menace ou surprise ». C’est un délit.
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2.2. Epidémiologie
Les affaires de viol et d’abus sexuels sont plus nombreuses et plus médiatisées depuis une
dizaine d’années : le nombre de plaintes a augmentée globalement de 40% et de 65% pour les
mineurs de moins de 15 ans.
La prévalence de l’abus sexuel est difficile à établir avec précision.
La plupart des études sont rétrospectives et concernent des adultes ayant vécus des situations
d’abus dans leur enfance.
Au Canada le rapport Badgley en 1984 concluait que 54% des femmes et 31% des hommes
auraient vécu au moins une agression à connotation sexuelle, de l’exhibitionnisme au viol.
Au Etats Unis l’étude de Finkelhor (2626 adultes interrogés) en1985 rapportait que 27% des
femmes et 16% des hommes disent avoir subi un geste sexuel abusif.
Dans ces deux rapports 80% des abus se sont produits avant l’âge de 18 ans. Dans 25% des
cas l’agresseur était un membre de la famille et dans 50% des cas une connaissance ou un
ami.
42% des garçons et 33% des filles n’ont jamais révélés leur abus à quiconque.
En France nous disposons des données de l’observatoire de l’action sociale décentralisée
(ODAS) et des statistiques du ministère de la Justice.
Données de l’ODAS
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Abus sexuels 4 500 5 500 6 500 6 800 5 000 4 800 5 500 5 900
Enfants maltraités 17 000 20 000 21 000 21 000 19 000 18 500 18 300 18 000
Enfants en risque 41 000 45 000 53 000 61 000 64 000 65 000 65 500 67 500
Statistiques du Ministère de la Justice
Condamnations 1994 1995 1996 1997 1998
Viol sur mineur de moins de 15 ans 271 303 335 399 475
Viol par ascendant 304 340 336 245 160
Agression sexuelle sur mineur de moins de 15 ans 1854 1863 2736 3456 3830
Agression par ascendant 288 389 385 407 302
3. Situations et conditions d’accueil des victimes
L’accueil d’une victime de violences sexuelles est une urgence.
La victime doit être rapidement reçue dans le calme et dans un local respectant son intimité.
Sa prise en charge ne doit pas être vécue comme une nouvelle agression.
Toute victime doit être informée de ses droits. Le médecin devra indiquer et expliquer les
voies de recours possibles.
Les centres d’accueil doivent disposer d’une documentation informant les victimes sur leurs
droits.
De la qualité de cet accueil dépendra les possibilités de « reconstruction » de la victime et les
suites judiciaires.
3.1. La victime est un mineur de moins de 15 ans.
Il est seul ou accompagné par une tierce personne issue ou non du milieu familial.
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Les abus sont soit clairement révélés par l’enfant, suggérés ou suspectés par un tiers.
Les faits sont anciens ou récents, uniques ou répétés.
L’accueil ne doit pas le mettre dans la seule situation d’un enfant abusé. Il doit pouvoir être
écouté, réconforté et protégé.
Douter à priori de la véracité des faits rapportés n’appartient pas au médecin. Il n’est pas
nécessaire d’avoir la preuve ni d’être sûr de la réalité d’un abus sexuel pour faire un
signalement.
3.2. La victime est un adulte.
Les faits sont récents datant de moins de 3 jours, c’est une urgence d’examen médical, la
victime n’ose pas ou ne veut pas porter plainte, la demande est donc médicale. Le médecin
doit conserver toutes les preuves qui sont souvent fugaces (habits, prélèvements) et
encourager la victime à porter plainte. Avec l’accord de celle-ci il peut procéder lui même au
signalement judiciaire.
Les faits sont plus anciens, la demande est médicale. La victime souhaite être rassurée sur son
état de santé ou demande un soutien psychologique.
La victime ne veut pas parler et le médecin se trouve face à des signes cliniques anciens ou
récents de violences sexuelles. Il doit alors aider la victime à parler de son agression.
3.3. La victime est adressée pour un examen médical sur
réquisition.
Une réquisition est « un acte par lequel une autorité judiciaire fait procéder à un acte médicolégal
qui ne peut être différé. »
Tout médecin peut être requis en dehors du médecin traitant de la victime quelque soit son
mode d’exercice ou sa spécialité. Le médecin est tenu d’exécuter la réquisition dans le respect
du secret professionnel. Mais il peut expliquer aux autorités la nécessité d’orienter la victime
vers une structure spécialisée.
4. L’entretien
Il diffère selon l’âge de la victime et la situation de survenue.
Il va permettre d’apprécier l’urgence médicale, psychologique ou judiciaire.
Si les faits datent de moins de 3 jours : c’est une urgence médico-légale : l’examen clinique
ne doit pas être différé.
Le médecin doit toujours garder à l’esprit que dans une majorité de cas les violences sexuelles
s’accompagnent ou font suite à un passé proche ou récent de violences corporelles.
4.1. La victime est un enfant
4.1.1. Soit l’enfant révèle lui-même les faits
Il faut le laisser parler et le féliciter pour son courage.
Cette situation est plus fréquemment rencontrée quand l’agression se déroule en dehors du
milieu familial.
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4.1.2. Soit l’enfant est amené par un adulte qui allègue des
révélations que l’enfant lui aurait faites.
Les fausses allégations sont rares, estimées à 5% de l’ensemble des allégations. Il y a
beaucoup plus de fausses rétractions que de fausses révélations. Elles surviennent alors dans
le cadre d’un conflit parental pour la garde de l’enfant ou dans le cadre d’un profil maternel
particulier, s’inscrivant dans un syndrome de Münchausen par procuration.
Les circonstances dans lesquelles le dévoilement s’est fait et les mots utilisés par l’enfant
doivent être notés dans le dossier.
4.1.3. Le médecin n’a pas pour mission d’enquêter dans une
recherche de la vérité.
Il doit apporter de l’aide à cet enfant potentiellement en danger et ne pas oublier que la
souffrance de l’enfant dépasse toujours l’imagination de l’adulte. Il est important de dire à
l’enfant qu’on le croit, qu’il n’est pas coupable, que l’adulte incriminé a fait quelque chose
qui est strictement interdit par la loi et que l’on va l’aider.
Le médecin doit parler séparément à l’adulte puis à l’enfant en présence d’une tierce
personne. Face à l’enfant les questions ne doivent pas être directives ni orientées afin de ne
pas « polluer » le discours de l’enfant.
4.1.4. Le médecin doit reconnaître les facteurs de risque
exposant à des situations d’abus sexuels.
Le risque est plus élevé chez les enfants porteurs d’un handicap mental ou porteur d’une
maladie chronique. Le risque est également plus fréquent en cas de mésentente familiale, de
famille monoparentale ou de placement antérieur de l’enfant. Des troubles dépressifs ou une
consommation excessive d’alcool ou de drogue chez l’un des parents représente un facteur de
risque plus important.
4.1.5. Le rôle d’un médecin face à un enfant de moins de 15
ans sur lequel sont portées des allégations de sévices sexuels
doit être de le protéger.
Il est levé de son secret professionnel (article 378 alinéa 3 du code pénal) et soumis comme
tout citoyen à l’article 434-3 du code pénal : « le fait que quiconque ayant eu connaissance de
mauvais traitement ou privations infligés à un mineur de moins de 15 ans qui n’est pas en
mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience
physique ou psychique ou d’un état de grossesse, de ne pas informer les autorités judiciaires
ou administratives est puni de 3 ans d’emprisonnement et de 300 00 Fr d’amende ».
L’article 223-6 du code pénal stipule : « quiconque pouvant empêcher par son action
immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime soit un délit contre l’intégrité
corporelle de la personne s’abstient volontairement de le faire est puni de 5 ans
d’emprisonnement et de 500 000 Fr d’amende ».
Un signalement judiciaire au Procureur de la République s’impose pour protéger l’enfant
(douter de la véracité des faits rapportés n’appartient pas au médecin, il n’est pas nécessaire
d’avoir la preuve ni d’être sûr de la réalité d’un abus sexuel pour faire un signalement).
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4.1.6. L’hospitalisation dans un service de pédiatrie ne doit
pas être systématique.
Mais quand elle s’avérera nécessaire l’enfant sera dirigé vers un centre spécialisé ou il pourra
être pris en charge par une équipe multidisciplinaire composée de pédiatres, de chirurgiens
pédiatres, de pédopsychiatres, de psychologues et d’assistantes sociales.
L’hospitalisation est indispensable si l’agresseur supposé se situe dans le foyer de vie habituel
de l’enfant (intra familial ou institution). Elle peut également être décidée devant
l’importance des lésions physiques ou devant l’existence d’une souffrance psychologique
même si l’enfant n’est pas en danger immédiat.
Le signalement fait, le Procureur en informera le Juge pour Enfants qui prendra les
dispositions d’urgence qui s’imposent (placement de l’enfant, réquisition pour l’examen
médical, enquête de police ou de gendarmerie). L’interrogatoire de l’enfant sera effectué par
la brigade des mineurs ou la gendarmerie sous enregistrement vidéo afin de ne pas faire subir
plusieurs interrogatoires à l’enfant.
4.2. La victime est un adolescent.
Son accueil est peu différent de celui d’un adulte d’un point de vue légal. La révélation
d’abus sexuels chez un mineur de plus de 15 ans ne permet pas de délier le médecin du secret
professionnel sauf si la victime donne son accord pour la dénonciation des faits dont il a été
victime (article 226-14).
Ces jeunes adultes sont pourtant plus fragiles et plus vulnérables que leurs aînés. Ils se
trouvent souvent dans une grande détresse psychologique avec un très fort sentiment de
culpabilité. Ils ont souvent du mal à communiquer et le rôle du médecin est alors primordial
dans l’acceptation de leur discours.
Dans cette tranche d’âge les possibilités d’agression sous l’influence de toxiques sont fortes.
4.3. La victime est un adulte (homme ou femme).
Le médecin devra intervenir avec patience et surtout avec respect pour la victime.
L’entretien va permettre de préciser les circonstances de l’agression afin d’orienter l’examen
clinique et les prélèvements.
La connaissance de l’anamnèse des faits est fondamentale.
Il faudra essayer d’obtenir des réponses aux questions suivantes :
• date, heure et lieu des faits.
• Le nombre d’agresseurs et leurs liens de parenté avec la victime.
• Les circonstances de l’agression avec recherche de coups et blessures associés
• (utilisation éventuelle d’armes) ou de violences verbales.
• les événements associés (perte de connaissance, prise de toxiques).
• le déroulement de l’agression, la notion de pénétration avec ou sans l’utilisation de
corps étrangers, l’emploi ou non par l’agresseur d’un préservatif.
• Le comportement après l’agression (toilette, changement de vêtements).
Le retentissement psychologique sera évalué : sentiment de dévalorisation, dépression,
anxiété, abus d’alcool ou de psychotropes voire tentative de suicide.
Plusieurs situations peuvent être rencontrées :
• Violence intra-conjugale : la prise en charge est alors délicate car le viol est rarement
rapporté clairement, le mari accompagne souvent sa femme, il apparaît alors comme
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« trop présent » répondant à la place de sa femme. Le médecin devra soutenir la
victime et expliquer à la victime les voies de recours possibles.
• Viol sur un adulte handicapé : le diagnostic d’abus sexuel sera difficile à poser.
L’agresseur est souvent un proche ou un adulte exerçant une autorité sur elle (centre
ou institution) qui alléguera que la victime était consentante. Dans ce type de situation
il ne faut pas hésiter à adresser la victime dans un centre spécialisé ou la prise en
charge se fera au sein d’une équipe multidisciplinaire.
• Viol en réunion : l’emprise d’un toxique est souvent présente. Un sentiment de honte
et de culpabilité est très souvent présent rendant l’aveu difficile et le récit confus.
5. L’examen clinique
La qualité de l’accueil et de l’entretien préalables préparent à cet examen .L’obtention de
l’autorisation de la victime est une obligation. Son importance médico-légale doit être
clairement expliquée et comprise par la victime.
Quelque soit l’âge de la victime seront systématiquement notés :
• Date et heure de l’examen
• Délai écoulé depuis l’agression
• Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, traumatiques, hospitalisations
précédentes
Pour les femmes en activité génitale on précisera:
• Activité génitale habituelle et moyens de protections utilisés
• Date des dernières règles
Dans tous les cas sera réalisé un examen général de la victime avec examen cutanéo-muqueux
rigoureux de tout le corps à la recherche de traces de violence. Les lésions éventuelles seront
décrites très précisément.
5.1. La victime est un mineur.
Si les faits sont anciens (> 15 jours) et que l’enfant n’est pas en danger de récidive, il n’y a
pas d’urgence à pratiquer cet examen et l’enfant sera orienté vers une structure adaptée (mais
l’urgence de la prévention de la récidive reste présente).
Si les faits sont récents, moins de 3 jours, l’examen doit être effectué en urgence.
Mais du fait de sa difficulté de réalisation, de sa spécificité, de son implication médico-légale
et surtout pour le désagrément qu’il procure à l’enfant, cet examen doit être réalisé dans la
mesure du possible par un médecin formé à cet examen (médecin légiste ou expert) qui sera
requis à la suite du signalement fait aux instances judiciaires (Procureur de la République,
gendarmerie, brigade des mineurs).
L’examen sera pratiqué avec l’accord de l’enfant et si l’enfant le souhaite en présence d’un de
ses proches.
Cet examen ne doit pas être traumatisant, le médecin rassurera l’enfant en parlera avec lui
durant tout son déroulement. L’enfant doit être examiné dans sa globalité dans un premier
temps puis en dernier seront examinés les organes génitaux externes. Le médecin doit rassurer
l’enfant sur son intégrité physique.
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5.1.1. Chez la petite fille
L’examen génital s’effectuera chez la petite fille en position dite de la « grenouille »
(décubitus dorsal, jambes pliées, genoux écartés vers l’extérieur et talons collés).
L’examen commence par une inspection externe des cuisses, du pubis, des grandes et des
petites lèvres. La vulve (Figure 1) sera ensuite exposée par une traction douce des grandes
lèvres vers l’extérieur et en bas. Cette manœuvre expose clairement l’hymen dont les
multiples variations anatomiques doivent être connues (Figure 2), et la fourchette vulvaire
postérieure. Le recours à une sonde à ballonnet ou à un spéculum est totalement prohibé.
Lors de cette inspection, le médecin recherchera des signes de traumatismes récents
(abrasions, ecchymoses, coups d’ongle, érythème) ou des séquelles de traumatismes anciens
(cicatrice au niveau de la fourchette, béance du méat urinaire, troubles pigmentaires ou fusion
labiale).
Figure 1 : Vulve normale
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Figure 2 : Variations anatomiques de l’hymen
(a: semi-lunaire, b: labié, c: annulaire, d: cribriforme, e: hymen à languette, f: frangé, g: lobé, h : bride, i : en
carène)
Au niveau de l’hymen c’est l’inspection du bord libre qui permettra d’affirmer ou d’infirmer
son intégrité. Le diamètre de l’orifice vaginal sera mesuré (5 mm à 5 ans puis 1mm par an)
mais il peut varier d’un enfant à l’autre en fonction de sa forme anatomique.
Seront notées les déchirures sanguinolentes ou non, les lacérations, les trans-sections
anciennes cicatrisées ou récentes qui se situent préférentiellement dans la moitié postérieure
de l’hymen (5H et 7H).
L’absence de lésion vulvaire ou hyménéale n’élimine pas la possibilité d’abus sexuels. Des
études récentes ont montrés que des lésions vulvaires n’étaient retrouvés que dans 20% des
enfants victimes d’abus sexuels avoués par leur agresseur.
5.1.2. Chez le petit garçon
Chez le petit garçon, l’inspection des organes génitaux se portera sur l’aspect cutané du pubis,
de la face interne des cuisses, du pénis, du prépuce et des bourses. Les conditions d’un
décalottage seront notées (circoncis ou non, phimosis cicatriciel ou non, cicatrices d’un
décalottage forcé avec plaies anciennes ou récentes, lésion du frein, adhérences balano-
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préputiales, œdème du prépuce). Le gland et le méat urinaire seront examinés (existence ou
non de lésions évocatrices d’une maladie sexuellement transmissible, sténose du méat,
urétrorragie).
5.1.3. Dans les deux sexes
Dans les deux sexes la région anale et la cavité buccale seront également examinées.
L’examen de l’anus débute par une inspection en déplissant la marge de l’anus. On
recherchera une béance de l’anus (souvent physiologique chez l’enfant quand il est relaxé ou
si l’ampoule rectale est pleine de matières fécales), des fissures, des lésions hémorroïdales,
des dilatations veineuses, la perte de tissu sous-cutané périnéal, la présence ou non du réflexe
cutané anal, des condylomes ou des lésions érythémateuses. Le toucher rectal pourra
compléter l’examen. Il apprécie la tonicité sphinctérienne (une hypotonicité peut être en
faveur d’un abus sexuel).
Toutes les constatations seront rapportées sur un schéma le plus précisément possible. Des
photographies peuvent être utiles.
La réalisation de cet examen sous anesthésie générale n’est pas impossible mais le Comité
Consultatif d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé en a fixé le bon usage le 20
février 1997 : l’examen sous anesthésie générale ne peut en aucun cas permettre ce que
l’enfant refuse, il peut être nécessaire pour un examen plus approfondi et ceci dans l’intérêt de
l’enfant. Il ne doit pas être vécu comme une agression supplémentaire.
Des examens bactériologiques et sérologiques peuvent être effectués en fonction du récit de
l’enfant ou des données de l’examen clinique.
Des prélèvements vaginaux, oraux ou anaux peuvent être indiqués pour la recherche de
sperme si l’agression remonte à moins de 72 heures. Ces prélèvements n’auront de valeur
médico-légale que si ils sont effectués sous réquisition judiciaire et mis sous scellés.
5.2. La victime est une adolescente ou une femme n’ayant
jamais eu de rapports sexuels.
L’examen en position gynécologique sera mieux adapté car chez la femme pubère, le
développement des grandes et des petites lèvres rend moins accessible l’orifice vaginal. De
plus l’hymen s’épaissit et son exposition est moins aisé que chez la fillette.
L’utilisation de tampons périodiques peut élargir l’orifice hyménéal mais ne provoque pas de
déchirure de l’hymen.
Les lésions recherchées seront donc superposables à celles rencontrées chez un mineur
victime d’abus sexuel.
5.3. La victime est une femme.
L’examen doit la mettre en confiance et les gestes doivent être doux.
L’exposition de l’hymen peut nécessiter la réalisation d’un toucher rectal pour exposer la
cloison recto-vaginale. L’utilisation d’une sonde à ballonnet est parfois envisageable.
Chez une femme ayant déjà eu des rapports sexuels, l’hymen n’est plus très bien
individualisable mais la constatation de plaies à type de déchirures siégeant à 5h et à 7h est
fortement évocatrices de relations sexuelles forcées. La présence associée d’ecchymoses sur
la face interne des cuisses et un argument de plus en faveur de l’agression sexuelle.
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Les prélèvements seront effectués avant le toucher vaginal.
Lors du toucher vaginal on notera la douleur provoquée, orificielle ou profonde (cul-de-sac
vaginal, mobilisation de l’utérus).
5.4. La victime est un homme.
Le viol de l’homme est reconnu juridiquement. Il peut être homosexuel ou hétérosexuel.
Le diagnostic est difficile à poser car la révélation est rarement faite. L’agression sexuelle est
souvent très violente et c’est devant la constatation de lésions corporelles que la suspicion se
fera (hématomes, fractures, plaies).
L’entretien pourra conduire à des révélations et à l’acceptation de l’examen clinique.
L’examen des organes génitaux externes sera le même que pour le garçon. Par contre
l’examen de l’anus est indispensable. Il faut préciser dans quelle position il est effectué
(genupectorale ou gynécologique). L’inspection notera aspect de la muqueuse anale, l’état du
revêtement cutanéo-muqueux et l’existence ou non d’une béance anale spontanée. Un toucher
rectal évaluera la tonicité sphinctérienne et une anuscopie pourra compléter l’examen et
permettre les prélèvements.
6. Les prélèvements
Ils sont soit réalisés dans un but médico-légal sur réquisition judiciaire si l’agression est
récente (moins de 3 jours), soit dans un but purement médical si l’agression est plus ancienne.
6.1. Prélèvements médico-légaux
Ils doivent être réalisés le plus tôt possible après l’agression, sans toilette préalable, sans
utilisation de lubrifiant. Ils doivent être réalisés avec des gants, identifiés et numérotés dans
l’ordre de leur réalisation, étiquetés, répertoriés dans le certificat médical et le dossier clinique
de la victime et surtout ils doivent être saisis et scellés par les enquêteurs. Les laboratoires
concernés seront saisis par le magistrat.
Le choix des sites de prélèvements est orienté par les déclarations de la victime.
6.1.1. Recherche de spermatozoïdes
Sur pipette avec étalement sur lame, en tenant compte des délais de réalisation :
• 72 à 96 h pour le vagin (cul-de-sac postérieur, exocol, endocol, parois vaginales)
• 72 h pour l’anus
• 48 h pour la bouche (sous la langue, derrière les incisives et les amygdales)
• 24 h sur la peau (avec une compresse humidifiée pour essuyer la zone tachée)
6.1.2. Prélèvements en vue de l’identification génétique de
l’agresseur
• sperme : sur des écouvillons de coton sec et ils seront séchés de 30 à 60 mm avant de
les placer dans leur tube protecteur.
• poils ou cheveux sur la victime ou ses vêtements (pas de délai)
• vêtements tachés portés seront conservés dans du papier kraft et remis aux enquêteurs
(pas de délai)
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• identification de la victime, soit sur sang (2 prélèvements de 2,5 ml sur tube EDTA),
soit sur frottis intra-buccal (enfant ou refus de la prise de sang) par cytobrosse (4
prélèvements).
6.2. Prélèvements à visée médicale
6.2.1. Recherche d’une éventuelle grossesse
• Par dosage plasmatique des β-HCG.
6.2.2. Recherche de maladies sexuellement transmissibles
(MST).
Ils seront guidés par le contexte clinique. En cas de pénétration vaginale seront au minimum
réalisés la recherche de Gonocoques au niveau du col et de Chlamydia au niveau cervical et
urétral (PCR sur les urines).
Chez un enfant, le Chlamydia et le Trichomonas peuvent être transmis par la mère lors de
l’accouchement (Chlamydia jusqu’à 2 ans et Trichomonas jusqu’à 9 mois).
6.2.3. Bilan sérologique et biologique.
• Initialement il est recommandé de réaliser : VIH1 et 2, VDRL et TPHA, HTLV,
Hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti HBs), Hépatite C, Chlamydia, Herpès.
• Bilan à 1 mois : VIH1 et 2, Hépatite B si Ac anti-HBs positif initialement, Hépatite C,
transaminases, Chlamydia et Herpès si positifs initialement.
• Bilan à 3 mois : VIH1 et 2, HTLV, VDRL, TPHA, Hépatite B si Ac anti-HBs positif
initialement, Hépatite C, transaminases.
• Bilan à 6 mois : VIH1 et 2, Hépatite C, transaminases.
Ces bilans seront bien sûr adaptés en fonction du délai écoulé depuis les faits.
• Agression récente : bilan initial puis contrôle à 1 mois, 3 mois, 6 mois, et 12 mois.
• Agression ancienne : bilan initial puis sérologies adapté en fonction du délai écoulé.
6.2.4. Recherche de toxiques.
Leur utilisation pour obtenir la soumission, peut être suspectée devant une confusion dans les
propos de la victime, une amnésie, un malaise, une perte de connaissance ou des
hallucinations.
Leur recherche doit s’effectuer dans le sang et les urines. Cette recherche peut également se
faire dans le liquide gastrique (vomissements). Les prélèvements peuvent être conservés 48h
au réfrigérateur à 4° C.
Dans le cadre d’une réquisition judiciaire, ces prélèvements seront effectués en double pour
une éventuelle contre-expertise. Ils seront mis sous scellés par les autorités requérantes.
6.2.5. Bilan pré-thérapeutique.
Il est indispensable quand il existe un risque de transmission du VIH et qu’un traitement anti
rétrovirus doit être mis en place. Il comporte : NFS, plaquettes, ionogramme, créatinine,
transaminases, gamma-GT, bilirubine totale, phosphatases alcalines, amylase, lipase.
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7. Evaluation des préjudices
Les victimes d’agressions sexuelles bénéficient des possibilités d’indemnisation tant pour les
préjudices physiques que psychologiques.
Ces préjudices peuvent être temporaires ou permanents.
7.1. L’incapacité temporaire
Si la victime ne peut plus faire face à ses activités personnelles habituelles ou si elle ne peut
plus travailler, elle est alors en incapacité totale de travail (ITT). Toute victime peut bénéficier
d’une ITT. Elle repose sur les seules conséquences médicales de l’agression.
Elle doit être déterminée avec précision car de sa durée va dépendre l’orientation juridique de
l’affaire.
Cette durée sera initialement prescrite par le médecin traitant puis secondairement elle peut
être modifiée par le médecin expert.
7.2. Les préjudices permanents
Ils sont déterminés par une expertise médicale qui s’appuiera sur les éléments consignés dans
le dossier médical de la victime.
Ils correspondent aux séquelles définitives en rapport avec l’agression.
Ces séquelles donnent lieu à plusieurs types de préjudice :
• Incapacité permanente : existence d’une diminution des capacités fonctionnelles
(physiques, psychiques ou intellectuelles de la victime). Elle s’évalue en % de 1 à 100.
Elle donne un taux d’incapacité permanente partielle (IPP).
• Les préjudices esthétiques, professionnels, d’agrément et sexuels seront également
évalués.
Pour l’enfant il existe un préjudice juvénile qui évalue la perte de chance pour l’enfant (ne
peut plus suivre une scolarité normale ou ne pourra pas exercer certains métiers).
8. La prise en charge thérapeutique
Cette prise en charge est indispensable. Elle permet bien sûr l’instauration d’un traitement
adapté aux lésions constatées mais surtout elle permet l’instauration d’un traitement préventif
d’une éventuelle grossesse ou d’une MST.
8.1. Prévention d’une grossesse.
Elle doit être instaurée en cas d’abus chez une femme ou une adolescente en période
d’activité génitale sans moyens de contraception efficace (pilule ou stérilet).
Le traitement est fonction de la date des dernières règles et du délai écoulé depuis l’agression.
Si le rapport < 72h contraception en urgence : Tétragylon® (2 cp à renouveler 12h après) ou
Norlevo® (1 cp à renouveler 12 à 24 h après) si contre-indication aux oestroprogestatifs.
Ils ne doivent pas être prescrits si la victime est sous anti-convulsivants ou inducteurs
enzymatiques (inefficaces).
Si le rapport remonte à plus de 3 jours mais moins de 5 jours, la mise en place d’un stérilet est
possible (ATCD de grossesse).
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8.2. Prévention des MST.
En cas de pénétration (vaginale, anale ou buccale), un traitement doit être systématiquement
instauré.
Pour la prévention du Chlamydia, de la syphilis et du gonocoque : Doxycycline (2 cp/j
pendant 7 jours) ou azithromycine (4 cp en une prise).
Pour le risque de transmission du VIH, la prophylaxie est basée sur les recommandations de la
circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998.
L’avis du médecin référent des accidents d’exposition doit être sollicité.
Le traitement doit être instauré dans les 48 heures (bi ou trithérapie) et pour une durée de 1
mois. Après réception des sérologies et avec l’accord de la victime le traitement peut être
modifié. Il est délivré gratuitement par la pharmacie centrale des hôpitaux.
Pour le risque de transmission de l’hépatite B, si la victime n’est pas ou mal vacciné il faut
dans les 8 jours qui suivent l’agression faire une injection de vaccin contre l’hépatite B.
Il n’existe pas de traitement préventif de l’hépatite C.
9. La prise en charge psychologique
Toute agression laisse des séquelles aux victimes et tout particulièrement les violences
sexuelles. En absence de prise en charge psychologique, un état de névrose traumatique
s’installe avec un certain temps de latence.
De la qualité de la prise en charge initiale et de la mise en place d’un suivi spécialisé dépendra
la qualité de vie des victimes et de leur famille.
9.1. Les soins en urgence
Le soutien psychologique de la victime lors de son arrivée est essentiel. Il évite le repli de la
victime sur elle-même. Il s’efforce de faire reculer le sentiment de culpabilité que la victime
éprouve.
Cette première approche devra être effectuée par le médecin qui réceptionne la victime
quelque soit sa spécialité. Il devra avant tout éviter des propos ou des actes déplacés qui
peuvent être néfastes ultérieurement pour la reconstruction de la victime.
Il préparera la victime à accepter un suivi psychologique.
9.2. Les psychotropes
Ils ne doivent pas être prescrits en systématique mais ils peuvent aider la victime si elle
présente des bouffées d’agressivité ou d’angoisse. Ils peuvent également améliorer la qualité
d’un sommeil souvent vecteur de reviviscence de l’agression.
9.3. L’hospitalisation
Elle représente souvent la meilleure solution quand la victime est un enfant ou un adolescent.
Elle doit se faire dans un service de pédiatrie compétent, elle va permettre l’instauration dans
le calme d’un examen somatique et d’une prise en charge psychologique adaptée.
Pour un mineur, quand l’abus est intra-familial cette hospitalisation est obligatoire en
attendant l’ordre de garde provisoire délivré par le Procureur de la République.
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10. Conclusion
Le rôle du médecin dans la prise en charge des victimes de violences sexuelles est
prépondérant. De la qualité de cet accueil dépendra les possibilités de reconstruction de leur
personnalité.
Les violences sexuelles ne peuvent plus être ignorées ou sous évaluées. Les victimes sont de
mieux en mieux protégées par le code pénal à condition que le médecin n’ignore pas la loi et
donne toutes ses chances aux victimes en assurant parfaitement leur prise en charge initiale.
11. Points forts
L'étudiant doit être capable de :
• définir un abus sexuel et un viol,
• citer les articles du code pénal et du code de déontologie en rapport avec la levée du
secret professionnel,
• décrire les situations pour un enfant et pour un adulte qui imposent une déclaration
judiciaire,
• décrire les éléments à recueillir par l'interrogatoire et l'examen clinique d'un enfant ou
d'un adulte abusé,
• connaître les éléments de l'amnanèse qui nécessitent un avis spécialisé,
• justifier la prescription de prélèvements et décrire les conditions de leur réalisation,
• exposer les principes de la prise en charge thérapeutique on fonction du délai écoulé
entre l'abus et sa révélation.
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