Orientation diagnostique devant : Troubles de la miction (341)

Faculté de Médecine de Marseille
Orientation diagnostique devant : Troubles de la
miction (341)
G. Serment, J.M. Guys
Septembre 2005
1. Introduction
Les troubles de la miction sont polymorphes, et variables en fonction de l’âge. Leur
mécanisme n’est pas univoque, les troubles sont soit primitifs par altération de la fonction du
muscle vésical appelé détrusor d’origine myogène, ou neurogène soit secondaires à une lésion
sous vésicale.
2. La maturation de la fonction vésico-sphinctérienne
La continence et les mictions sont le résultat d’une parfaite coordination entre le détrusor et
l’appareil sphinctérien. L’évolution en sens inverse de la pression dans la vessie et dans
l’urètre permet d’être continent sans être dysurique. Cet automatisme existe dès le stade fœtal.
Celui-ci va évoluer et passer par le stade de vessie du nouveau-né puis du petit enfant, avant
d’aboutir au type adulte.
2.1. La vessie fœtale
Elle commence à fonctionner vers le 6 ème mois de la vie intra-utérine. L’activité contractile est
de type rythmique, entretenue très certainement par un réflexe court, adrénergique, inclus
dans la paroi même de la vessie ou dans les ganglions juxta-vésicaux. La coordination vésicosphinctérienne
réflexe est organisée dans ces plexus ganglionnaires périphériques qui se
comportent comme de véritables centres médullaires.
2.2. A la naissance
La vessie du nouveau-né développe des contractions phasiques entraînant chaque fois une
miction réflexe et ceci avec une bonne coordination sphinctérienne.
Les stimuli susceptibles de déclencher ce réflexe mictionnel ne se limitent pas alors, comme
chez l’adulte, à la proprioception. L’attouchement périnéal, le changement des couches sont
souvent suivis d’un jet d’urine. L’hyper-réflectivité est une caractéristique de cette vessie du
nouveau-né.
2.3. La vessie du petit enfant
Elle est l’aboutissement de la myélinisation des voies de conduction motrice et sensitive qui
se complètent entre le 9 ème et le 24 ème mois.
Ce processus permet l’entrée en fonction des centres supra-médullaires et l’on peut considérer
qu’à 4 ans le réflexe mictionnel est intégré dans le tronc cérébral.
L’acquisition du contrôle volontaire devient le fait de l’éducation à la propreté.
Ce contrôle sphinctérien nécessite le concours de plusieurs facteurs : évolution somatique des
fonctions, investissement psycho-affectif marquant une étape du développement libinal de
l’enfant et interaction avec l’environnement (relation privilégiée à la mère et usages familiaux
et sociaux).
Le contrôle sphinctérien anal se met en place vers 2 ans et est habituellement établi avant 3
ans. Il existe bien sûr de notables variations inter-individuelles. Si le contrôle de la miction
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commence à s’installer en même temps que celui de la défécation, sa mise en place est plus
complexe, plus progressive et dure plus longtemps.
La perception d’un besoin d’uriner est indispensable à l’acquisition de la continence.
« L’éducation » fait prendre conscience à l’enfant que l’impression qu’il perçoit a quelque
chose à voir avec la satisfaction qu’il donne à ses parents. Ceci induit un réflexe conditionné.
L’acquisition du contrôle du sphincter strié précède celle du détrusor et sa contraction
énergique peut rester pendant plusieurs années la seule façon de s’opposer aux fuites.
Certaines pathologies pourront trouver ici leur origine. L’acquisition du contrôle de la
musculeuse lisse qui met en jeu des connexions directes entre les centres frontaux et les
centres bulbaires est plus complexe. Le néo-cortex intervient dans la faculté d’autoriser ou de
refuser globalement le déclenchement de la miction. La possibilité d’uriner sur commande,
naturellement et sans le secours de la poussée abdominale est le signe que l’enfant a acquis
une parfaite maîtrise de sa vessie.
Les points de repère utilisables sont en règle les suivants : de 15 à 24 mois, les mictions
diurnes se régularisent, à 18 mois l’enfant peut indiquer lorsque la culotte est mouillée, la
propreté diurne est acquise à 24 mois. A 36 mois, avec l’aide de ses parents, une propreté
conditionnelle est acquise la nuit. A 42 mois, la propreté acquise de manière autonome l’est
de manière diurne et nocturne.
2.4. Chez l’adulte
L’automatisme vésico-sphinctérien dépend étroitement des propriétés fondamentales et de
l’innervation de la musculature vésico-sphinctérienne. Pendant la phase de remplissage, la
pression vésicale reste basse et la possibilité de contenir un grand volume sous basse pression
est la première qualité de la vessie. La pression urétrale elle reste élevée. Elle est activement
maintenue par l’activité tonique des sphincters lisses et striés de l’urètre. Le maintien de ce
tonus sphinctérien est le fait de réflexes segmentaires sous contrôle inhibiteur supramédullaire.
L’augmentation de la pression vésicale est due à la contraction du détrusor. La
stimulation des récepteurs de tension de celui-ci entraîne une décharge para-sympathique qui
a deux conséquences : une contraction en masse des cellules musculaires lisses du détrusor et
une relaxation sphinctérienne.
Cette coordination est le fait d’une inhibition réciproque des systèmes parasympathique d’une
part, sympathique et somatique d’autre part.
Cette coordination est organisée dans deux boucles : un circuit court incluant les centres
médullaires et les plexus ganglionnaires périphériques comme dans le cadre des vessies
fœtales et du petit enfant mais aussi un circuit long incluant les centres du tronc cérébral pour
la coordination entre les systèmes parasympathiques et somatiques traduisant la maturation et
l’évolution de cet automatisme vésico-sphinctérien.
3. Les grands syndromes pathologiques
3.1. La dysurie
Elle se définit comme une difficulté à vider la vessie lors d’une miction volontaire.
3.1.1. L’interrogatoire
Il révèle une faiblesse du jet mictionnel, des efforts de poussée abdominale, parfois des
gouttes retardataires.
On peut évaluer la mesure du handicap urinaire (MHU) lié à la dysurie (tableau 1)
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Tableau 1 (extrait du MHU) score de dysurie
SCORE 0 1 2 3 4 SCORE
DYSURIE
RETENTION
0 - dysurie
d’attente,
terminale
- poussées
abdominales
- jet haché
- poussées manuelles
- miction prolongée,
sensation résidu
- cathétérisme SCORE
DYSURIE
=
3.1.2. L’examen clinique
Il recherche un obstacle sur le bas appareil urinaire. Exploration du méat urétral, inspection à
la recherche d’un rétrécissement ou d’une anomalie de position (hypospade, épispade).
Palpation de l’urètre, mise en place d’un explorateur à boule à la recherche d’un
rétrécissement urétral. Chez l’homme adulte il faut pratiquer un toucher rectal pour
diagnostiquer une pathologie prostatique (adénome, cancer, prostatite).
3.1.3. Les examens paracliniques :
• la débimétrie est l’examen le plus simple pour évaluer la dysurie. Le principe est
d’enregistrer certains paramètres lors de la miction dans un débimètre : débit maximum
(Qmax normal > 15 ml/s), temps de miction (environ 20 s pour un volume de 300 ml),
aspect de la courbe « en cloche ». Cet examen n’est interprétable que si la miction est dans
des conditions habituelles (remplissage vésical physiologique, déclenchement
automatique de l’appareil, patient détendu, isolé et informé). Il faut un volume uriné
supérieur à 150 ml pour que cet examen soit interprétable (schémas 1 et 2).
• Les rapports pressions /débit permettent de prouver la dysurie en éliminant les vessies
hypo voire acontractiles. Ces examens sont plus invasifs et se justifient dans les cas
complexes (vessies neurologiques) (schéma 3)
• Les examens radiologiques sont indispensables pour préciser la nature des obstacles du
bas appareil urinaire. L’urographie intraveineuse (UIV) avec clichés mictionnels permet
un bilan complet du haut et du bas appareil urinaire. L’urétrocystrographie rétrograde et
mictionnelle (UCRM) est utile pour préciser, la taille, la situation d’un obstacle urétral.
Cet examen permet de dépister un reflux vésico-urétéral et de mesurer un éventuel résidu
post-mictionnel.
• L’échographie prostatique permet une appréciation du volume et de la morphologie de la
glande, mais ne permet pas de préciser le degré d’une éventuelle obstruction.
3.1.4. Les traitements
• médicaux : les alpha bloquants sont actuellement très utilisés pour les dysuries liées à un
obstacle cervico-prostatique. Les récepteurs alpha sont nombreux au niveau du col vésical
et dans la glande prostatique. Leur stimulation par le système sympathique engendre une
augmentation des pressions dans l’urètre proximal. Ces médicaments sont bien tolérés, ils
n’ont pas l’AMM pour les dysuries de la femme. Les extraits de plantes (Tadenan®,
Permixon®) ont un effet de décongestion du pelvis et du périnée, leur utilisation est
encore fréquente bien que leur efficacité réelle reste à démontrer. Les inhibiteurs de la 5
alpha réductase (Permixon®, Chibroproscar®) ont un effet de réduction du volume
prostatique prouvé pour le Chibroproscar®, ils ont du fait de leur action sur la
transformation de la testostérone en DHT hormone active une incidence possible sur la
diminution de la libido et sont de ce fait réservés aux personnes âgés.
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• La dilatation urétrale reste une méthode simple de traitement des sténoses de l’urètre. les
récidives sont fréquentes ce qui impose des traitements itératifs le plus souvent en
ambulatoire.
• L’urétrotomie consiste à couper avec une lame froide la sclérose autour de la sténose
urétrale. Cette technique est facile sous contrôle endoscopique, les taux de récidives sont
importants. Devant une récidive de la sténose la mise en place de « stents » métalliques
auto-expansibles était considérée comme une révolution thérapeutique. En fait les
complications liées à la mise en place de ces « stents » sont fréquentes (épithélialisation
dans la lumière de la « stent », incarcération de celle-ci dans la paroi urétrale) et
actuellement la chirurgie des sténoses urétrales est de nouveau d’actualité.
• La chirurgie des rétrécissements urétraux est efficace et bien codifiée. Les anastomoses
termino-terminales après résection de la sténose sont possibles en cas de rétrécissement
courts sur la partie mobile de l’urètre (pénien et bulbaire) avec un risque de dysérection
postopératoire très invalidant pour les sujets jeunes. En cas de rétrécissements longs et sur
la partie fixe de l’urètre, les plasties avec la vaginale, la peau du scrotum permettent un
rétablissement de la continuité urétrale en un temps opératoire. Les sténoses complexes et
récidivées seront traitées par des plasties cutanées en deux temps (technique de Bengt
Johansson).
• La chirurgie de la prostate s’impose en cas d’adénome obstructif, elle peut se faire par
voie endoscopique (résection transurétrale) pour les petits adénomes (poids inférieur à 50
g) ou par voie sanglante trans-vésicale, transcapsulaire (Millin) pour les gros adénomes ou
en cas de diverticule vésical associé.
• Le traitement de la rétention chronique liée à l’hypoactivité vésicale est difficile. Peu de
médicaments sont disponibles pour améliorer la contraction du muscle detrusor. Le test à
l’eau glacée n’est efficace que dans certains cas de vessies neurologiques. Les
cystoplasties de réduction ne sont pas toujours efficaces. La neuromodulation des racines
sacrées est en cours d’évaluation dans cette pathologie. Le plus souvent les patients gèrent
ce problème par des autosondages. Les indications de neurostimulation type Brindley sont
réservées aux lésions médullaires complètes, stabilisées pour des patients motivés et
coopérants.
3.2. La rétention aiguë
C’est l’impossibilité de vider la vessie alors que le besoin est urgent. Cette pathologie est plus
fréquente chez l’homme en amont d’un adénome prostatique obstructif. Chez la femme elle
est rare et souvent d’origine neurologique voire psychiatrique (rétention hystérique).
3.2.1. L’examen clinique
Il révèle un globe vésical lors de la palpation et de la percussion de l’abdomen (matité
concave vers le bas), cet examen est souvent difficile du fait de la douleur.
Les examens paracliniques sont inutiles pour le diagnostic qui est avant tout clinique.
3.2.2. Le traitement
Il se limite à un sondage évacuateur, ou à la mise en place d’un cathéter sus pubien
(Cystocath®). Ultérieurement la prise en charge de l’obstruction sera discutée en fonction de
la nature de l’obstacle, de son retentissement sur la voie excrétrice et de l’âge du patient.
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3.3. La pollakiurie
On parle de pollakiurie lorsqu’il y a plus de 5 mictions par jour et 2 mictions par nuit.
3.3.1. Il faut préciser le nombre de mictions diurnes et
nocturnes selon le MHU (tableau 2)
Tableau 2
SCORE 0 1 2 3 4 SCORES
FREQUENCE
MICTIONNELLE
DIURNE
intervalle
mictionnel
> 2 h.
intervalle
mictionnel de
1h30 à 2h
intervalle
mictionnel de
1 h.
intervalle
mictionnel de
1/2 heure
intervalle
mictionnel
< 1/2 heure
SCORE
POLLAKIURIE
=
FREQUENCE
MICTIONNELLE
NOCTURNE
0 ou 1
miction
/nuit
2 mictions/nuit 3-4 mictions/nuit 5-6 mictions/nuit plus de 6
mictions/nuit
3.3.2. L’examen clinique
Il recherche un obstacle urétral (explorateur à boule), une compression extrinsèque par une
pathologie gynécologique (spéculum, toucher vaginal) ou un problème ano-rectal (toucher
rectal) et ce termine par un bilan neurologique du périnée et général.
3.3.3. Les examens paracliniques
Ils ont pour but de rechercher une cause favorisante (infection urinaire, reflux vésico-urétéral,
sténose de l’urètre) ou de quantifier le trouble du comportement vésical par l’enregistrement
de l’activité vésicale lors de son remplissage (cystomanométrie).
3.3.4. Les traitements
3.3.4.1. Les médicaments :
les anticholinergiques sont actuellement le traitement de référence des impériosités et de la
pollakiurie après avoir éliminer une cause organique urologique ou de voisinage (pollakiurie
essentielle). Ces médicaments sont contre indiqués en cas de glaucome à angle fermé, ils ont
des effets secondaires (sécheresse de la bouche, constipation, troubles oculaires), leur
posologie doit être adaptée à chaque patient en fonction du poids de celui-ci et de la période
des troubles (diurnes, nocturnes). L’oxybutynine (Ditropan ®, Driptane®) est le médicament
le plus utilisé. La toltérodine (Détrusitol®) et le chlorhydrate de trospium (Ceris®) sont
efficaces, ont moins d’effets secondaires mais ne sont pas remboursés par la SECU. D’autres
médicaments qui n’ont pas l’AMM peuvent être utilisées en cas d’échec ou de contre
indication des précédents (myorelaxants, opiacés, anticholinergiques d’action centrale
(Anafranil®, Tofranil®), antiprostaglandines (AINS)
3.3.4.2. Les traitements comportementaux
Ils sont souvent utilisés en complément du traitement médical (calendrier mictionnel,
biofeedback) de même que la rééducation par stimulation électrique fonctionnelle (SEF) et
parfois une prise en charge psychiatrique.
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3.3.4.3. La chirurgie :
Elle a des indications limitée, la neuromodulation des racines sacrées est en cours
d’évaluation dans cette pathologie pour les cas réfractaires.
3.4. Impériosité et incontinence par impériosité
Selon l’ANAES il existe plusieurs types d’incontinence : par impériosité, à l’effort, mixtes.
3.4.1. La clinique permet de préciser l’importance des
symptômes par le MHU (tableau 3)
Tableau 3 : extrait du MHU score impériosité
SCORE 0 1 2 3 4 SCORES
IMPERIOSITE
MICTIONNELLE
FUITE URINAIRE
PAR
IMPERIOSITE
absente
absente
délai de sécurité
entre 10 et 15 mn.
ou caractère
immédiatement
pressant du besoin
d'uriner sans fuite
moins d'une fois
par mois
délai de sécurité
entre 5 et 10 mn
plusieurs
fois/mois
délai de sécurité
entre 2 et 5 mn
plusieurs
fois/semaine
délai de sécurité
< 2mn
plusieurs
fois/jour
SCORE
IMPERIOSITE
FUITE =
AUTRE
INCONTINENCE
0
- en gouttes post
mictionnelles
- énurésie
(>1/mois)
- paroxysme
émotionnel
- énurésie
(1/semaine)
- énurésie
(plusieurs
/semaine)
- fuites
permanentes
gouttes à gouttes
- énurésie
(=1/jour)
SCORE autre
FUITE
=
Une évaluation de la qualité de vie peut être faite grâce à l’échelle Ditrovie qui est validée
pour l’incontinence par impériosité (tableau 4).
ECHELLE DITROVIE
Tableau 4 : échelle Ditrovie
Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires :
Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Enormément
(1) vous ont-ils gênés lorsque vous
étiez à l'extérieur de chez vous ? 1 2 3 4 5
(2) vous ont-ils gênés pour faire les 1 2 3 4 5
courses ou les achats ?
(3) vous ont-ils gênés pour porter
quelque chose de lourd ? 1 2 3 4 5
(4) ont nécessités que vous
interrompiez fréquemment votre
travail ou vos activités
quotidiennes ?
1 2 3 4 5
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Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :
(5) avez-vous éprouvé un
sentiment de honte, de
dégradation ?
Jamais Rarement de temps en
temps
souvent
en permanence
1 2 3 4 5
(6) avez vous craint de sentir
mauvais ? 1 2 3 4 5
(7) avez-vous perdu patience ?
1 2 3 4 5
(8) avez-vous craint de sortir de
chez vous ? 1 2 3 4 5
(9) avez-vous été obligé de vous
relever plusieurs fois pendant
votre sommeil ?
1 2 3 4 5
(10) Compte tenu de vos troubles urinaires, comment évaluer vous actuellement votre qualité de vie ?
(entourez la réponse de votre choix)
1 2 3 4 5
Excellente
Mauvaise
3.4.2. L’examen clinique
recherche comme pour la pollakiurie, une infection urinaire, un obstacle urétral, une
pathologie de voisinage.
3.4.3. Les examens paracliniques
3.4.3.1. Les explorations radiologiques
L'urographie intraveineuse était systématiquement demandée en cas : d'infection urinaire,
d'instabilité vésicale, de troubles mictionnels, elle est de plus en plus remplacée par
l'échographie rénale.
L'urétrocystographie rétrograde ou l'urétrocystographie permictionnelle
recherche : un reflux, un résidu post-mictionnel, une sténose urétrale.
L'échographie pelvienne est systématique lorsque la vessie est pleine pour préciser l'aspect
morphologique de l'appareil génital, de la muqueuse vésicale et la mesure du résidu postmictionnel.
3.4.3.2. L'endoscopie
Dans le cadre des incontinences urinaires "atypiques", la cystoscopie peut déceler certaines
anomalies (pathologie obstructive organique par sclérose ou sténose du col vésical, anomalie
de position ou de situation des méats urétéraux, altération de la muqueuse vésicale, lésions
d'allure inflammatoire, découverte d'une tumeur vésicale...)
3.4.3.3. Les explorations urodynamiques
La cystomanométrie est réalisé pour affirmer le diagnostic de vessie instable. Sa réalisation en
est bien codifiée :
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• Remplissage lent (100 ml/minute) à l'eau avec une sonde munie d'un capteur de pression
manométrique. L'enregistrement simultané des pressions vésicales et urétrales permet
d'étudier le comportement du sphincter en cas de contraction vésicale.
• En cours d'examen, on précise le volume pour lequel on obtient la première sensation de
besoin d'uriner (B1 vers 150 cc), le besoin qui correspond à une envie d'uriner (B2 vers
250 cc) et le besoin urgent (B3 vers 350 cc). Normalement, la vessie se remplie en
hypopression car il existe une bonne régulation entre le tonus sympathique (relâchement
du muscle détrusor) et le tonus parasympathique qui est antagoniste. La vessie est dite
normotonique ou normo-active.
Cet examen fait le diagnostic :
• d'une vessie hypersensible avec diminution du volume des différents besoins mictionnels
• une vessie hypertonique qui se traduit par un premier besoin précoce, une capacité
vésicale diminuée et un effondrement de la compliance vésicale (rapport DV/DP)
• une vessie instable se manifeste par l'apparition précoce de contractions du détrusor,
involontaires, non inhibées, d'une amplitude supérieure à 20 cm d'H2O, survenant
isolément ou en salves avant 200 ml de remplissage.
3.4.4. Les traitements
3.4.4.1. La rééducation
Elle peut diminuer les fuites par impériosité. Le principe est d’utiliser un réflexe inhibiteur
périnéo-vésical (réflexe 3 de Mahony). En pratique la contraction du sphincter urétral et du
périnée entraîne un relâchement du muscle vésical. Il faut apprendre à la patiente à contracter
son périnée dès qu’elle perçoit une envie urgente d’uriner (principe du biofeedback vésical).
Cette rééducation nécessite un matériel sophistiqué, un cathétérisme vésical, elle est donc
pratiquée dans des services spécialisés. En complément de cette rééducation une prise en
charge comportementale est nécessaire.
3.4.4.2. Les médicaments
Ce sont les mêmes que ceux utilisées dans le traitement de la pollakiurie.
3.4.4.3. La neuromodulation des racines sacrées S3
Elle est actuellement validée pour traiter les troubles réfractaires.
3.4.4.4. La chirurgie d’agrandissement vésical (« clam
cystoplasty », cysto-entéroplasties)
Elle est réservée aux échecs de la neuromodulation.
3.5. L’incontinence urinaire d’effort (IUE)
Elle se définit par des fuites concomitantes d’un effort d’hyperpression intra abdominale.
3.5.1. L’interrogatoire
Il précise les circonstances d’apparition des fuites (tableau 5)
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Tableau 5 : score d’incontinence d’effort d’après le MHU
SCORE 0 1 2 3 4 SCORES
INCONTINENCE
URINAIRE
A L'EFFORT
absente
lors des efforts
violents (sport,
course)
lors des efforts
moyens (quinte
de toux,
éternuement,
soulèvement,
rire)
lors des faibles
efforts (toux isolée,
marche,
accroupissement,
mouvement
brusque)
au moindre
changement de
position
SCORE
FUITE
EFFORT
=
AUTRE
INCONTINENCE
0
- en gouttes
post
mictionnelles
- énurésie
(>1/mois)
- paroxysme
émotionnel
- énurésie
(1/semaine)
- énurésie (plusieurs
/semaine)
- fuites
permanentes
gttes à gttes
- énurésie
(=1/jour)
SCORE autre
FUITE
=
Il existe de nombreuses autres classifications pour quantifier l’incontinence urinaire d’effort
(ANAES, Stamey).
3.5.2. Le plus important :
C’est de mettre en évidence la fuite en examinant la patiente vessie pleine en position
gynécologique, ou debout s’il n’y a pas de fuite en décubitus dorsal. L’incontinence urinaire
d’effort est presque toujours liée à un prolapsus urétral et ou vésical. La correction de la
descente du col vésical en le maintenant en place avec deux doigts pendant l’effort de toux
(manœuvre de Bonney) permet de supprimer la fuite affirmant son origine mécanique liée au
prolapsus vésico-urétral.
Avant toute décision thérapeutique il faut apprécier le retentissement de cette incontinence
grâce au questionnaire d’évaluation de la qualité de vie Contilife (voir en annexe)
3.5.3. Les examens paracliniques
3.5.3.1. Le bilan urodynamique
Il précise le mécanisme des fuites : incontinence d’effort ou insuffisance sphinctérienne. Il est
indispensable avant toute intervention chirurgicale car il permet de dépister les éventuels
échecs de cette chirurgie.
La sphinctérométrie permet d'explorer les mécanismes de clôture cervico-urétraux par
l'enregistrement des pressions endo-urétrales.
Les forces de clôture peuvent être étudiées au repos : c'est le profil urétral.
La pression de clôture maximale (Pc max) dont les valeurs normales sont calculées par :
N = 110 - Age (cmH20), augmente avec le remplissage vésical et avec les augmentations de
pression intra-abdominale. Cet enregistrement permet le diagnostic d'insuffisance
sphinctérienne quand les pressions sont inférieures à 20% de la valeur normale.
L'enregistrement des pressions endocervicales et endo-urétrales lors de l'effort (profilométrie
dynamique) va permettre d'étudier la transmission des pressions au niveau de l'urètre
proximal qui est le garant de la continence à l'effort selon la théorie d’Enhorning qui
considère que l’urètre proximal et la vessie sont dans la même enceinte de pression. Selon ce
concept, comme la pression est plus élevée dans l’urètre que dans la vessie, a l’effort les
pressions abdominales se transmettent à ces deux structures anatomiques expliquant que la
continence à l’effort est un phénomène passif. En cas de descente de vessie (cystocèle) le col
vésical et l’urètre proximal descendent (urétrocèle) tandis que la partie supérieure de la vessie
reste dans la cavité abdominale. A l’effort les pressions abdominales se transmettent à la
vessie mais pas en totalité à l’urètre proximal qui est descendu (défaut de transmission des
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pressions abdominales selon le concept d’Enhorning) et dès que la pression vésicale dépasse
la pression urétrale il y a des fuites d’effort (incontinence orthostatique) voir schéma n° 4.
3.5.3.2. L’électromyographie du sphincter strié urétral
L'EMG globale de surface permet l'enregistrement de l'activité du périnée par électrodes de
surfaces collées sur la peau.
L'EMG unitaire faite avec des aiguilles coaxiales implantées dans l'urètre permet d'apprécier
l'activité électrique du sphincter strié, de définir et de quantifier l'importance d’une possible
dénervation de celui-ci.
3.5.3.3. L’échographie, l’UIV, la cystoscopie sont peu utiles
pour le diagnostic qui est clinique.
3.5.4. Les traitements
• La rééducation est toujours entreprise en première intention.
La rééducation périnéale a pour but d'améliorer la contraction du plancher pelvien lors des
efforts pour améliorer la transmission des pressions abdominales à l'urètre proximal. Elle peut
guérir des incontinences mineures avec prolapsus modéré et consolider l'action de
l'intervention chirurgicale.
Cette gymnastique fait appel à :
des exercices de contraction périnéale, un travail manuel contre résistance lors du testing des
releveurs.
La rééducation a aussi pour but de réapprendre à la malade l'utilisation des muscles périnéopelviens
dont l'utilisation est erronée (suite à un accouchement ou une chirurgie pelvienne).
Le biofeedback périnéal sera utile pour rééduquer une inversion de commande périnéale qui
est fréquemment diagnostiquée dans les suites de couches.
La rééducation du sphincter urétral peut être efficace dans certaines situations: traitement de
l'insuffisance sphinctérienne, amélioration des fuites dues au défaut de transmission,
Cette rééducation de l'insuffisance sphinctérienne utilise : des contractions isolées du
sphincter strié urétral, la stimulation électrique fonctionnelle par sondes endo-vaginales.
On consolide toujours cette thérapeutique par une rééducation des muscles du périnée.
• La chirurgie reste la solution la plus efficace pour guérir les fuites à l’effort qui sont
souvent associées à un prolapsus génital voire rectal. Les techniques sont développées
dans un chapitre spécifique (incontinence urinaire de l’adulte).
4. Les spécificités liées à l’âge :
4.1. Les différents troubles de la miction chez l’enfant
Certains de ces troubles sont la conséquence directe d’une anomalie dans la maturation
vésico-sphinctérienne. L’immaturité vésicale et l’énurésie sont les principales anomalies
fonctionnelles de la miction chez l’enfant. Néanmoins, les troubles constatés chez l’adulte et
décrits précédemment peuvent tout à fait être observés chez les enfants et malgré certaines
caractéristiques séméiologiques particulières, sont superposables à la fois dans leur stratégie
diagnostique et thérapeutique sous réserve d’une étiologie identique.
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4.1.1. Les particularités séméiologiques
Des mictions anormalement fréquentes font parler de pollakiurie chez l’enfant au delà de 6
par jour. La nycturie correspond à l’interruption du sommeil par le besoin d’uriner, plus d’une
fois par nuit.
Les troubles de la sensation du besoin : fausse envie, impériosité ou urgence ont comme
caractéristique de perturber l’enfant dans ses activités du fait de ce besoin impromptu,
imprévisible, souvent d’emblée maximal et qui s’accompagne d’une fuite avant d’arriver aux
toilettes.
Les troubles du jet mictionnel : certains sont constatés à l’initiation du jet. Le bref blocage
expiratoire qui précède la miction, s’il est sans valeur pathologique, peut masquer un jet
différé nécessitant une pression préalable de l’hypogastre ou une poussée abdominale et qui
orienterait vers une anomalie d’ouverture de la filière cervico-urétrale. Le jet puissant,
explosif, de bon calibre et d’un seul tenant correspond généralement à un hyper débit par
hyper-contractibilité de la vessie.
La dysurie : le jet intermittent, de petit calibre, parfois goutte à goutte est plus facile à
diagnostiquer s’il apparaît secondairement que si elle est présente depuis la naissance.
La rétention aiguë d’urine peut être l’aboutissement d’une dysurie chronique, c’est alors une
situation d’urgence.
La persistance d’un besoin en fin de miction signe une vidange vésicale incomplète et
souvent un résidu.
4.1.2. L’examen clinique minutieux
comportant un interrogatoire expérimenté, il est indispensable. Les examens complémentaires
ont une place limitée et sont réalisés pour écarter une étiologie organique, malformative ou
neurologique congénitale et/ou acquise.
4.1.2.1. L’interrogatoire
Il doit utiliser un langage à la portée de l’enfant et il n’est pas inintéressant d’avoir un court
entretien seul avec lui surtout si les parents prennent trop de place dans la conversation. Les
questions doivent suivre un ordre méthodique et appellent des réponses courtes : les notions
d’uropathie malformative, les antécédents de troubles fonctionnels de même nature chez les
parents ou dans la fratrie, les antécédents néphrologiques ainsi que le développement général
de l’enfant tant sur le plan psychomoteur que statural, ses habitudes de vie, les conditions de
sa scolarité et les loisirs doivent être étudiés. L’interrogatoire est plus spécifique dans la
demande des modalités d’apprentissage et d’acquisition de la propreté, le caractère primaire
ou secondaire des troubles, les traitements antérieurs et les spécialistes consultés. L’utilisation
éventuelle de protections ainsi que le retentissement sur le comportement de l’enfant et sur la
vie de famille ne doivent pas être sous estimés.
La deuxième étape de l’interrogatoire
Il va chercher à différencier les troubles du comportement vésico-sphinctérien par l’étude de
la miction et de la continence mais aussi les troubles non spécifiques qui peuvent être
révélateurs d’un problème urinaire. L’examen visuel du jet urinaire est instructif s’il est
possible. Il peut parfois être raconté (puissance, bruit dans la cuvette). L’évaluation des
quantités de boissons ingérées et la mesure de la diurèse peuvent distinguer une polyurie dont
l’origine chez l’enfant est souvent d’ordre médical.
Les douleurs abdominales diffuses ou localisées peuvent avoir différentes significations :
spasmes coliques par constipation, douleurs abdominales et prurit liés à une oxyurose,
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brûlures mictionnelles ressenties comme des douleurs abdominales basses. L’association
infection urinaire, douleurs abdominales est fréquente. Il est de la même façon impératif de
s’assurer de la normalité du transit intestinal et de la qualité de l’exonération. La rétention
stercorale avec ou sans encoprésie peut accompagner les troubles mictionnels fonctionnels
dans plus d’un tiers des cas.
4.1.2.2. L’examen clinique
Il visera surtout à écarter une pathologie organique. Si l’inspection permet de constater et
d’apprécier la tenue vestimentaire, l’examen de la culotte est intéressant : tachée, humide,
trempée, souillée. La palpation recherche une grosse vessie, un contact lombaire, d’éventuels
fécalomes. L’examen des organes génitaux externe doit être systématique. L’examen
neurologique vise essentiellement à éliminer un dysraphisme occulte. Devant une anomalie
visible de la région lombo-sacrée, des anomalies orthopédiques (pieds creux, inégalité de
longueur), des troubles trophiques (ulcérations cutanées) l’examen de la motricité des
membres inférieurs et de la sensibilité périnéale associée à un toucher rectal qui apprécie la
sensibilité du canal et le tonus sphinctérien voire l’existence d’un fécalome, est important. Le
reste de l’examen sera conduit selon les règles de l’examen pédiatrique.
Au terme de cette démarche il se dégage dans la plupart des cas une orientation diagnostique
précise. La confrontation de l’interrogatoire et de l’examen clinique permet de préjuger du
type du trouble mictionnel fonctionnel de sorte que les investigations complémentaires ne
sont pas toujours indispensables pour donner les premières orientations diagnostiques.
4.1.3. Les examens complémentaires
4.1.3.1. L’échographie :
Cet examen simple peut apporter de précieuses informations. L’épaisseur et la régularité de la
paroi vésicale doivent être évaluées à vessie pleine et en dehors des contractions
mictionnelles. L’examen du haut appareil urinaire complète le bilan vésical et recherche un
éventuel retentissement urétéral et/ou rénal. A la différence de l’adulte, l’appréciation d’un
résidu post-mictionnel est plus difficile à réaliser et nécessite pour cela 2 à 3 examens après
miction dans les conditions les plus normales possibles.
4.1.3.2. La cystographie rétrograde
plus souvent que sus-pubienne est capitale dans l’exploration chez l’enfant. Elle débute par un
cliché sans préparation qui doit être lu avec attention : recherche une anomalie de fermeture
de l’arc postérieur, une hypoplasie ou une agénésie sacrée. De même, le dépistage de lithiases
vésicales, favorisé par la stase et l’infection peut être réalisé. Le remplissage vésical doit être
réalisé à basse pression avec un produit de contraste tiédi. La cystographie analyse la
morphologie globale de la vessie. La capacité vésicale doit toujours être notée et la recherche
d’un reflux réalisée.
L’étude de la phase mictionnelle est essentielle, elle permet une analyse morphologique et
fonctionnelle de l’urètre et le dépistage d’une mauvaise relaxation du sphincter externe
pendant la contraction vésicale. Cette cystographie est dans notre expérience très souvent
couplée à une étude urodynamique simplifiée (simple manométrie vésicale). De plus l’arrêt de
l’écoulement du produit de contraste du aux contractions vésicales, les fausses ou vraies
ouvertures du col vésical en cours de remplissage, la petite capacité vésicale, les besoins
explosifs, l’aspect large de l’urètre en toupie lors d’une miction brutale peuvent indiquer des
troubles vésicaux fonctionnels.
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A l’inverse, l’augmentation de la capacité vésicale et l’apparition d’un résidu post-mictionnel
signe une forme évoluée de dyssynergie vésico-sphinctérienne. La paroi vésicale s’épaissit, la
vessie devient diverticulaire et trabiculée. Les diverticules para-urétraux, voire un reflux
vésico-urétéral et un spasme du sphincter externe caractérise la vessie de lutte. Il peut être
alors difficile de différencier une dyssynergie vésico-sphinctérienne d’une vessie
neurologique d’origine congénitale.
4.1.3.3. L’urographie intra-veineuse
n’a que peu d’intérêt dans ce cadre et les scintigraphies évaluent de façon plus efficace la
fonction rénale globale.
4.1.3.4. L’examen urodynamique
a des exigences techniques et des limites d’interprétation différentes de l’adulte.
• La débimètrie est l’enregistrement de la qualité du jet mictionnel. Celui-ci dépend de deux
facteurs : la force d’expulsion du muscle vésical et la bonne perméabilité de la filière
cervico-urétrale. En fonction de l’aspect de la courbe certaines étiologies peuvent être
évoquées. Les courbes explosives traduisent une expulsion vésicale brutale et puissante.
Les courbes plates ne sont significatives que si le volume uriné est suffisant et peuvent
révéler une obstruction de la filière cervico-urétrale. Les courbes hachées évoquent soit un
obstacle urétral intermittent, soit permanent par hypertonie du sphincter par exemple que
l’enfant s’efforce de vaincre en améliorant son jet mictionnel par poussées abdominales
successives.
• La cystomanométrie enregistre la pression de la vessie au fur et à mesure de son
remplissage. L’allure de la courbe permet de connaître la capacité fonctionnelle de la
vessie, sa compliance et l’activité du muscle. Le remplissage doit être lent, 10 à 30
ml/minute par une fine sonde urétrale à double canal, Charrière 5 ou 6.
L’interprétation des résultats se fera comme chez l’adulte tout en sachant que les critères de
normalité comportent des écarts physiologiques en rapport avec l’âge de l’enfant. Les
différents paramètres étudiés peuvent s’associer de façon différente et se combiner. C’est en
ce sens que l’examen urodynamique chez l’enfant reste un examen complémentaire dont le
préalable est une rigoureuse analyse de la séméiologie clinique. Son apport est cependant
important dans l’élimination d’une pathologie malformative ou mieux neurologique
congénitale ou acquise.
4.1.4. Les principaux syndromes pathologiques
Les troubles mictionnels de l’enfant constituent un motif fréquent de consultation. Le
caractère fonctionnel de ces troubles ne devra être envisagé qu’après avoir éliminé toute
pathologie malformative.
Le diagnostic de vessie neurologique devra être systématiquement évoqué afin de l’éliminer.
Les circonstances cliniques de découverte d’une telle vessie sont variables :
• soit la vessie neurologique fait partie intégrante d’une affection connue et alors il n’y a
pas de problème,
• soit le diagnostic est évoqué devant des troubles mictionnels jusqu’ici considérés comme
banals, plus ou moins anciens et ayant bénéficié parfois d’un traitement médical voire
chirurgical. C’est en règle devant l’échec itératif de la thérapeutique entreprise que l’on
évoque l’étiologie neurologique.
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Elle doit être en fait systématiquement évoquée lorsque la situation clinique, urodynamique et
radiologique n’est pas parfaitement adaptée à l’hypothèse étiologique proposée. C’est ainsi
que considérant les troubles fonctionnels, quatre grands chapitres peuvent être répertoriés :
• l’énurésie nocturne monosymptomatique,
• l’instabilité vésicale ou syndrome d’immaturité vésicale,
• le syndrome de Hinmann
• la pollakiurie isolée, transitoire, bénigne
• les troubles mictionnels associés à des «mauvaises habitudes».
4.1.4.1. L’énurésie
L’énurésie ou pipi au lit est une miction normale, involontaire et inconsciente qui ne survient
que pendant le sommeil et qui persiste ou réapparaît après l’âge de 5 ans.
Le diagnostic de l’énurésie nocturne isolée se fait le plus souvent lors de l’interrogatoire. Ce
« pipi au lit » exclut par définition tout autre souillure survenant en période d’éveil, n’ayant
pas le caractère cyclique des mictions.
La guérison spontanée de l’énurésie avec le temps doit rentre prudent la mise en avant d’un
facteur étiopathogénique précis. Il existe plutôt une multitude de facteurs intriqués témoins
d’un défaut de maturité « global » de l’enfant : petite instabilité vésicale nocturne, capacité de
réveil réduite, faible élévation de la sécrétion nocturne d’ADH. Chacun de ces facteurs peut
prédominer pour un enfant donné. La biologie moléculaire n’a pas pour le moment permis
d’avancer vers une étiologie malgré la localisation d’un gène Enur1 sur le chromosome 13.
Si les conséquences somatiques de l’énurésie se résument aux lésions cutanées dues à
l’irritation et à la macération au contact de l’urine, elle a sur le développement psycho-affectif
et l’intégration sociale des conséquences essentielles. L’anxiété, le sentiment de culpabilité ou
d’opposition peuvent alors prendre le pas sur l’intégration sociale. L’enfant se confortant dans
un état infantile, à l’extrême utilisant son symptôme pour obtenir ou garder l’affection de ses
parents.
Des traitements non médicamenteux comme les systèmes d’alarme peuvent être intéressants.
Ce type de traitement n’est généralement efficace que chez l’enfant relativement âgé, au
dessus de 8 ans, en particulier chez la fille.
Certains traitements sont connus pour être à l’heure actuelle totalement inefficaces : régimes
alimentaires variés, restriction liquidienne en fin de journée, réveil nocturne, mesures
coercitives ou la tentative d’éducation de contrôle de la miction par interruption de celle-ci.
Certains moyens font partie en revanche du conditionnement nécessaire à partir du moment
où l’on va s’occuper du problème de l’énurésie : suppression des couches, réalisation d’un
calendrier mictionnel, vidange vésicale avant le coucher et encouragement divers.
Concernant les traitements médicamenteux, les anti-dépresseurs tricycliques sont plus
efficaces que le placebo. Néanmoins, la posologie qui permet d’obtenir un taux plasmatique
efficace est très proche de la dose qui sera toxique. Ce dernier effet doit faire supprimer
l’Imipramine de l’arsenal thérapeutique pédiatrique en première intention.
L’analogue structural de l’ADH est le plus souvent utilisé. En diminuant le débit urinaire
nocturne il permet de ne pas atteindre le volume vésical déclenchant la miction. Son action
anti-spasmodique en inhibant les contractions vésicales est beaucoup plus discutable.
L’excellente tolérance de la Desmopressine et sa bonne efficacité notamment chez l’enfant de
plus de 6 ans en fait un élément essentiel du traitement de cette affection bénigne.
4.1.4.2. Le syndrome d’immaturité vésicale
La persistance chez l’enfant de plus de 5 ans de l’hyper-réflexivité détrusorienne qui
caractérise la vessie du nouveau-né définit le syndrome dit «immaturité vésicale ». Les
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besoins impérieux, les fuites urinaires diurnes et une pollakiurie modérée sont la traduction
clinique des formes non compliquées. Elles peuvent être tout à fait associées à des fuites
nocturnes dans près de 50 % des cas.
En tentant de maîtriser ces contractions vésicales, certains enfants adoptent des attitudes
particulières très évocatrices, accroupissement avec compression du périnée par le talon,
jambes croisées, mains appuyées sur la région génitale. Dans plus de la moitié des cas une
rétention stercorale est associée.
Le bilan urodynamique permet d’affirmer l’instabilité vésicale mais n’est pas toujours utile si
l’expression clinique est suffisamment évocatrice. Des contractions non inhibées du détrusor
sont retrouvées très rapidement au cours du remplissage. Ces contractions à haute pression
déclenchent une augmentation volontaire de l’activité du sphincter strié afin d’assurer la
continence. Plus l’activité sphinctérienne est intense, plus la pression endo-vésicale augmente.
Ceci est à l’origine d’un débit mictionnel explosif. Cet asynchronisme vésico-sphinctérien
crée un véritable obstacle au flux urinaire. Dans les cas évolués il existe un résidu,
l’hyperpression peut entraîner un reflux vésico-urétéral, l’ensemble conduisant aux infections
urinaires répétées et aux troubles du comportement. Dans ces formes évoluées la place de
l’imagerie reste importante afin d’apprécier le retentissement de cette instabilité vésicale sur
l’appareil urinaire supérieur, voire de reconnaître des associations avec d’autres troubles.
Le traitement médicamenteux est nécessaire dans la plupart des cas. Le traitement
anticholinergique est le plus utilisé. Le Chlorhydrate d’Oxybutinine entraîne une diminution
de la pression intra-vésicale et de l’amplitude des contractions du détrusor. L’augmentation de
la capacité vésicale fonctionnelle résultante entraîne une disparition et une amélioration des
troubles dans de nombreux cas. Les effets indésirables sont généralement du type atropinique,
sécheresse buccale, troubles de l’accommodation, constipation, agitation, cauchemars, voire
tachycardie. Les réactions cutanées sont fréquentes (bouffées de chaleur) et peuvent traduire
un phénomène d’allergie immédiate. Associées à l’Oxybutinine, des mesures de prévention de
l’infection urinaire sont importantes ainsi que le traitement de la rétention stercorale et la prise
en charge psychologique du retentissement social de la maladie dans les formes évoluées.
La rééducation vésico-sphinctérienne visera essentiellement à redonner des habitudes
mictionnelles correctes. Le résultat du traitement est conditionné par la collaboration et la
participation active de la famille qui doit accompagner l’enfant sur un mode positif. L’échec
de la prise en charge doit faire envisager l’hypothèse d’une instabilité urétrale associée. C’est
dans ce dernier cadre que la rééducation utilisant les techniques dites de bio-feedback
permettent progressivement d’annuler les réactions secondaires à cette instabilité par une
contraction immédiate du sphincter (réflexe de Mahony).
4.1.4.3. Le syndrome dit de Hinmann
ou encore désigné par « vessie neurologique non neurogène » représente une forme
particulièrement évoluée de dyssynergie vésico-sphinctérienne. Les fuites d’urine sont diurnes
et nocturnes avec souvent des mictions incomplètes par regorgement. Il existe une
constipation avec dans 70 % des cas une encoprésie associée à des douleurs abdominales. Les
infections urinaires récidivantes ainsi que les troubles du comportement sont constants.
L’insuffisance rénale terminale fait toute la gravité de ce syndrome.
L’examen neurologique est toujours normal. Les investigations para-cliniques mettent en
évidence la rétention stercorale toujours importante.
Sur le plan radiologique la vessie est de type neurologique, diverticulaire, verticalisée mais de
grande capacité à la différence des vessies neurologiques congénitales observées comme dans
les Spina Bifida. Il existe une ballonisation per-mictionnelle de l’urètre postérieur en amont
d’un sphincter strié hypertonique mais sans obstacle anatomique. Le résidu post-mictionnel
est constant. Il peut exister un mégauretère refluant ou sténotique. La cystomanométrie
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visualise des contractions non inhibées du détrusor avec des pressions vésicales, en règle
générale supérieures à 30 ou 40 cm d’eau. La dyssynergie vésico-sphinctérienne est de règle.
La physiopathologie demeure imprécise. Hinmann évoquait une diminution de la perception
centrale de la sensation du besoin par un trouble de la personnalité.
Le traitement médicamenteux fait appel à l’ensemble des traitements mis à notre disposition,
anticholinergiques, rééducation par bio-feedback, traitement actif de la rétention stercorale,
traitement curatif et préventif de l’infection d’urine. La prise en charge psychologique
demeurant essentielle. La constatation dans ce cadre nosologique particulier de sévices
sexuels associé est de plus en plus rapportée et doit être systématiquement recherchée.
4.1.4.4. La pollakiurie isolée transitoire bénigne
affecte plus volontiers le garçon de 7 ans à l’âge pré-pubertaire. Elle ne s’accompagne en
règle d’aucun autre symptôme, ni douleur, ni trouble du transit. On retrouve souvent à
l’interrogatoire une perturbation affective récente. Toutes les données para-cliniques peuvent
être normales. Il s’agit en fait d’une manifestation psychosomatique à part entière. La
pollakiurie isolée transitoire bénigne comme le spécifie son nom, ne justifie d’aucun
traitement médicamenteux. Les anti-spasmodiques et anticholinergiques sont inefficaces. Un
traitement psychothérapique est par contre en règle générale nécessaire.
4.1.4.5. Certaines habitudes de vie
sont à l’origine d’un dérèglement mictionnel et défécatoire. La scolarisation de l’enfant qui
débute à 3 ans et à qui on demande d’être propre représente un impératif rigide que les
mamans vivent comme une obligation pour pouvoir inscrire l’enfant à la maternelle. Parfois la
propreté n’est qu’apparente et se révèle bien fragile dès les premiers jours de classe. La mise
au pot systématique toutes les heures en maternelle peut être tout aussi délétère que
d’empêcher un enfant d’uriner sous prétexte qu’il a oublié de le faire pendant la récréation. Il
n’est pas obligatoire non plus que toute petite fille, avant d’aller dans un grand magasin se
trouve dans l’obligation d’uriner sur commande et ceci sous prétexte du mauvais état des WC
publics. Elle le fait en outre « en suspension » pour éviter le contact avec la cuvette dans de
nombreux cas. Toutes ces mauvaises habitudes peuvent conduire à des troubles mictionnels
fonctionnels que l’on peut retrouver à l’âge adulte…
L’éducation de la propreté doit se faire ludiquement avec douceur et sans empressement. Les
repères horaires au cours d’une journée favorisant à la fois le rythme des mictions et de la
défécation doivent être respectés. Il faut faire comprendre à l’enfant que du temps est
nécessaire pour satisfaire ces exigences dans le calme et la détente. Le « rituel mictionnel »
doit être admis. Chez la fille par exemple, la culotte doit être enlevée jusqu’aux chevilles, les
genoux écartés, le périnée relâché et la miction ne devrait se terminer qu’après avoir la
certitude d’avoir vidé tout le contenu de la vessie. L’apport hydrique, s’il est conseillé dans de
nombreux troubles mictionnels, à partir du moment où l’infection d’urine nécessite une
certaine dilution des germes, ne doit pas être étendu à l’ensemble des troubles constatés. Trop
d’eau ingérée impose plus de mictions et ouvre la voie aux modifications des rythmes
mictionnels surtout si ceux-ci sont réalisés en dehors de l’entourage connu de l’enfant où la
vie y est en tout cas beaucoup moins bien organisée !
4.2. Grossesse et post partum
L’incontinence urinaire est fréquente lors de la grossesse. Si elle survient en début de la
grossesse, elle est en général due à une insuffisance sphinctérienne. Les fuites qui
apparaissent en fin de grossesse sont dues à la compression de la vessie par l’utérus et elles
disparaissent après l’accouchement. L’incontinence du post-partum est fréquente, presque
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toujours régressive au moment du retour de couches. Elle nécessite une rééducation
spécifique si elle se pérennise après 3 mois. La rééducation systématique du périnée dans le
post-partum est proposée pour prévenir les troubles de la ménopause. La validation de cette
attitude demandera plusieurs années de recul.
4.3. Ménopause
Les modifications hormonales ont un impact sur l’urètre et la vessie (source de dysurie et de
pollakiurie) .Les modifications tissulaires avec hypotonie des muscles releveurs, altération des
ligaments favorisent l’apparition du prolapsus vésico-utérin et de l’incontinence urinaire
d’effort (IUE). A cette période de la vie l’incontinence urinaire est fréquente et souvent
invalidante car il s’agit de femmes encore jeunes. La rééducation est instaurée en première
intention. Le prolapsus utérin voire rectal associé à L’IUE conduit souvent à proposer une
chirurgie réparatrice.
4.4. Personnes âgées
L’incontinence urinaire est une affection très fréquente à cause du vieillissement sphinctérien.
Elle est la cause de mise en centres de moyens et longs séjours. Difficile à traiter par
rééducation car les patients se déplacent difficilement, les toilettes sont souvent éloignées, et
il manque régulièrement du personnel médical et paramédical. Le plus souvent ces personnes
sont appareillées avec des couches qui restent le traitement palliatif des incontinences
urinaires et anales
4.5. L’homme.
Les troubles liés à l’adénome de la prostate sont traités dans un chapitre à part.
Le plus souvent après prostatectomie totale pour cancer, parfois après chirurgie de l’adénome,
on peut déplorer comme séquelle une incontinence urinaire.
Les fuites sont fréquentes en postopératoire immédiat, elles disparaissent en général au bout
d’un mois. Si elles se pérennisent, il faut entreprendre un traitement spécifique : rééducation
de l’insuffisance sphinctérienne, traitement médical des impériosités. A long terme si la lésion
du sphincter est majeure, il faut proposer une chirurgie avec mise en place d’un sphincter
artificiel.
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Nom : …………………………………….. Prénom : ……………………… Age :
Date :…………………………
QUESTIONNAIRE I-PSS
Répondez aux questions suivantes en entourant le chiffre à l’endroit qui vous paraît correspondre le
mieux à ce que ressent le patient.
SCORE INTERNATIONAL DES SYMPTOMES DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
(IPSS)
Jamais
Environ
1 fois
sur 5
Environ
1 fois
sur 3
Environ
fois
sur 2
Environ
2 fois
sur 3
Presque
toujours
1. Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous
eu la sensation que votre vessie n’était pas complétement
vidée après avoir uriné ?
0 1 2 3 4 5
2. Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous
eu besoin d’uriner à nouveau moins de 2 heures après avoir
fini d’uriner ?
0 1 2 3 4 5
3. Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous
eu une interruption du jet d’urine, c’est-à-dire démarrage
du jet, puis arrêt, puis redémarrage ?
0 1 2 3 4 5
4. Au cours du dernier mois écoulé, après en avoir ressenti le
besoin, avec quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à
retenir votre envie d’uriner ?
0 1 2 3 4 5
5. Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous
eu une diminution de la taille ou de la force du jet d’urine ?
0 1 2 3 4 5
6. Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous
dû forcer ou pousser pour commencer à uriner ?
0 1 2 3 4 5
Jamais 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois ou
plus
7. Au cours du dernier mois écoulé, combien de fois par nuit, en
moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment de
votre coucher le soir et celui de votre lever définitif le matin) ?
0 1 2 3 4 5
TOTAL I-PSS Score S (1) =
QUALITE DE VIE LIEE AUX SYMPTOMES URINAIRES
Très
satisfait
Satisfait
Plutôt
satisfait
Partagé
(ni satisfait
ni ennuyé)
Plutôt
ennuyé
Très
ennuyé
Score
Extrêmement
ennuyé
8. Vous venez d’expliquer comment vous uriner. Si vous deviez
vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que
vous en seriez :
0 1 2 3 4 5 6
Index de qualité de vie L(2) =
Fréquence de symptômes (1)
(total I-PSS score S : total des questions 1 à 7)
Légère Modérée Sévère
0-7 8-19 20-35
Tolérance aux symptômes (2)
(index de qualité de vie L : question 8)
Bonne Moyenne Mauvaise
0-1 2-4 5-6
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