PSC 1-06 - FSP

d o s s i e r
S c h m e r z t h e r a p i e
Allein
Welche Therapieform
wirkt für wen besser?
oder in der Gruppe
Psychotherapie ist
heute in Rehakliniken
fester Bestandteil der
Behandlung chronischer
Schmerzen. Der
Schmerzpsychotherapeut
Wolfgang Dumat
beschreibt, wie mit der
Wahl der richtigen
Therapieform die
Motivation der
PatientInnen zur
Therapie sowie deren
Wirkung verbessert
werden kann.
SchmerzpatientInnen
sind in aller
Regel sehr behandlungsmotiviert,
ob sie auch
psychotherapiemotiviert
sind,
steht aber auf
einem anderen
Blatt. Die somatische
Orientierung
chronischer
SchmerzpatientInnen
wirft für
SchmerzpsychotherapeutInnen
immer wieder
Fragen auf: «Wie
kann ich PatientInnen
zu einem
Therapiekonzept,
welches auch
schmerzpsychotherapeutische Interventionen
beinhaltet, motivieren? Ist ein
Gruppenprogramm oder eine Einzeltherapie
indiziert und welches Vorgehen
ist wirkungsvoller?»
Grundlegende Veränderung
Seit der Abkehr von bisherigen einfachen
Schmerzmodellen durch die Gate-
Control-Theorie (Melzack & Wall
1996), welche von dem kanadischen
Psychologen Ronald Melzack (www.
mcgill.ca/reporter/33/17/melzack/)
mitentwickelt wurde, spielt die psychologische
Schmerzforschung in der Entwicklung
eines multifaktoriellen prozessorientierten
Behandlungsmodells
(Basler 2004) chronischer Schmerzen
eine entscheidende Rolle. Sie veränderte
die bis dahin ausschliesslich medizinische
Schmerztherapie grundlegend
(siehe auch S. 6).
In Baslers Schmerzmodell wird psychischen,
sozialen und Verhaltensfaktoren
in der Entstehung und Aufrechterhaltung
chronischer Schmerzen eine wesentliche
Rolle zugeschrieben und die
Schmerzpsychotherapie wird in der
Behandlung entsprechend gewichtet.
Schmerzbewältigungsgruppen gehören
deshalb seit vielen Jahren zum psychotherapeutischen
Schmerzbehandlungsrepertoire,
sind Teil (fast) jeder interdisziplinären
multimodalen Schmerzbehandlung
(Basler et al. 1998) und
haben in einer Vielzahl von klinischen
Studien (Flor 1992) ihre Wirksamkeit
bewiesen.
Trotzdem reagieren SchmerzpatientInnen
mit zum Teil langjährigen anhaltenden
Schmerzen und enttäuschenden
somatischen Therapieverläufen eher ablehnend,
bestenfalls skeptisch reserviert
auf ein solches Therapieangebot. Hier
spielen wahrscheinlich folgende Faktoren
eine Rolle:
Bedrohliche Vorstellung
Die PatientInnen erleben ihren Schmerz
körperlich, der Hinweis auf auslösende
und/oder aufrechterhaltende psychische
Faktoren impliziert für viele, dass ihr
(körperlicher) Schmerz nicht ernst genommen
wird. Sie argwöhnen, dass sie
als Simulanten, IV-Renten-Jägerinnen
oder schlicht als nicht belastbar eingeschätzt
werden. Schlimmer noch, sie
glauben, dass sie sich ihre Schmerzen
«einbilden» – eine für jeden Menschen
bedrohliche Vorstellung! Um solche negativen
Attribuierungen – echte Therapiekiller
– gar nicht erst entstehen zu
lassen, ist die Diagnostik und Behandlung
im interdisziplinären Team entscheidend.
Interdisziplinäre Behandlung
Nur ein solches Team bildet im klinischen
Alltag den Grundgedanken eines
multifaktoriellen Schmerzgeschehens
adäquat ab und vermittelt den PatientInnen
glaubwürdig, dass sie ernst genommen
und weder in die psychische
noch in die somatische «Ecke» abgeschoben
werden. Psyche und Soma werden
nicht mehr dichotom im Entwederoder-Denken
behandelt, sondern sind
Faktoren ein und desselben Krankheitsgeschehens.
Die diagnostischen Massnahmen
und Behandlungsinterventionen
der Schmerzpsychotherapie sollten
also immer Teil eines interdisziplinären
Ansatzes und in diesen gleichberechtigt
eingebettet sein.
Motivation berücksichtigen
Zur Klärung der Frage, ob die Teilnahme
an einer Schmerzbewältigungsgruppe
(SBG) oder eine Einzeltherapie indiziert
ist, empfiehlt es sich, die Motivation
und die Behandlungserwartungen
der PatientInnen einzubeziehen. Zu
hohe Erwartungen, wie zum Beispiel
die häufig noch vorhandene (verständliche)
Hoffnung auf «Schmerzfreiheit»,
wirken sich ähnlich negativ aus wie zu
niedrige, im Sinne von «Vielleicht hilft
es ja, ich habe nichts zu verlieren!».
Ganz schwierig sind fremdbestimmte
TeilnehmerInnen. Ist die Motivation im
Wesentlichen durch Kostenträger,
(Haus-)Ärzte/Ärztinnen, andere TherapeutInnen
oder die Familie bestimmt,
so ist mit geringen bis gar keinen Erfolgen
zu rechnen.
Hilfreich zur Einschätzung der aktuellen
Behandlungsmotivation und zur
Indikationsentscheidung sind die Arbeiten
von Maurischat (2000) sowie der
Fragebogen zur Erfassung der Veränderungsbereitschaft
(«Freiburger Fragebogen
– Stadien der Bewältigung chronischer
Schmerzen: FF-STABS»).
Dabei werden die einzelnen Phasen der
Veränderungsbereitschaft beschrieben
(Abb. 1) und im Fragebogen erfasst.
Eine Patientin, die sich in der Phase der
Überlegung (Pre- bzw. Contemplation)
befindet, ist für die Teilnahme an einer
SBG wahrscheinlich noch nicht bereit.
Diese ist für PatientInnen, die sich auf
Verhaltensänderungen vorbereiten bzw.
diese ernsthaft in Angriff nehmen wollen
(Preparation, Activation) am besten
geeignet.
Résumé
Dans les cliniques de réhabilitation, on
travaille avec des patient(e)s souffrant
de douleurs chroniques aussi bien de
manière individuelle qu’en groupe.
Selon la recherche actuelle, aucune
différence d’efficacité n’existe entre
ces deux formes. Wolfgang Dumat,
psychothérapeute de la douleur, décrit
quelle forme est la mieux adaptée à
chaque patient/e. Il explique aussi
pourquoi le patient est réticent à débuter
une psychothérapie et quels sont
les éléments utilisés dans la thérapie
de la douleur au Centre pour paraplégiques
de Nottwil.