PSC 1-06 - FSP

d o s s i e r
t h é r a p i e d e l a d o u l e u r
De la douleur vers la
chronicité le rôle des facteurs
De nos jours, un
patient souffrant de
douleurs chroniques
se voit de plus en plus
souvent proposer un
traitement psychologique
qui varie en
fonction du patient et
de sa problématique.
Christine Favre, psychologue
FSP, nous
parle de l’approche
cognitivo-comportementale.
Proposer un traitement
psychothérapeutique
à un patient
souffrant de douleur
chronique devient de
plus en plus courant.
Il est bien connu
aujourd’hui que les
facteurs psychologiques
et sociaux
jouent un rôle
important dans
l’évolution de la
douleur vers la chronicité,
et sont plus
déterminants que la
sévérité de la blessure
elle-même. La
douleur conduit à
une expérience qui
dépasse largement celle des sensations
physiques désagréables; elle impose
des changements de style de vie, des
adaptations continuelles qu’une patiente
exprimait ainsi: «C’est une lutte de
tous les jours: jamais la paix, jamais de
vacances!»
Qu’est-ce que la TCC ?
La psychothérapie cognitivo-comportementale
(TCC) a, depuis les travaux de
Turk & al. (1983), fait preuve de son
efficacité et de son adéquation dans le
traitement de la douleur chronique.
Structurée et limitée dans le temps,
Bibliographie
Asmundson, G.J.G., Vlaeyen, J.W. S., & Crombez, G.
(2004). Understanding and treating fear of pain. Oxford:
Oxford University Press.
Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A.,
Mueller, M., & Westbrook, D. (2004). Oxford guide to behavioural
experiments in cognitive therapy. Oxford:
Oxford University Press.
McCracken, L.M., & Eccleston, C. (2003). Coping or acceptance:
what to do about chronic pain? Pain, 105, 197–204.
Morley, S, Shapiro, D.A., & Biggs, J. (2004). Developping a
treatment manual for attention management in chronic pain.
Cognitive Behaviour Therapy, 33, 1, 1–11.
Turk, C.D, Meichenbaum, D.H., & Genest, M. (1983). Pain
and behavioral medecine: a cognitive-behavioral perspective.
New York: Guildford Press.
centrée en premier abord sur les problématiques
actuelles, la TCC vise une
prise de conscience et un changement
de la signification que la personne
attribue aux événements, son postulat
étant que les hommes sont bien plus
perturbés par ce qu’ils pensent des
choses que par les choses elles-mêmes.
Elle encourage également l’activation
des ressources adaptatives (coping)
afin d’augmenter le sentiment d’efficacité
personnelle. Aujourd’hui, les traitements
TCC de la douleur se veulent
plus spécifiques et s’appuient sur les
mécanismes psychologiques en jeu
dans la douleur, comme les traitements
par exposition à la peur du mouvement
selon le concept de fear-avoidance de
Vlaeyen (Asmundson & al., 2004) ou
ceux basés sur le contrôle de l’attention
(Morley & al., 2004).
Un traitement approprié
D’un point de vue général, la prise en
charge des patients douloureux chroniques
est avant tout multidimensionnelle
(médicale, physiothérapeutique,
sociale et psychologique); du point de
vue psychothérapeutique aussi, elle est
marquée par une très grande diversité
et par la complémentarité des axes
comportementaux et cognitifs. Si la
douleur a des caractéristiques communes,
elle affecte les gens différemment
selon leur personnalité, leur
contexte et leur style de vie et aussi
selon le contexte d’apparition de la
douleur (accident ou non). Il s’agit
alors d’ajuster le traitement à chaque
patient selon ses problématiques
propres. Avant de discuter quelques-uns
des objectifs les plus courants, voyons
plus précisément en quoi la douleur
chronique transforme la vie des personnes
qui en souffrent, car c’est
notamment à travers leur mise en évidence
en début de thérapie que thérapeute
et patient vont définir les difficultés
les plus saillantes et les objectifs
thérapeutiques.
Les effets de la douleur
Le fait d’avoir mal empêche la personne
d’agir comme de coutume, la limite
dans ses activités ou l’oblige à faire les
La psychothérapie et
psychosociaux
choses autrement: faire moins, entrecouper
son activité de pauses… Ces
changements paraissent aller de soi,
mais, pour beaucoup de patients, ils
sont difficiles à accepter. Source de
frustrations, ils témoignent de leurs
incapacités et affectent l’image de soi.
En restreignant autant les activités professionnelles,
quotidiennes, que celles
de loisir, la douleur réduit les sources
de détente et les sources de valorisation.
Morley parle de «cascade psychologique»
pour décrire les pertes qui
touchent les différents rôles sociaux et
compartiments de vie, et qui peuvent
aller jusqu’à remettre en cause l’identité
même de la personne ainsi que le
sens de sa vie. Les relations interpersonnelles
s’en trouvent aussi affectées.
Avec la douleur, on se sent plus irritable
et moins patient. On a moins
envie de sortir parce qu’on ne peut pas
rester assis longtemps, parce qu’on a le
sentiment de n’avoir plus rien à dire et
d’être moins intéressant. L’inactivité
peut aussi mener à un déconditionnement
physique ou à une prise de poids,
ce qui change l’image de son corps. Du
point de vue émotionnel, rares sont les
moments de pure émotion positive;
même les bons moments sont entachés
de désagrément. La coloration émotionnelle
est variée: elle diffère selon
les patients, plus marquée par la tristesse
pour ceux qui se sentent inutiles et
impuissants, par la colère pour ceux qui
ne se voient plus capables de faire ce
qu’ils faisaient avant, par l’anxiété pour
ceux qui ne voient que de l’incertitude
dans leur santé et leur avenir, par la
révolte pour ceux qui ne peuvent
accepter cette cassure dans leur trajectoire
de vie, par la peur pour ceux qui
voient leur corps comme blessé et fragile.
Les croyances jouent un rôle
essentiel. Elles concernent la douleur
et sa signification par rapport à la santé
et à la maladie (c’est un signal qui
indique que quelque chose ne va pas:
il s’agit de le découvrir et de le guérir),
les explications personnelles que se
donne le patient sur ce qu’il a (mon
articulation est sèche, les os frottent et
se réduisent en poussière), la peur du
mouvement et de la re-blessure, ainsi